臨床研修ブログ

12月もいろいろと研修医向けのイベントが立て込んでいますが、先日は院内でCPCを開催しました。

当院のCPCは、いつもだと毎月開催されている水戸市医師会病棟検討会という地域の先生方

にも参加いただく症例検討会の場を利用して開催していますが、今回はそれとは別枠で開催しま

した。しかも朝開催という当院初の試みでした。

症例は40歳台男性の膠原病患者。ガイドライン通りの治療を行っていたのですが、急激な経過で血球貪食症候群を呈して亡くなったというものです。ホントに急激な経過だったので何が起こったのか分からなかったのですが、病理解剖で想定外の所見が見つかり、そこから血球貪食症候群の誘因や死亡原因が判明したというCPCの醍醐味を実感する症例でした。病理の先生も高名な先生にコンサルトしながら診断に至るという非常に気合の入った症例で、今後症例報告にまとめるべき価値ある内容でした。臨床側と病理側とで2名のJ2が関わりましたが、学びの多いCPCになったと思います。

（編集長）

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

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どの診療科に行っても避けて通れない疾患の一つに糖尿病があります。糖尿病は苦手と思っていても、病棟では手術や検査の前には糖尿病薬を中止するの？　継続するの？と看護師さんから指示を求められます。

救急外来でも、低血糖患者さんに遭遇した時は帰宅させて良いのか、入院させるべきかの判断を迫られます。

つまり、どの診療科に行っても糖尿病に関して知識ゼロで過ごせるほど甘くはありません。もちろんインスリンに関しても同様です。

先日のことですが、研修医向けのインスリン講習会を開催しました。以前にも開催していましたが、コロナもあったので何年ぶりかでしたし、全員が参加できるように2回に分けて開催しました。

このインスリン講習会の目的は普段は触ることのほとんどないインスリンを触って、基本的な取り扱い方を知ってもらうことです。

もう一つ重要な目的は、実際に自分で実際に針を刺してみること。インスリンを処方する側の人間が、インスリンや血糖チェック（SMBG）の痛さがどの程度なのかとか、どの程度煩雑な操作なのかを知っておくべきだと思うのです。

もちろん薬液は注入しませんが、実際に針を刺した経験はないので、みんなビビりながらやっていました。

こちらはSMBG

さて、やってみた感想は「インスリンは大して痛くない」「SMBGの方が痛い」

ということで、あなたも、ぜひ自分でやってみてください。

（編集長）

こちらはインスリン（おなかではなく、上腕で）

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水戸協同病院皮膚科部長、筑波大学臨床教授の田口先生による、皮膚科レクチャーが12月初めに開催されました。

毎回ためになるので、当院の研修医からの評価も非常に高く、出席率も高い！レクチャーです。8月の帯状疱疹、9月の薬疹に続いて、今回は外用薬の基本について教えていただきました。

今回もレクチャーの中から少しシェアします。

まず、皮膚疾患のカテゴリ別頻度をザックリいうと、約1/2がアレルギー、つまり蕁麻疹、アトピー、かぶれ、薬疹に該当するそうです。となると、治療に用いられる外用薬はステロイドということになります。

そのステロイドの使い方のポイントは

・「顔首」「陰部」は弱く!
・ 足底・手掌は最強で
・ その方は、その中間で

具体的な処方例は下のようになります。

そして、ステロイド外用薬を使う上での、注意すべき3つのポイントは、

①　湿疹を疑ったらステロイド外用薬の使用はOK

②　1か月で良くならなかったら一度立ち止まる

③　4つの「カ」を思い出す

　　　4つの「カ」とは　→　カポジ水痘様発疹症、疥癬、カビ、Carinoma in situ

あなたもステロイド外用薬を使えるようになりましょう♪

（編集長）

軟膏の塗り方も実践♪

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12月6日にエムスリーのオンライン座談会　～救急に強い病院特集～　に参加しました。

エムスリーには６月も参加していますが、レジナビよりも長く、司会ありの40分枠と長めなのが特徴です。40分あるので、病院説明も長くできて、さらに司会者が上手に質問をコントロール

してくれて、多くの質問に対応できるのが大きなメリットです。

時期的に参加者はそれほど多くはなかったのですが、質問をたくさんいただき、終了予定時間を少しオーバーするほどでした。ご参加いただき本当に有難うございました。

今回は「救急に強い病院特集」ということもあって、救急科志望のJ1平尾先生も参加して、参加者からの質問に回答してもらいました。そして、初公開情報として、来年度から新たに救急科の選択プログラムが始まることを公表しました♪　この新プログラムについては改めてお知らせしますので、もう少々お待ちください。

オンライン座談会の中でもお伝えしたのですが、候補に考えている病院には必ず足を運んで、自分で雰囲気を確かめてください。さらに気になる病院には、2回、3回と見学に行ってみてください。1回の見学だけでは分からなかった病院の雰囲気などが分かるようになるはずです。

冬休みの病院見学の申し込みをいただいています。ぜひお早めに、下記のリンクからお申し込みください！　お待ちしています！！

病院見学の申し込みはこちら

（編集長）

今回はこの二人♪

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昨日のことですが、当院にマッチした10名を迎えてZoomでの内定式を開催しました。

我々の歓迎の気持ちや、同期になる仲間同士の顔合わせ、そして直接の先輩となる今のJ1に自覚を持ってもらおうという意図で昨年から始めた企画ですが、Nao先生の上手な司会で後半はだいぶ打ち解けてくれたようです。

最初に院長からの歓迎のあいさつと、内定者全員の自己紹介、直接の先輩となるJ1数名から歓迎のメッセージと続き、編集長のあいさつで中締めとなりました。

ここで院長と編集長のおじさんは退場して、Nao先生とJ1,J2らで入職までの素朴な質問を受け付けていました。今回は県内外から来てくれるのでアパートに住む場合には、場所はどの辺がいいのか？いつから探し始めるのがいいのか？など、具体的な質問が多かったようです。

国試までの時間は短くなってきましたが、体調に気を付けながら最後まで頑張ってください！

（編集長）

内定式の一コマ

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水戸済生会には消化器内科、循環器内科、腎臓内科がありますが、大学病院とは異なって、全ての内科系診療科がある訳ではありません。現在のところ呼吸器内科専門医はいませんが、だからと言って肺炎の患者さんを診療しない訳にはいきません。肺炎の患者さんは内科の各診療科でも対応しますが、そうはいかない場合には総合内科で対応しています。

当院の総合内科は、外来をやらない院内診療科として2016年に発足し、どの診療科に進むとしても、当院の初期研修の目標である「総合診断能力を持ち合わせた医師」になるためのプラットフォームとして研修医に多くの実践の機会を提供してきました。総合内科専門医の資格を持つ指導医と研修医とマンツーマンに近い形で、糖尿病や肺炎、COPDなど呼吸器疾患、尿路感染症や不明熱、そして高齢者の心不全などの症例を担当してきました。また2022年からは筑波大学の血液内科のサポートを受けながら、少数ではあるものの血液内科疾患も受け持っています。

初期研修医にとっては、幅広い疾患を経験するだけでなく、患者や家族への病状説明なども研修医自身がやることから、ローテーションを終える時には一段階レベルアップしていることが実感できる満足度の高い診療科として、当院の初期研修医らが医学生の病院見学の際にお勧めしてくれています。

そんな総合内科ですが、この秋から指導医に脳神経内科医1名とリウマチ・膠原病内科医1名が加わって、一気にレベルアップしました。脳神経内科では、てんかんや脳炎、脳症、脊髄炎の症例を経験していますし、すでに入院されている患者さんの中から進行性核上性麻痺などの変性疾患を見つけ出しています。膠原病ではSLEやANCA関連血管炎、キャッスルマン病など、今までの総合内科では経験できなかった症例や見落としていたかもしれない症例を経験できるようになり、診療の幅が広がっています。

あなたの実力アップにつながるパワーアップした水戸済生会の総合内科に、ぜひ見学にお越しください！

（編集長）

総合内科のカンファ

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朝の回診で患者さんのベッドサイドに行ったとき、「おはようございます」の後に、あなたは何と声をかけていますか？

例えば今日は手術がある、検査があるというならその話題を振ればいいですよね。でも、手術から時間も経過して退院が近くなってきたときにはその話題は使えません。そんな時はどうしていますか？

こんな時に役立つのがクウネルカイベン（食う寝る快便）です。

・食欲は大丈夫か？

・睡眠はとれたか？よく眠れたか？

・排便は問題ないか？

この3つが問題なければ、基本的に患者さんは元気だと思ってOK。

特に排便状態については消化器疾患でもなければ、ドクターはあまり気にしなくなっていることが多いのですが、QOLには大きく影響することです。また、便通異常が高齢者のせん妄の誘因になっていることもあります。ですから、あなたから聞き出してあげると「実は・・・・」という感じで言ってくれることがしばしばあります。

回診で話すネタがない時はもちろん、ネタがある時でもクウネルカイベンをぜひ使ってみてください。

（編集長）

夕方のカンファの一コマ

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11月16日のことですが、35回目となる県央レジデントセミナーが開催されました。

このセミナーは水戸地区の4つの研修病院（水戸済生会総合病院、水戸協同病院、ひたちなか総合病院、水戸医療センター）の研修医が集まって、研修医同士の勉強や交流を目的に年に2回のペースで開催しているものです。

前回は6月に当院を会場にリアル開催しましたが、今回はひたちなか総合病院を会場にして、ハイブリッドで行いました。現地参加は44名、Web参加が14名と前回よりも参加者が増えて盛況でした。

前回同様に前半の「鑑別診断道場」のパートでは、当院と水戸協同病院からの症例提示があり、後半の特別講演では、長崎医療センター総合内科の永井友基先生から「臨床推論入門」というタイトルで、普段の診療でしている臨床推論（要するに、どうやって診断しているのか）の基本的なフレームワークの紹介と、その強みと弱みをとても分かりやすく話していただきました。

当院からはJ2の藤森先生が司会でJ1の平井先生が「見逃してはいけない片麻痺の鑑別」というタイトルで症例提示を行ってくれました。実はこの症例は藤森先生の反省症例で、どの時点で気づくべきだったのかという点を各病院の研修医らと議論しました。このような場で反省症例を取り上げるのは勇気がいることですが、誰もがはまってしまいそうな落とし穴を共有し、議論できたという意味で非常に意味のある症例でした。

珍しい症例の自慢大会ではなく、普段の診療のレベルアップを目指す県央レジデントセミナーは今後も続きます。次回は来年6月の予定ですので、興味のある方はご連絡ください♪

（編集長）

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外来でこんな患者さんがいました。

80歳代の男性の外来患者さん。ADLは自立して杖なしで診察室へ一人で入ってきました。認知症はなさそう。主訴は不眠。すでにベンゾジアゼピン系の睡眠導入剤を処方されているけれど眠れないので、もっと強いやつに変更して欲しいとのこと。

こんな時あなたはどうしますか？ 

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まず、不眠は患者さんにとっては非常につらいことだと共感の態度をとりましょう。同時に、うつ病など他の疾患の一つの症状として訴えることがあるので、どうして不眠を訴えるのか、不眠のせいで何に困っているのかなど、背景を理解することが大事です。

話をよく聞かないで安直に睡眠剤をもっと強いものに変更すれば、患者さんも満足してすんなり帰ってくれてラクかもしれません。でもNGな対応ですよね。ご存じの通り、高齢者にベンゾジアゼピンを使用するとせん妄や転倒による骨折リスクが高くなることはすでに有名ですから、安易にベンゾジアゼピンの増量や変更はNGです。

こんな時は薬の増量や変更を考える前に、掘り下げて問診してみましょう。

生活歴で仕事や嗜好品、飲酒について聞き出してみてください。不眠の訴えがある場合は、特に就寝時間や起床時間、食事や昼寝の時間など、生活スタイルをよく把握する必要があります。じっくり話を聞くことで、患者さん自身も問題点に気づくことがありますし、話を聞いてもらえたという満足感がえられます。

さて、上記の患者さんに生活歴を聞いてみると、日中は庭の手入れなど体を動かしている。夕方は16時過ぎにビールを飲みながら夕食を食べて、17時過ぎには風呂に入る。18時過ぎには就寝。0時ころに目が覚めて、夜中にまたビールを飲んでいるそうです。起床は5時ころ。

することがないので18時に寝ているのは編集長からするとうらやましいことですが、こんなに寝ているのに不眠の訴えがある訳です。当然ながら睡眠剤を増やしても患者さんが満足する訳がありません。このケースであれば、出来るのなら就寝時間を遅らせるのが一番いいと思います。

このように生活歴を詳細に聴取すると大きなヒントが見つかります。疾患を見るのではなく、患者さんを把握することが大事です。忙しい中でも、上手に聞き出せるように意識してみてください。

（編集長）

親方の指導を受けながら

胸腔ドレーン挿入中♪

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あなたは問診の際に患者さんの職業（もしくは職業歴）を聞いていますか？

編集長が学生の時は、職業を患者さんに聞くのは、なんだか職務質問をしているみたいで、患者さんを不愉快にさせてしまうのではないか・・・、と当時はその必要性を全く理解できませんでした。ところが今は外来でもERでも、ほぼ全例で患者さんの職業を聞いています。

なぜかと言うと、３つの点でメリットがあるからです。

1つ目は、診断に役に立ちます。

職業や家族構成、宗教、嗜好品や趣味などを聞くのは、診断の大きなヒントになるのは間違いありません。例えば農業や林業を仕事にしている人ならツツガムシを鑑別に挙げるとか、家族内発症があるとか、HTLV1とか住血吸虫とかなら、出身地がどこかが大きなヒントになります。

2つ目は、治療に役立ちます。

内服薬のアドヒアランスを上げるために職業を把握するのは重要です。例えば飲食店（居酒屋）をやっている人に糖尿病薬を処方するとします。居酒屋なら、起床は10時ごろで朝食は取らずに昼頃から仕込みをして、開店前に食事。夕食は店を閉めて片付けが終わった0時過ぎという感じ。こんな仕事をしている患者さんに糖尿病薬を朝食後として処方してもいつ飲めばいいのか分かりません。患者さんの生活スタイルに合わせて処方時間を変えるなど、アドヒアランスを上げる工夫が大事ですが、職業歴は大きなヒントをくれます。

３つ目は、コミュニケーションを円滑にする重要なツールだからです。

例えば、金融関係や経理をやっている患者さんなら、具体的に何％とか数字を示して他の疾患との比較をすると理解してくれることがあります。また編集長の経験した患者さんの中には、研究機関に勤めている人で根拠となる文献を渡したことがありました。

一方で、農家のおじさんに同じように説明をしても、さっぱり理解してくれませんでした。数字をあまり入れずに、分かりやすい例えを用いる工夫がいります。

このように、ERやベッドサイドであなたが患者さんと話している時、実はあなたの言葉が患者さんに理解できない言葉になっていることが良くあります。良く理解できていなくても「はい」と返事しているのです。

コミュニケーションの場においては、常に相手の立場、相手の考え方、相手の気持ちを考える必要があります。職業を把握することは、患者さんを理解する重要なヒントをくれます。そして患者さんが理解しやすいように説明の仕方を変えることが出来ます。あなたも上手にコミュニケーションがとれるように、ぜひ職業を必ず聞いてみてください。

（編集長）

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