臨床研修ブログ

先日、研修医から質問されました。

 

「ペースメーカー植え込みは左鎖骨下が

多いですが、CVポートは右鎖骨下が

多いですよね？　何でですか？」

 

なかなか良い質問です。

あなたは答えられますか？

考えてみて下さい。

↓

↓

正解は決して一つとは思いませんが、 

ペースメーカーを左鎖骨下に植え込む

ことが多いのは、利き手と反対側を選択

しているからです。もちろん左利きの

患者さんには右鎖骨下に植え込む

ことが多いと思います。

 

やはりペースメーカーがあると上肢を

動かす時に違和感があります。利き手の

方が細かい動きを求められることが多く

なるので、対側の方が影響が少ない

（かも）と考えます。また長い目で見ると

動きが多い方がリード損傷につながる

可能性もあります。

 

一方、CVポートが右に多いのは

どうしてでしょう？

 

ヒントはCVポートの役割を考えてみて

下さい。そう、抗がん剤や輸液を

するためにありますよね。それが

出来なくなってはなにも役に立ちません。

 

あなたは分かりましたか？

理由は次回に紹介します。

（編集長）

エコーガイドでPICCの挿入

（編集長）

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◆当院の内科専門医プログラム説明会

　平成30年9月21日　19時～

　平成30年9月27日　19時～

　　当院　3階第一会議室

 

参加をご希望の方はこちらからご連絡ください

　↓

 http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

◆病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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こんにちは。ご無沙汰しております。

チームさんばです。

 

今年の夏は猛暑、猛暑、猛暑、、、

挙句の果てに台風被害と北海道地震と

日本は大丈夫なんでしょうか、、、

と心配になりますが、こちらは母子とともに

元気な赤ちゃんを産んでいただき

将来の日本を盛り立ててもらえるよう

日々過ごしております。

 

ところで産婦人科医はどちらかというと

産科のイメージが強いと思いますし、

私たち周産期センターは産科メインの

仕事をさせてもらっています。

 

でもそうじゃないんです。

ゆりかごから墓場まで、女性であれば

どの年齢の方も診させていただいて

います。

 

先日こんな患者様が救急転院

されてきました。

 

90歳台　PS3　要介護４の女性

在宅診療中、3日前より発熱あり

抗生剤内服あり

2日後食欲不振でクリニックにて

検査したところWBC19800/μl　

CRP　16.8mg/dl

明らかな感染所見ありCTにて

以下の所見を認めました。

 

 

さて、これは何でしょうか？

 

かなり大きな骨盤内腫瘤が目に

つきますよね。

卵巣腫瘍か？

子宮腫瘍か？

感染症状を起こすのは？

胸水もあるから感染はこちらか？

など、気になりますね。

 

ここで、帯下が茶褐色であったことに

目を付けます。（寝たきりでおむつ

介助されていると尿か便か帯下か

よくわからなくて異常に気付き

にくいのですが）

 

とにかく婦人科疾患だろうと翌日

当科転院搬送。外来にて経腟的に

約500mlの排膿があり腫瘤消失。

（外来中異臭が立ち込めて皆様には

ご迷惑をおかけすることとなりました）

 

抗生剤の投与は継続しましたが、

あっという間に良くなって2日後には

WBC6600μl、CRP5.43mg/dlと

データも改善。5日目には元気に

自宅退院となりました。

 

病名：子宮留膿症

 

ADLの低下している女性にはそれなりの

頻度で起こる疾患なので、在宅医療の

分野でも知っていていただきたい

疾患の一つです。

 

いろんな症例に出会えますよ(^^)の

宣伝を込めてご紹介しました。

（チームさんば）

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前回はSIADHの診断と、その原因疾患に

ついてまとめてみました。今回はSIADHの

治療についてです。

 

治療は、

・急性で症候性（意識レベル低下や痙攣など）

・発症時期が分からず症状も軽微の場合

に分けて考えると良いようです。

この場合の急性とは48時間以内で進行したもの

だそうです。

 

急性症候性低Na血症の場合は

Naを１～２mmol/lの速度で補正を開始します。

最初の24時間で８～10 mmol/l

最初の48時間で18～25 mmol/lを上限に

しましょう。

 

具体的には

３％高張食塩水の点滴

　（生理食塩水500ml＋10％食塩水100ml）

　を作って1～2ml/㎏/ｈ（体重60㎏の人なら

　60ml/h）で開始します。

 

さらにフロセミド20㎎の静注を併用しても

良いのですが、2時間ごとに電解質を確認し、

過補正にならないように細心の注意を

払います。

 

治療を開始して症状が改善すれば

補正速度を落とします。

 

発症時期不明で軽微な症状のみ

の低Na血症の場合は

 

　・水制限

　・塩分の経口摂取

　・尿素摂取

　・デメクロサイクリン

　・バソプレッシン受容体拮抗薬

 

具体的には

・水制限の目安としては

（尿中Na＋尿中K）÷血清Naを用いて

　＞１なら　＜500ml/日

　≒１なら　500～700ml/日

　＜１なら　＜1000ml/日

というものがあるそうです。

 

・塩分の経口摂取は200mEq/日以上

 

・尿素摂取は15～60g/日とありました。

　尿素は医薬品ではありませんので、

　編集長も過去に実験用の試薬を用いて

　治療したことがあります。

　15gでも量が多いし、マズいです。

 

・デメクロサイクリン

　編集長は使用経験がありませんが

　300～600㎎を1日2回となっています。

 

・バソプレッシン受容体拮抗薬は

　日本でSIADHに対して承認されて

　いませんが、トルパプタンがあります。

 

いずれにしても、急激な補正は浸透圧の

急激な変化を来し、橋中心髄鞘崩壊症（CPM）

など不可逆的な浸透圧性脱髄症候群を

来すので注意です。

（参考文献：NEJM 2007; 356;2064-72）

 

そして原疾患の検索と治療を忘れては

いけません。

 

次回は症例に戻って考えてみましょう。 

（編集長）

 

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◆当院の内科専門医プログラム説明会

　平成30年9月21日　19時～

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平成31年度の専攻医募集日程が

いまだ専門医機構から発表されて

いませんが、当院が基幹施設となる

水戸済生会内科専門研修プログラムの

説明会を下記日程で開催します。

 

当院の特徴は、卒後5年目で内科専門医を

取得後、できるだけ速やかに

サブスペシャルティ領域の専門医資格を

取得することを目的に「連動研修」を基本に

ローテーションを組んでいることです。

 

特に循環器内科、消化器内科、腎臓内科は

サブスペシャルティ領域の専門医資格取得に

有利です。

 

・内科専門医を取得後にどうしたら

　良いのか分からない

・サブスペシャルティ研修のことを知りたい

そんなあなたの参加をお待ちしています。

 

 

開催日程

【日時】

1回目：平成30年9月21日（金）19時～

2回目：平成30年9月27日（木）19時～　

 

【場所】

水戸済生会総合病院　3階　第一会議室

 

【内容】

・当院の内科専門研修プログラムについて

・内科専門医取得後の研修について

・当日は循環器内科、消化器内科、

　腎臓内科のスタッフが各科の研修について

　質問にお答えします。

 

お申し込み方法は・・・・、

・お名前

・現在の勤務先

・電話番号（当日の連絡先）

・希望診療科、質問事項など

 

 上記を明記のうえ、下記メールアドレスで

お申し込みください。

　resident@mito-saisei.jp

 

指導医と共にESD中

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆松永先生の感染症カンファ

松永先生の感染症カンファを

下記日程で開催します。

院外からの参加も歓迎します！

 

平成30年9月11日（火）

13時より

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

 

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

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当院は日本救急医学会が定める

救急科専門医指定施設です。

ちなみに茨城県内には当院を含め

8つの専門医指定施設があります。

　

現状で救急専門医を取得しようとする場合は

 

・3年以上の学会加入歴と5年以上の臨床経験

・救急科専門医指定施設あるいは

　同等の施設で3年以上の臨床修練

・必修項目を含むおよそ100例の手技・

　処置の経験

・急性疾病、外因性救急、ショック、

　来院時心肺停止の症例合計50例

 

以上が必要となります。

 

これら書類審査をパスしたのち、筆記試験を

経て救急科専門医を取得できます。

 

これらの要件はすべて当院で

十分満たすことができます。

このため当救命救急センターの

救急専門医数は茨城県内で

最多となっています。

 

今後、新専門医制度に移行すると、

茨城県で研修を行う場合には

筑波大学附属病院もしくは

筑波メディカルセンターを基幹病院として

県内各地の救急診療科・救命救急センターを

ローテーションする形となります。

（詳しいプログラムについては学会および

両施設のホームページを参照ください）

　

各施設いろいろな特色がありますが、

当救命救急センターの売りは

ドクターカーやドクターヘリなどの

「プレホスピタル医療」と

当院の総合周産期母子医療センターや

隣接する県立こども病院と連携できる

「周産期・小児救急」と言えるでしょう。

 

いずれも的確な判断力と

素早い処置を必要とする領域であり、

まさに救命救急医の醍醐味が

味わえる現場となっています。

 

その他にもER/救急対応やICU管理は

もちろん、院内急変対応、災害医療、

院内外での教育・研修、MC業務、

スポーツ大会での救護業務など

仕事の幅が非常に広く、

かつ魅力的な内容になっています。

 

当院は筑波大学附属病院および

筑波メディカルセンター病院の

連携施設となっているので、

興味のある方はぜひ当院のローテーションが

含まれるプログラムを選択してください。

 

ただし、プレホスピタル医療については

数か月の研修では単にドクターカーに

「乗った」ドクターヘリに「乗った」だけ

で終わってしまいます。

 

救命医としてドクターカーの現場で

何ができるか、

ドクターヘリで出動した先で

何ができるかを経験するには、

できる限り長期のローテーションが望ましい

と考えています。

 

興味がある方は、

いつでも気軽に見学にお越しください！

ぜひ一緒に救命の現場を味わいましょう！

（白ひげ救急医）

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◆松永先生の感染症カンファ

松永先生の感染症カンファを

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院外からの参加も歓迎します！

 

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今までずっと外来でフォローしてきた

70歳代の患者さん。症状はないけど、

いきなり低Na血症になってしまいました。

当初はフロセミドの影響を考えて中止

したものの低Na血症は改善せず、

SIADHの診断に至りました。

 

ここでSIADHをまとめてみましょう。

 

SIADH（Syndrome of inappropriate 

antidiuresis hormone）とは

抗利尿ホルモン不適合分泌症候群と

訳されていますが、尿量を減少させる

作用を持つホルモンである

バソプレッシンが血漿浸透圧に

対して不適切に分泌、または作用する

ことによっておこる症候群です。

 

診断は

＜必須所見＞

① 血漿浸透圧＜275mOsm/kg

② 尿浸透圧＞100mOsm/L

③ 体液量が正常

④ 通常の塩分摂取状態で

　尿Na排泄>40mmol/L

⑤ 副腎、甲状腺機能が正常

⑥ 利尿剤の使用がない

 

＜参考所見＞

・血清尿酸値＜4 mg/dL

・血清尿素窒素＜ 10 mg/dL

・FENa ＞1 % ；FEUN ＞ 55%

・生理食塩水投与で改善しない

・水制限にて低Na血症が補正

・水負荷試験で異常結果

・体液量正常な低Na血症における

　バソプレッシン値の上昇

（NEJM 2007; 356;2064-72）

 

ここで不思議に思うかもしれませんが、

バソプレッシン値の上昇が参考所見に

なっていることです。

 

そもそもバソプレッシンは低浸透圧時

には分泌されないはずのものです。

測定出来てしまうこと自体が異常です。

しかし（古典的）SIADHを調べていくと、

バソプレッシン値が必ずしも上昇している

訳ではないので、最近はSIAD

（Syndrome of inappropriate antidiuresis）と

いうことが提唱されているようです。

 

そして重要なこととして、SIADHは

あくまで二次性に起こるものです。

つまりSIADHになったきっかけがあるので

それを探しに行く必要があります。

 

SIADHの原因には

肺疾患：肺炎、肺結核、肺腫瘍、気管支喘息、

陽圧換気、肺アスペルギルス症

 

脳疾患：髄膜炎、脳炎、くも膜下出血、脳梗塞、

脳出血、脳腫瘍、外傷

 

悪性腫瘍：肺癌（特に小細胞癌）、膵癌

 

薬剤：カルバマゼピン、ビンクリスチン、

アミトリプチン、イミプラミン、SSRI、NSAIDｓ

 

などがあります。

（他にもたくさんあるので、成書をご覧ください）

 

次回はSIADHの治療について

紹介します。

（編集長）

 

医局ラウンジで症例の相談中

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当院と隣接する茨城県立こども病院

の主催で、本年度2回目となる初期研修医を

対象としたワークショップが開催されます。

興味のある方はぜひご参加ください。

 

半日のコースですが食物アレルギー、

喘息、さらに小児の心エコーと内容は

盛りだくさんです。

 

さらに施設見学や専攻医説明会もあるため、

こども病院での専門研修を考えている

あなたにとってチャンスです。

 

ちなみに2年前から当院と県立こども病院との

共催で「水戸医学生“小児科”セミナー」を

開催していますが、今年も開催に向けて

準備中です。準備が整いしだいご案内

する予定です。

 

今回のワークショップも、

水戸医学生“小児科”セミナーも、

小児科に関心のあるあなたにお勧めです！

 

なお、今回は初期研修医を対象に

していますが、小児科に関心のある

医学生の参加も可能です。

当院もしくは県立こども病院にメールで

お問い合わせください。

（編集長）

 

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8月27日に徳田安春先生にお越し

いただきました。

 

徳田先生は今年度2回目ですが、

今回は茨城県の企画でお越し

いただきました。

 

徳田先生は超有名なので、紹介する

必要が無いくらいですね。

著書も多数あり、ドクターGと言えば

患者さんでも分かってしまうくらいです。

現在は沖縄を本拠地に全国を飛び回り、

超多忙なスケジュールでご活躍です。

 

当院へは、徳田先生が水戸協同病院に

いた時から今でも年に3，4回はお越し

いただいています。

 

今回は2症例の症例検討をしました。

1例は診断がついていない低Na血症、

もう1例は胸膜炎の身体診察でした。

 

あなたにも役立ちそうな内容は

次回に紹介するとして、今回の

カンファでは初期研修医に加えて、

看護師さんも参加してくれました。

 

看護師さんと言っても、ただの看護師さん

ではありません。この秋から当院で

開講予定の特定行為研修（特定看護師）を

受ける看護師さんたちです。

 

編集長としては初期研修医と特定看護師は

お互いに切磋琢磨できる関係で、

患者さんにとって大きなメリットがある

と考えています。

 

徳田先生も看護師や薬剤師の指導に

深くかかわっており、今回も一緒に

症例を考えてもらいました。

 

 

当院では今後もカンファレンスなど

一緒に参加してもらい、互いのレベル

アップを図っていきます。

（編集長）

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◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

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先週8月24日に県立緑岡高校の

生徒さん13名が当院に来てくれました。

 

緑岡高校の病院見学は毎年この時期に

行っています。今回の参加者は全員1年生で

医師志望や看護師志望だけでなく、

薬剤師や臨床検査技師を志望している

生徒さんたちが参加してくれました。

 

今回も2つのグループに分かれて、

院内の各部門（薬剤部、放射線科、

臨床検査科、リハビリ科、手術室）を

回ってもらいました。

 

その後は初期研修医が指導役となって

実際に清潔操作での手術着、手袋の

着用をやってもらいました。

 

午後は研修医や看護師、薬剤師など

院内のスタッフとの懇談で、普段は聞けない

素朴な疑問を、直接質問していました。

 

最後にヘリポートを見学し、ドクヘリを

間近で見てもらいました。

 

感想を聞くと、やはりドクヘリを間近に

見れたのが印象深かったようですね。

 

病院では医師や看護師だけでなく、

患者さんを早く良くして退院してもらう

ために、色々な職種が力を合わせている

のを少し分かってもらえたと思います。

今回の見学が高校生活や、これからの

進路のことに役立ってくれると嬉しいですね。

 

見学にお越しいただいた緑岡高校の皆様、

どうも有り難うございました。

また病院見学にお越しください。

お待ちしています！

（編集長）

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◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

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