専門研修ブログ

80歳前後の高齢者が、急性発症の

腹痛でERを受診しました。バイタルは

血圧も保たれ、発熱もありません。

腹部の診察をしてみると、腹部は

柔らかく、圧痛もありません。

腹膜刺激所見もないのですが、

患者はひどく痛がっています。

こんな時、あなたは何を鑑別に

考えますか？

腹部所見が大したことないのに、

本人の腹痛の訴えが強い時には、

必ず上腸間膜動脈閉塞症を鑑別に

挙げましょう。特に心房細動の

罹患率が高い高齢者では要注意です。

腹部が柔らかいから大丈夫だろうと

油断すると、数時間後には大変な

ことになっています。

ESCのガイドラインでは、

急性/慢性腸間膜動脈疾患は非常に

致死的な疾患であるにも関わらず、

診断が見過ごされやすい。診断のため

には臨床所見から疾患を疑い、その

うえで画像検査を行うことが重要である。

と書かれています。

次回からガイドラインの内容を紹介して

いきます。

ちなみに、急性腸間膜動脈虚血の診断に

関する推奨事項は、以下の2つです。

（Angiologist）

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当院の循環器内科で活躍する樋口先生が

まとめたリードレスペースメーカーに関する

論文が、PACEという雑誌にpublishされました！

オメデトウございます！！

樋口先生の論文はこちら

リードレスペースメーカーを植え込んでも

微妙に閾値が上昇することがあり、どこを

カットオフにするのがいいのか？という

Ckinical Questionから始まったものです。

当院ではリードレスペースメーカーの留置

症例が多いので、そのデータをもとに、

カットオフ値を提案した論文です。

これが議論の一歩になって、リードレス

ペースメーカーの成績向上につながると

いいですね。

ちなみに、樋口先生はPCIはもちろん、

ペースメーカーもICD、CRTD、そして

下肢EVT、EVAR、IVRと非常に幅広く、

何でもできる先生です。そんな忙しい中で

まとめた論文です。

樋口先生お疲れ様でした！

（編集長）

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上肢動脈疾患の原因の最後です。

クリオグロブリン血症

クリオグロブリンとは、37℃以下で

凝集し、それ以上の温度で溶解する

性質をもつ免疫グロブリンのことです。

このクリオグロブリンによる血栓症および

クリオグロブリンが血管壁に沈着して補体が

活性化されることにより生じる免疫複合体性

血管炎のことをクリオグロブリン血症性血管炎

と呼んでいます。上肢では、レイノー現象、

紫斑・網状皮斑などの皮膚症状、関節痛、

血栓症および血管炎による末梢性神経障害

などを認めます。

塩化ビニル暴露

化学工場などで塩化ビニルに暴露する

作業に従事する人で塩化ビニル中毒に

なることがあります。症状としては

めまい、羞明、吐気、見当識障害等を

来す中毒症状や、急性の高濃度ばく露

では重症の不整脈、虚脱、意識喪失などから

死亡例もあるそうです。上肢の症状と

してはレイノー症状を来すことがあるそうです。

医原性

これは感覚的にわかりますよね。

例えば、橈骨動脈からのアプローチで

心カテをやった時に、血管損傷を

起こしてしまうことがあります。

上腕動脈は高位分岐やUlner loopと

呼ばれるようなバリエーションがいろいろ

あるので注意です。

(Angiologist)

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上肢動脈疾患の原因の続きです。

細胞毒性薬・動注用薬剤

細胞毒性薬というと、消毒薬も含めた幅広い

薬剤を指してしまいますが、動注も行われる

抗がん剤は血栓塞栓症を来す代表的なものに

なります。代表的なものとして、殺細胞性

抗がん剤ではプラチナ製剤（シスプラチン）や

タキサン系抗がん剤、分子標的薬では多 くの

薬剤で血栓塞栓症を合併するそうですが、

特に血管新生阻害薬や多標的チロシン

キナーゼ阻害薬が多いようです。

血栓塞栓形成に関する病態については

不明な点が多いものの、作用機序が明らか

である薬剤として血管新生阻害薬が挙げ

られます。血管新生阻害薬のベバシズマブは，

大腸がん、肺がん、乳がんなど多くの治療に

用いられますが、血管内皮細胞を標的として

おり血管内皮障害とともに血栓症を発症します。

静脈血栓塞栓症の発症は11.9％、動脈血栓

塞栓症が3.3％と報告されているそうです。

（参考文献）

向井幹夫　心臓 Vol . 49 No . 8（2017）；816－821

糖尿病

糖尿病で足壊疽を来すことは有名ですが、

手指にも壊疽を来すことがあり、血行再建も

難しく、対処困難なことが多くなります。

骨髄性増殖性疾患

多発性骨髄腫に代表される骨髄増殖性

疾患は、疾患そのものが血栓塞栓症を

多く合併することが知られています。

さらに、治療薬である免疫調節薬や

プロテアソーム阻害薬にステロイド剤を併用

す ることで、その頻度がさらに増加するそうです。

(Angiologist)

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上肢動脈疾患の原因の続きです。

Buerger病（バージャー病）

閉塞性血栓血管炎とも呼ばれ、四肢動脈に

閉塞性の全層血管炎を来す疾患。下肢に

多いが、上肢にも発症する。原因は不明で、

喫煙は発症に強く関与している。また、

歯周病との関連も示唆されている。

症状は冷感やしびれ感、寒冷暴露時の

レイノー現象を認め、高度になると安静時

疼痛、潰瘍や壊死に至る。治療は禁煙が

きわめて重要
 

麦角病

ライ麦や小麦などの穀物に寄生する麦角菌

が産生する菌核にアルカロイドが含まれて

いて、これによる中毒症状を麦角病と呼びます。

麦角アルカロイドは血管収縮作用があり、

四肢末梢の循環不全から壊死に至ることも

あります。中世ヨーロッパでは、麦角菌に

汚染されたライ麦で作られたパンを食べる

ことで流行していたそうです。ちなみに、

片頭痛治療に用いられるエルゴタミンは

麦角アルカロイド由来です。

結合組織異常

結合組織異常の代表的な疾患はエーラス

ダンロス症候群（Ehlers-Danlos syndrome）

ですが、血管型エーラスダンロス症候群では

動脈解離や動脈瘤破裂などを来すことが

知られています。当然、上肢動脈にも

起こりえる疾患です。治療は外科的修復

ですが、直達手術では縫った所から

血管が裂けてくるような状況になるため、

血管内治療を選択されることが多いようです。

(Angiologist)

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上肢動脈疾患の原因の続きです。

放射線障害

悪性腫瘍に対する放射線治療の影響で

動脈閉塞や瘤形成、破裂、瘻孔形成など、

頻度は低いものの動脈の合併症を来す

ことがあります。特徴としては、照射野に

限局している、他の周辺臓器（皮膚、筋肉

など）にも放射線障害が出ていることが

多いことがあげられます。

塞栓症

上肢動脈に起こる塞栓症の原因は、

心房細動によるものが多いとされています。

腋窩動脈や上腕動脈など、血管径が細く

なる部分や、橈骨動脈と尺骨動脈の

分岐部のような、分岐部にひっかかります。

もともと上肢は虚血に強いところなので、

塞栓症が起こってから、時間が経過して

いても、血栓除去術などの血行再建を

考慮すべきとされています。

筋線維異形成

ESCガイドラインでは「筋線維異形成」と

訳されていますが、本邦では「繊維筋

異形成(FMD)」と呼ぶことが多いです。

特徴的な血管造影所見と病理所見で

診断します。部位は腎動脈が有名ですが、

他にも頸動脈や頭蓋内動脈、腹腔動脈、

腸骨動脈、さらに上肢の動脈にも見られ

ることが報告されています。上肢では

狭窄や閉塞というより動脈瘤を形成して

発見される報告が多いようです。

(Angiologist)

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前回は上肢動脈疾患の原因を

紹介しましたが、あまり聞きなれない

疾患も多いので、簡単な解説を

加えていきます。

動脈硬化性

動脈硬化性のもので、多くは腕頭動脈

起始部、鎖骨下動脈や腋窩動脈に生じます。

鎖骨下動脈盗血症候群などの症状を

来します。また後述する予定ですが、

冠動脈バイパス術で内胸動脈を使用する時に

見落とさないように評価が必要です。

胸郭出口症候群（TOS:Thoracic Outlet Syn.)

神経性、静脈性、動脈性に分けられ、

その中でも動脈性TOSは稀とされている。

ちょうど洗髪する時のように上肢を

90度外転、90度外旋、肘関節90度屈曲位

にする（ライトテスト）と動脈が圧迫されて

橈骨動脈が触れなくなり、しびれや手指の

蒼白が生じます。

巨細胞性動脈炎

以前は側頭動脈炎と言われていたもので、

高安病と異なり、高齢者に多い。大型・中型の

動脈に巨細胞を伴う肉芽腫を形成する動脈炎で、

大動脈とその主要分枝、特に外頚動脈を高い

頻度（約2/3）で傷害するが、大動脈とその

分枝部の病変は20％に認められます。

約4割の患者に鎖骨下動脈や腋窩動脈の

狭窄を認めるが、多くは無症状です。

高安動脈炎

若年女性に見られる疾患で、大動脈からの

分枝の近位部に狭窄を来すので、鎖骨下動脈や

腕頭動脈、腎動脈、総腸骨動脈などに狭窄病変を

来すことが多い。上肢の症状としては、橈骨動脈

が蝕知しなくなる（脈なし病）、洗濯物を干す時や

洗髪がつらいという訴えが多い。

(Angiologist)

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前回までは頸動脈、椎骨動脈病変に

ついてシェアしてきましたが、今回から

上肢動脈疾患についてです。

上肢動脈疾患といっても、あまり

ピンとこないかもしれません。

仮に経験するとしても、透析患者さんの

シャントトラブルがほとんどかもしれません。

でも、ここは鑑別疾患を思いつくだけで

差をつけることができる領域ですので、

ざっくり頭にいれておくと、必ずどこかで

役に立ちますよ。

臨床で注意しておきたいのは、やはり

動脈硬化性のもので、多くは腕頭動脈

起始部、鎖骨下動脈や腋窩動脈に生じます。

他の病因を含めて下表に示しますが、

思いのほかたくさんの原因疾患があること

が分かります。

臨床的に疑わしい場合は、ドップラーエコー、

CTアンギオ、MRAにて評価を行いますが、

鎖骨や肋骨の影響で評価しにくいことも多く、

状況によっては血管造影も考慮した方が

良いことは覚えておくといいと思います。

(Angiologist)

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今回は頸動脈病変ではなく、

椎骨動脈病変についての

マネジメント方針についてです。

頭部のMRAを撮影していると

たまに椎骨脳底動脈領域の

狭窄を認めることがあります。

そんな時の治療の基本方針を

知っていますか？

椎骨動脈病変では、まず

内科的管理で、血行再建は

よほどでないと行われない

と覚えておけば十分です。

抗血小板薬とリスク因子の厳格な

管理を優先させるべきことです。

これを知っていれば、慌てて

脳外科医にコンサルトしなくても

大丈夫ですよ。

（Angiologist）

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今回はシェアした頸動脈病変の

マネジメントについて補足追加です。

フローチャートの左の方に

「脳梗塞のハイリスク項目1つ以上」

と書いてあります。

この部分は知っておいた方が

良いところですので、ぜひ覚えて

おきましょう。

特に無症候性の頸動脈病変であれば

まずは、抗血小板薬やリスク因子の

厳格な管理など、内科的管理を考え

ますが、それでも脳梗塞を起こすリスクの

高い状況が上記になります。

これらに該当するなら、患者さんが

ドロップアウトしないで治療を継続する

ように、よくよく患者の話を聞きましょう。

そして脳外科医などに治療方針を相談

するのが良いと思います。

（Angiologist）

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