臨床研修ブログ

今回も低Na血症の鑑別を考えていきます。

鑑別を進めるうえで最初に調べるのは

血漿浸透圧、次に尿浸透圧でした。

 

最初に提示した症例では

血漿浸透圧（239mOsm/l）と低く、

尿浸透圧は＞100mOsm/lでした。

 

さて、次に調べるのは、体液量の評価です。

 

・体液量過剰（浮腫や胸水、腹水がある）

・体液量減少（皮膚のツルゴール低下、

　　　口腔粘膜や舌、腋窩の乾燥）

・体液量正常

 

いずれかを評価します。

ここは検査データではなく、

患者さんのところに行って

自分の目で確かめてみましょう。

 

それから尿中Na濃度で鑑別を

進めていきます。

 

そのカットオフ値は

＞20mEq/l、＜10mEq/l

が用いられます。

 

スライドには主な疾患しか載せて

いませんが、成書にはたくさん

書いてあります。

一度は調べてみて下さい。

 

 

ここまでのポイントは

低Na血症を見た時は

・血症浸透圧

・尿浸透圧

・随時尿での尿中Na濃度

この3つを最初にオーダーしておけば、

かなり鑑別を進めることが出来ます。

 

次回は症例に戻って、どう対応

したらよいのかを考えてみましょう。

（編集長）

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◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

 

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当院は日本腎臓学会の認める

研修施設です。

 

腎臓内科の新規入院患者数は

年間925症例（2017年度）で、

しかも年々増加しています。

 

内容としては、腎炎やネフローゼ、

急性腎不全や慢性腎不全の治療選択、

透析患者のアクセス（シャント）トラブル、

他科に入院中の透析患者の合併症も含めて

多くの症例に触れることで幅広い経験を

積むことができます。

 

腎臓内科領域では、その施設の

アクティブさを示す指標の一つに

腎生検数がありますが、当院では

腎炎などは禁忌がない限り

腎生検を積極的に施行しており、

年間69件（2017年度）と県内トップクラスの

件数を行っています。

 

さらに当科の大きな特徴が2つあります。

 

１つは茨城県立こども病院と隣接している

関係から、当院には総合周産期母子

医療センターがあります。

 

このため腎炎合併妊娠や透析患者さんの

妊娠など普通の施設ではまずお目に

かかれないような症例が経験できます。

 

もう一つは透析患者さんに付きものの

アクセストラブル対応です。

 

2017年度は手術が年間256件、

PTAが305件と、これも地域最多症例

となっています。しかも、そのほとんどを

当科のみで対応しており、腎臓内科医なのに、

朝から晩まで手術室かカテ室で過ごす日が

あるほどです。

 

さて、あなたが内科専門医研修を

受ける時のことを想像してみてください。

 

まだ専門的な知識のない時期に

症例数だけ多い病院で研修しても、

診療に深みがでません。

 

一方、質は高いけれど症例の偏りが

ある病院で研修しても診療に幅がでません。

 

数の点でも、質の点でも腎臓内科領域の

症例をバランスよく、かつ多くの症例を

経験できるのが当院の特徴と言えます。

 

当院では内科専門医プログラムから、

腎臓内科のサブスペシャルティ研修へと

腎臓専門医取得までシームレスな

研修環境を提供できます。

 

他にも透析専門医や高血圧専門医、

アフェレーシス専門医などを取得する

ことも可能です。

 

また当科は若手医師や女性医師も

多く、家庭やプライベートとのバランスも

整えながら日々研修に励むことができます。

 

あなたも症例に困ることもなく、

数と質を担保された当院で専門研修を

してみませんか。

 

見学に来ていただければ、

感じ取れる雰囲気があるはずです。

興味がある方は、

いつでも気軽に見学にお越しください！

 

連絡先はこちら

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

副院長：海老原　至　（札幌医大　平成6年卒）

部長：佐藤　ちひろ　（筑波大学　平成18年卒）

部長：黒澤　洋　（岩手医大　平成19年卒）

部長：荷見　祥子（秋田大学　平成21年卒）

部長：郡司　真誠　（富山大学　平成23年卒）

部長：椎名　映里　（山形大学　平成25年卒）

部長：国府田　恵　（獨協医大　平成23年卒）

当院の透析室

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分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

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前回の続きで、低Na血症の症例を

考えていきましょう。

 

本人は元気そうで、データと解離が

あったので再検しましたが、

やはりNaが118と低値でした。

そしてフロセミドとスピロノラクトンを

内服していました。

 

では低Na血症の原因を鑑別していくには

次に何を調べればよいでしょう？

↓

↓

診断のフローチャートは下の通りですが、

最初にチェックするのは

・血漿浸透圧

 

実測値を利用できるならOKですが、

推定値を計算してもOKです。

 

血症浸透圧の推定値(mOsm/kgH2O)

＝2×Na＋血糖/18＋BUN/2.8

でしたね。 

 

多くの場合低Na血症では低浸透圧性

になるはずです。なので、高浸透圧性や

等浸透圧性であれば原因が絞られます。

 

さて、低浸透圧性であれば

次にチェックするのは

・尿浸透圧

 

これは簡単です。

＞100が普通なので、

 

＜１００ならば、鑑別は

・心因性多飲

・Beer potomania

・TURP後

 

ちなみにBeer potomaniaとは

食事もとらずにビールばっかり

飲んでいる人に見られる

電解質異常のことです。

ビールはNaも蛋白も少ししか

含まれないのでこんなことに

なるそうです。

 

またTURP（経尿道的前立腺切除術）

後の低Na血症は、切断面から潅流に

用いられる等張非電解質液が

多量に吸収されることによるものです。

  

前回の冒頭で提示した症例は

血漿浸透圧が239mOsm/l

尿浸透圧が194mOsm/lでした。

 

さて、次は何を調べればよいでしょう？

次回に続きます。

（編集長）

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あなたが循環器内科を

目指す理由は何でしょう？ 

・PCIをやりたい

・不整脈のアブレーションを出来るように

　なりたい

・成人先天性心疾患に興味がある

・CRTなど心不全治療に関心がある

・TAVIやクリップなど弁膜症の治療を

　やってみたい

 

循環器領域はデバイスの進歩が目覚ましく

治療戦略が次々にアップデートされています。

それだけやりがいのある領域です。

 

新しいデバイスは症例数の多い施設から

導入されることが多いので、

あなたが専門研修施設を選ぶ時は

当然考慮すべきポイントです。

 

ところが、PCIの症例数を誇る病院でも

実はICD（植え込み型除細動器）や

CRT（心臓再同期療法）の植え込みが

出来ない施設がたくさんあるのを

知っていますか？

 

さらに最近では、新しいデバイスの

術者になるための要件として、

ほとんどに循環器専門医資格が必要

なことを知っていますか？

 

循環器専門医を取得したうえで、

その他の循環器領域の資格である

CVIT専門医や不整脈専門医などを

取得するシステムになっています。

循環器専門医を持っていないと、

いくら経験や技術はあっても

その次の資格が取得できない

システムになっているのです。

 

つまり循環器内科を考えている

あなたが最初にすべきことは、

内科専門医を取得し、最速で

循環器専門医資格を取得することです。

 

当院には全部そろっています

当院は虚血性心疾患や心不全は

もちろん、カテーテルアブレーションや

ペースメーカー、さらにICDやCRT

植え込みなど、各種の施設認定を

受けています。1つの施設で専門医

取得のための症例が全部カバー

できてしまいます。

 

当院では循環器専門医取得のために

施設を移動する必要がありません。

 

当院の内科専門医プログラムから

循環器領域をじっくりと腰を据えて、

技術の取得と経験症例数の確保に

専念できる環境です。

 

当院で取得できる資格は

PCIを習得したいあなたには

・CVIT（日本心血管カテーテルインター

ベンション治療学会）認定医、専門医

 

アブレーションをやってみたいあなたには

・不整脈専門医

 

心不全治療に興味があるあなたには

・ICD/CRT植え込み資格

・日本超音波学会専門医

 

PADや大血管にも関心のあるあなたには

・脈管学会専門医

・IVR専門医

・ステントグラフト（胸部・腹部）実施医、指導医

 

当院での内科専門医プログラムから

循環専門医取得を目指しませんか？

 

ご不明な点やご質問は、

どうぞお気軽にお問い合わせください！

お問い合わせはこちらへ

↓↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

スタッフ

主任部長：大平　晃司（新潟大学　平成2年卒）

部長：千葉　義郎（山形大学　平成8年卒）

部長：山田　典弘（日本医大　平成13年卒）

部長：石橋　真由（獨協医大　平成18年卒）

部長：樋口　基明（山梨大学　平成20年卒）

部長：川松　直人（群馬大学　平成21年卒）

後期研修医：

川原　有貴（筑波大学　平成27年卒）

後藤　淳一（鹿児島大学　平成27年卒）

藤沼　俊介（帝京大学　平成28年卒）

（編集長）

 

5例の見学より、術者として自分で2例やる方が勉強になる！

 

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あなたが内科外来をやっていると、

予約外で患者さんがやってきました。

普段はスタッフの先生が外来フォロー

している患者さんですが、

外来の予約日を勘違いして

受診してしまったようです。

 

診察前にざっとカルテに目を通すと、

70歳代の男性で8年前に陳旧性

心筋梗塞による心不全のため

入院歴があり、PCIも行っています。

その後は心不全での入院や

狭心症状もなく経過。

 

他には糖尿病、高血圧、脂質異常症も

内服薬が処方されていました。

いつも通り診察前に採血がオーダー

されていて、結果がでたので次に呼ぶ番

になりました。

 

検査データを確認すると、HbA1cは6.9%と

いつもと変わりなさそうです。

 

でも、Na117ｍEq/lと著明な低Na血症

になっています。前回2か月前の採血では

Na136ｍEq/lと正常範囲でした。

看護師さんがカルテに記載してくれた

バイタルは問題なし。その看護師さんの

話では、患者さんの様子は

いつもと変わりなそうとのこと。

 

少々ビビりながら患者さんを診察室呼び入れ

ましたが、患者さんはニコニコして元気そう。

特に倦怠感の訴えも意識障害もありません。

 

 

患者さんの電解質異常には、良く遭遇すると

思います。中でも低Na血症は入院中の

患者さんでよく見かけます。特に経口摂取せず、

輸液や経管栄養で管理している患者さんの

電解質異常は我々の責任ですから、

正しく対処できる必要があります。

 

冒頭の症例に戻りますが、

Na値が117ｍEq/lというはパニック値です。

 

パニック値とは

「基準値から明らかに外れていて、

危機的な状態であることを示す値」

と定義して良いと思います。

 

もちろん見なかったことにするのはNGです。

でも症状がないとなると悩んでしまいます。

 こんな時、あなたなら最初に何をしますか？

↓

↓

編集長なら、症状と検査データに解離

があるので、最初に電解質の再検をします。

他に利尿剤や電解質に影響しそうな

薬剤を確認します。

 

この患者さんの内服薬は

利尿剤としてフロセミド20㎎と

スピロノラクトン25㎎を服用していました。

他に中等量のARBや少量のβ遮断薬、

そしてスタチンと抗血小板薬。

糖尿病はメトホルミンとDPP4阻害薬。

 

患者さんにお願いして、再検しましたが

同様にNa118ｍEq/lでした。

やはり低Na血症は間違いないようです。

 

では、原因を鑑別していくために、

どんな検査をオーダーすればよいでしょう？

次回から鑑別の進め方を紹介しますが、

あなたも考えてみて下さい。

（編集長）

 

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今年度からスタートした新専門医制度に

ついて、ようやく来年度の予定が分かって

きました。

 

つい3日前の8月6日ですが、日本内科学会

から平成31年度の専攻医に関して

専門医機構から通知があった旨の

メールがありました。

 

要点としては

１．  プログラムの定員設定について

・5都府県のシーリングを次年度も継続、

　特に東京への地域偏在を助長しない

　ように調整する。

・今年度同様に外科、産婦人科、病理、

　臨床検査については、シーリングの

　対象としない。

 

２．平成31年度の専攻医採用スケジュール

・専攻医募集定員調整を行うため、

　専攻医募集は当初予定していた

　9月初旬から10月中旬にずれ込む予定．

 

初年度の問題点を修正するのは

イイとして、はやく予定を立ててもらい

たいものですね。

 

ところで、当院では内科が基幹型

プログラムを、それ以外の診療科は

筑波大学などを基幹施設とする

プログラムの協力施設として

後期研修を行うことができます。

 

現在、当院の内科専門医プログラムには

当院で初期研修医を終えた1名が研修中です。

 

当院の内科専門医プログラムは、

プログラム修了後の専門研修（サブスペ

シャルティ専門研修）で、サブスぺシャルティ

専門医資格を早く取得できるように

「連動研修」プログラムとしています。

 

特に当院では循環器内科、消化器内科、

腎臓内科のサブスペシャルティ専門医

取得が有利になりますので、

次回以降で紹介していきます。

 （編集長）

 

 

消化器内科　ICUでの出張内視鏡

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編集長が、とあるIVR関連の学会に参加した

時のことです。パネルディスカッションで、

こんな発言を聞きました。

 

それはアメリカでIVR医をやっている先生が、

「アメリカでは指導医がカテ室で手技に参加

することが、フェローに最も嫌われること」

と言っていたのです。

 

そして、

「5例見学するより、2例自分でやる方が

勉強になる。」

とも言っていました。

 

あなたはどう思いますか？

 

手技に限らず、患者さんや家族への説明や

病棟でのちょっとした処置でも、自分でやって

みることで初めて気づくことがあります。

見るのとやるのは大違いですよね。

 

やってみて気づく、そしてなぜ上手く

いかなかったのか振り返ってみることが

大事です。

 

一番よくないのが、手技でも症例でも、

自分で振り返りをしないこと。

振り返りをして、次に同様な場面に

遭遇した時、もっと上手くできるように、

もっと素早く診断できるようにしましょう。

 

毎回の振り返りの積み重ねが、後になるほど

大きな差になります。

 

そして、あなたの指導医は、そんな小さな

努力の積み重ねを必ず見ていますよ。

(編集長）

とりあえずやってみる！

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第18回水戸医学生セミナーから、

イイところを紹介しています。

 

1日目の講習ではACLS、JATEC、

そしてMCLSのエッセンスを扱います。

 

以前にも紹介しましたが、今から2年前

このブログが始まったごく初期に

JATECの記事をアップしました。

それらの記事は今でも多くの方に

読まれています。

 

そのJATEC記事に久しぶりに追加です。

 

JATECのPrimary surveyはABCDで評価

していきますが、C（Circulation）の評価

について、覚え方の別バージョンを、

講師を務めた楢橋（ならはし）先生が

紹介してくれました。

 

講義中の楢橋先生

（まじめに見えます）

2年前の記事では

「SHOCK＆FIX－C」

でしたが、これでは思い出すまで

少々時間がかかります。

2年前の記事はこちら

 

今回、楢橋先生が紹介してくれたのは

Cの評価では、

「3つの確認」と「3つの行動」

が大事だと強調していて、

 

「3つの確認」は

「すきっ歯から血出た！」

・スキン、・パルス、・血圧、

・外出血の確認と圧迫

 

「3つの行動」は

「ハリポタはやーい！」

・ハリ（針）（静脈路、骨髄路）、

・ポタ（ポータブルX線）、

・はやーい（FAST）

 

 

どうでしょう？

印象に残るスライドなので（笑）、

編集長はこちらの方が

頭に残ってしまいました。

 

覚え方は何であれ、素早く行動

できるように普段からトレーニング

しておきましょう。

 （編集長）

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7月27月、28日に開催された

第18回水戸医学生セミナーから

紹介しています。

 

2日目に行われるメディカルラリーのことは

以前にもこのブログで紹介してきました。

https://ameblo.jp/mitosa-re/entry-12339240236.html

 

今回のメディカルラリーでは

今までにない対応を求める新傾向のシナリオで

編集長も驚かされたので、紹介します。

 

と言っても、シナリオは秘密なので、

あなたに全部を教えることは

できないのですが・・・、少しだけ。

 

今回のシナリオでは、すでに

末期がんの診断を受けている患者が

搬送されて来たという設定がありました。

家族とも延命治療はしないBSCで

方針は決まっているという設定です。

 

どういうことかと言うと、

ACLSやJATECを駆使して蘇生に全力を

尽くすのではなく、短い時間で患者背景の

把握や家族の気持ちを上手く聴取して

いわゆる延命処置をせずに、患者の希望

していた看取りにつなげていく

ことを求める内容だったのです。

 

ここまで踏み込んだシナリオは、

医学セセミナーが始まって今回までの

9年間で初めてだと思います。

 

当然、医学生には難易度が高いと

思うのですが、同じチームで一緒にラリーに

参加した研修医たちはそれなりに対処

出来ていて、それにも驚かされました。

 

それだけERを含む診療の現場で

・どこまでやるのか？

・どうやって看取るのか？

という重大問題に遭遇しているのだと思います。

 

単にACLSやJATECが出来るようになれば

良いわけではありません。

 

患者さんや家族とどう向き合うか？

つねに考え続けることが大事です。

 

進化を続ける水戸医学生セミナーの

メディカルラリー。次回はあなたも

挑戦してみて下さい！

 

(編集長)

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前回は化膿性（細菌性）肝膿瘍の

ポイントをまとめました。

 

勢いついでに、今回はアメーバ性

肝膿瘍についてまとめましょう。

 

【アメーバ性肝膿瘍】

・壮年男性に多い

・リスクとして半年以内の海外渡航歴、

　性交渉歴（HIV感染症）が重要

・画像検査では化膿性肝膿瘍と比べて、

　右葉に、単発性で、径が5－10㎝と大きい

　傾向がある

・診断は血清アメーバ抗体。感度、特異度

　とも高い（＞95%）。

・IHA法では＜64倍で否定、＞512倍で確定

　と考えてよい

・穿刺液の塗抹から原虫が検出されるのは

　約1/3のみ。どちらかと言えば化膿性肝膿瘍

　の否定に有用 

（編集長）

 

エコーハンズオン　その２

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