臨床研修ブログ

6月29日にマイナビレジデントFestivalのエリア特集：東北、北関東に出展しました。多数のご参加有難うございました！

各社いろいろな形式でWeb説明会が行われていますが、マイナビは25分が1枠で自由に使えます。当院は前半でパワポを使った病院説明、後半で研修医も交えて質問コーナーという形でやっています。レジナビと比べてわずか5分長いだけですが、だいぶゆっくり話したり、質問に答えられるので、やる方の僕らは気分的にラクです♪

今回は最大４枠使ってよいとのことだったので、副センター長の金野先生が気合十分で4枠全てをプレゼンしてくれました。もちろん、研修医の2人も同様に頑張ってくれて、参加者からのいろいろな質問に答えてくれました。

もう7月になり、6年生はどこの面接を受けるか？4年生と5年生は夏休み中の病院見学をどうするか？といった情報収集に各社のWeb説明会は最適だと思います。今後もぜひご参加ください！

（編集長）

今回はこの二人！

余裕の表情♪

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

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当院は面接をリアル面接とオンライン面接の2つで行います。

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病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

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前回までは患者さんに話をする時に役に立つSPIKESプロトコールを紹介しましたが、もう一つ使えるツールを紹介します。

今回紹介するのは感情に対応するスキルの一つであるNURSEです。看護師さん、特にがん看護の領域でよく知られているものですが、ドクターにとっても非常に有用です。

SPIKESで紹介したE：感情の把握と共感と言っても、ちょっと難しいところがあります。例えば患者さんが怒り出したとか、泣き出した、何も話してくれなくなった、という時にNURSEが役立ちます。

NURSEとは、

N： Name

U： Understand

R： Respect

S： Support

E： Explore 

N：Name（感情を言葉で表す）

患者さんの感情を想像して言葉で表現することで、患者に共感していることを示します。これによって、患者自身が感情の中にいることを認識し、気持ちを静めるきっかけにできます。例えば「こんな話を聞いて驚かれたと思います」「こんな話をされては辛いですよね」と声をかけます。この時は感情を正確に感情を言葉にすることが目的にではないので、あまりに気にする必要はないそうです。共感を示そうと努力していることが伝わるだけでも、気持ちを静めるきっかけになるそうです。

U：Understand（理解を示す）

良くない知らせを聞かされて、様々な感情が生じるのは当然のことと理解を示します。例えば怒り出した患者に「いきなりこのような話を聞かされて、お気持ちをお察しします」と理解を示すことで、心を開いてくれるきっかけになります。

R：Respect（敬意を示す）

患者や家族に、現在の状況に至るまでの苦労をねぎらいます。こうすることでつらい気持ちから救われたように感じて、心を開いてくれるきっかけになります。例えば「大変な治療を頑張って続けてこられたのですね」とか、加須に「毎回病院に付き添うだけでも大変だったでしょう」といった声掛けが患者に敬意を示すことにつながります。

S：Support（支持する）

とてもがっかりしている患者や家族に対して「医師としてできる限りのことをします」といった言葉をかけましょう。辛い状況でも、あなたに見捨てられることなくサポートが得られると分かれば、救われたような気持ちになります。

E：Explore（さらに掘り下げて聞く）

患者がなかなか感情を抑えられない時でも、発する一言一言に耳を傾けて、掘り下げて聞いてみます。特に、繰り返し発する言葉の裏に、患者の真意が隠されていることが多いように思います。例えば会話の中で「家族には迷惑をかけたくない」といった発言から、家族の状況を掘り下げて聞き出し、家族のサポートを提案することで気持ちを静めることができるかもしれません。

実際にはNURSEを使って患者の感情に対応し、再びSPIKESに戻って話を進めるという感じで使ってみてください。

（編集長）

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ブログ読者のみなさま

日頃からこのブログをご覧いただき有難うございます。2016年5月からこのブログを始めて、今回でついに1000回目となりました。

スタートした当初は何を記事にしたらいいのかも良く分からず、やみくもに書いたものの、１日のページ閲覧（PV)は20PV程度。それが、今では最低でも200～300PVですし、多い時は700～1000PVにもなります。

もともと医学生と初期研修医向けに始めたブログですから、200PVもあれば十分と思っていますが、多くの方に読んでいただいているのはうれしい限りです。

このブログで紹介してきたネタは、研修医と一緒にベッドサイドで遭遇した気づきから得ています。疾患のまとめとか、考え方のフレームワーク、患者さんとのコミュニケーションに関することですので、きっとあなたにも役立つはずです。編集長としても、せっかく1000回も続けられたので、できる限り継続しようという欲が出てきました♪　

引き続きご愛読をよろしくお願いします！

（編集長）

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患者さんに話をする時に役に立つSPIKESプロトコールを紹介しています。

SPIKESとは、

S：Setting（インタビュー環境のセッティング）

P：Perception（患者の認識の把握する）

I：Invitation（話への導入）

K：Knowledge（事実を伝える）

E：Explore emotions and empathize（感情の把握と共感）

S：Strategy and summary（治療戦略とまとめ）

前回の続きでKnowledgeから見ていきましょう。

K: Knowledge giving medical facts（事実を伝える）

説明する時は医学用語を避けて、患者や家族が理解できる言葉で話しましょう。「Perception」で把握した患者や家族の理解と医学的事実のギャップを埋めていくようにします。説明する時はまとめて話さないで、少しずつ区切って話し、区切りごとに「私の話についてこれていますか？」と、患者の理解度を確認すると良いでしょう。

E: Explore emotions and empathize as patient responds（感情の把握と共感）

患者の感情を探って、認識して、それに応答していきます。例えば患者さんが泣き出したり、怒り出したら、それ以上話しても相手の頭に入っていきません。まずは感情に対応して、信頼関係を築くことが優先です。

具体的には、「あなたがどう感じているのか話してもらえませんか？」と、患者の感情を探るためにOpen questionで、かつ直接的な問いかけを使います。その後に「あなたはこれを期待していなかったようですね」「たいていの人は、これが見つかると怒ります」このような言葉で、患者の感情に対して共感的に反応します。さらに、「もっと話してみて下さい」といったフレーズを使って患者に話をしてもらいます。

S: Strategy and summary（治療戦略とまとめ）

　Strategy（医学的な戦略を立てて患者に提示する）

　１．医学的にベストな戦略を考える

　２．患者の状態や治療とその結果についての期待を考慮する

　３．戦略を提案する

　４．患者の反応を見る

　５．患者の同意を得る

　まとめ（インタビューの終わりは3つの要素を含めるとよい）

　１．話し合ったメインの話題についての正確なサマリー

　２．患者の理解度を確認し、疑問や質問がないか尋ねる

　３．次に会う約束をする

SPIKESは、もともとテキサス大学MDアンダーセンCancer centerで用いられていたもので、主に癌の患者さんに悪いニュースを伝える時を想定したプロトコールですが、もちろん癌の患者さん以外にも使えるツールです。

大事なことは、自分が話す前に患者が何を知っているのか？どんな気持ちなのか？を話してもらうことです。自分だけ話すのではなく、患者と対話するのがポイントですね。

（編集長）

朝の回診中

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病棟でもERでも、患者さんや家族に病状や見通しを説明する場面が必ずあります。しかもこの手の話は、患者さんにとってあまり良くない内容のことが多いですが、あなたはうまく伝えられていますか？

水戸済生会の総合内科では、患者さんの病状や疾患の説明を研修医にやってもらっています。もちろん重要な話の時は指導医が脇について

いるし、こんな感じで話しましょうとシナリオを事前に打ち合わせしています。でも、いざ話始めると頭が真っ白になって・・・・、という感じでなかなか上手くいきません。

初めからうまくいくわけはないので練習あるのみですが、セリフを全部覚えて臨むというより、話すフレームワークをおさえておくと混乱しません。こんな時に使えるのがSPIKESです。国試でも出題されますから、あなたも知っているはず（！）ですが、もう一度確認しておきましょう。

SPIKESとは、

S：Setting（インタビュー環境のセッティング）

P：Perception（患者の認識の把握する）

I：Invitation（話への導入）

K：Knowledge（事実を伝える）

E：Explore emotions and empathize（感情の把握と共感）

S：Strategy and summary（治療戦略とまとめ）

では、一つずつ見ていきましょう。

S: Setting and listening skills（インタビュー環境のセッティングと傾聴のスキル）

　要点としては、邪魔されない静かな環境で話をする。家族も同席させて、患者とあなたの間に何も無いようにそばに座って、アイコンタクトをとりながら話をしましょう。もちろんカルテの内容や説明に使う画像の準備も含まれます。

P: Patient’s Perception of condition and seriousness（患者がどの程度まで自分の状態や重症度を理解しているかを認識する）

　「他のドクターはあなたの病状について何と言っていましたか？」とか、「あなたが自分の病状についてどの程度知っているのか教えてくれませんか？」と患者に聞いてみましょう。患者や家族が現在の（医学的）状況について、すでにどの程知っているのかを、あなたが話す前に質問します。そのことで患者や家族の理解のレベルが分かります。

　患者や家族の理解と現実の状況とで乖離があることや、患者が（病気のことを）否定したい、聞きたくないと思っているサインに注意を払います。

I: Invitation from patient to give information（話への導入）

「今日はあなたの検査結果について話そうと思いますが、よろしいですか？」とか、「まずは今までの検査結果について整理して話しますね」などと言って、患者が自分の状況や治療について詳細を知りたがっているのかどうかを聞き出します。その上で、どこまで話をするのかというゴールを設定します。この際、患者の知りたくないという権利も受け入れましょう。

続きは次回に。

（編集長）

思案中・・・

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◆明日6月22日（水）開催のレジナビでお会いしましょう！

レジナビFairオンライン　2022夏 東日本Week　にぜひご参加ください！！

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5月に今年の募集要項をアップしましたが、昨日より申し込み受付を開始しました。

募集要項のページはこちら

新型コロナウイルス対応として始めた直接面接とZoomを用いたWeb面接の併用を今年も継続します。また、応募はWebのみで完結するので、紙への印刷や郵送が不要です！

直接面接は２回開催しますが、それぞれ８名までとし、直接面接が定員に達した場合はWeb面接になりますのでご了承ください。またWeb面接では日程調整が必要ですので、できるだけ早めにお申し込みください（昨年よりも締め切りが若干早くなっていますのでご注意ください）。もちろん、いずれの方法を選択しても、選考基準に違いはありません。

締め切りが近くなると、希望の面接日で調整できなくなる場合が出てきますので、どうぞ早めにお申し込みください。あなたの応募をお待ちしています！

（編集長）

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6月2日のことですが、第32回目となる県央レジデントセミナーがハイブリッドで開催されました。

このセミナーは水戸地区の4つの研修病院（水戸済生会総合病院、水戸協同病院、ひたちなか総合病院、水戸医療センター）の研修医が集まって、研修医同士の勉強や交流を目的に年に2回のペースで開催しているものです。実はこの4病院は内科専門研修プログラムでも互いに連携施設になっていることもあり、専門研修で必要な地域のカンファレンスとしての位置づけもあります。そのためファシリテーターを各病院の内科専攻医が務めています。

今回で32回目と長く続いている研修医向けのセミナーですが、コロナ以降はWebとリアルのハイブリッドで開催しています。ハイブリッド開催を続けていると、それぞれの病院によってWeb参加者とリアル参加者の割合が異なっているのですが、これは病院の文化の違いなのでしょうか？編集長的にはちょっと興味がわきました。

前半の「鑑別診断道場」のパートでは、研修医が経験した症例を提示し、どういった病歴や身体所見から、鑑別診断をあげていくのか？とか、患者さんにどう聞くべきだったのか？にフォーカスを当てています。後半の「茨城県央レジデントセミナー」のパートでは特別講演を行っていただくという形式です。同じ研修医同士なので、恥ずかしがらずどんどん発言して、素朴な疑問を解決できる場になっていますし、ここで得た知識は病棟やERですぐに役立ちます。

前半の鑑別診断道場では、水戸医療センターとひたちなか総合病院から症例提示がありました。水戸医療センターは心窩部痛で受診した心筋炎の症例、ひたちなか総合病院からは「クスリはリスク」をテーマにピルジカイニド中毒の症例でしたが、あなたが当直をしている時に遭遇してもおかしくない症例で非常に勉強になりました。

後半の特別講演では水戸協同病院血液内科の萩原先生から凝固に関するお話でした。凝固のカスケードを見るとめまいしてしまう編集長ですが、症例に即した解説で分かり易いお話でした。

次回のレジデントセミナーは10月の予定です。次回は当院から症例提示をする順番ですので、勉強になる症例を準備しておきます♪

（編集長）

リアル参加の3人とZoom参加の10人で

鑑別疾患を相談中

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毎年恒例の徳田安春先生の症例検討会が6月6日に開催されました。この企画は茨城県が主催しているもので、徳田先生が県内の各臨床研修病院をまわって症例検討会を行うものです。

徳田先生は超有名で著書も多数あります。当院とは徳田先生が水戸協同病院に赴任した時からのお付き合いですから、15年といったところでしょうか。

今回はJ1の二人が症例提示をしてくれました。まずは逆井先生がERで経験した腹痛症例を、続いて金光先生がフォーカスのはっきりしなかった発熱症例をプレゼンしてくれました。二人のプレゼンも良くまとまっていて上手でしたし、徳田先生の臨床推論も非常に勉強になるものでした。

実習中の医学生も参加しました

プレゼンを終えた金光先生に徳田先生から学んだことは？と質問したところ、「言われてみれば当たり前ですが、診断によって抗菌薬の投与期間が変わるので、ちゃんと診断を付けないといけないことを改めて認識しました」との回答でした。

実はこれは非常に大事なところをついています。症例は後になってみれば、あそこでこうすれば良かったとか、ここの検査は異常だったのでもっと精査を進めるべきだったとか、何とでも言えるわけです。でも臨床はそういった情報をどのように集めて、統合して判断していくかという作業です。ですから検討会で振り返りをして、次に生かせるようにしておく地道な作業は必須となります。今回のように、当たり前のことを再認識するのが検討会の大事な役割ですから、今後も積極的に参加してください♪

（編集長）

著書もプレゼントしていただきました♪

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私は1ヶ月間、笠間市にある県立こころの医療センターで精神科の研修させていただいたのでその内容をレポートさせていただきます。

こころの医療センターでは茨城県内精神科医療の基幹病院として、救急症例も多く受け入れている病院です。私も何例か救急で受け入れた措置入院の患者さんを担当させていただきました。入院時は幻覚妄想が強く精神運動興奮を呈していた患者さんが適切な治療によってみるみるうちに穏やかさを取り戻していく様子をみて精神科救急医療の面白さを体感することができました。

また週に2回程度のクルズスを開催してくださり、とても勉強になりました。無学で恥ずかしいのですが、抗精神病薬にアナフィラキシーの際のボスミン投与を除くアドレナリン使用は禁忌であることも今回の研修期間に初めて知りました。（アドレナリン反転という現象の可能性があるそうです。）抗精神病薬はせん妄などでも使われる薬なので、この点に留意して今後は診療にあたっていきたいですね。

また、日々の診療では精神科の先生たちの話し方なども学ぶことができます。先生方の診察を見ていると多くは話さないが、必要な情報を短時間で聞き出し、さらに患者さんも話したいことがきちんと表出できたことで患者さんの満足度も得られる、患者さんがどうしてそのように考えるのか振り返りを促すことで治療に向かっていける、という良いサイクルが生まれているのが分かります。この点も大きな学びでした。

他にも新患の予診をとらせていただき診断を考えたり、日々の病棟業務で指導をいただきながら薬剤を調整したりと、大変充実した研修を行うことができました。

研修に関わってくださった方々に心からの感謝を申し上げるとともに、私からのレポートとさせていただきます。

（Sakura）

クルズスの一コマ

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5月31日にレジナビFairオンライン　6年生対象 ～今からでも間に合う！病院特集～　に当院も参加しました。多数の方にご参会いただき有難うございました！

ご承知の通り、研修病院探しではレジナビは完全に定番となっています。２０分という短い時間ですが、司会がいて上手に進行してくれるので、沈黙の時間がなく我々としてもやりやすいですね。

いつも通り、前半は病院説明、後半は研修医も加わっての質疑応答でした。今回はJ1研修医の藤森先生と成田先生が質疑応答に対応してくれました。

開始前なので、二人とも緊張気味

実は、前半の病院説明のところは臨床研修センターの副センター長で消化器内科の金野先生のデビュー戦でした。本番前はだいぶ緊張していた金野先生ですが、ゆっくり話ながらも時間ぴったりにプレゼンを終える正確性はさすがでした。

直前まで原稿の入念なチェック

今後はレジナビサイトにある当院のページで動画も掲載されるはずでので、是非ご覧になってください。

６月も参加予定のWeb病院説明会があります。近くなったらご案内しますので、ぜひご参加ください！

（編集長）

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