臨床研修ブログ

不眠とせん妄の対処を紹介して

きましたが、予想以上に記事が

読まれていてびっくりです。でも、

それだけ病棟などで困っている

人が多いということでしょう。

 

そこで今回は編集長からのおまけ。

頻用されているベンゾジアゼピン

系薬に関連したせん妄について

です。

 

せん妄を起こしやすくする薬剤

には様々なものがありますが、

ベンゾジアゼピン系薬でも

薬剤誘発せん妄が起こることが

あります。

 

このため入院中に患者さんに

処方する時は安易に第一選択と

するのではなく、下の記事でも紹介

したように、ロゼレムやベルソムラ

といった他の薬剤から開始するのが

せん妄予防の点からも無難です。

 

 

一方、ベンゾジアゼピン系、非ベンゾ

ジアゼピン系を常時服用している

患者さんでは、睡眠剤を急に中止

すると、離脱せん妄が起こりえます。

 

予定手術などで服用できないことが

予想される場合には、あらかじめ

外来の時から漸減しておくのが

望ましいとされています。

 

具体的には、

・入院まで4週間以上あるなら

　ロゼレム（＋ベルソムラ）への切り替え

 

・入院まで２～４週間なら

　ロゼレム（＋ベルソムラ）に切り替えて、

　眠れない時は常用薬を半量にして頓用

 

・入院まで2週間以内なら

　ロゼレム（＋ベルソムラ）＋常用薬を

　半量、眠れない時は常用薬を半量で頓用

 

患者さんは睡眠剤にこだわりが強い

ことが多いのですが、時間的に余裕が

あるのなら、ぜひ十分に理解してもらい、

入院中のトラブルを防ぎたいところです。

（編集長）

ER診察のちょっとした合間に

どうするか相談中

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今回はせん妄に対する各薬剤の

特徴についてです。

 

【各薬剤の特徴など】

<第二世代>

リスパダール

液剤の頓服での使用が多い。錐体

外路症状（EPS）や誤嚥性肺炎に注意。

腎代謝。

 

セロクエル

食欲増進。耐糖能異常・起立性低血圧に

注意。QT延長しやすい。

 

ジプレキサ

DMには禁忌。体重増加しやすい。EPSは

起こりにくい。抑うつ・双極性障のうつ病相

にも適応あり。

 

エビリファイ

ドパミン部分アゴニスト。副作用が起こり

にくい。他の抗精神病薬内服下や、

切り替え時は精神病症状増悪に注意。

抑うつ・双極性障害の躁状態に使用できる。

 

ルーラン

抗不安作用が強い。抗幻覚・妄想と

鎮静作用は弱い。

 

<第一世代>

グラマリール

せん妄に対し保険適応あり。夕方に

処方量を徐々に増量(25→50→75mg)

することが多い。腎代謝。遷延注意。

脳梗塞後遺症に伴う攻撃的行為、

精神興奮、徘徊、せん妄が適応症。

 

スルピリド

150mgまでの低用量で胃潰瘍などに

使用し、600mgまででは抗鬱薬、

1200mgで抗精神病薬としての適応。

 

クエチアピン

DMには禁忌。朝まで眠気を残したく

ない時に使用。

 

<そのほか>

トラゾドン

睡眠―覚醒リズムの適性が必要な

せん妄に使用。

 

抑肝散

元来は小児の夜泣きなどに使用

されていた。高齢者の易刺激性に

よく使用される。

 

＊睡眠薬、抗精神病薬、抗てんかん薬、

抗うつ薬をジャンル毎に記憶したあと、

各薬剤の他の疾患適応を考慮に

入れて、実際の現場に役に立てれば

と思います。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（ヒロキ）

じっくりとエコーをやってます！

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前回までご紹介してきた、

不眠時の対処法が、予想を

大きく超えて好評でした。

 

そこで調子にのって、ヒロキに

「せん妄」についても、まとめて

もらいましたのでご覧ください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

【せん妄とは】

せん妄は急性発症の意識混濁に

錯覚・幻覚や不穏・興奮・不安が

加わった意識変容状態を指す。

 

様々な原因から発症するが、

いずれの場合も同様の症状を示す。

認知症に合併することも多い。

病態としては大脳辺縁系や脳幹を

中心とする毛様体賦活系の障害に

よって引き起こされる。

 

【せん妄治療】

せん妄の原因や発症要因となって

いる身体的な問題を治療すること

である。

 

第二に環境調整を行う。家族や

親しい人に付き添いをしてもらい、

患者の周辺になじみのあるものを

置くなども有効である。

 

薬物療法は第三の手段であるが、

幻覚、不穏、焦燥が強く、しかも

早急に改善を図る場合はこれが

第一選択となる。

 

最後の手段として、四肢や体幹の

抑制による身体拘束がある。

 

【せん妄の薬物療法】

薬物使用の第一選択薬は

抗精神病薬である。意識レベルを

落とさずに鎮静をかける作用が

あるためである。

 

現在は第二世代が第一世代よりも

副作用が少ないため、リスパダール、

セロクエル、ジプレキサ、ルーラン、

エビリファイが中心。

 

各薬剤の特徴は次回に続きます。

（ヒロキ）

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【高齢者への睡眠薬投与】

ベンゾジアゼピン系には抗不安、

脱抑制、催眠、筋弛緩、呼吸抑制、

抗痙攣などの作用がある。

 

そのため、高齢者にベンゾジアゼピン

系睡眠薬を投与すると、過鎮静、

認知機能低下、せん妄、転倒・骨折の

リスクが上昇するため、非ベンゾ

ジアゼピン系(マイスリー、アモバン、

ルネスタ)の少量あるいは非鎮静系

(ベルソムラ、ロゼレム)を用いると

されている。

 

処方例としては

1）入眠困難型　なら

ロゼレムで開始。ダメなら

→ロゼレム＋ベルソムラ

→ロゼレム＋ベルソムラに加え、

　ルネスタ2mg(成人3mg)の3剤

 

2）中途覚醒型、3）熟眠感欠如型

4）早朝覚醒型の場合は 

ロゼレムで開始。ダメなら

→ロゼレム＋ベルソムラ

→ロゼレム＋ベルソムラに加えて

　サイレース1mg(成人2mg)

 

ただし、呼吸状態の悪い方や

転倒・骨折リスクのある方には

非ベンゾジアゼピン系を含め

ベンゾジアゼピン系の投与は

十分注意する。

 

【各薬剤の特徴】

マイスリー

・・・統合失調症や躁うつ病に伴う

　睡眠障害は適応なし。

 

アモバン

・・・内服後、口腔内の苦みを訴える

　ことがある。

 

ワイパックス

・・・短時間作用型の抗不安薬。

　緊張病などで使用される。代謝経路

　は肝代謝。(エバミールも肝代謝)

 

リボトリール

・・・抗不安作用が強い。抗てんかん薬

　としても使用される。 restless legs

　症候群に対しても使用する。

 

ベンザリン

・・・てんかんにも適応あり。外来では

　長期処方可能

（ヒロキ）

緊張するけど・・・、集中！

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病棟にいると、患者さんから

「眠剤をください」と、よく言われ

ます。

 

患者さんからすれば、自宅と違って

眠れないとか、翌日は手術や検査

なので緊張してしまう、といったことで

眠剤を希望するのは、ある程度

やむを得ません。

 

そんな時に、病棟にあるいつもの

眠剤を処方していませんか？

 

眠剤にも、いろいろ特徴や

使い分けがあります。

そのあたりを研修医のヒロキが

記事にまとめてくれましたので

参考にしてください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

睡眠障害

 

【不眠症の型】

一般的に不眠症は、

1)入眠困難型：布団に入っても寝付けない

2)中途覚醒型：途中で何度も目が覚める

3)熟眠感欠如型：ぐっすり寝た感じがしない

4)早朝覚醒型：朝早く目が覚める　

の4型に分かれる。

 

最も多いのは、1）の入眠困難型であるが

いくつかの型が混在している場合が多い。

 

【初めにすること】

問診時には、睡眠のパターンや

身体疾患の有無(服用中の薬物を含む)、

生活習慣(アルコールやカフェイン摂取、

ニコチン、日中の活動量、昼寝など)、

寝室の環境、心因的要因などを明らか

にし、睡眠環境の調整を行ってみる。

 

【不眠症の薬物療法】

睡眠薬は半減期によって4つに分類される。

 

・超短期作用型　半減期　2-　4時間

(マイスリー、アモバン、ルネスタ、

ハルシオンなど)

 

短期作用型　半減期　6-10時間

(レンドルミン、リスミー、ワイパックス

エバミールなど)

 

中間作用型　半減期21-28時間

(ロヒプノール、サイレース、リボトリール、

ベンザリン、エバミールなど)

注：エバミールは短期作用に分類されるが、

半減期は中間作用型に近いので、

両方に載せています

 

 

長時間作用型　半減期36-85時間

(ドラールなど)

 

具体的には、1）入眠困難型には

超短期作用型・短期作用型を処方

 

一方で2）中途覚醒型、3）熟眠感欠如型、

4）早期覚醒型には、中間作用型や

長時間作用型を処方するとされている。

 

ベンゾジアゼピン系睡眠剤の他に

オレキシン受容体拮抗薬のベルソムラ、

メラトニン受容体拮抗薬のロゼレムがあり、

この2つは高齢者の急性期患者のせん妄を

予防するとの報告がある。

（ヒロキ）

小児科の先生方と研修医

（もちろん、眠剤とは関係ありません）

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新型コロナウイルスの影響で、

当院でも4月初めから病院見学の

受け入れを中止していました。

 

しかしご承知の通り、5月25日に

首都圏を含めた全国で緊急事態

宣言が解除されました。

 

茨城県も、県独自のステージ設定で

5月25日からステージ2へ、さらに

6月8日から通常の生活に戻る

ステージ１へ移行する見込みです。

 

茨城県のコロナ対策ページへ

 

これを受けて、当院でも6月8日から

病院見学の受け入れを再開する

ことにしました。

 

見学受け入れに当たっては、1日

あたりの人数を制限したり、状況に

よっては、直前であっても中止を

お願いするすることもあります。

また、発熱や体調が悪い場合は

ご遠慮いただきますので、どうか

ご理解いただくようお願い致します。

病院見学のお申し込みはこちらから

 

とは言え、医学生のあなたにとっては

いろいろ不安な時期だと思います。

病院見学で、研修医と直接話をして

少しでも不安を解消してください！

病院見学のお申し込みはこちらから

 

なお、Web版・個別病院説明会も

引き続き開催していますので、

こちらもご利用ください！

Web版・個別病院説明会の詳細はこちら

（編集長）

真剣に執刀中

—–

５月24日に、eレジフェアがZoomを

使ったオンラインで開催され、

当院も初めて参加しました。

 

Zoomは当院でも個別病院説明会で

使っているとはいえ、大勢を対象に

した病院説明会は初めてでした。

 

４５分のプレゼン×４セットと、

長時間にはなりましたが、

最終的に50名を超える方に参加

いただき、当院を紹介できました。

 

ご参加いただき、有難うござました！

eレジフェアでは、研修医にも

コメントしてもらいました。

 

主に編集長がメインのプレゼンを

していたのですが、研修医たちも

うまく病院の雰囲気を伝えてくれて

いたように思います。

 

個別病院説明会をやっていた

こともあり、よくある質問コーナーを

作っておいたのは好評だった

みたいです。

 

とは言っても、まだまだ知りたい

ことが多くあると思いますので、

eレジフェアに参加していても、

していなくても、ぜひ当院の、

Web版・個別病院説明会に

ご参加ください。

 

個別病院説明会では、研修医たちが

直接対応します。ちょっと聞きにくい

質問も大丈夫ですので、遠慮なくどうぞ。

 

それから、中止している病院見学の

再開時期に関してもお問い合わせ

いただいています。非常事態宣言が

都内でも解除されたので、再開時期を

検討中です。再開の際は、このブログで

お知らせいたします。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

eレジフェアに参加した後は・・・、

Web版・個別病院説明会でより詳しく！

 

eレジフェアでは、当院の概略を

中心にお話ししましたが、さらに

当院の研修医と直接話をしながら

あなたの知りたい、初期研修の

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リアルで病院説明会を開催

できない状況が続いていますが、

オンラインでのイベントが開催

されます。

 

リンクスタッフ社が主催する

eレジフェアです。医学生向けの

イベントでは、レジナビに次ぐ

規模で、ご存じの方も多いと

思います。

 

そのeレジフェアに、当院も初めて

参加します。

ホントはリアルなイベントに

研修医たちと乗り込む予定でした

が、新型コロナの影響でオンライン

説明会になってしまいました。

 

どうやら１セッションが45分で、

4セッション行うそうです。

 

当日登録 → 参加もできる

らしいので、ぜひご参加ください。

お会いできるのを楽しみにして

います！

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

eレジフェアに参加した後は・・・、

Web版・個別病院説明会でより詳しく！

 

eレジフェアでは、当院の概略などを

お話しできると思いますが、さらに

当院の研修医と直接話をしながら

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当院では毎年5月中に初期研修医の

採用面接日程を公表しています。

 

今年は新型コロナウイルスの

ことで、様々なことが影響を

受けています。非常事態宣言が

解除になったとはいえ、今後の

流行状況は、誰も予測できません。

 

採用面接に関して、可能であれば、

来院してもらって直接お話を伺い

たいところです。

 

でも、もし再流行してしまったら

無理に来院してもらう訳にもいき

ません。

 

そこで、今年の採用面接から

当院では、従来の形式の

「直接面接｝に加えて、Zoomを

利用した「Web面接」を併用する

ことにしました。

 

幸い、多くの方にご利用いただいて

いるWeb版・個別病院説明会で

Zoomに慣れてきましたので、

対応できると判断しました。

 

なお、いずれの方法を選択

しても、選考基準は変わりま

せん。

 

また、事前に接続環境の確認や

日程調整が必要になると思います

ので、希望される方はできるだけ

早めにご連絡ください。

 

詳細はこちらのページでご確認ください

 

＜令和３年度採用　初期臨床研修医＞ 

【募集人数】　　

　10名

 

【選考方法】

　小論文および面接

 

・直接面接：

　下記のいずれか希望する日に

　来院いただき面接を行います。

1. 令和2年　7月25日（土）
2. 令和2年　8月8日（土）
3. 令和2年　8月22日（土）

・Web面接：

　下記の期間でZoomを用いて

　面接を行います。

　令和2年7月27日（月）～8月28日（金）

 

　Web面接希望の場合は、

　令和2年8月21日（金）までに

　メールでご連絡ください。

 

・直接面接、Web面接とも、面接日の

　７日前までに下記書類を病院必着で

　郵送してください。

 

【応募書類】

　研修申込書

　履歴書

　卒業（見込）証明書

　小論文

 

詳細はこちらのページでご確認ください　　

 

 

—–

このシリーズの最後に、エアロゾル

感染について取り上げてみます。

 

今回の新型コロナウイルス感染症

では、エアロゾル感染が心配されて

おり、それを予防するためのN95

マスクが足りない！という報道を

目にしたことがあると思います。

 

このような報道を見ると、N95

マスクがないと新型コロナに感染

してしまう、と思ってしまいますよね。

 

ところで、そもそもエアロゾルとは

何でしょう？

 

エアロゾルとは空気中に存在する

細かい粒子のことを指すそうです。

でもその大きさについては、定義が

ありません。

 

患者さんの咳やくしゃみから、空気

中に病原体を含んだ粒子が放出

されますが、一般的に粒子が大きく、

水分量が多いものほど、重たい

ために速く落下します。一方で、

小さい粒子はいつまでも空気中に

漂っていますが、これらを全部

ひっくるめてエアロゾルと呼んで

いるようです。

 

結核や麻疹など、空気中を

いつまでも漂っている小さい

粒子（＜5μm）では、肺胞まで

到達して感染するので空気感染

と呼ばれます。

 

しかし新型コロナウイルスでは

空気感染ではなく、飛沫感染と

考えられています。

 

ただし、エアロゾル感染が原因

と考えられる事例が報告されて

おり、十分な注意が必要なのは

間違いなさそうです。

レストラン内での感染事例（中国）

コーラスの練習での事例（米国）

 

NEJMに、新型コロナウイルスは

エアロゾルの状態で3時間後まで

感染力を持続していたという記事

がありましたが、現時点では

どの程度の頻度で起こっているとか、

どのくらいのリスクがあるのか、

はっきりしたデータはないようです。

NEJMの記事

 

この記事では、いわゆる三密

（密閉、密集、密接）状態を実験的

に再現して感染力を確認したもの

です。

 

やはり、三密状態が続くことで

エアロゾルが空気中を漂って

しまうので、病院内であっても、

それ以外の場所であっても、

こまめに換気をすることで

防ぐことができると言える

でしょう。

 

病院内でエアロゾルを大量に発生

させるものとしては、挿管、気管内

吸引、ネブライザーなど、いろいろ

ありますが、このようなハイリスクの

処置の際はN95マスクを着用する

ことがWHOなどでも勧告されています。

 

逆に、それ以外の状況ではN95

マスクが必須とは言えず、サージ

カルマスク対応でよいようです。

 WHOの感染管理推奨から

ちなみにN95マスクは、きちんと

着用しないと効果がありません。

きちんと着用すると、普通に会話して

いてもちょっと息苦しく感じます。

 

最近、N95マスクをつけて体育の

授業を受けた中学生が死亡した

という中国の報道がありましたが、

編集長の感覚ではN95をつけたまま

走るなんて、絶対無理ですね。

 

さて、新型コロナウイルスの予防策

について紹介してきました。幸い、

茨城県内では新たな感染者も出て

いない状況ですが、必ず第２波、

第３波が来ます。

 

その時に身を守りながら、落ち着いて

患者さんの対応をできるように、

あなたも準備しておきましょう。

(編集長)

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