専門研修ブログ

上肢動脈疾患の原因の続きです。

Buerger病（バージャー病）

閉塞性血栓血管炎とも呼ばれ、四肢動脈に

閉塞性の全層血管炎を来す疾患。下肢に

多いが、上肢にも発症する。原因は不明で、

喫煙は発症に強く関与している。また、

歯周病との関連も示唆されている。

症状は冷感やしびれ感、寒冷暴露時の

レイノー現象を認め、高度になると安静時

疼痛、潰瘍や壊死に至る。治療は禁煙が

きわめて重要
 

麦角病

ライ麦や小麦などの穀物に寄生する麦角菌

が産生する菌核にアルカロイドが含まれて

いて、これによる中毒症状を麦角病と呼びます。

麦角アルカロイドは血管収縮作用があり、

四肢末梢の循環不全から壊死に至ることも

あります。中世ヨーロッパでは、麦角菌に

汚染されたライ麦で作られたパンを食べる

ことで流行していたそうです。ちなみに、

片頭痛治療に用いられるエルゴタミンは

麦角アルカロイド由来です。

結合組織異常

結合組織異常の代表的な疾患はエーラス

ダンロス症候群（Ehlers-Danlos syndrome）

ですが、血管型エーラスダンロス症候群では

動脈解離や動脈瘤破裂などを来すことが

知られています。当然、上肢動脈にも

起こりえる疾患です。治療は外科的修復

ですが、直達手術では縫った所から

血管が裂けてくるような状況になるため、

血管内治療を選択されることが多いようです。

(Angiologist)

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上肢動脈疾患の原因の続きです。

放射線障害

悪性腫瘍に対する放射線治療の影響で

動脈閉塞や瘤形成、破裂、瘻孔形成など、

頻度は低いものの動脈の合併症を来す

ことがあります。特徴としては、照射野に

限局している、他の周辺臓器（皮膚、筋肉

など）にも放射線障害が出ていることが

多いことがあげられます。

塞栓症

上肢動脈に起こる塞栓症の原因は、

心房細動によるものが多いとされています。

腋窩動脈や上腕動脈など、血管径が細く

なる部分や、橈骨動脈と尺骨動脈の

分岐部のような、分岐部にひっかかります。

もともと上肢は虚血に強いところなので、

塞栓症が起こってから、時間が経過して

いても、血栓除去術などの血行再建を

考慮すべきとされています。

筋線維異形成

ESCガイドラインでは「筋線維異形成」と

訳されていますが、本邦では「繊維筋

異形成(FMD)」と呼ぶことが多いです。

特徴的な血管造影所見と病理所見で

診断します。部位は腎動脈が有名ですが、

他にも頸動脈や頭蓋内動脈、腹腔動脈、

腸骨動脈、さらに上肢の動脈にも見られ

ることが報告されています。上肢では

狭窄や閉塞というより動脈瘤を形成して

発見される報告が多いようです。

(Angiologist)

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前回は上肢動脈疾患の原因を

紹介しましたが、あまり聞きなれない

疾患も多いので、簡単な解説を

加えていきます。

動脈硬化性

動脈硬化性のもので、多くは腕頭動脈

起始部、鎖骨下動脈や腋窩動脈に生じます。

鎖骨下動脈盗血症候群などの症状を

来します。また後述する予定ですが、

冠動脈バイパス術で内胸動脈を使用する時に

見落とさないように評価が必要です。

胸郭出口症候群（TOS:Thoracic Outlet Syn.)

神経性、静脈性、動脈性に分けられ、

その中でも動脈性TOSは稀とされている。

ちょうど洗髪する時のように上肢を

90度外転、90度外旋、肘関節90度屈曲位

にする（ライトテスト）と動脈が圧迫されて

橈骨動脈が触れなくなり、しびれや手指の

蒼白が生じます。

巨細胞性動脈炎

以前は側頭動脈炎と言われていたもので、

高安病と異なり、高齢者に多い。大型・中型の

動脈に巨細胞を伴う肉芽腫を形成する動脈炎で、

大動脈とその主要分枝、特に外頚動脈を高い

頻度（約2/3）で傷害するが、大動脈とその

分枝部の病変は20％に認められます。

約4割の患者に鎖骨下動脈や腋窩動脈の

狭窄を認めるが、多くは無症状です。

高安動脈炎

若年女性に見られる疾患で、大動脈からの

分枝の近位部に狭窄を来すので、鎖骨下動脈や

腕頭動脈、腎動脈、総腸骨動脈などに狭窄病変を

来すことが多い。上肢の症状としては、橈骨動脈

が蝕知しなくなる（脈なし病）、洗濯物を干す時や

洗髪がつらいという訴えが多い。

(Angiologist)

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前回までは頸動脈、椎骨動脈病変に

ついてシェアしてきましたが、今回から

上肢動脈疾患についてです。

上肢動脈疾患といっても、あまり

ピンとこないかもしれません。

仮に経験するとしても、透析患者さんの

シャントトラブルがほとんどかもしれません。

でも、ここは鑑別疾患を思いつくだけで

差をつけることができる領域ですので、

ざっくり頭にいれておくと、必ずどこかで

役に立ちますよ。

臨床で注意しておきたいのは、やはり

動脈硬化性のもので、多くは腕頭動脈

起始部、鎖骨下動脈や腋窩動脈に生じます。

他の病因を含めて下表に示しますが、

思いのほかたくさんの原因疾患があること

が分かります。

臨床的に疑わしい場合は、ドップラーエコー、

CTアンギオ、MRAにて評価を行いますが、

鎖骨や肋骨の影響で評価しにくいことも多く、

状況によっては血管造影も考慮した方が

良いことは覚えておくといいと思います。

(Angiologist)

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今回は頸動脈病変ではなく、

椎骨動脈病変についての

マネジメント方針についてです。

頭部のMRAを撮影していると

たまに椎骨脳底動脈領域の

狭窄を認めることがあります。

そんな時の治療の基本方針を

知っていますか？

椎骨動脈病変では、まず

内科的管理で、血行再建は

よほどでないと行われない

と覚えておけば十分です。

抗血小板薬とリスク因子の厳格な

管理を優先させるべきことです。

これを知っていれば、慌てて

脳外科医にコンサルトしなくても

大丈夫ですよ。

（Angiologist）

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今回はシェアした頸動脈病変の

マネジメントについて補足追加です。

フローチャートの左の方に

「脳梗塞のハイリスク項目1つ以上」

と書いてあります。

この部分は知っておいた方が

良いところですので、ぜひ覚えて

おきましょう。

特に無症候性の頸動脈病変であれば

まずは、抗血小板薬やリスク因子の

厳格な管理など、内科的管理を考え

ますが、それでも脳梗塞を起こすリスクの

高い状況が上記になります。

これらに該当するなら、患者さんが

ドロップアウトしないで治療を継続する

ように、よくよく患者の話を聞きましょう。

そして脳外科医などに治療方針を相談

するのが良いと思います。

（Angiologist）

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今回は頸動脈病変を見つけた時の

マネジメントについてです。

前回は頸動脈狭窄度の評価を紹介

しましたが、頸動脈狭窄を見つけた時は

症状の有無と狭窄度で方針を決めます。

ESCのガイドラインのマネジメントフローを

下記の示しますが、無症状で見つけた時は

内膜剥離（CEA)や頸動脈ステント（CAS）は

慎重な適応が求められます。

まずは、抗血小板薬やリスク因子の厳格な

管理など、内科的管理を考えます。

一方で、症状がある（あった）場合は、

CEAやCASなどを考慮していくことになりますが、

施設の成績なども考慮することが求めらて

いることに注意しましょう。

（Angiologist）

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動脈硬化性疾患は、大動脈疾患、

冠動脈疾患、末梢動脈疾患に

分けられることを紹介しました。

さらに末梢動脈疾患（PAD)は、

・脳血管疾患（頸動脈・椎骨動脈病変を含む）

・上肢動脈疾患（UEAD)

・腸間膜動脈疾患

・腎動脈疾患（RAD)

・下肢動脈疾患（LEAD)

が含まれます。

このように、PADは色々な領域を

含んでいるのですが、各領域のエッセンスを

少しづつ紹介していこうと思います。

さて、今回は頸動脈病変についてです。

頸動脈狭窄は、エコーで評価しやすい

部位のため、エコーをしていると意外と

見つかります。もちろん血管雑音の聴取も

大事ですが、じっくり聴かないと、呼吸音に

紛れて聞き逃してしまっていることもあります。

では、見つけた時にどうしたらよいので

しょうか？

基本的に、症状の有無と狭窄度で方針を

決めていきます。

ここでいう症状とは、狭窄側の対側の

脳梗塞やTIAの症状のことを指します。

例えば、右頸動脈狭窄が判明していれば

左片麻痺や左半身のTIAということです。

狭窄度の決め方は、ESCのガイドラインでは

２つあるので覚えましょう。

①ECST法

（Europian Cartid Sugery Trial)

　　エコーなどでの二次元の評価

　　簡便

②NASCET法

（North American Symptomatic Cartid 

　Endarterectomy Trial)

　　アンギオでの狭窄度の評価

　　外科的治療の指標となる

下記の対応表を見てもわかる通り、

狭窄度はECST＞NASCETとなります。

その他にもドップラー法による流速から

狭窄度を求めたり、血管の短軸像で

内腔の断面積から求めるArea法があります。

（Angiologist）

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循環器領域では、心臓と脈管を対象にしています。

脈管というと、動脈・静脈・リンパ管を指すのですが

その中でも、圧倒的に動脈硬化性疾患の割合が

多いことは、あなたも理解できると思います。

では、この動脈硬化性疾患とは、具体的に何を

指しているのか、あなたは言えますか？

用語の定義になってしまいますが、われわれ

循環器医も、スラスラと答えられる人は少ないと

思います。

循環器領域に興味があるなら、ぜひ知っておいて

損はないと思いますので紹介します。

用語の定義は時代とともに変わりますが、

2017年に改訂されたESCのガイドラインが参考に

なります。

動脈硬化性疾患は、大きく3つに分かれます。

①大動脈疾患：大動脈瘤や大動脈解離など

②冠動脈疾患：狭心症や急性冠症候群

③末梢動脈疾患（PAD）：下肢動脈疾患など

①と②はすぐにわかると思いますが、

③には、大動脈と冠動脈以外の動脈硬化性疾患

すべてを含むので、さらに下図のようになります。

このPADに関する話題を、次回以降で紹介していきます。

（Angiologist）

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