臨床研修ブログ

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急性胆嚢炎　その３

2020.03.21

カテゴリー：カンファレンス　消化器内科

前回は急性胆嚢炎の重症度判定

について紹介しました。

今回は治療に関してです。

【急性胆嚢炎の治療】

①初期治療の開始

・モニタリングの上で、十分な補液、

　抗菌薬投与、鎮痛剤投与などの

　初期治療を開始する

・緊急ドレナージに即応できるように

　絶食が基本

・ショック、意識障害、急性呼吸障害、

　急性腎障害、肝障害、DICのいずれかを

　認める場合、適切な臓器サポートや

　呼吸循環管理（人工呼吸器、気管挿管、

　昇圧剤の使用など）と共に、

　緊急胆道ドレナージを考慮

②重症度別に加療内容を検討

重症度別の加療について

CCI(チャールソン併存疾患指数）と

ASA－PS（米国麻酔科学会術前状態分類）

を用いて，耐術能を評価する。

そのうえで、ドレナージ（PTGBD、内視鏡下

胆嚢ドレナージなど）や外科手術（腹腔鏡下

胆嚢摘出術、腹腔鏡下胆嚢亜全摘、

開腹手術）の適応を判断

【軽症】

耐術と判断

　⇒発症早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術が望ましい

耐術と判断できない

　⇒保存的加療を行い、状態改善後に胆嚢摘出

【中等症』

耐術と判断

　⇒発症後早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術が

　望ましい、術中所見で開腹への移行も考慮

耐術と判断できない

　⇒保存的加療、胆嚢ドレナージを考慮

【重症】

臓器障害の程度を判断、正常化に努め、

抗菌薬投与

耐術と判断

　⇒全身状態管理下に腹腔鏡下胆嚢

　摘出術を考慮できる

耐術と判断できない

　⇒保存的加療を行い、炎症コントロール

　不能例には緊急または早期の胆嚢

　ドレナージを考慮

【再発率】

保存加療または手術待機中の再発率

　⇒19～36％

PTGBD後の胆嚢摘出術非施行例

　⇒22～47％

（マッキー）

一生懸命のぞき込んでいます！

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有する

スペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

・どこで研修したらいいのかイメージが

　分からない。

・とりあえずどうしよう？

あなたはこんな悩みを持っていませんか？

そんな悩みには、実際に病院見学に行って、

研修医から直接に話を聞くのがベストです。

見学に行くと、想像以上に雰囲気が違う

ことに気づくでしょう。

ぜひ当院へ病院見学にお越しください。

あなたの目でリアルな研修生活を

のぞいてみて下さい。

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急性胆嚢炎　その２

2020.03.19

カテゴリー：カンファレンス　消化器内科

前回は急性胆嚢炎の診断フロー

について紹介しました。

今回は重症度判定についてです。

【重症急性胆嚢炎】

重篤な臓器障害があり、原則、緊急

胆嚢摘出やドレナージを施行しなければ

生命に危険を及ぼす状態を指します。

以下のいずれかを伴う場合は

「重症」とします。

・循環障害（ドパミン≧5γもしくは

　ノルアドレナリンの使用

・中枢神経障害（意識障害）

・呼吸機能障害（P/F比＜300）

・腎機能障害（乏尿もしくはCr＞2.0mg/dl）

・肝機能障害（PT-INR>1.5）

・血液凝固異常（血小板＜10万/㎜３）

【中等症急性胆嚢炎】

中等症は、臓器障害を起こす危険性が

あり、重篤な局所合併症があり、

速やかに胆嚢摘出術、ドレナージが

行われるべき状態です。

以下のいずれかを伴う場合は

「中等症」とします。

・白血球＞18000/㎜３

・右季肋部の有痛性腫瘤触知

・症状出現後72時間以上の症状持続

・顕著な炎症所見（壊疽性胆嚢炎、

　胆嚢周囲膿瘍、肝膿瘍、胆汁性腹膜炎、

　気腫性胆嚢炎などを示唆する所見）

【軽度急性胆嚢炎】

「中等症」「重症」の基準を満たさないもの

対応が困難な場合、緊急手術、IVR、

内視鏡などの対応が可能な病院に

搬送を考慮します。

急性胆嚢炎の診断後、短時間に

病態が悪化する場合には、胆嚢捻転症、

気腫性胆嚢炎、急性胆管炎の合併、

壊疽性胆嚢炎、胆嚢穿孔を考慮します。

（マッキー）

医学生の病院見学

病棟での一コマ

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急性胆嚢炎　その１

2020.03.14

カテゴリー：カンファレンス　消化器内科

急性胆嚢炎は、よく遭遇する疾患です。

ところが、

「肝胆道系酵素の上昇がないので

胆嚢炎ではアリマセン」とか、

食事をとっていない患者さんにエコーを

あてて、「胆嚢が腫大しているので

胆嚢炎です」とか、診断や治療について

イマイチ整理されていないことも多い

ような印象です。

そんなモヤモヤを解消すべく、今回も

マッキーが急性胆嚢炎について

まとめてくれました。

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【診断の流れ】

①急性胆道炎（急性胆嚢炎・胆管炎）を

　疑う所見の有無

発熱、悪寒、腹痛、黄疸、悪心、嘔吐、

意識障害のうち、1つでもある場合には

急性胆道炎を疑う

②緊急性の判断

バイタルサインの確認。敗血症性ショックを

疑う際には、平均動脈圧、血液ガス、

乳酸の確認

緊急の場合は、診断確定を待たずに

初期治療、必要に応じて呼吸・循環

管理を直ちに開始する。

③必要な診察

問診では、症状の出現時期、性状、

既往歴、常用薬

身体診察では、眼球結膜で黄疸の有無、

圧痛部位と程度、Murphy’s sign、

腹膜刺激徴候

④必要な検査

血液検査では、血算、CRP、ALB、ALP、

γGTP、AST、ALT、Bil、BUN、Cr、PT

血液ガスでLactate

血液培養

画像検査は腹部エコー、腹部造影CTで、

胆嚢腫大、胆嚢壁肥厚、胆嚢結石、

胆嚢周囲液体貯留、胆嚢周囲膿瘍、

腹部エコーでは、胆嚢内のSludge、debris像、

Sonographic Murphy signなども確認

この①～④までの所見を踏まえて、

診断基準を用いて診断と重症度判定を行う

今回は診断基準を載せておきます。

（マッキー）

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◆病院見学のススメ

当院へ病院見学に来ませんか？

レジナビも、病院説明会も開催中止となって、

不安に思っているあなた。

こんな時こそ、実際に病院見学に行くのが

情報を得るのに大事になってきます。

当院の研修医が、実際にどんなふうに

仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で実際に確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、

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腹痛患者さんのTips

2019.07.25

カテゴリー：カンファレンス　消化器内科

ERにはよく腹痛の患者さんが

来ます。虫垂炎や消化管穿孔

などを見逃さないように

気を付けながら診察しますが、

中には、大丈夫そうな患者さん

もいます。

たぶん、心因性の腹痛かな？

と思うものの、そう言い切って

いいのか自信が持てません。

かといって、CTまでは・・・・。

こんなときは、

上田剛士先生の著書

「非器質性・心因性疾患を

身体診察で診断するための

エビデンス」が、非常に参考に

なるのでおススメです。

その中から、今回紹介するのは

「Closed eyes sign」。

これは、腹部触診時に患者さんが

目を閉じていれば、非器質的な

腹痛である可能性が高い

というものです。

通常、痛い部位を触られる

時には、何をされるか不安なので

目を開けていることが多いのです

が、心因性のものであれば、

触られることに抵抗感がないため、

目を閉じていられるそうです。

編集長も、経験的にそんな印象を

持っていましたが、感度33％、

特異度93％、陽性尤度比（LR+）が

5.0と、非特異的な腹痛である

ことを強く示唆するデータがある

そうです。

ぜひあなたも、患者さんの表情に

注意しながら診察してみてください。

（編集長）

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◆第20回水戸医学生セミナー

～内科と救急のエッセンスを体験しよう～

令和元年８月２日(金) ３日(土)

の2日間で開催します。

多発外傷患者が搬送されて来た時、

初めに何をしますか？

もし多数傷病者が発生する多重事故や

災害が発生した時、あなたが最初に

するべきことは何ですか？

大学では教えてくれない現場での対応を、

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【症例】70歳代の発熱・・・アメーバ性肝膿瘍

2018.08.02

カテゴリー：カンファレンス　消化器内科

前回は化膿性（細菌性）肝膿瘍の

ポイントをまとめました。

勢いついでに、今回はアメーバ性

肝膿瘍についてまとめましょう。

【アメーバ性肝膿瘍】

・壮年男性に多い

・リスクとして半年以内の海外渡航歴、

　性交渉歴（HIV感染症）が重要

・画像検査では化膿性肝膿瘍と比べて、

　右葉に、単発性で、径が5－10㎝と大きい

　傾向がある

・診断は血清アメーバ抗体。感度、特異度

　とも高い（＞95%）。

・IHA法では＜64倍で否定、＞512倍で確定

　と考えてよい

・穿刺液の塗抹から原虫が検出されるのは

　約1/3のみ。どちらかと言えば化膿性肝膿瘍

　の否定に有用

（編集長）

エコーハンズオン　その２

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◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

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【症例】70歳代の発熱・・・化膿性肝膿瘍

2018.07.26

カテゴリー：カンファレンス　消化器内科

前回は肝膿瘍の症例を紹介しました。

思いのほかアクセスが多くて編集長も

びっくりです。

さて、前回の続きで肝膿瘍のポイントを

おさえておきましょう。

【化膿性肝膿瘍】

・胆道系に基礎疾患を有する患者での

　経胆道感染が半数以上を占める

・他に経門脈性や肝細胞癌への動脈

　塞栓術による経肝動脈性が多い

・起炎菌は腸内細菌群(クレブシエラ、

　大腸菌など)、腸球菌が多く、嫌気性菌、

　緑膿菌、連鎖球菌、ブドウ球菌と続く

・アジアではクレブシエラによる肝膿瘍が

　50%以上を占める

・ガス産生性肝膿瘍は糖尿病との関連が

　強く、起炎菌はクレブシエラが多い

・クレブシエラは糖尿病患者に多く血行性

　散布するため眼内炎を高頻度に起こす

・症候は発熱と肝叩打痛を高頻度に認める

・検査では炎症反応とALPの上昇が多いが、

　ASTやALTの上昇を認めないこともある

・血液培養は半数以上で陽性

・画像検査はエコーや造影CT

前回紹介した症例は、糖尿病があり

クレブシエラが起炎菌でしたから

典型的な化膿性肝膿瘍の症例と言えます。

眼内炎はないことを確認しました。

ここまでくればせっかくなので、次回は

アメーバ性肝膿瘍もまとめてみましょう。

（編集長）

病院見学でエコーハンズオン！

患者役は○○先生、講師役はJ1の〇澤先生！

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆7月がラストチャンスです

6年生のあなたは、今も研修病院を

どうやって決めようと悩んでいませんか？

診療科とか病院HPのデータを見ても

良く分からない・・・・、

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

マッチング面接が始まる前の7月が

病院見学のラストチャンスかもしれません。

ぜひとも、当院の研修医がどんなふうに

仕事しているのか、どんな生活を送っているのか、

あなたの目で確かめてみてください。

ご連絡をお待ちしています。

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もちろん、4年生や5年生でまだ時間が

あるあなたも、いつでも病院見学ができます。

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【症例】70歳代の発熱　その１

2018.07.24

カテゴリー：カンファレンス　消化器内科

先日の症例を一緒に考えてみましょう。

70歳代の男性。糖尿病でインスリン療法

中ですがコントロールは良好。

そんな人が発熱、悪寒でERを受診しました。

意識は清明でバイタルは大丈夫でしたが、

Sickな印象を受けました。

血液培養を2セット採取し

発熱の原因検索を開始しました。

あなたなら、まず熱源としてどこを

探しますか？

↓

ご存知の通り、発熱患者さんをみたら、

まず肺、胆道系、尿路をチェックします。

この患者さんは、咳嗽などの症状もなく

胸部レントゲンは肺炎像なし、低酸素血症も

なしでした。

尿路はCVA叩打痛もなく、尿検査も正常でした。

腹部にも圧痛なく、腹部エコーで胆嚢の腫大も

なし。採血でも胆道系酵素の異常はありません

でした。

では次はどこを探しますか？

考えてみて下さい。

↓

上記3か所に問題がないのなら

もう一度、病歴と身体診察に戻りましょう。

もし、尿道カテーテルや点滴ライン、

CVポートなど人工物が入っている人なら

そこもチェックです。体表から見えない

人工弁やペースメーカーにも注意です。

この患者さんには人工物はありませんでした。

では、次にどこを探しますか？

考えてみて下さい。

↓

この辺から膿瘍を鑑別に考えます。

膿瘍は身体所見でも採血データでも

分からないことがしばしば。

CTなど画像での検索を考えます。

じつはこの症例ですが、翌日に

細菌検査室から血液培養陽性の連絡が

来ました。そして2日後にクレブシエラと

判明

クレブシエラといえば肺炎の起炎菌にも

なりますが、胆道系感染の起炎菌としても

多いのは知っていますね？

肺炎はないと判断していたので、もう一度

腹部エコーをやったら径3㎝ほどの肝膿瘍

が見つかり、診断が確定しました。

小さい肝膿瘍で、素直なクレブシエラ

（ESBL産生株ではなかった）ので、

ドレナージなしで抗菌薬の点滴で改善しました。

発熱の原因検索では

肺、胆道、尿路をまずチェック
ラインや尿道カテーテル、人工物をチェック
それでもはっきりしない時は膿瘍を鑑別に画像検査

このような順番で考えていくと漏れが

なくなります。

実はこの症例はERで胸腹部の単純CTを

撮影されていました。しかし、見直しても

肝膿瘍ははっきりしていませんでした。

起炎菌が判明してから、改めて肝胆道系を

詳しく検索して診断に至っています。

CTでもエコーでも、鑑別を考えておかないと

見えるものも見えなくなります。病歴と

身体所見、検査所見を行ったり来たりしながら

検索を進めていくことが大事です。

（編集長）

食事介助しながら患者さんとコミュニケ―ション

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◆7月がラストチャンスです

6年生のあなたは、今も研修病院を

どうやって決めようと悩んでいませんか？

診療科とか病院HPのデータを見ても

良く分からない・・・・、

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

マッチング面接が始まる前の7月が

病院見学のラストチャンスかもしれません。

ぜひとも、当院の研修医がどんなふうに

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