臨床研修ブログ

前回は、あなたが新しく入ってくる後輩に教える時に使えるPNPフィードバックを紹介しました。今回も、後輩に教える時に使えるツールをもう一つ紹介します。

今回は「1分間指導法（One-Mminute Preseptor）」です。

「1分間指導法（One-Mminute Preseptor）」とは、

①考えを聴く（Get a commitment）

②根拠を確認する（Probe for supporting evidence）

③原則を教える（Teach “One” general rule）

④良い点を認める（Reinforce what was done right）

⑤改善を図る（Correct errors）

⑥更なる学習を勧める（Facilitate more learning）

というもので、いつでも、どこでも、手軽に行えます。

例えば、ERでウォークインの喘息患者さんを後輩研修医が診察した後を想定してみると・・・・

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あなた：「今診察した患者さんはどんな感じだった？」

後輩：「喘息発作だと思います。喘息の既往があって、かぜなどを契機に発作が出ることが今までもあったようですが、今回は3日前から鼻汁や咽頭痛があって、だんだん咳もでるようになったようです。今日はヒューヒューし出したので、自分でそろそろヤバイと思って受診しました」

あなた：「なるほど、じゃあ、まず何をすればいいかな？」

後輩：「短時間作用型β刺激薬（SABA）の吸入をやって、改善すれば帰宅にしようと思います」

あなた：「どうしてそう考えたの？」

後輩：「いや、患者さんがいつも吸入すると良くなると言っていたので・・・」

あなた：「確かに発作時はSABA吸入で問題ないよ。でも、普段はステロイド吸入薬（ICS）を使っているのかとか、喘息で入院歴があるかとか聞いたかい？」

後輩：「いえ、聞いてませんでした・・・」

あなた：「普段の治療内容は聞いておいた方がいいよね。一度発作が起こると、気道はしばらく不安定な状況が続くと言われているから、普段からICSを使っている人なら増量するとか、やっていない人なら1，2か月は吸入薬を継続してもらった方がいいと思う」

後輩：「そうなんですか？　SABAで良くなったらOKと思ってました」

あなた：「苦しくてERを受診した訳だから、SABAで早く対応してあげるのは大事なことだし、イイと思うよ。でも、またすぐに受診しないように、いくつかの問診をしておくだけで、その後の対応がある程度決まってくるし、うまく外来につなげるのが大事かな。」

後輩：「なるほど」

あなた：「喘息は、非専門家向けの分かりやすいガイドラインが出ているから、それを見ておくといいよ。治療全体の流れとか、重症患者の目安とかを分かるようになるからね」

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こんな感じになると思いますが、いくつかポイントがあるので、それも紹介します。

①「考えを聴く」時には、自分の解釈を言わないこと、そしてこの時点で改善点を指摘しないことがポイントです。まずは聴くことに徹します。

②「根拠を確認する」時は、「それは違うよ」と言ってはいけません。「どうしてそう考えたの？」「何がポイントだと思う？」という感じで発言を促しましょう。

③「原則を教える」時には、言いたいことを詰め込まないように1つに留めるのがコツです。つい、いろいろ言いたくなりますが、多くなるほど伝わりません。

④「良い点を認める」では、「特に○○が良かったよ」としっかり褒めましょう。

⑤「改善を図る」では、具体的な内容や行動に対して「今度は○○しようね」と伝えましょう。

⑥「更なる学習を勧める」時は、「もっと勉強するとしたら・・・」という感じで、具体的かつ実行可能なことを伝えましょう。さらに「来週のカンファの時までに」などと期限を決めると良いです。

「1分間指導法（One-Mminute Preseptor）」は、前回紹介したPNPフィードバックと同様に、実習に来た医学生や看護師さんたちにも使えますので、是非やってみて下さい。

（編集長）

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J1のあなたはもうすぐ先輩研修医になります。

1年前の自分を思い出してみると、とにかく学生と違って、全てがやったことないことばかり。バレなかっただけで、人に言えない失敗もたくさんやったはずです（笑）。

そして、もうすぐ新しく仲間になってくれる新J1の後輩たちも状況は全く同じです。そんな後輩たちにあなたが教える番になります。とは言え、どうやって教えたら良いのかわからないというのが正直なところでしょう。今回はそんな時に役立つスキルの一つであるPNPフィードバックを紹介します。

PNPとはPositive-Negative-Positiveのことで、サンドイッチ法と呼ばれることもあります。分かりやすく言うと、最初に良い点をほめて、次に修正点を指摘して、最後にほめて締めるというフィードバック手法です。

最初から悪い点を指摘してしまうと、相手は心を閉ざしてフィードバックがうまく伝わらなくなってしまいますが、最初に良い点を挙げることで相手が話を聞く姿勢になり、フィードバックが効果的になります。

例えば、ERでウォークインの患者さんを後輩研修医が診察した後で、後輩研修医にフィードバックをするときには・・・・

「患者さんから上手く話を聞けた？ERで慌ただしいけど、診察の最初でちゃんと名前を名乗って挨拶していたのは偉いよね。これからも最初の挨拶はもちゃんとやった方がいいよ。でも、話を聞いている途中は電子カルテの画面の方ばかり向いて入力していたので、患者さん表情を見れなかったんじゃない？カルテは忘れないうちに入力したいけど、患者さんの表情とか雰囲気をつかむのもERだけでなくどんな場面でも大事なので、できるだけ患者さんの方を向いて話を聞いた方がいいよ。ま、話を聞いた後の先生の説明は分かりやすいから、患者さんはそんなに不安に感じないと思うけど、そこを注意するともっといいと思うよ」

言われてみれば、あなたも指導医からこんな風に指導されていたことに気づいたでしょうか？

このPNPフィードバックは研修医だけでなく、実習に来た医学生にも、看護師さんたちとのやり取りでも使えるものです。ぜひ身に着けておいてください。

（編集長）

グループディスカッションの一コマ

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済生会は全国に病院や福祉施設がたくさんありますが、臨床研修病院だけでも34病院あります。そんな済生会では年に1回、総裁である秋篠宮殿下も出席して済生会学会が開催されており、今年は滋賀県大津市で開催されました。

この済生会学会にあわせて、全国の済生会病院で初期研修をしている1年目の研修医を対象とした合同セミナーが開催されます。済生会全体となると初期研修医1年目だけでも約300名という大規模なものになりますが、今年も編集長と循環器内科の川原先生、そして当院J1の全員で参加してきました。

済生会は、卒後7年目以上の医師を対象とした指導医講習会を精力的に開催して研修医教育に力を入れていますが、指導医だけでなくJ1にとっても、あと少しで仲間に加わる後輩の新J1にどう教えるのか、どう向き合うのが良いのかは大事なテーマだと思います。

そこで、この合同セミナーでは数年前から「教わる側から教える側へ」というテーマを掲げており、前半では「理想の医師像」、後半では「後輩たちにどう指導するのがよいか」というお題目でグループディスカッションを行いました。各グループでは、それぞれの病院の違いなどを互いに把握しながらの議論が盛り上がっていました。

今年のディスカッションで気づいたことは、昨年までは「理想の医師像」の中に「ワークライフバランス」関連のワードが必ずあったのですが、今年はほとんど見かけませんでした。それだけ当たり前になったのかもしれません。

また後輩たちとの接し方については、昨年同様に「コミュニケーション」をとる重要性や、そのために「飲みに行く」というワードが多く出されていました。

ちなみにこの場でのプロダクトは回収されて、毎年データとして蓄積されています。指導医側からすると、ハッとさせられる視点があり、研修医だけでなく指導医にとっても大事なイベントになっています。

もちろん終了後は研修医らと近江のおいしいものをいただいて帰りました♪

（編集長）

グループディスカッションの一コマ

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茨城県では、県内の臨床研修病院を集めての合同説明会を毎年春に開催していますが、今年度も3月7日に開催することになりました。

この合同説明会では、茨城県内のすべての臨床研修病院が出展します。研修担当者や研修医が各病院のブースであなたを待っていますので、研修プログラムをはじめ、あなたの知りたいことや疑問点に答えてくれます。レジナビなどよりも突っ込んだ質問もOKですので、ぜひ聞いてみて下さい。

さらに、ブースを訪問して良さそうな印象を持った病院には、春休みなどを利用して見学に行ってください。

水戸済生会総合病院も参加しますので、当院に研修医にホントのところを聞き出してください。

ぜひとも当日ブースでお会いしましょう！

（編集長）

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寒い日が続きますが、いかがお過ごしでしょうか？　今年は特に日本海側で大雪の影響が出ていますが、水戸では雪の影響はほとんどなく、偕楽園の梅も少しですが咲き始めています。

さて、この時期は春休みも目前とあって、4年生や5年生のあなたはいろいろ計画を立てているところでしょうか？　特に5年生は、春休みが終わるとあっという間にマッチング面接の時期になってしまいますから、ぜひ病院見学の予定もその中に入れてください。

マッチングは自分の「研修先」を決めるものですが、言い方を変えると「就職先」を決めることです。ですから、時間や予算の制約があるかもしれませんが、それなりの時間と労力を費やすことは必要だと思います。

このブログでは何度も紹介しているネタではありますが、病院見学のポイントを紹介します。

・可能な限り、病院見学に行きましょう。

レジナビなどのサイトやWeb病院説明会、リアルイベントで情報収集をするのが当たり前になりましたが、それだけでは不十分だと思います。実際に行ってみると、それぞれの病院によって想像以上に雰囲気が違うことに気づくはずです。行けない時には、Web病院説明会で質問コーナーや個別面談のようなコーナーを設けているものが増えているので、積極的に利用して雰囲気をつかむのが良いと思います。

・病院見学に行った際のポイントは・・・、

指導医クラスの話は、半分程度に聞いておけばOKです。なぜかと言えば、基本的にイイことしか言わないからです（編集長にも自覚があります・・・）。

・必ず研修医たちに直接話を聞きましょう。

研修医の先生たちにあなたの知りたいことを質問してみましょう。研修医も1年前には同じように悩んでいた訳ですから、たとえあなたがつまらない質問かもと思っても、そのような質問こそ聞いておくべきです。一番参考になる答えが返ってくるはずです。

そして研修医たちの元気の良さや看護師さんや技師さんたちの雰囲気にも注目してみて下さい。研修医を育ててくれるのは指導医だけではありませんからね。

・気になった病院には2回、3回と見学に行きましょう。

何故かと言えば、どうしても初めてのところは緊張するし、余裕がないので周りを見ているようで見えていません。2回目になると余裕ができて、おなじ病院見学でも見える風景が違うはずです。

加えて1回目の見学で見かけた研修医が、2回目の見学の時にはものすごく頼りになる研修医に見えるはずです。この時期なら、1年目でもかなり仕事ができるようになっていますので、そんな研修医の姿を見ると、あなたの研修中のイメージも描きやすくなるはずです。

当院に病院見学に来ていただいた方からは

・研修医の先生方のモチベーションがとても高く、見習いたいと思いました。

・昼食の時に研修医の先生とお話する時間が確保されていて、聞きたいことを全部聞くことができ、とても参考になった。

・研修医の先生方と研修に関することだけでなく、それ以外のこともたくさんお話を伺うことができました。またとても気さくにお話をさせていただきました。

・研修医の先生方が主体的に診療に関わっているのを見ることができました。

・スタッフの方たちと良くコミュニケーションを取っているのが印象的でした。

といったコメントをいただいています。

そろそろ春休みの病院見学の申し込みをいただいています。あなたもお早めに下のリンクからお申し込みください！

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（編集長）

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いよいよ医師国家試験も目前となりましたが、いかがお過ごしでしょうか？

今まで何度も何度も試験を乗り越えてきたはずですが、やはり試験前は不安や焦りを感じてしまうものです。それが国試となればなおさらです。

でも、国試は医師になるための通過点ですから、医学部を目指した時の気持ちをもう一度思い出して、そしてこれまでコツコツと続けてきた勉強量を信じて、さらに4月から患者さんの前に立っている自分をイメージして、自信をもって臨んでほしいと思います。

試験中のお天気は寒波の影響で寒くなるようです。十分ご承知だと思いますが、寒さ対策や会場までの時間など、普段以上に余裕をもって行動してください。

体調を崩さぬように最後まで気を抜かずに頑張って、必ず合格を手にしてください！

当院スタッフ一同、あなたの合格を心よりお祈りしています。

（編集長）

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日曜日の日中にER当番をしていたら、30歳台の男性が胸痛を主訴に受診しました。

症状は起床後にリビングで座っている時に出現し、前胸部が圧迫される感じが数分間持続していました。嘔気や冷や汗などの随伴症状はなく、水を飲んだら良くなって、そのあとは症状の再燃はないけど、初めてのことでちょっと心配になってERを受診したとのこと。

患者さんは特に既往もなく、冠危険因子は25歳まで喫煙していたことのみ。バイタルは問題なくて、診察時は症状も消失していました。心電図も胸部レントゲンも異常なしで、トロポニンも陰性でした。いろいろと話を聞き出すと、昨夜は飲み会があって、少々飲みすぎたということを言っていたので、第一にGERDを考えました。鑑別として狭心症も頭によぎりましたが、患者さんには「何かあったら来てください」と言って、PPIを処方し帰宅としました。

その翌日、患者さんは再び同じ症状が出現したとのことで、救急車で搬送されてきました。今回は心電図で広範囲にST低下を認めており、不安定狭心症の診断で心カテになりました。その結果、左冠動脈前下行枝起始部の高度狭窄を認め、PCIを施行して事なきを得ました。

実はこの患者さんはだいぶ前に編集長が実際に経験した症例です。患者さんは、当院に搬送されてきたからよかったものの、そうでなかったら結構ヤバイことになっていたかもしれません。

患者さんには何気なく「何かあったら来てください」と言っていますが、非常に漠然としていて、患者さんの多くは戸惑います。我々から見たら全然関係なさそうな、ささいな症状も気になってしまい、何度も来院することだってあります。

「何かあったら来てください」とつい言いがちですが、患者さんが理解できるように「○○が心配なので、□□の症状が出てくるようなら来てください」という感じに、できるだけ具体的に患者さんに伝えることが大事だと思います。

編集長はこの症例を経験してから、患者さんには以下のような感じに、具体的に説明するようにしています。

「消化管由来の症状が一番可能性が高いと思いますが、狭心症も似たような症状をきたすことがあります。消化管由来なら数日でお薬が効いてくると思いますが、同じような症状が、動いた時に出現したり、症状がだんだん強く、持続時間が長くなったり、冷や汗などを伴うようになるなら、心筋梗塞の可能性が高くなるので、すぐに来院してください。」

（編集長）

慌ただしいERの一コマ

（写真から何の症例かわかりますか？）

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毎年この時期の恒例行事となっていますが、先週は当院の研修医らはテストがありました。

このテストは、初期研修医の客観的な臨床能力の実力を知るためのもので、日本医療教育プログラム推進機構（JAMEP）というNPOが行っている基本的臨床能力評価試験（GM-ITE)というものです。

CBT方式で研修医部屋の自分の机で受験するうえ、全員そろって受けるわけでもないので、あまりテストという雰囲気を感じさせないものですが、みんな真面目に臨んでいました。

基本的臨床能力試験と言っても、試験の内容は幅広い分野から出題され、総合診療をやっている病院には有利な感じがします。英文の問題もボリュームがあって、早く終わる人は少なく、試験時間が終わるまで取り組んでいました。おそらく、毎日の臨床で経験したことや、そこで生じた疑問をこまめに振り返って解消しておけば、そこそこできる問題かと思います。

初期研修中はホントに自分は実力がついているのか？と不安になることがあります。自分の実力を知る方法としては、他の研修病院に行った同期の研修医と会話した時に「自分の方が結構できてるかも」と勝手に心の中でマウントをとるくらいしかありません（笑い）。でも、このテストを受ければ自分の実力が全国でどのあたりなのかが分かるので、とても良い機会だと思っています。

さて、今年の成績がどうなっているか、編集長的にはすごく楽しみです♪

（編集長）

テスト中の一コマ

（各机に個性があるのはご容赦ください）

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（編集長）

今回はこの二人♪

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（リンリン）

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