臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
検査結果はその日のうちに
今回は以前にも一度紹介した記事です。編集長が研修医のころの話ですが、個人的には忘れられないエピソードの一つで、今も肝に銘じています。Sensitiveな内容ですが、すでに20年以上経っており時効ということにして、ぜひ知ってほしいので紹介します。
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研修医が担当患者さんの心エコーをオーダーしました。心エコーでは僧帽弁に明らかな疣腫を認め、感染性心内膜炎（IE）と診断。検査技師さんは、レポートを書くと同時にオーダーした研修医に連絡を入れました。
でも、研修医はレポートを当日のうちに確認しませんでした。その結果、何が起こったと思いますか？
その日の夜中に、疣腫によるひどい脳塞栓を起こし、結果的に患者さんは亡くなってしまいました。
その時、編集長は別の病院に異動していたのですが、あとから裁判になったと聞きました。もし、その日のうちに抗菌薬治療を開始していたら、塞栓症のリスクを少し減らせることができたかもしれません。心臓外科と相談して、緊急手術を考慮できたかもしれません。たとえ、結果が同じであったとしても、結果が判明した時点ですぐに本人や家族に説明していたら、裁判までにはならなかったかもしれません。
教訓としておきたいことは
・検査結果は、必ずその日のうちに確認する
そして、
・すぐにアクションを起こさなければいけない状況を見逃さない
あなたも、当日のうちに検査結果を確認できているでしょうか？
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「肝に銘じている」と書いていますが、実は先日も検査結果を１日遅れで確認して、ちょっと慌てたことがありました。人間は忘れる生き物です。少々恥ずかしいのですが、改めて自分で思い出す意味も込めてこの時期を紹介してみました。
（編集長）
指導医の手を借りずにCV挿入♪
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PHSを減らすコツ・・・タイミングはいつ？
仕事を始めて半年がたつこの時期は、あなたも仕事に慣れてできることが増えてきているはずです。最初のうちはいろいろとうるさかった
指導医も、最近では細かい指示も少なくなって、だいぶ任せてくれるようになりました。
とは言え、ストレスがなくなる訳ではありません。そう、病棟からのコールです。PHSが鳴るたびに、ビクッとなってしまいますよね。
編集長もそうでしたし、今でもそうです。やはりPHSコールは、最大のストレスです。内心、「そんなこと答えられねーよ」と思いつつも、「はい、確認してまた連絡します」と答えるのが精いっぱいです。
でも、気づいていますか？病棟からのコールが多いタイミングが２つあることを。
1つ目は、どこの病院でも病棟の看護師からPHSに連絡が来るのは申し送り前後です。日勤の看護師が準夜の看護師に申し送るために、日中の出来事をまとめておく必要があります。具体的には16時前には日勤看護師の情報収集が始まっていますから、もし、この時点で翌日の点滴のオーダーが出ていなければ確認しなければいけません。もし、翌日に手術や検査が予定されていれば、その準備が必要なので、
食事とかクスリを確認しなければいけません。
2つ目は、患者さんが入院した時。原則論として、医師からの指示がなければ看護師さんは何もできないことになっています。なので、「何やりますか？早く指示簿を書いて下さい」となる訳です。でも、この時点であなたは指導医から、どんな患者さんかを聞いていないことが多いですよね。それで看護師さんへの指示出しを後回しにしてしまう。するとまた病棟からPHSが鳴らされて・・・、と悪循環です。
対策としては、翌日のオーダーやルーティンの指示は16時前に出しておくことです。新規入院患者さんについては、入院の知らせがあったらすぐに、指導医に方針の確認をして、その足で患者さんの様子を見に行き、挨拶をしてしまうことです。こうすることで、とりあえずの指示は書けます。そして、分かる範囲で指示やオーダーを出して、足りない部分は後で付け足せば看護師も分かってくれます。
看護師も患者さんに何をしてあげられるのか？ 大事なことは何か？の情報共有や方針の確認をしたいのです。ここをおさえておけば、PHSの鳴る回数を減らすことができるはずです。看護師さんたちを味方につけて、効率の良い仕事を出来るように工夫してみて下さい。
（編集長）
見守られつつ、最後までPICC挿入
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PHSを減らすコツ・・・食事とクスリ
10月になり１週間が過ぎました。ローテーションが変わって、新しい診療科のことを覚えるのに精いっぱいだと思います。
編集長自身の経験でも、研修医たちを観察していても、ローテーションが変わると、慣れるまでには2週間ほどかかります。最初の週は何が何だか分かりませんが、2週目にはすこし動きもわかってきて、3週目には自分で先を読んで行動できるようになるはずです。焦らずに頑張ってください。
さて、そんな慣れない状況なのに、PHSには病棟の看護師から連絡がじゃんじゃん入ってきます。仕方ないとあきらめるのは簡単ですが、減らせるものなら、減らしたいですよね。今回は、そんな時に役立つコツを伝授しましょう。
看護師さんが、必ず確認してくる2つのポイントがあるのを知っていますか？・・・そう、食事とクスリです。
・検査や手術前に食事を止めるのか？
・いつ再開するのか？
・同様にクスリは飲ませていいのか？
・中止するのか？
看護師は、ここを必ず確認してきます。逆に考えると、この点を指示簿に明記しておけば、PHSが鳴る回数は確実に減らせます。
あなたは食事とクスリの指示を忘れないようにしてください。
（編集長）
PICC前にエコーで予習♪
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医者がかける一言
だいぶ以前の話ですが、開業医の先生から紹介された患者さんが亡くなられました。それから少したってから、患者さんの奥様がわざわざ編集長の外来にお越しになりました。
奥様の話の中で、
「（紹介してくれた）先生もお葬式に来てくれて、主人の顔を眺めながら『とってもきれいにしてもらいましたね』、『あの病院におねがいすると、亡くなった時もとても良く対応してくれるんです』と言ってもらいました。どうか看護師さん達にもお礼を言っていただけますか」
と言われました。
編集長は患者さんのお葬式に参列したことはなかったので、その先生が患者さんのお葬式に参列したことも驚いたのですが、ご家族にこのように声をかけていたのには、もっと驚きました。そして、この先生の一言でご家族がすごく安心されたので、わざわざ病院までお礼を言いに来てくれたのではないかと思いました。当時の編集長にとって、我々の発する一言が家族のこころに深く残るのだと、すごく印象に残ったエピソードでした。
病院で亡くなりそうな時や死亡確認をする状況にはいろいろあるので一概には言えませんが、ドクターのちょっとした一言で、家族もホッとした表情を見せてくれます。逆に、かえって不安をあおってしまうこともありえるので、十分心して対応しないといけません。
当院でも、担当の患者さんが亡くなった時には、研修医に死亡確認をしてもらいます。もちろん指導医がそばについているのですが、実際その場になると、うまく言葉が出てこないものです。
こんな時のために、指導医たちのセリフをよく聞いておきましょう。そして、自分なりのセリフを考えておいてください。最初から気の利いたことを言う必要はありませんが、決して事務的な感じにならずに丁寧に対応すれば、ご家族にも気持ちが伝わるものだと思います。
（編集長）
NPPVの装着は手際よく♪
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医師の資質
私に研修医の先生がついてくれた時に必ずする質問があります。
「’良い医者’に求められる資質、1つだけ挙げるとすれば何か？」
これには、皆さん色々な考えがあることと思います。技術、能力、センス、恐れない心、努力、知識などなど色々な回答がありました。
僕は”責任感”こそが最も大切であると考えています。
責任感があれば、
患者さんの要望や希望に応えられるように努力するだろうし、
目の前の患者さんのために勉強したり技術を磨いたり、
仮にミスがあっても真摯な対応をすることができる。
責任感がすべての根源になっているのではないか、と考えています。
当院では毎週木曜日の８時から内科外科カンファレンスが行われています。基本的には内科から外科に手術につながる症例のプレゼンテーションを行い、方針を検討する形です。このカンファでよく外科の先生が言う言葉で、内科医としてシビレル言葉があります。
「内科の先生がそこまでやってダメなら、あとはコッチ（外科）でやります」
このフレーズを外科から聞いたとき自分たちが一生懸命患者さんに尽くしてきてくれたこと、自分たちが十分に内科的治療をし尽くしたことを理解してもらえたとうれしくなるのと同時に「ここまで来たらあとは俺たちが何とかするぞ」という外科の心意気に感動します。
私も内科医として自分の仕事にプライドを持っていますが、やはり内科の限界があります。その時には外科の力を借りるしかありません。（時として、やっぱり外科はかっこいいなと感じることもなくはないです）もちろん、内科が外科の術後の偶発症に対して治療協力をすることもあります。（我々も内視鏡医としてできることはたくさんありますからね！）
内科にとっても、外科にとっても自分たちが知力を尽くして戦った後の後ろ盾になってくれる強力な存在があることで、より複雑でリスクの高い患者さんの治療へも立ち向かっていくことができます。私は当院の外科の先生を心から尊敬していますし、頼りにしています。
目の前の患者さんがどんなに大変な状況になっても、この患者さんのために自分は何ができるのか、と責任感をもってともに考えて行動してくれる仲間はなんと心強い存在でしょうか。すべての医師にちゃんと責任感があれば、患者さんの押し付け合いなんてならないですからね。
（Nao）
内科外科カンファの一コマ
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象の背中・・・告知の難しさ
まだまだ若手な自分ですが、今よりもうちょっと若かった何年か前の頃の話です。
末期のすい臓がんの患者さんを入院させ何度かICに望みましたが、本人も家族も既に治療困難な状況であることに理解を示してくれず、病院に対しても無理難題を要求してくるような状況になりました。イライラしてスタッフステーションで愚痴をこぼしていたところ、ある看護師が「象の背中」というアニメを紹介してくれました。
誤解を招く表現になってしまいますが、医者ってある意味、神様のような側面があることは事実だと思います。ただ、神は神でも癌告知を受ける患者さんにとっては死神なんだ。自分はこの患者さんにとって、今まで大事にしてきた家族、生活、仕事、趣味があって、自分はそれらとのお別れが来ることを伝える死神なんだな。
オスキーで習ったとおり、ちゃんとPHSの電源は切るか誰かに預けて用意周到に癌告知に向き合っていましたが、告知することや患者さんの死に慣れてくると、自分が期待しているような素直な反応をしてくれない患者さんの心に寄り添うということができなくなっていたことに気付きました。
そこから、患者さんの心に本当に寄り添うICが始まったと思います。まだまだ未熟なので、すぐその気持ちを忘れてしまうため、重いICの前には象の背中をみて、心を落ち着けてICに望んでいます。
（Nao）
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患者さんが話をしやすいネタは？
80歳代後半の患者さんが入院してきました。ADLは自立していたものの、当然ながら、軽度の認知症もあります。病歴を聞こうと思っても、なかなか話を分かってくれないし、自分からは話をしてくれません。
こんな時、あることを尋ねたら、その後は患者さんの方からいろいろ話をしてくれるようになりました。何だと思いますか？考えてみてください。
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↓
答えは、「以前の職業」です。この患者さんは、若いころから魚屋さんをやっていたそうです。その話を聞き出したことをきっかけに、患者さんはいろいろ話してくれるようになりました（病歴とは関係ない話もだいぶありましたが・・・笑）。
患者さんが、あまり話してくれないことはよくありますが、こちらとしては結構ストレスですよね。こんな時は、FORMを意識して質問してみるといいかもしれません。
FORMとは
Family:家族のこと
Occupation:仕事のこと
Recreation：趣味のこと
Message：自分の信念や人生観など
これらのトピックについては、自分から話しやすい話題だということが分かっています。患者さんから上手く話を聞き出しにくい時は、このFORMを使って、あなたから話しやすいネタを振ってみてください。
（編集長）
胸水穿刺中♪
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患者さんに挨拶したその次は？
ERでも病棟でも、患者さんから話を聞く時や診察する時に、あなたは患者さんの名前や生年月日を確認して、「こんにちは、研修医の○○と言います。よろしくお願いします。」と、まず挨拶して名乗りますよね？
では、挨拶した次に、あなたは患者さんにどんなことを言っていますか？ ちょっと今日の病棟のことを思い出してみてください。
↓
↓
もしかして、「普段のお薬はどこでもらっていますか？」とか、「いつから痛かったんですか？」など、指導医から聞いて来いと言われたことを聞いていませんでしたか？ それって患者さんはどう感じたでしょうか？
実はだいぶ昔の話ですが、編集長が病棟の患者さんのところに行って、話を聞いて立ち去ろうとしたら、こんなことを言われました。
「聞きたいことだけ聞いたら、さっさといなくなるんだな」
そう、こちらの聞きたいことを矢継ぎ早に質問して、それが終われば早々に立ち去ってしまう。患者さんからすれば、いきなり来て、意図のよくわからない質問をされたけど、いったい何しに来たのか分からない、というのが正直なところでしょう。患者さんのこの言葉は、当時の編集長の胸に刺さりました。
なんで挨拶の後に、「今つらいところはどこですか？」「体調は大丈夫ですか？」「腹痛で来院されたと聞いたのですが、今はどうですか？」 というように、患者さんをいたわる言葉をかけなかったんだろうと反省しました。そしてこのことは今でも気を付けています。挨拶の次に患者さんの具合を尋ねたり、いたわる一言があると間違いなく安心してくれるはずです。
（編集長）
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仕事の進め方の３つのヒント
研修医になって、もう5か月目です。あなたも病棟や当直に慣れてきた時期ですが、仕事をしていてもどれも中途半端な感じになっていて、もう少しスマートに仕事を終わらせたい、なんて感じていませんか？
実際のところ、ドクターの仕事は非常に幅広いし、いつ呼ばれるか分からない、という特徴があります。指導医から「これやっといて」と頼まれたことを済ませようと思っていたら、看護師さんから声がかかってしまい、結局仕事が全部中途半端になっている。患者さんの疾患について調べようと思っても、いつも後回しになって結局調べていない。
大丈夫です、心配いりません。あなただけではありません。
でも、自分なりに段取りよく仕事を進める工夫をして行かないと、いつまでたっても同じことの繰り返しです。そこで、仕事の進め方について3つのヒントを紹介しようと思います。
①ルーチンワークはさっさと終わらせる。
病棟業務で入院患者さんの指示を出す、点滴のオーダーを出す、入退院の時の必要書類を準備するなど、看護師さんから催促の連絡が来る前にルーチンワークをさっさと片付けましょう。
指導医に確認してからだと、結局は後回しにしてやらないままです。指導医に確認しなくても出来るところを、一部分だけでも空き時間にやってしまいましょう。看護師さんには、「分からないところは○○先生に確認してから指示をいれます。」と言っておけばOK。漏れがないようにチェックリストを使うのも非常に有効です。
②完璧を目指さない
今まで医学部で勉強してきたあなたは、今日のカルテを一つ書くのも、つい無意識に完璧なものを目指してしまっています。そのために、「後でやろう」と思うのですが、やることがどんどん増えるだけで、結局夕方になってもカルテの一つも完成させていない。なんてことがあるはずです。
そこで完璧ではなくとも、ある程度できていればOKと考えると、すごく気が楽になります。完璧でなくとも、カルテを数行でも書いておけば、後で追加や修正することは、それほど辛く感じません。完璧を目指さない、という考え方はとても大事です。
③締め切りを決める
人間は締め切りがあると、時間を上手に使えるようになります。試験があると勉強するけど、試験がないと勉強しない（する気が起きない）というのも、試験という締め切りがあるからです。なので、小さいことでも自分で締め切りを設定して、それを守るようにしてみましょう。そうすることで、仕事に優先順位をつけやすくなり、生産性がアップします。
ここで紹介した３つのコツは、明日からすぐに出来るものです。効果抜群ですので実際に試してみてください。
（編集長）
縫合結紮セミナーの一コマ
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退院までの道のり（3）
今回は実際に転院調整のながれを見てみましょう．
転院調整が必要になる患者さんは，食事摂取困難であったり，痰が多く頻回の口腔内吸引が必要になる患者さんが多くを占めます．転院／新規施設退院の必要がある場合，まずはソーシャルワーカー（MSW）さんに相談します．
この時に必要になるのが，患者家族との治療，ADL回復のゴール設定と共有です．転院後の治療目的を共有することと，急性期病院と慢性期病院の医療提供体制の違いの認識共有もまた，事前に必要な事項です．
これらを患者や家族から聴取したら，多職種での情報共有後に本格的に転院調整を行なっていきます．MSWさんが家族と面談，電話相談をとってくれて，具体的な転院先の提示を患者家族にします．その後，数回の話し合いを経て希望の転院先が候補がいくつか決定します．
転院先が決定したら，患者さんの現状の紹介状を作成し，転院先候補にに診療情報提供します．そこで転院待ちの状態となり，順番が回ってきたらいざ転院といった流れとなります．
大まかな流れは以上ですが，我々が行わなくてはならないことを挙げると
●入院した時点での大まかな退院への道筋の共有．
●状況が変化した場合に，家族への連絡を欠かさず，転院が必要性についての説明．
●退院するにあたってのADLのゴール設定．
●多職種間での患者さんのゴール設定の共有と，現状の共有．
●転院打診時の紹介状作成．
●転院直前の現状報告の紹介状作成．
これらができて初めて，転院調整の第一歩を踏み出すことができます．
ここで強調しておきたいことは，入院した時から転院調整は始まっていると言うことです．皆さんも頑張ってください！！
（Nくん）
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