専門研修ブログ

今回は、先日開催された循環器学会関東甲信越地方会で当院研修医1年目の宮田先生が発表した症例をシェアします。

30歳代の女性が経腟分娩後に右片麻痺と構音障害で搬送されました。心原性脳梗塞の診断で血管内血栓回収術を行い、幸い麻痺もなく回復しました。一度も心房細動は捉えられていないものの、心房細動による心原性脳梗塞という診断でDOACを継続されています。

こんな時、あなたなら他にどんな鑑別を考えますか？

↓

↓

動脈硬化や心房細動のリスクのない若年の脳梗塞症例では、奇異性塞栓を考える必要があります。奇異性塞栓症とは、右心系に存在する血栓が右左シャント疾患、特に卵円孔開存（PFO）や心房中隔欠損(ASD)，肺動静脈瘻(AVM)を介して左心系に流入して脳塞栓症を起こす病態です。

左：DWI：左尾状核および基底核に高信号変化あり
右：左中大脳動脈は水平部で完全に閉塞している

この症例では、その後にたまたまPSVTを認めたためアブレーションを施行した際にPFOが証明されましたが、誘発しても心房細動が出現せず、産褥期のDVTが原因でPFOを介した奇異性塞栓症を来したと考えられました。

脳動脈硬化に起因する脳梗塞、もしくは心疾患に起因する塞栓症など既知の機序では説明がつかず、さらなる原因検索を進めた後にもその発症機序が明らかでない、あるいは原因が特定できない脳梗塞を潜因性脳梗塞と言いますが、PFOは健常者の約 25％に存在し、さらに潜因性脳梗塞の約 50％に併存するといわれています。しかし、PFOを含む右左シャント疾患と静脈血栓を併発する確実な奇異性脳塞栓症は急性期脳梗塞例の 5％に過ぎず、きちんと診断できていない可能性が指摘されています。

しかも、現在はPFOを経皮的に閉鎖（AMPLATZER™ PFOオクルーダー）することができるので、冒頭の症例のように若年者ではきちんと治療につなげることが重要になります。

では、PFOの経皮的閉鎖術の適応を判断するツールをご存じでしょうか？

それが、RoPE (Risk of Paradoxical Embolism）スコアです。このRoPEスコアは、PFOが脳梗塞発症にどの程度寄与するかを予測するために開発され、動脈硬化のリスク、画像所見、年齢を項目とし 0-10 点の間で加点評価します。

RoPEスコア9-10点の患者の88%はPFOが脳梗塞発症に寄与していたと報告されています。さらにPFOの中でも奇異性塞栓のハイリスクとされるものに、

・大シャント：経食道心エコーにてマイクロバブル数>20
・心房中隔瘤：心房中隔の10mm≧の突出

が挙げられており、RoPEスコアとPFO評価を統合したPASCALスコアを用いることで、より精度の高い閉鎖術の適応の評価が可能とされています。冒頭の症例はPASCALスコアで「可能性あり(Possible)」となりましたが、患者さんや脳外科医、循環器内科医らと協議して、DOAC継続となっています。

【参考文献】

潜因性脳梗塞に対する経皮的卵円孔開存閉鎖 術の手引き

　　　　　2019 年 5 月　日本脳卒中学会、 日本循環器 学会、日本心血管インターベンション治療学会

David M.Kent,et al.The Journal of the American Medical Association.326,2,2277-2286,2021

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

当院の循環器内科では、PCIやアブレーションはもちろん、TAVIやMitraclipなどに加えて、末梢動脈疾患(PAD)の診療にも早くから取り組み、EVTは県内有数の症例数を施行しています。

しかしPADのEVTは透析患者さんが多く、石灰化などでEVTに難渋する症例にしばしば遭遇します。そんなEVTのレベル向上に取り組んでいますが、6月に続いて先日EVTのトップオペレーターの一人である、新東京病院の朴澤先生にお越しいただき、EVTを指導していただきました。

今回は3症例をお願いしたのですが、我々の不成功症例だけでなく、他院での不成功症例もあり、いずれも難易度の非常に高い症例ばかりでした。さすがの朴澤先生でもかなりの時間がひつようでしたが、最終的には粘りとテクニックで見事成功していました。

循環器領域では学会レベルでライブが開催されていますが、やはり上手な先生がやっているすぐ脇で見ることができて、思わずつぶやいてたことやデバイスの変更をしたタイミングなどをその場で質問できるのが、ライブにはないワークショップの良いところです。

水戸済生会の循環器内科ではEVTに限らず、院外の指導医を招聘しながら、診療のレベルアップに取り組んでいきます。

（編集長）

EVT中の一コマ

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

あなたがPCIに関心があるならご存じかもしれませんが、PCIにおいて冠動脈の石灰化病変は残された大きな課題の一つです。石灰化病変は手技中の合併症や長期予後など、十分な成績とは言えないのが現状です。特に水戸済生会では透析の患者さんが多いこともあって、PCIに難渋する症例をしばしば経験します。

今までPCIで石灰化病変と言えばロータブレーター™のみという状況でしたが、このロータブレーターは施行時にSlow flowを生じてしまうことが問題でした。このSlow flowは全例に生じる訳ではありませんが、生じてしまうと血行動態が不安定になるなど、いろいろと大変になります。しかし、全く新しい機序で冠動脈の石灰化病変の治療を行うデバイスとして、IVLが1年前から国内で使用できるようになりました。

このIVLとはIntravascular Lithotripsyの略で、血管内リソトリプシー（破砕術）と呼ばれるものです。リソトリプシーは分かりやすく言うと腎結石を衝撃波で破砕するESWLと同じように、冠動脈の石灰化を衝撃波を加えて、小さいひび（Crackle）を形成するデバイスです。石灰化病変にステントを留置しても、十分な拡張が得られないことがありますが、ステント留置前にIVLを行うことで、良好な拡張が得られて成績の向上が期待されます。

しかも、IVLは衝撃波で石灰化病変に小さいひびを形成するだけなので、ロータブレーターと異なってSlow flowが起こらないというメリットがあります。

茨城県内での導入は当院が3番目だそうですが、先日当院での2症例を施行しました。IVLでは衝撃波を生じさせるためのバルーンを病変部まで持ち込む必要がありますが、問題なくバルーンを持ち込んで、最終的に良好なステント拡張を得て終了しました。

上述の通り、IVLでは目的の病変部までバルーンを通過させる必要があるので、逆に言えばバルーンが行かないところでは効果が発揮できません。全ての症例でIVLが有効な訳ではなく、ロータブレーター™との使い分けが重要になってきますが、間違いなく有力な手段になると思いました。

Shockwave Medical Japan社のサイトより

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

あなたが循環器内科志望なら、カテの練習はどうやっていますか？

ずっと助手でついていて、指導医に「やってみる？」と言われてカテを手にしても、いきなりできる訳ではないですよね。やはり練習が必要です。それ以前に、そもそも患者さんに失礼です。

このブログで紹介している「SKILL　一流の外科医が実践する修練の法則」には、「手術はパフォーマンス・演奏会と同じと考えよ」と書いてあります。確かに、もしあなたが大勢の前でギターの演奏を披露するとしたら、気を散らさないように一人で練習するでしょう。

手術やカテもこれと同じで、患者さんに最高の手技を見せられるように練習が必要です。しかも、自分を追い込んで、人よりもたくさんの練習が必要です。

適切な例えではないかもしれませんが、あなたが医学部を受験した時、国試を受験した時には一人で、時間を惜しんで勉強したはずです。だから今のあなたがあるのと同じです。

当院の場合は、消化器外科ならスキルラボで腹腔鏡の練習ができますが、多くの施設同様にカテのスキルラボはありません。

でも、PCIが終わったら、片付ける前に使い終わったデバイスをいじって、どこまで力を加えると壊れるのかを確かめてみる。滅菌期限切れのガイディングとかワイヤーをもらって、自分の部屋でいじってみる。放射線技師さんにお願いして、カテ台の上で透視を見ながら動かしてみる。カテ台の動かし方や操作方法も練習する。

指導医の側からすれば、すぐには上達しなくとも、あなたのそんな努力に気づきますし、チャンスを与えようという気持ちになります。ぜひ頑張ってください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

あなたは内視鏡やカテなどの処置や手術の説明をして、患者さんやご家族から同意書にサインをもらったことはありますか？手術の同意書はないけど、造影CTや輸血の時などはサインをもらったことがあるはずですよね。

手術に限らず造影CTでも輸血でもリスクがあるから、説明したうえで同意書にサインをもらう訳ですが、このリスクをどう伝えたらいいのか、あなたは考えたことはあるでしょうか？

例えば、高齢で腎機能も悪い患者さんで周術期死亡率が5％と予想される手術の説明をするとしましょう。

患者さんは「先生におまかせします」というばかりですが、死亡率5％の手術は死亡率1～2％と言われる冠動脈バイパス手術（CABG）と比べると、かなりリスクの高い手術ということになります。なので、あなたはもっと深刻に捉えて欲しいと思っています。

この時、あなたは

①　この手術は死亡率は５％の手術です。

②　この手術では２０人に１人が死亡する可能性のある手術です。

どちらで説明しますか？ちょっと考えてみてください。

↓

↓

↓

リスクを自分のこととして捉えてもらいたい時は、②の説明の方が伝わりやすと言われています。

「５％」も「２０人に１人」も、どちらも同じことを言っているのですが、「２０人に１人」と言われた方が人は、より「もしかしたら自分の身に起こるかもしれない」と考えるそうです。

似たようなことがコロナワクチンでもありました。

１回目のワクチン接種が始まったころに、「ワクチン接種後に〇〇人死亡した」という報道が良くありました。でも、ワクチンの接種回数がその時点ですでに何万回という状況だったので死亡率は非常に低い頻度だったはずです。さらにワクチンと死亡には前後関係はあるかもしれませんが、ホントにワクチンの影響なのかという因果関係は分からない状況だったのに、患者さんの中には非常に不安に受け止めていた人が多くいました。「〇〇人死亡」という実数でリスクを自分のことと受け止めやすくなったのだと思います。

リスクを伝えるとき、同じことを言っているのに相手にどのように受け取られるかについては、私たちはもっと注意を払うべきではないでしょうか。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

ある日のことですが、外来をやっていると看護師さんから相談がありました。

「検診で肝機能異常と尿酸高値を指摘された患者さんが受診したのですが、初診当番の消化器の先生は尿酸の方は診れないって言っているので、先生に診てもらえませんか？」

個人情報になるので詳細は言えませんが、この先生は以前に当院で研修していた内科専攻医なのですが、患者さんの診察をする前から、肝機能異常はOKだけど、尿酸はNGという対応って、あなたはどう思いますか？

外来患者さんが多くなると、早く患者さんを診療しなくてはいけないので、だんだん焦ってきて、自分が慣れている専門分野以外のことは他に回したくなる気持ちは実によく良く分かります。でもこれが尿酸ではなく、血糖の指摘でも、おそらく診れないと言うのではないでしょうか？（現実として、内科ではどの領域でも糖尿病を診ない訳にはいきません）

検診で指摘された程度であれば、まずは話を聞いて、病歴を確認する程度で、いきなり処方を出したり、その日のうちに精査が必要になることは通常ありません。肝機能のフォローついでに、尿酸もフォローして、その間にどう対応すればよいのか調べる時間はあります。たとえ糖尿病だとしても、すぐにインスリンが必要なんてことは、外来診療では極めてまれです。

しばらく前に当院で内視鏡のトップとして活躍してくれていた消化器内科の先生が開業されたのですが、その先生とお会いした時に「クリニックで診療している患者さんのうち消化器内科疾患はどのくらいの割合ですか？」と聞いたことがあります。

その先生の答えは「約2～3割」とのこと。それ以外の大部分が高血圧とか脂質異常症そして糖尿病と言っていました。つまり、専門領域に関わらず内科のコモンな疾患については、ある程度の対応ができないといけないと言えるでしょう。

今は内科専攻医、そして勤務医として急性期病院で働いているあなたでも、将来はどこで仕事をするようになるか分かりません。今から自分のできることを狭めるのはもったいない。どんな状況でも対応できるように、内科のコモンな疾患の評価や管理を自分でやってみるのは大事だと思います。

食わず嫌いにならないように、「まずは話を聞いてみる」ことから始めてみてください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆水戸済生会での専門研修に関するご質問はこちらへ！

どんなことでも、問い合わせフォームからご質問ください。

また、各診療科の専攻医にZoomで質問できますので、その旨もお知らせください！

お問い合わせフォームはこちら

手技が上手くなるための最も効果的な道具は何だと思いますか？

ちょっと考えてみてください。

↓

↓

↓

それは「失敗」です。

私たちは失敗してしまうと、本能的に間違いを直視せず、無視してしまいます。その次には、失敗を無かったことにして、最終的に「あれは失敗ではなかった」としてしまいます。

これは、「失敗を認めたくない」「失敗は悪である」「失敗は無駄である」と、あなた自身を否定するものと捉えているから、このように対応してしまうのだそうです。

でも、失敗が起こったプロセスを見つめることでスキルアップの手段になります。失敗の正しい対処法は、失敗の原因と向き合い、分析し、自分を成長させるヒントにすること。

このブログで紹介している「SKILL　一流の外科医が実践する修練の法則」には「間違いは成長のために積み木を重ねていくようなもの」とあります。失敗という最も効果的な道具を大事に使って、あなたの手技をレベルアップしてください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆水戸済生会での専門研修に関するご質問はこちらへ！

どんなことでも、問い合わせフォームからご質問ください。

また、各診療科の専攻医にZoomで質問できますので、その旨もお知らせください！

お問い合わせフォームはこちら

手技を習得する時には、ただ指導医から症例を回してもらうのを待っているだけでは上手くなりません。前回の記事で紹介したように、「パフォーマンス直後に練習する」ことが方法の一つですが、他にもいろいろあります。

先日こんなことがありました。

紹介されてきた内腸骨動脈瘤の症例。CTを見ると総腸骨動脈の分岐角が難しく、かつ瘤の中枢はネックがほとんどなく、総腸骨動脈から外腸骨動脈にかけてステントグラフトを使用した方が良い症例でした。

「治療戦略はどうする？」と聞かれた専攻医は、「末梢をコイルで塞栓。近位はステントグラフトを用います」と正しい戦略を答えてくれました。

「では、アプローチは？シースサイズは？」と尋ねると「・・・・」

やったことがある人は分かると思いますが、腸骨動脈に留置するステントグラフトはサイズによりシースの太さが変わります。大きいサイズを使うなら通常用いられる６Frではなく、７Frや８Frを選択する必要があります。また、腸骨動脈の屈曲や蛇行があると通過できない、血管損傷をきたしてしまうので、同側からアプローチが無難です。一方、内腸骨動脈瘤の末梢の操作は対側からクロスオーバーさせた方がラク。

となると、最初に対側から６Frロングシースを挿入して、シースごとクロスオーバーさせたうえで末梢のコイルもしくはプラグでの塞栓をしっかり行い、近位は同側から８Frシースを挿入してステントグラフトを留置するという両側アプローチが必要になります。使用するシースだけでなく、屈曲した腸骨動脈に通過させるためのサポート力の強いガイドワイヤー、枝の分岐角度をみて透視装置のワーキングアングルを決めておく、末梢を塞栓するコイルのサイズ決めなど術前にやることはたくさんあります。手技が始まってから考えるのは遅すぎますし、患者さんに対してきわめて失礼と言えるでしょう。

このブログで紹介している「SKILL　一流の外科医が実践する修練の法則」でも、「手術記録は常に手術前に書け」とあります。循環器領域ではTAVIもMitraClipも術前に入念な計画を立てて、上手くいかなかったときのプランBだけでなく、プランCまで準備して行っています。これは循環器の手技に限らず、内視鏡などでも同様ですね。あなたも、術前に手技記録を書きあげてから手技に臨んでください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆水戸済生会での専門研修に関するご質問はこちらへ！

どんなことでも、問い合わせフォームからご質問ください。

また、各診療科の専攻医にZoomで質問できますので、その旨もお知らせください！

お問い合わせフォームはこちら

私に初期研修医でも、専攻医でも、ついてくれた時に必ずする質問があります。

「’良い医者’に求められる資質、1つだけ挙げるとすれば何か？」

これには、皆さん色々な考えがあることと思います。技術、能力、センス、恐れない心、努力、知識などなど色々な回答がありました。

あなたはいかがでしょうか？　僕は”責任感”こそが最も大切であると考えています。

責任感があれば、患者さんの要望や希望に応えられるように努力するだろうし、目の前の患者さんのために勉強したり技術を磨いたり、仮にミスがあっても真摯な対応をすることができる。責任感がすべての根源になっているのではないか、と考えています。

当院では毎週木曜日の８時から内科外科カンファレンスが行われています。基本的には内科から外科に手術につながる症例のプレゼンテーションを行い、方針を検討する形です。このカンファでよく外科の先生が言う言葉で、内科医としてシビレル言葉があります。

「内科の先生がそこまでやってダメなら、あとはコッチ（外科）でやります」

このフレーズを外科から聞いたとき自分たちが一生懸命患者さんに尽くしてきてくれたこと、自分たちが十分に内科的治療をし尽くしたことを理解してもらえたとうれしくなるのと同時に「ここまで来たらあとは俺たちが何とかするぞ」という外科の心意気に感動します。

私も内科医として自分の仕事にプライドを持っていますが、やはり内科の限界があります。その時には外科の力を借りるしかありません。（時として、やっぱり外科はかっこいいなと感じることもなくはないです）もちろん、内科が外科の術後の偶発症に対して治療協力をすることもあります。（我々も内視鏡医としてできることはたくさんありますからね！）

内科にとっても、外科にとっても自分たちが知力を尽くして戦った後の後ろ盾になってくれる強力な存在があることで、より複雑でリスクの高い患者さんの治療へも立ち向かっていくことができます。私は当院の外科の先生を心から尊敬していますし、頼りにしています。

目の前の患者さんがどんなに大変な状況になっても、この患者さんのために自分は何ができるのか、と責任感をもってともに考えて行動してくれる仲間はなんと心強い存在でしょうか。すべての医師にちゃんと責任感があれば、患者さんの押し付け合いなんてならないですからね。

（Nao）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆水戸済生会での専門研修に関するご質問はこちらへ！

どんなことでも、問い合わせフォームからご質問ください。

また、各診療科の専攻医にZoomで質問できますので、その旨もお知らせください！

お問い合わせフォームはこちら

自分の患者さんの心カテをやったのですが、診断カテでは上手くはないけど普通にできたのに、つづけてPCIになってガイディングカテーテルをエンゲージさせようとしたけど、どうしても出来ない。でも、指導医に代わったとたんにエンゲージされてしまった。

循環器でカテをやり始めの頃には誰でも経験したことがあるはずです。もちろん編集長も経験しました（しかも何度も）。

こんな時に、あなたはどうやっていますか？

次の症例で指導医に代わることなく、上手くできるために、何をしていますか？

専攻医になると手技の習得が大きなテーマの一つになりますが、初めから上手な人はいません。上手に見える人は、人の気づかないところで練習を繰り返しているから上手なのです。

そのための方法にはいろいろありますが、編集長は手技終了後に記録を付けて、手技を言語化し、繰り返すということをやっていました。カルテに記録する以上の手の動きや持ち方、姿勢などの細かいことまでノートに付けて、次のPCIの前に見直していました。

以前に「SKILL　一流の外科医が実践する修練の法則」という本を紹介しました。

本の紹介記事はこちら

その中には、この記録をより効果的なものにする方法が紹介されていました。それが「パフォーマンス直後に練習せよ」です。

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

（本文p70より）　手術の後、あるいは手術以外の診療の後、私は一人で部屋に入り、どうすれば改善できるかを意識してその日の出来事を振り返ることにしています。その際、その症例の改善点だけでなく、次の症例でどのように改善するのかと言うことも含めて、自己批評を行います。

・・・中略・・・・

解決策を考え出すことは、ただ単に問題を認識するよりも良いことです。常に解決策を考え出す努力をしましょう。手術直後に手術を振り返り反省しましょう。友人と症例について話し合いましょう。ノートを見直して、どこが逸脱していたかを見つけましょう。もっとも重要なことは、何が悪かったのか、なぜそうなったのかを特定することです。そして、二度と同じことを繰り返さないと自分に約束するのです。（引用終わり）

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

PCI直後に指導医に質問し、自分なりの解決策を考えてみる。その場は忙しいはずなので、一息ついたできるだけ早いタイミングで記録をつけておく。（実際の患者さんではできませんから）頭の中で何度も何度も手技をシュミレーションしてみる。こんな努力があなたの手技をレベルアップさせます。ぜひ取り組んでみてください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆水戸済生会での専門研修に関するご質問はこちらへ！

どんなことでも、問い合わせフォームからご質問ください。

また、各診療科の専攻医にZoomで質問できますので、その旨もお知らせください！

お問い合わせフォームはこちら