臨床研修ブログ

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特発性気腹症

2024.01.06

今回も修学生の集いで発表した内容からのシェアです。ネギトロ先生は外科研修中に経験した症例を発表しましたが、その内容をもとにブログ記事まで書いてくれました♪　役に立つ内容ですので、ぜひ読んでみてください。

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救急外来で急性腹症の方が来院したとき、鑑別すべき疾患はさまざまですが、単純X線やCTで腹腔内遊離ガス（free air）をみたときにはまず消化管穿孔を第一に考えると思います。

腹腔内には通常空気は存在しないため、

腹腔内にairがある＝腸管に穴が開いて腸管内容物が腹腔内に流出している

と考えられるわけです。

消化管穿孔とひとくちに言っても穿孔部位によって対応は異なり、上部消化管穿孔の場合には絶食・補液、胃管挿入、PPI投与で保存的に加療されることが多いです。一方で、下部消化管穿孔の場合には、汎発性腹膜炎をきたすため、基本的には緊急で手術の方針となります。

ですが、外科をローテーション中に部消化管穿孔が疑われたにもかかわらず、穿孔部位が同定できなかった症例を経験したので、それに関して調べたことについてご紹介したいと思います。

原因の同定できない腹腔内遊離ガス像のことを「特発性気腹症」と呼びます。

その原因は、ガスの流入経路から大きく5つに分類されます。（Gantt CB Jr et al: Am J Surg 1977; 134: 411-414）

特に、消化管由来の腹腔内遊離ガスの原因としては、

・腸管内圧の上昇に伴いガスのみが流出するような粘膜の脆弱性の存在

・ガスのみが流出するような微小穿孔の存在

などが考えられています。

特発性気腹症に関してはしばしば保存的治療を選択することもあり、その条件としては

①　腹膜刺激症状がない

②　意思疎通が良好で腹部症状の経時的変化を評価できる

③　炎症反応が軽度

④　CTで腹膜炎、腹水等の所見、その他器質的疾患を認めない

などが考えられています（国友ら: 日腹部救急医会誌 2018; 38: 1163-1165）。

また、特発性気腹症と考えられた症例でも、腹痛があること、炎症反応が高いこと、腹水が存在していることなどが手術の選択に関与しているといった報告もあります（佐藤ら:日臨外会誌 2013; 74: 346-351）。

つまり、検査所見も重要ですが、身体所見を正確にとることが手術を選択するかどうかにおいて非常に重要ということです。緊急性を要する場面でも適切に必要な身体所見をとれるようにしていきましょう。

（ねぎとろ）

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