臨床研修ブログ

もともとADLの自立した高齢男性が、

起床時から腹痛、嘔吐を主訴に

外来を受診しました。

 

診察では心窩部痛を訴えており、

下痢もあるらしく、胃腸炎の診断で

整腸剤を処方して帰宅となりました。

 

ところが、その後も食事がとれず、

寝たきりのようになったということで、

2日後に再び受診しました。

 

採血してみたらCPK700、トロポニンが

強陽性と判明したので、循環器内科に

連絡がありました。

 

心電図を見てみると、ST上昇や

異常Q波は認めませんでしたが、

なんとも言えないST低下が

ありました。

 

いったい、何があったのでしょう？

↓

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診断は、非ST上昇型心筋梗塞

（NSTEMI）です。おそらく発症は

腹痛を自覚した時です。幸い、

ダメージを受けた範囲が小さく、

心不全などにならずに済んだのですが、

高齢者だったので、食欲が落ちて

寝たきり同様になってしまったのだと

考えられます。

 

実は、冬場などノロウイルスの流行

時期に、心筋梗塞が見落とされて

あとで判明したということを、編集長も

何度か経験しています。

このケースの場合、おそらく「下痢」に

引っ張られたのだと思います。

 

心筋梗塞なら心窩部痛はあっても、

下痢は来ないはずですからね。

 

では、どうすればよかったのでしょう？

 

おそらく、下痢に関して、もっと踏み込んだ

攻めの問診をしていれば、何かおかしいと

気づけたかもしれません。

 

以前にも紹介しましたが、問診の際は

OPQRST-LAが大事です。

以前の記事はこちら

 

その中で、Pでは増悪/完解因子

つまり、どうすると症状が悪化したり、

改善したりするか、の確認をします。

 

このケースに戻ると、普通の胃腸炎

であれば、排便すれば一時的にでも

腹痛は軽減します。

 

でも、後から患者さんに確認してみると

下痢で排便した後も、心窩部痛は軽減

しなかったそうです。

 

つまり、下痢に関して一歩踏み込んだ

問診をして、下痢と腹痛が実は関係

なさそうだと気づければ、心筋梗塞を

鑑別疾患を挙げられたかもしれません。

 

あなたも問診の際には、

もう一歩踏み込んだ、攻めの問診を

やってみてください。

（編集長）

追記１

攻めの問診は、当院にもお越しいただいて

いる山中克郎先生の大事な教えです。

 

追記２

このケースはNSTEMIなので、

診断は難しかったかもしれませんが、

「へそから上の症状では心電図を確認」

しておきましょう。

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