臨床研修ブログ

水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。

退院までの道のり(2)

2021.08.05
カテゴリー: 初期研修

今回は退院,転院調整についてです.

 

自宅退院できるほどに回復した患者の退院はさほど難しくはないです.しかし入院期間が長くなってしまい,サルコペニアが進み栄養状態が悪くなってしまった患者さんの退院先をどうしようかと悩む場面はこの先必ず遭遇します.そういった場合に利用できる医療,介護資源は以下の3つが挙げられます.

 

1.回復期リハビリ病床

2.療養病床

3.施設介護サービス

 

1.回復期リハビリ病床:

入院の目的:社会生活への復帰を目標とする転院

入院の要件:主病名が以下に示す対象疾患であること(図1)

適用される保険:医療保険

この病床に入るためには,入院主病名が対象疾患でないといけません.(大腿骨頸部骨折でこの前まで入院していたが,退院後に廃用が進んだからとの理由では入床できません.)

回復期リハビリテーションを要する状態及び算定上限日数(2020度年改定 )

 

2.療養病床

急性期の医療必要度が無くなった患者さんが,退院後の通院が困難であり,継続的に医療による介入が必要な場合に転院先となる病棟です.急性期が過ぎたけど,経管栄養に依存していて自宅退院や施設退院ができない患者さんはこういった病院への転院を行う場合が多いです.気管切開や難病等の患者の疾患や状態に応じた「医療区分」,患者のADLに応じた「ADL区分」により評価され,診療報酬体系が変化します.

 

入院の目的:早期退院を目指す転院

入院要件:疾患が慢性期にあること

できる医療内容:胃ろう,TPN,インスリン,吸引や抗菌薬加療,人工呼吸器管理

月額利用料金:10万円ほど

適用される保険:医療保険

看護師人員配置:20:1(夜間帯に患者を見る人数比)

(参考資料)

https://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/06/dl/s0613-3c.pdf

https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000110607.pdf

https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000145177.pdf

 

3.施設介護サービス

公的施設と民間施設があり,公的施設の方が月額費用が安い傾向にあります.しかし,24時間の看護師在駐がないところもあり,医療依存度の高い方は,療養病床での転院となります.

 

公的施設としては (*この順で、要介護度が高 → 低となります)

特別養護老人ホーム  介護老人保健施設  ケアハウス

 

民間施設としては (*この順で、要介護度が高 → 低となります)

介護付き有料老人ホーム  住宅型有料老人ホーム  サービス付き高齢者向け住宅  健康型有料老人ホーム  グループホーム          

 

民間施設は前払金が必要な場合や,月々の費用が高額に設定されている場合が多いですが,その分早期に入所できるメリットがあります.対して公的施設は前払金が必要なく,月々の費用も低価格で設定されている分,入所希望が多く,早期の入所はあまり期待できません.また,これらの介護施設に入所するためには,要介護申請を経て要介護度を明らかにしなければ,入所する施設を選ぶことができません.このため,普段からの家族内での高齢者の介護についての話し合いと,かかりつけ医による介護サービスの導入と定期的な要介護度の見直しが非常に重要になってきます.

 

当院に限らずERには,施設入所中の発熱や食事摂取不良で搬送されてくる患者がとても多いですが,そういった場合,急性期を早期に乗り越え,ADLが低下しないうちに早期にもとの施設に退院を目標として加療していきます.しかし入院が長くなり,医療依存度が高まってしまうと施設退院の適応がなくなってしまい,退院先がなくなって療養転院を余儀なくされることもしばしばあります.

(Nくん)

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退院までの道のり(1)

2021.08.03
カテゴリー: 初期研修

J2のNくんが退院、転院調整についてまとめてくれました。特に高齢者では、せっかく元気になったのに退院できないということが日常的にあり、ソーシャルワーカーや看護師などと力を合わせて退院に向けて進めていくこともドクターの大事な仕事の一つです。退院までの道のりの全体像を何となくでも頭に入れておくと、病棟で必ず役に立ちます。

 

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当院の総合内科では、自分が主治医になって治療にあたります.それは医師として当たり前の仕事なので納得できると思いますが,高齢者であればあるほど,家族による退院の受け入れ体制が脆弱になり,施設の利用や介護サービスの介入が重要になってきます.

 

その理由としてはいくつかあって,

・独居である場合

・高齢の配偶者と2人ぐらしで子どもは別の場所で暮らしている場合

・子どもや孫と同じ住居であるが,もともと介護に時間がとられ,慢性的に介護疲れしている場合

・施設入所しており、すでに家族との関係が疎遠になっている場合

などなど.あげだしたらきりがないです.

 

退院先の受け皿を広くする役割を持つのが

・ケアマネージャ

・介護保険申請

・特別養護老人ホーム等の施設型介護福祉施設

・かかりつけ医

 

これらの福祉サービスのいずれかを何らかの理由で享受していない場合,高齢者の退院は非常に難しくなります.

 

そのため,特に救急搬送されてくる患者に関しては,ERで患者家族がいる時点で「要介護度は?(介護保険は申請していますか?)」「ケアマネはいますか?連絡先は?名前は?」「施設の利用は?」と聞いておくことが大切です.

 

次回から,転院や退院の際に私たちが知っておくべきことを紹介していきます.

(Nくん)

離脱に向けて、人工呼吸器の調整中

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【再掲】令和4年度採用初期研修医の採用について

2021.07.31
カテゴリー: 初期研修

当院では来春採用予定者の採用面接を開始しています。おかげさまで、既に昨年を上回るペースで申し込みいただいております。

募集要項のページはこちら

例年同様に面接と小論文で行いますが、今年から応募書類の郵送を廃止して、Webでの申し込みを導入しています。

また、今年も新型コロナウイルス対応として昨年から始めた直接面接とWeb面接の併用を継続していますが、直接面接については定員に達したため、現在はWeb面接のみ受け付けています。

最終の締め切りは8月19日ですが、希望の日程で対応できなくなる場合がありますので、できるだけお早めにお申し込みください。

(編集長)

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病名を伝える時は・・・

2021.07.27
カテゴリー: 初期研修

今回も消化器内科のNao先生の記事です。

Sensitiveな話題かもしれませんが、在宅診療と絡めて、がんという病名を伝えるときに知っておいて欲しいことを書いてくれました。

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私は学生の時、「がん診療だけはしたくない。がんのない科に行きたい。」そう強く思っていたはずなのに。なぜが消化器内科になってしまいました。。。

 

さて、がん診療において避けて通れないのが告知ですが、皆さんは告知する派ですか?それとも、しない派ですか?

 

そう簡単に白黒つけられることではないし、ケースバイケースでしょ、という声が聞こえてくるように思いますが、私は基本告知をする派です。

 

診療の流れでご家族に先に告知をすることになったとしても、「このお話はこの後ご本人にも同じようにお話しします。予後について質問を受ければ医学的にお答えできる範囲でお答えします。」とあらかじめ宣言します。本人に告知してもいいですか?という質問を投げかけることはしていません。

 

私は週に1日訪問診療をしています。私の行っている訪問診療所は看取りを多数行っており、毎月何人もの緩和期の患者さんが紹介されてきます。ここで問題になるのが、紹介元で告知をされていない患者さんたちです。

 

ご家族も、「本人に告知をするなんて酷だ」と思って帰ってくるため、まず告知をするかしないかでご家族と意見を合わせていく必要があり、これには時間をかける必要があります。僕は訪問診療に携わり始めたころは、それでも家族を説得して告知することが多かったですが、現在は在宅においては必ずしも告知しなくていいかな、と考えを変えています。というのも、経過の中で「私はほんとは癌か何か治らない病気があるんだろ?」と察した患者さんはいても、それでトラブルになったことがないからです。

 

病院においては、患者さんは何らかの不調を治すために入院していたり、通院してきたりしており、治る、治そうと思っています。

 

一方で在宅においては、患者さんはいつも通りの生活を行っており、したいことをしながら生活し、その中に医者が入り込んでくる、というスタイルです。ちょっとうまく言葉で説明ができないのですが、不意な入退院を繰り返す病院での治療と違い、在宅においては一時的に状態が悪化しても家にいるため、何かをやり残した!という後悔が少なくなるのではないか、と思うのです。

 

在宅看取りが可能になるには、介護するご家族のマンパワー、看取り経験の豊富な診療所と訪問看護ステーションの密接な関係など、多くの条件がありすべての方にうまくいく方法だとは思いません。しかし、もし条件がそろうのであれば、病院とは違う看取りがそこにはあります。チャンスがあれば、是非一度経験してほしい、と強く強く願います。

(Nao)

点滴ライン確保の練習中

(だいぶ手際よくなりました♪)

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患者さんはホントのことを言わない

2021.07.24
カテゴリー: 初期研修

前回の記事と真逆のタイトルですが、あなたが知っておくべき話なので、今回の記事はぜひ読んでください。

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研修医の外来でのエピソードです。70才台の女性が受診しました。主訴は右肩の疼痛。でも、右上肢の可動制限や筋症状、神経症状も無く、すでに整形外科を受診して治療も開始されていました。

 

研修医が一通り話を聞き終えてから、隣で外来をやっている指導医のところに相談に来ました。

 

「特に問題なさそうで、整形外科でも痛み止めを処方されています」 

「何もすることもないと思うんですけど・・・、どうやって帰したらいいでしょう?」

 

確かに肩の痛みは問題なさそうです。でも、こんな時あなたならどうしますか?考えてみてください。

この時、指導医は「何かほかに受診した理由があるはずだから、もっと家庭の状況とか、最近の状況とかを聞き出してごらん」とアドバイスしました。

 

研修医がもう一度話を聞き出したところ・・・・、

・患者さんの知人が最近ガンで亡くなった。

・その知人が元気な時に、「肩が痛い」と言っていたので、自分も心配になってしまった。

・整形外科では痛み止めで治ると言われたけど、今のところあまり変わりない。

・もしかしたら内臓の病気?ガンかもしれないと思って内科を受診した。
ということが分かりました。

 

ここで大事なことは、「患者さんの言葉を(そのまま)信じてはいけない」ということです。

 

どういう事かと言うと、患者さんからすれば病院を受診するのは、なんだかんだ言ってもハードルが高いものです。ドクターや看護師に「そんなことで受診するなんて」と言われたらどうしようと、ちょっとビクビクしながら受診しているのです。ですから、初めからホントのことを言ってくれません。何となくもっともらしい「建前」の理由を話すのです。

 

患者さんが話していることは基本的に建て前。

患者さんは(最初から)ホントのことを言わない。

患者さんの言葉を(そのまま)信じてはいけない。

 

このことをよく理解すると、あなたは患者さんから格段に良い情報(本音)を聞き出せるようになります。そして、その本音の部分を理解して、不安や疑問を解決してあげることが大事です。ぜひこれから患者さんの話を聞く時は、これを意識してみてください。

(編集長)

 

ベッドサイドで真面目に診察中

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患者さんがすべてを語ってくれる

2021.07.22
カテゴリー: 初期研修

今回は消化器内科のNao先生の記事です。Nao先生は若手~中堅(?)の消化器内科の重要なスタッフの一人ですが、自身の反省を踏まえての記事を寄せてくれました。

 

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最近の若手は検査ばっかりで患者さんを見ていない。」みなさんも一度くらいそう言われたことがあるのではないでしょうか。

 

私は消化器内科医ですが、週に一日在宅診療に携わっています。私が在宅医療に携わりたいと考えるようになったのは、人が「生きる」ということを最期までサポートできるのは在宅診療であり、患者さんに対して、より人として最期まで向き合えると思ったからです。

 

しかし在宅で使える検査機器は、エコー、レントゲン、採血くらいです。あとは診察力が物を言います。

 

先日のことでした。90歳台の男性、消化器系のがんに対してBSCで在宅で見ている方の定期訪問に行きました。いつもなら「先生はいっつも元気だね!声がよく聞こえるよ。」と応じてくれるおじいちゃんですが、診察中終始傾眠傾向。転倒して皮膚が向けてしまっており浸出液も多いのでその処置をしましたが、いつもなら痛がって逃げるのに全く動かず。しかも時折無呼吸になってしまう。

 

途中心配で何度も声をかけるが、声をかければ返事をしてくれる。明らかな四肢麻痺はないな。 急ではあるけれどいよいよ状態が悪くなってきたか…

 

ご家族に「状態が悪くなって傾眠傾向です。原因ははっきりしませんが、年も年だし、胆のうがんの状況があるので何があってもおかしくないと考えます。このまま様子見るので何かあったら診療所に連絡ください。」とお話しして、ご家族としても特に病院での精査や治療など希望されず帰院しました。

 

常勤の先生方にその患者さんの変化を報告し、心肺停止時の対応をお願いしました。そうしたら常勤の先生たちから、

「麻痺はあったの?」 

   「・・・・なかったです。」

「瞳孔はどうだった?」  

   「・・・・見てないです。」

「構音障害は?」   

   「・・・明らかにはないですが、傾眠傾向だったのでちゃんと評価していません。」

「腱反射は?知覚低下はないの?」

「いや…担癌患者さんでBSCであっても、評価くらいはしてあげましょうよ」

と言われました。

 

そこで担当看護師に常勤の先生と私、事務スタッフと大所帯で再訪問。たまたま遊びに来ていた近所の方もびっくりしておられましたが、事情をお話しして再度お部屋に上がらせていただくと、「おう、先生どうしたの?」とそこにはいつもと変りない患者さんの姿が…

 

改めて再度全身診察。神経学的異常はない。そこで、ここ最近の様子を含めて確認すると…

 

実は前日までショートステイに行っており、そこでほとんど寝ることができず眠くて仕方なかったのだと!!昼間の訪問時は単に「寝ていた!」ので一眠りして元気になったおじいちゃんはいつもの姿に戻っていたのです。

 

高齢だからと言ってすぐにあきらめないでほしい。患者さんの状態変化を見たら、まず基本に立ち返って診察をしてほしい。救急外来で気になる患者さんがいたら、後日自分の再診などに来てもらうようにして必ずフォローしてほしい。僕と同じ過ちをしないためにも、皆さんぜひよろしくお願いします。

 

ちなみに、この後で常勤の先生からは、「私たちが研修医だったころは、脳梗塞疑いなだけじゃなく、脳のどこの梗塞が疑われるというところまで診察で突き止めないとCT取らせてもらえなかったのよ。CTで変化がなくても患者さんがすべてを語ってくれるものよ。」と言われ、心に刺さりました。

(Nao)

ベッドサイドで真面目に診察中

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水戸済生会の地域研修・・・・ATOM

2021.07.13
カテゴリー: 初期研修

地域医療研修でご指導いただいた常陸大宮済生会外科の菱川修司先生のご厚意で、自治医科大学で開催されたATOMを見学させていただきました。

 

ATOM(Advanced Trauma Operative Management:外傷外科トレーニングコース)とは、胸腹部の外傷に対する手術管理に必要な外科的知識と手技を学ぶトレーニングで、もともとアメリカで開発されたものです。外傷治療にあたる外科・救急科医師が受講対象となります。受講料はなんと30万円近くと高額ですが、それ以上に得られるものが多いと評判で、当日は見学の先生もたくさんいらっしゃっいました。

 

内容は、午前中が講義、午後が実技というスケジュールで、実技編では受講生の先生1名にインストラクター1名・麻酔科医1名・看護師1名がついて、全身麻酔下のブタ1頭を手術するというものでした。ブタの命をかけて勉強させていただくので、気持ちを引き締めて見学させていただきました。腸間膜穿孔や横隔膜損傷といった複数のシナリオを1つ1つクリアしていく形で進んでいきましたが、実際にブタに損傷を作って手術していくので、出血やバイタル変化などがリアルにシュミレーションでき、見ているだけでもとても勉強になりました。

 

地域の病院にいると、アカデミックな環境からは離れてしまうと思ってしまいがちですが、自分で学ぶ機会を作っていけば、新しい技術に触れ続けていけるんだなと感じました。何事も自分次第!と思ってこれからも頑張ろうと思いました。

(Risa)

菱川先生と自治医大研修医の小池先生と

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水戸済生会の地域研修・・・・常陸大宮済生会病院

2021.07.10
カテゴリー: 初期研修

当院では2年目に地域研修として近隣病院での研修を行います。今年度も既に5月から毎月1~2名が研修に出ています。当院以外の環境で診療すると、何かしらの新たな発見がありますが、今回は常陸大宮済生会病院で2か月の地域研修を行ったRisa先生からの

報告です。

(編集長)

以前の記事もご覧ください

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研修医生活も2年目に入り、2ヶ月間水戸済生会の外に出て、常陸大宮済生会で地域医療研修をさせていただきました。常陸大宮は温かい人柄の方が多くてとても過ごしやすく、お店が大通り沿いに集まっていたりと生活面も便利で、結局土日も常陸大宮生活を満喫しました(笑)

 

 

研修では外科を回らせていただき、手術や病棟業務がメインでした。手術では、腹腔鏡下で腹膜を縫わせていただいたり、胆嚢摘出をさせていただいたりと、貴重な経験ができました。手技についても先生方に丁寧にご指導いただき、自分で気づけなかったクセをご指摘いただいたり、細やかなコツを教えて頂いたりと、とても勉強になりました。

 

また、外科病棟以外にも救急外来や内視鏡、形成外科の顕微鏡手術、その他各科での処置など、可能な限りいろいろな場に足を運んで勉強させていただき、2ヶ月とは思えないほど密度の濃い研修となりました。何かあったら呼んでいただけて、多科の症例や手技も多く経験できるのは、スタッフが大勢いるような大規模な病院にはない良さだなぁと思います。

 

常陸大宮済生会ではスタッフの皆様が1人何役もこなしていることが印象的でした。先生方は診療科によらず常に全科の患者さんを対応されており、看護師さんも午前中は救急外来、午後はオペ室と複数の業務を兼任されていました。

 

地域では、各々が連携しながらオールラウンドに動ける人材が求められいることを改めて実感し、自分が将来目指す医師像についても見つめ直すことができました。お世話になった先生方・スタッフの皆様、本当にありがとうございました。

(Risa)

外科病棟のナースステーション前で

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【おしらせ】6月28日からエントリー開始です

2021.06.24
カテゴリー: 初期研修

お知らせしていた来春(令和4年度)採用者の採用面接の申込を6月28日(月)から開始します。

 

募集要項のページはこちら

 

例年通り面接と小論文で行い、面接も昨年同様に直接面接とWeb面接から選択できます。

 

さらに今年は、応募書類の郵送を廃止してWebでの申し込みを導入しました!

面接に際して色々な書類を準備する手間は意外とかかるものですが、当院ではそのような手間を減らして、効率化を図りたいと考えて導入を決めました。初の試みですので、ご質問やシステム上のトラブルと思われることなど、遠慮なくお問い合わせフォームからご連絡ください。

 

あなたのお申し込みをお待ちしています!

(編集長)

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【御礼】レジナビにご参加有難うございました!

2021.06.22
カテゴリー: 初期研修

6月21日にレジナビに参加しました。多くの皆様に視聴いただき、有難うございました。

 

レジナビはこの業界の最大手で、いろいろな切り口でWebイベントを開催しています。採用面接のお作法などのレクチャーもあったり、内容がとても充実していますが、病院説明に関するレジナビの特徴は比較的短時間というところでしょうか。

 

病院説明を10分と、質疑応答を10分の計20分で、参加する医学生は顔出しなし。チャットで質問したものを、司会者が読みあげるというスタイルです。司会者がいるので、上手く質問を回してくれてリズムよくできるのがイイところだと思います。

 

顔出しがないのはメリットもデメリットもあると思いますが、質問しやすいのは大きなメリットですね。でも僕らからすると、油断していると思いもよらない質問が来ることがあるので緊張します(笑)。

 

6年生のあなたは採用面接前の情報収集に、5年生のあなたは夏休みの病院見学先探しに、こういったWeb説明会を上手く活用してください。

 

今回の病院説明動画がレジナビサイトにアップされる予定です。前回2月のものは今でも見ることができますので、ぜひご覧ください!!

レジナビ動画はこちら

(編集長)

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