臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
外来診療に役立つ10のコツ（２）
「外来診療に役立つ10のコツ」の続きです。
4）雰囲気や態度で共感的理解を示す
前回の繰り返しになりますが、気になっていることを全部話せて、しっかりと話を聞いてもらった（＝共感的理解）という安心感はとても重要です。
でも、しっかり聞いてもらっているというのは、言葉よりも、むしろ言葉以外の態度が大きく影響することが分かっています。患者さんが話している時は、電子カルテの方を見ながらではなく、患者さんの方を向いて、少し前かがみになって、視線を時々合わせながら話を聞く、という姿勢が印象を大きく変えます。
5）受診動機を明らかにする
なぜ今日に外来受診をしたのか？ なぜ時間外のこの時間に受診したのか？ なぜ夜中にわざわざ受診したのか？こういった受診動機を把握しましょう。
それだけ症状が辛くて我慢できなかったという重症度の把握にも役に立ちます。また不安が大きくて受診したという心理的な状況も把握できます。実は、主訴と全く関係ないことで助けを求めている、ということもあり得ます（例えばDVなど）。不安が受診動機なのであれば、検査は最小限に、場合によっては検査なしで、時間をかけて話を聞く必要があります。
6）解釈モデルを把握する
解釈モデルとは、患者さんが病気のことや、検査、治療に関して、どのように理解しているかということです。例えば、心筋梗塞のために先月まで入院していた患者さんが、頭痛を主訴にERを受診したとしましょう。我々からすると、心筋梗塞と頭痛は恐らく関係ないものと考えます。実際に筋緊張性頭痛の症状でした。
しかし、患者さんは心筋梗塞の影響で頭が痛くなったのではないか？と考えていたとしたら、「心配ありません」とか「痛み止めを出しておきますね」と言っても、患者さんは納得しません。一言、「この頭痛は、心筋梗塞とは関係ないですよ」と言えば、痛み止めも必要なくなります。
解釈モデルを理解しないと、いつまでも患者さんとの会話がかみ合わないし、お互いに「なぜ分かってくれないんだ！」と不満が募るだけです。
似たようなことですが、例えば知人や家族が癌になったので、自分も不安になって受診したというのはよくあることです。こういった受診動機を把握しないまま検査だけ行っても、かえって不安が大きくなることがあります。患者さんの不安を解消しつつ、なるべく少ない検査を計画しましょう。
（編集長）
これはER外来の一コマ
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
総合診断能力を有するスペシャリスト
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当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？
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外来診療に役立つ10のコツ（１）
外来では限られた時間の中で患者さんの状態を把握して、必要な検査を計画し、診断さらに治療計画を立てるという、非常に高度なスキルが求められる場です。外来研修を始めたばかりの頃は上手くいかずに大事なことを聞き出せなかったり、患者さんの話を止められずに時間ばかりかかった・・・、と言う感じですが、コツをおさえると能率よく、そして患者さんと良好な関係が作れます。
今回から、そんなあなたに役立つ「外来診療をスムーズにする10のコツ」を紹介します。昨年もこの内容を紹介しましたが、あなたがこの通りにやれば、患者さんに良い印象を持たれて、外来もスムーズに進むはずです。たとえ一部分だけでも取り入れてみると、だんだんとその良さを実感できるはずです。ぜひやってみてください。
1）挨拶と自己紹介
患者さんが診察室に入ってきたら、患者さんの方に体を向けて挨拶です。「お待たせしました。内科の○○です」と、はっきり言いましょう。ここでの注意点は、電子カルテの方に体を向けたままでの挨拶はNGです。これから話を聞くのに、誠意に欠けた印象を持たれてしまいます。そして患者さんの名前を確認して、荷物や姿勢などに配慮しましょう。
この時に付き添っている人にも患者さんとの関係を聞いておくと良いと思います。ここで注意点は「患者さんとのご関係を教えていただけますか？」と聞きくことです。例えばご年配の男性患者さんに付き添っていた方を、勝手に奥さんだと思い込んで「奥さまですね」と話しかけたら、なんと娘さんだった（！）という失敗を編集長は何度もやっています。この後の会話の気まずさと言ったらありません・・・。必ず上記のセリフ通りに尋ねることが大事です。
2）開放型質問から始める
よく言われることですが、「今日はどうしましたか？」など、患者さんが自由に話せるような質問（開放型質問）から始めます。最初の数分間だけでも、こちらから言葉を挟まずに聞くことに徹します。患者さんの方に体を向けて、時々目線を合わせながら話を聞きましょう。
3）言葉かけ，うなずき，相槌で話を促す
患者さんは医師の前では話したいことの半分も話せていません。ホントはもっと話したいと思っています。なので、うなずいたり、上手に相槌を入れたり、「他に心配なことはないですか？」と話を促しましょう。これですごく良い印象を持ってもらえます。誤解を恐れずに言うと、気になっていることを全部話せると、それだけですっきりして検査をせずに安心して帰ってくれます。
（編集長）
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水戸済生会の外来研修2024
水戸済生会の臨床研修の特徴の一つに1年間を通して内科外来を行う外来研修があります。具体的にはJ1の秋からJ2の秋までの１年間に週１回の外来を継続するというものです。このようなスタイルで外来研修を行っている施設はほとんどないと聞きていますが、長期間にわたって患者さんをフォローできるという大きなメリットがあります。そして今年度も11月からJ1の外来研修を開始します。
そもそも外来研修では、研修目標として「コンサルテーションや医療連携が可能な状況下で、単独で一般外来診療を行える」ことが掲げられています。もちろん困ったときには指導医に聞いたり、コンサルテーションすればよいのですが、外来診療はERや病棟での診療とは対象となる患者さんや疾患も異なってくるので、やり方も変えていく必要が出てきます。
ERではヤバイ疾患を見逃さないことが重要で、そのために検査を一気に行う傾向があります。一方で外来診療では「患者さんの問題を解決する」ことが重要になってきます。そして患者さんの問題を解決するために「時間を味方につける」ことがポイントになります。診察したその日に検査を一気にやって診断を付ける必要はないのです。
例えば、倦怠感を主訴に受診した70歳代女性があなたの外来を受診したとしましょう。体重減少もなく、受診日の採血では貧血はなく、甲状腺ホルモンも正常で軽度の肝機能異常のみでした。1週間後の外来で行ったエコーで脂肪肝のみ。心配になって悪性腫瘍も考えて胸部CTを撮影して、その1週間後に読影結果を説明するために受診してもらったところ、「だいぶ元気になりました」と笑顔で言われてしましました。
よくよく聞くと、同居している高校生のお孫さんの受験のことを考えると眠れなくなっていたのですが、無事に合格したのですっきりしたとのこと。ウソのようですが、何度もフォローすることで初めて把握できることがたくさんあるのです。
水戸済生会の外来研修では、時間を味方につけて患者さんの問題を解決できるような臨床能力を身につけてもらいます。
（編集長）
研修医外来の風景
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【今年も走りました♪】第9回水戸黄門漫遊マラソン
10月27日に開催された第9回水戸黄門漫遊マラソンの報告です。
水戸黄門漫遊マラソンは水戸で開催されるフルマラソンの大会で、今回で9回目になります。参加者が1万人を超える規模で、第1回大会から出走だけでなく救護を担当するなど、当院とかかわりの深い大会です。
今年も当院の職員が多数参加しましたが、研修医らもJ1,J2合わせて10名が出走しました。他にも救護係として参加してくれた研修医もいました。出走した10名のうち2名が途中棄権したものの、一番速い人は3時間40分という記録でした！
さすがに大会翌日は院内をつらそうに歩いているのかと思いきや、みな平然としているのはすごいですねえ。普段のトレーニングが大事ということですね。
病院関係者で記念撮影
（中央は院長先生）
来年は10周年記念大会ということで、いろいろと豪華な大会になるという噂です。あなたも出走でも、スタッフとしてでも、ぜひご参加ください！
（編集長）
スタートから3㎞程度の千波湖のそば。まだ余裕があります。
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【御礼】５年連続フルマッチ！
10月24日にマッチングの結果が発表されましたが、当院は5年連続でフルマッチでした！
これも関係者の皆様のご協力のおかげです。特に見学に来てくれた医学生らに、当院の研修医たちが丁寧に対応してくれたことが大きかったと思っています。心より感謝申し上げます！
今年も希望者も多く、マッチングの中間公表で当院を1位指名してくれた方が定員の10名を超えていました。ホントにどの方も、病院見学の際や面接の際でも一緒に仕事したいなと思う方ばかりだったので、順位を決める院内会議では委員の先生たちと昨年以上に時間をかけて悩みに悩みました。マッチしなかった方にはホント申し訳ない気持ちでいます。でも、当院には後期研修などの今後の機会でお越しいただき、ぜひ一緒に仕事をしたいと思っています。
来春から仲間に加わってくれる10名には、有意義で実力のつく初期研修を行ってもらい、期待以上の成長をサポートできるように、指導医はもちろん先輩となる今のJ1も心して準備を進めたいと思います。
医師国家試験まではもう少し時間があります。寒くなる時期ですので、体調を崩さずに頑張ってください！
（編集長）
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鼻なら眼科にコンサルト？？・・・ハッチンソン兆候
8月末に引き続き10月8日に水戸協同病院皮膚科の田口先生をお招きして、皮膚科レクチャーを開催しました。
今回のテーマは帯状疱疹。ERでも外来研修でも遭遇する頻度の高い皮膚疾患です。最近は予防接種のコマーシャルも流れているので、患者さんや家族から疾患のことや予防接種のことを聞かれることが多くなりましたので、あなたも知識をアップデートしておく必要があります。今回はそのレクチャーからHutchinson（ハッチンソン）兆候を紹介します。
帯状疱疹が顔面に出た時は痛みが残りやすいと言われており、抗ウイルス薬を早期に開始することが大事なのはご存じですね。
同時に、帯状疱疹は耳にも目にも悪さをするので、それを見逃さないことも非常に大事です。耳ならRamsay-Hunt症候群(味覚障害顔面神経麻痺難聴)、眼ならヘルペス性角膜炎/虹彩炎ですね。ですから、耳や目の近くに水泡がある時、すこしでも気になる時は耳鼻科や眼科にコンサルトするのを躊躇してはいけません。
ところで、鼻に帯状疱疹の水泡を見つけた時はどう対応するのが良いでしょうか？
鼻尖部および鼻背部に帯状疱疹を認めた場合、高率に眼合併症をきたすとされていて、これをutchinson（ハッチンソン）兆候と呼んでいます。これは、三叉神経V1の枝→鼻毛様体神経の感染と関連で説明されています。
鼻に及んだ帯状疱疹（ハッチンソン兆候）
（田口先生レクチャーの資料より）
実は前の週に開催した山中先生の危ない皮疹のレクチャーでも、このハッチンソン兆候が取り上げられていました。それだけ重要ということですね。
あなたも帯状疱疹に遭遇した時には「鼻なら眼科コンサルト」を忘れないで下さい。
（編集長）
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動画がアップされています♪
イバラキドクターズライフというサイトをご存じでしょうか？
イバラキドクターズライフのトップページ
茨城県地域医療支援センターが運営している茨城県内の医師に関係する情報が充実しているサイトです。例えば、医学部進学を考えている高校生向けに地域枠や修学資金制度の案内や、医学生には県内の臨床研修病院の情報が、他にも女性医師向けの情報ページなど、県内の医療機関や利用できる制度も見つけやすいのが特徴です。
このイバラキドクターズライフには県内の臨床研修病院を紹介する動画ページがあって、水戸済生会の動画ではJ2の先生たちが登場しています。ショート動画とフルバージョンがありますので、ぜひご覧になってください。（下の写真はショート動画のページから）
もちろん他の研修病院の動画も見比べてみるのも大事です。冬休み期間中の病院見学に向けての情報収集に、ぜひ役立ててください！
（編集長）
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紅皮症の鑑別・・・山中克郎先生のレクチャーより
先週開催した山中克郎先生のレクチャーからのシェアです。「危険な皮疹」がテーマでしたが、こんな症例が提示されました。
86歳の男性。全身のかゆみで受診。約2か月前から全身のかゆみが出現。抗アレルギー薬やPSL内服で一時的に軽快するものの、減量すると再び悪化しました。皮疹は下記の写真のように大腿、背部、前腕を中心に融合性のある紅斑を認めました。
このような全身に広がる皮疹を紅⽪症 (erythroderma)と言いますが、この紅皮症を見た時の鑑別は以下の8つを覚えておけば良いそうです。
• アトピー性⽪膚炎
• 乾癬
• ⻩⾊ブドウ球菌感染症（Toxic Shock Syndrome)
• レンサ球菌感染症（Toxic Shock like Syndrome)
• ⽪膚T細胞リンパ腫（菌状息⾁腫）
• ⿇疹、⾵疹
• 薬剤性過敏症症候群
• TEN(toxic epidermal necrolysis)
提示された症例は皮膚生検の結果、菌状息肉腫と診断されたそうです。紅皮症は危ない皮疹の代表格ですから、これら8つ鑑別を覚えておいてください。
（編集長）
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【5年ぶり！】山中克郎先生にお越しいただきました
10月3日に山中克郎先生にお越しいただき、レクチャーを開催しました。
山中先生は、藤田医科大学の教授を務めた後、諏訪中央病院の総合診療科、福島県立医大会津医療センター総合内科の教授として活躍され、退官後の現在は諏訪中央病院に戻られて診療を続けている総合内科の大御所の一人です。著書もたくさんあります。
当院とは2018年からのお付き合いでコロナ期間中もZoomでのレクチャーをお願いしていました。今年は5年ぶりに水戸にお越しいただいてのレクチャー開催となりました。
最初にJ1の太田先生から症例提示を行って、後半は「危ない皮疹」のテーマでレクチャーをしていただきました。最後は入院中の患者さんのベッドサイドでの身体診察と盛だくさんでした。
次回は山中先生のレクチャーからイイところをシェアします。
（編集長）
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2つの治療計画を考える
春から研修が始まって半年が経過しました。初めは何が何だか分からなかったと思いますが、あなたも今では指導医に言われたことに要領が良く対応できるようになってきたはずです。
一方で、患者さんがなかなか退院しないので、いつの間にか担当患者さんが増えているなんてことも経験しているはずです。
そこで今回は、段取りよくスムーズに退院に結び付けるためのコツを紹介します。そのコツとは、「２つの治療計画を考えておく」ことです。
どういうことかというと、1つ目は「その日1日の計画」。例えば術後の患者さんなら、今日はドレーンを抜くとか、糖尿病の人なら今日中に眼科コンサルトをするとか。ICUの患者さんなら、何とかバイタルを安定化させようとか、抜管しようとか、カテコラミンをこの辺まで減量しようとか。
そして、多くの人に欠けているのが2つ目の「退院までの計画」です。例えば感染性心内膜炎と診断されたら、4週間は抗菌薬の投与が必要ですから、それまでに何を済ませるとかは、時間的な余裕があります。
ところが高齢者の肺炎なら、抗菌剤の投与は2週間程度としても、すぐに退院できるように、リハビリの介入をして、ADLを落とさないようにする。退院担当の看護師さんやソーシャルワーカーさんと相談して、自宅退院なのか？施設なのかを手配しておかないといけません。さらに家族にも退院に向けて、準備してもらわないといけません。意外とやることがあります。
このように疾患と直接関係ないことも、先読みして計画を立ててスムーズな退院に持ち込むのは、必須のスキルになります。
研修医の間は指導医の先生に言われたことを片付けようと必死になるは仕方ないことですが、指導医と議論しながら退院までの全体の治療計画を意識して仕事をしていくと、格段に段取りが良くなります。ぜひ意識して診療にあたってみてください。
（編集長）
精度のあがったPICC挿入
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