臨床研修ブログ

水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
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救命救急センターだより「AIUEOTIPS(アイウエオチップス)」

2022.09.24
カテゴリー: 救命救急センター

実は空飛ぶ消化器内科医を目指す僕は県外の大学で大学生活をなんと8年もしています。そして何の縁か、大学時代のもとの学年の友人、つまり現在は2年先輩医師となった友人が同じ病院で働いています。その友人との会話。

 

友人脳外科医:「研修医になるとかかる病気があるんだよ。学生のうちは大丈夫なんだけど、学生のうちはあんなにちゃんとしてたのに、研修医になったら突然かかるんだよ。知ってっか?」

 

空を夢見る医師:「そんな病気あったか???」

 

友人脳外科医:「あるんだよ。『意識障害=脳卒中』病」

 

空を夢見る医師:「あぁ…」

 

友人脳外科医:「あぁ、じゃねーよ真面目な話だよ。お前意識障害の鑑別言えるか?」

 

空を夢見る医師:「えーと、脳出血とか、SAHとか…」

 

友人脳外科医:「待てよ。意識障害って言ったら、鑑別で覚える有名なやつあんだろ。いきなり脳出血からスタートするなよ。お前も同じ病気かかってんじゃねーのか?お前救急医になりてえんだろ?ちゃんとしろよ。」

 

意識障害の鑑別:AIUEOTIPS

A:alcohol(アルコール・ビタミンB1欠乏)

   Apoplexy(脳卒中)

     Acidosis(代謝性アシドーシス、循環不全)

 

I:Insulin(低血糖・高血糖→糖尿病性ケトアシドーシス、非ケトン性高浸透圧性昏睡)

 

U:Uremia(尿毒症)

 

E:Encephalopathy (脳症→肝性脳症、副腎不全による二次性脳症、高血圧性脳症)

   Encephalitis(脳炎)

     Endocrinopathy(内分泌疾患→粘液水腫、甲状腺クリーゼ、副腎不全など)

     Electrolytes(電解質→ Na,K,Ca,Mgの異常)

 

O:Opiate(麻薬)

     Overdose(薬物中毒)

     Oxygen(低酸素血症)

     CO2(高二酸化炭素血症)

 

T:Trauma(頭部外傷→脳挫傷、急性硬膜外 血腫、慢性硬膜下血腫)

   Temperature(高体温・低体温)

     Tumor(脳腫瘍)

 

I:Infection(感染症)

 

P:Psychiatric(精神疾患)

     Porphyria(ポルフィリア)

 

S:Stroke/SAH(脳血管障害)

     Seizure(てんかん重積)

     Syncope(失神)

     Shock(ショック) 

     Senile(老年症候群)

 

(*他にもいろいろあるので、自分なりのAIUEOTIPSを作ってください)

 

皆さんは僕と同じ病気に罹患しないよう、しっかりとせっかくの知識を使ってくださいね。

(Nao)

ドクヘリの現場

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救命救急センターだより「基本の大切さ」

2022.09.17
カテゴリー: 救命救急センター

皆さんこんにちは。食欲の秋ですね。

 

空飛ぶ消化器内科医を目指している僕ですが、もともとの体重に加え、食欲の秋でさらに体重を増しそうな不安がありますが、ヘリの燃費にも間違いなくかかわってくるので、ダイエットを敢行しようと計画だけはいつもしています。

 

今回は、あまり医学的な話ではありませんが、研修医の先生と話題に上がったことをお話しします。

 

それは、意外と「サイドブレーキ引き忘れによる事故」が多いということです。サイドブレーキを引き忘れた結果、自身の車にひかれたり、サイドブレーキを引き忘れた友人の車に押しつぶされたりなど、「基本」を怠ったことによる事故が意外にもあります(最近の車は、そもそも「サイドブレーキ、パーキングブレーキ」がないものもありますが)。

 

しかし自分たちを振り返えってみると、届けられたインシデントレポートの内容には、リキャップをしない、本人確認を徹底する、オーダーを発行する前に間違いがないか確認をするなどの、基本的事項を怠ったことによる事故というのが大多数を占めていることが分かります。

 

技術が必要な部活動などを頑張ってこられた方はよくわかると思いますが、一部の天才などに例外はあるものの、何事にも型があり、安定した成果やより難易度の高いプレーなどには、基本的な型を徹底できていることが重要です。

 

「慣れ」というのは、緊張感を取り、安定して仕事に取り組むためにある程度大切なことだとは思いますが、何事も基本の上に成り立つということを忘れないように気を付けたいなと思いました。

(Nao)

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J2が対象ですが、関心のあるJ1や医学生も参加可能です。ぜひご参加ください。

 

日時:2022年9月21日(水)20時~(40分程度の予定です)

場所:Zoom

内容:①内科専門研修の概略について

   ②消化器内科の専門研修について

   ③腎臓内科の専門研修について

   ④循環器内科の専門研修について

申し込み方法など詳細はこちら

 

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救命救急センターだより「腹臥位療法」

2022.09.10
カテゴリー: 救命救急センター

当院の研修医は本当に優秀で、自分が研修医時代に同僚じゃなくてよかったと心から思っていますが、あっという間に抜かれてしまうのだろうと戦々恐々としています。

 

今日はドクヘリ当番♪

 

さて、僕は空飛ぶ消化器内科医を目指して修行中ですが、当院のコロナチームの立ち上げメンバーであります。当院は呼吸器内科不在ですが、心臓血管外科、循環器内科がひじょーに活発ですので日ごろからECMOを回しており、社会的責務として当院は重症コロナを診なければならなくなる、と思いコロナチームで少しでも力になりたいと思い入りました。実際、当院ではたくさんの重症コロナ患者さんを治療し、ECMOも回してきました(たくさん嫌な思いもして大変でしたが…)。

 

そこで救急科医師との距離が縮まり、わがままを言って2021年5月から救急科の仲間に入れていただきました。以来、空飛ぶ消化器内科医に必要な技術と知識を実戦の中で教えてもらっています。

 

救命センターでは救急車が来ない時間帯には研修医たちが勉強してきたことを持ち寄って講義してくれたりします。人に伝えることが一番の勉強にもなりますからね。

 

この週末はチェストドレーンバッグ、呼吸器のAPRVモードや腹臥位療法について学びました。チェストドレーンバッグについて学んだ直後に高度の気胸の患者さんにドレーンを留置したのでとっても学びになりました。

 

前置きが長くなりましたが、腹臥位療法がなぜ良いのか、について教えてもらったことを分かち合いたいと思います。

 

ずっと臥位で治療を続けていると青丸の肺領域は広がっていきますが、重力の問題で、黒丸の領域は肺が縮んで無気肺気味になってしまいます。

 

 

これを腹臥位にすることにより、黒丸の領域に空気が入るようになるため肺胞が均一に使えるようになるため呼吸状態を改善しやすくなります。また人工呼吸器関連肺障害を回避するためにも有効な手立てと言われています。

 

 

しかし、実際腹臥位療法を行うと、腹臥位にした瞬間からどんどんと呼吸状態が改善するのを経験します。これは血流不均衡の改善によるものです。

 

 

背臥位では重力的に肺がつぶれている領域に多く血流が分布します。そのためガス交換の効率が低下しています。

 

 

これを腹臥位にすると、血流の分布が適正化されるため腹臥位にして間もなくから呼吸状態が改善すると考えられます。

 

あんまり原理をわからずに、腹臥位が良いといわれて腹臥位にしていましたが、こういう理論的裏付けがあったのだと今更ながら知りました。

(Nao)

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救命救急センターだより「救急外来でのエコー」

2022.09.03
カテゴリー: 救命救急センター

たびたび当ブログで取り上げている、救急外来でエコーを積極的に当てよう、という話ですが、皆さん実践しておられるでしょうか?

 

まだ学生だよ、という皆さんは病院の見学の際にぜひエコーを当てさせてもらってください。

 

意外と当院の研修医の先生がこの記事を読んでくれて、「あの腹痛できた患者さん、採血結果出るまでエコー当て見てもいいですか?」と積極的にエコーを当てて勉強してくれている姿にとてもうれしく、誇りに思ってみています。

 

今回は何人かの研修医の先生にエコーを実際に当ててもらった際に伝えたことをブログでも書かせていただこうと思います。

 

以前の記事でも肋骨を避けてエコーを当てる、という点をコツとしてお伝えしたのですが、肝臓や腎臓を診るときに避けて通れないのが肋骨や胸骨です。

 

そのような部位を観察するときは、大きく吸気してもらい、深吸気で息を止めてもらいます。その時に、エコープローブを骨の下に潜り込ませるような気持ちで倒しこんでみると肝臓が良く見えます。

 

実際にこれをやってみると気付くのですが、エコーを潜り込ませるようにしっかり当てるには、かなりの力でプローブを患者さんに押さえつける必要があります。なので、患者さんの状態によっては痛みを伴います。

 

ということで、コツは2点。

・深呼気や深吸気などの呼吸の協力をお願いする。

・しっかりプローブを押し付けて、観察する。

 

この点を心がけてやってみてください。また気づいたことがあればお伝えしようと思います。

 

ところで番外編なのですが、先日胸痛、冷汗で救急搬送されてきた患者さんがいました。心電図で今一つ虚血と診断するに乏しい所見でしたが、心エコーで前壁の壁運動の低下が認められたため循環器内科に相談しました。

 

実は症状出現から3時間程度だったので、相談後に結果の出た採血でも心筋逸脱酵素の上昇には乏しい所見でしたが、カテで前下行枝の閉塞認め、そのままPCIでうまく治療できました。

 

僕の専門は消化器内科で、あまり良い研修医でなかったこともあり、これまで心エコーをしっかり勉強してきていませんでした。空飛ぶ消化器内科医を目指すにあたり、救急外来でチャンスがあるたびに心エコーを繰り返し行ってだんだんと所見が取れるようになってきました。

 

僕も修行中ですので、皆さんも恥ずかしがらず、まず積極的に当ててみるところから始めてください。

(Nao)

格納庫の中!

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救命救急センターだより「実は臨床で使えるCT値」

2022.08.27
カテゴリー: 救命救急センター

医学生の皆さん、国家試験の勉強していますか?学生時代、僕にとっては覚えるのが難しくて苦手だったCT値ですが、実臨床では意外と使いますよ、というお話を今回はさせていただきます。

 

ざっくりCT値のおさらいですが、

水が0

空気は-1000

脂肪は-100程度

肝嚢胞や腎嚢胞は0-20程度

血液は20-50くらい

(凝血塊だと100程度まで)

大まかですが、上記くらいの情報は結構救急外来で役に立ちます。

 

例えば、元々巨大肝嚢胞がある患者さんが交通事故で運ばれてきた、なんていう時に嚢胞内のCT値が30-40程度まで上昇しているような場合は、嚢胞内に出血をきたしている可能性を考えます。

 

また、多発肋骨骨折から血胸をきたした患者さん、胸腔ドレーン留置して治療し一旦抜去したけど、また胸水たまってきて呼吸状態が悪化した、なんていう時にCT値が20程度だったとします。その場合は淡血性胸水であると想定されるので、activeな出血ではなかろう、と言えるわけです。

 

以前にあった事例だと、元々中等量の腹水のある肝硬変の患者さんが外傷で搬送されてきた際に腹水がCT値で20程度まで上昇していたことから、腹腔内出血をきたしている可能性が高いと判断し試験穿刺を行い血性腹水を確認したことがありました。

 

CT値をただ覚えろ、と言われてもなかなかやる気にならないと思いますが、意外と臨床の現場で役に立ちますので、ざっくりでよいのでぜひ覚えておいてください!

(Nao)

ヘリの格納庫

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救命救急センターだより「虫垂炎の診断」

2022.08.20
カテゴリー: 救命救急センター

今回は虫垂炎についてです。

 

いにしえより、見逃されることがあり、かつ致命的経過をたどることがあることから要注意疾患と認識されているものの、今なお見落とされがちな疾患である虫垂炎です。

 

わたしは消化器内科を専門とする救急科修行医ですが、消化器内科を専門としていても、なかなか難しい病気であると感じています。エコーで診断がつくこともありますが、技量が求められるため、研修医の先生に気軽に進められる検査ではありません。

 

そうなると、ついついCT検査が増えてしまいます。しかし、若い女性だったり、妊婦さんの場合、CTは安易にとることはできません。そんな時に役に立つ、先人の知恵をご紹介します。

 

それはAlvarado scoreというものです。8項目、合計10点で評価し、虫垂炎の可能性を探ろうというものです。

 

<Alvarado score>

・右下腹部への痛みの移動:1点

・食思不振:1点

・悪心・嘔吐:1点

・右下腹部痛:2点

・反跳痛:1点

・37.3℃以上の発熱:1点

・WBC上昇(1000/μl以上):2点

・白血球分画の左方移動(多核好中球が75%以上):1点

 

合計が7点以上の時は虫垂炎の可能性が高くなり、3点以下の場合は可能性が低いと考えられます。

 

これで、少しでも無駄な医療被曝が減らせればいいですね。エコーも積極的に活用お願いします!

(Nao)

今日はフライトドクター

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救命救急センターだより「病院前診療の意味」

2022.08.13
カテゴリー: 救命救急センター

当救命救急センターでは病院前診療にも力を入れています。病院前診療とは、医師および看護師が患者さんのところへ出向いていき、早期の医療介入を行うためのシステムです。ドクターカーやドクターヘリなどがそうです。当院では県の事業でドクターヘリを水戸医療センターと共同運航しており、また水戸市からの委託でドクターカーを運用しています。

 

では実際にドクターヘリやドクターカーはどんな時に出ていくのでしょうか? どんな時に必要とされるでしょうか? ちょっとだけ考えてみてください。

 ↓

答えは簡単です。救急外来の初療時に大切なことを考えればよいのです。つまり、ABCの異常、切迫するDの異常に対応するために出ていくのです。

 

私たち医師が現場に行く意味は何でしょうか。ただ患者さんをお迎えに行くわけではありません。病院を選定することも主目的ではありません(状況に合わせ適切な医療機関を選択することも一つの役割ですが)。

 

病院前診療の意味、それは救急外来の初療と同じです。ABCDを安定させ、医療機関に安全にたどり着かせることです。現場での診断、治療には限度がありますから、最低限の仕事だけして一刻も早く搬送するのです。

 

できることすべてをやるわけじゃない。必要な最低限だけをやって現場離脱する。確実にこれをこなす先輩救急医たちはカッコいいです。

 

本当の本当にドクターカーやドクターヘリを必要としている患者さんは多くはありません。そのような患者さんは要請の何件かに1件です。でも、私たちは何度はずれの要請があっても、本当に必要としている人かもしれないので毎回緊張しつつ現場へ向かいますし、本当に我々を必要としていた患者さんを、適切な対応をして運ぶことができたときにはとてもやりがいを感じるものです。

 

救急医療の現場は楽しいことばかりでなく、やるせない思いをすることもあります(医療全般に言えることですが)。でも、アドレナリンがガンガンでて本気で命に向き合える現場でもあります。あなたも我々と一緒に本気出してみませんか?

(Nao)

 

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救命救急センターだより「簡単なようで難しい蘇生治療」

2022.08.06
カテゴリー: 救命救急センター

皆さん、心臓マッサージできますか?

 

医者になったらいつの間にかできるようになっていると思っていませんか?

 

なんでも、ちゃんとトレーニングしなければうまくなることはありません。医者になってから定期的に心臓マッサージのトレーニングしている、なんていう人は少ないでしょう。病院によっては心臓マッサージを勝手に行ってくれる機械を置いている施設もあるでしょう。しかし、いつでも機械があるわけではありません。医師もしっかりトレーニングして適切かつ有効な心臓マッサージを行えるようになっておく必要があります。

 

当院には3人の若手の救命士が在籍していますが、本当に心臓マッサージが上手です。見ていてほれぼれするほどです。時折、動脈圧ラインが入っている状態で心臓マッサージに至るケースがありますが、有効な心臓マッサージでは通常と同等レベルの収縮期血圧を保つことができます。

 

蘇生治療において一番大切なのは有効な心臓マッサージを継続させられることです。正しい深さ、リズムで途切れることなく行う。姿勢や圧のかけ方にコツがありますが、これはなかなか文章でお伝え出来ないので、興味のある学生さんや研修医の先生は当院へ見学にいらした際に聞いていただければと思います。

 

AHAのBLSプロバイダーコース(一般の方も参加可能)やACLSプロバイダーコース(医学生であれば医療資格取得前でもコース参加可能なはずです)がありますので是非そちらで学んでいただくのも良いと思います。

 

いざ、というときはいつ来るかわかりません。いつでも準備が大切です!

(Nao)

しばらく開催できていませんが・・・

水戸医学生セミナーでのラリーの一コマ

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救命救急センターだより「救急外来の超簡単エコー3選」

2022.07.30
カテゴリー: 救命救急センター

皆さん、エコーは当てていますか?救急外来で当てるエコーにはメリットがたくさんあります。積極的にエコーを当てていきましょう!今や肺もエコーで診る時代です。プレホスピタルでもエコーが患者さんの状態把握に劇的に役立っています。

 

今日は誰でも診れる超簡単なエコー3選をご紹介します。

 

1.Sliding sign(肺)

肺のエコーになりますが、これはどのプローブでも良いですが、リニアという平らなエコープローブがあればそれが一番良いです。

仰臥位の患者さんの前胸壁に当ててみましょう。そうすると、胸膜の下の肺が呼吸に連動して動いているのが見えます。動いているのは正常です。消えているときは気胸の可能性を念頭にレントゲン検査などを行いましょう。

 

2.胆嚢炎

腹部の臓器でおそらく2番目に描出が簡単な臓器です(人により難しいこともありますが)。右の肋間から肝臓に向けて描出すると、袋状の臓器が認められます。胆嚢炎の診断は簡単なようで難しいのですが、典型的な胆嚢炎はエコーがあれば1分以内に診断ができます。

胆嚢壁が3mm以上ある、胆嚢の短径が40mm以上に腫大している、この2点があれば胆嚢炎の可能性が非常に高いです。胆嚢壁の3層構造が指摘できればさらに胆嚢炎の診断は確実になります。

 

3.膀胱

飲酒後のおじさんがおしっこしたくでも出ねえんだ。腹がいてえといってくることがあります。そんなときは恥骨の直上にプローブを横にして当てましょう。尿閉であればその瞬間にパンパンの膀胱が見られます。

 

エコーでなんでも診られるようになるのは技術が必要です。でも、まず簡単なことから始めましょう。エコーを当てても基本的に患者さんの害にはなりません(疾患によっては痛いですが)。仮に先にCTを撮ったあとでも、採血の待ち時間などに積極的にエコーを当ててください。正常の「絵」を覚えることが異常を見つける近道です!

(Nao)

これはエコー室でのトレーニング

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救命救急センターだより「骨折がもたらすショック」

2022.07.21
カテゴリー: 救命救急センター

空飛ぶ消化器内科医を目指して救命救急センターで修行中のNaoです、こんにちは。

 

今回は僕が医者になって10年目にして知った衝撃の事実を、恥を忍んでお伝えしたいと思います。

 

それは「血管損傷がなくとも骨折部からの出血によりショックをきたすことがある」という事です。

 

皆さんはご存じだったでしょうか。知っているあなたは僕より救急医に向いていますので当院でぜひ働きませんか?

 

という話は、本気なのですが一旦わきに置いておいて、先日プレホスに出ていった先生から「交通外傷、体表に明らかな外傷は認められずFAST陰性だが、変形から明らかに大腿骨骨幹部骨折と考えられる。現時点ではショック兆候なし、輸液ライン確保して搬送します。」

とHot Lineに連絡が入りました。

 

Hot Lineを受けた僕はハイハイと情報を聞きながら、「大腿骨骨折しかなくて、出血もしてないのに何でショックがどうとか言ってるんだろ?」と思っていたときに上記の話を教えられました。

 

・大腿骨骨幹部骨折では転位がある場合1000ml以上の出血が見込まれる。

・両大腿の骨幹部骨折の場合、併せて2000ml以上の出血の恐れがある!

・関節包内の骨折の場合は問題ないが、骨幹部骨折で大きく転位しているときは骨折部からの出血の恐れがある!

 

たまたまそこにいた整形外科の先生からは骨折のタイプによっては大腿骨転子部骨折でもショックに至ることがあると教えてもらいました。救急科のDr達は病態から先を読んで、急変を起こさせない医療を提供しているのです!患者さんに緊急事態を引き起こさないところにも救急医の力が発揮されています。

 

正直、僕は整形外科が苦手だったので、初期研修で整形外科を回ってません。今空飛ぶ消化器内科医を目指している中で、もっと初期研修を真面目にやっておくべきだったと後悔しています。これから初期研修回る皆さんは是非一つでも多くの科を回って一つでも多くの知識を吸収してください。人生に無駄なことはありません。救急医を目指すなら特にすべての科の知識を吸収しつくしましょう!

(Nao)

1日の仕事を終えて

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