臨床研修ブログ

皆様お久しぶりです。

猛暑で生気を失ってしまったものの空への想いは捨てていない消化器内科医Naoです。僕はヘリポートまでのブルードラゴン（救急車）に氷をたくさん入れた水筒を入れて何とか生き延びつつ頑張っておりますが、皆様はいかがお過ごしでしょうか。

本日はアナフィラキシーの対応です。

さて、アナフィラキシーの対応をするには、まずアナフィラキシーをアナフィラキシーと診断しなければなりませんが、皆様ちゃんと診断基準覚えていますか？

診断基準１

皮膚や粘膜に全身性の蕁麻疹、掻痒、紅潮、口唇・舌・口蓋垂の腫脹などをきたしている。

診断基準２

典型的な皮膚症状を伴わなくとも、アレルゲン（と考えられるもの）に獏らした後急速に下記の症状をきたす場合

1. 高度の呼吸器症状（呼吸困難、喘鳴、気管支攣縮、低酸素血症など）をきたしている。

2. 血圧低下、湿疹、失禁、筋緊張低下など

3. 重度のけいれん性腹痛、反復性の嘔吐など

上記のいずれかに該当する場合アナフィラキシーが強く疑われます。

パニック発作や喘息など（ガイドラインでは非常に多数挙げられていますが）、似た症状を示す他の疾患が否定されることが前提となります。

診断ができた後の対応で大切なのは、さっさとアドレナリンを打つことです。過去の報告では、アナフィラキシーに対するアドレナリンの不使用は脂肪のリスクを高めることが指摘されています。

プレホスピタルで出動する場合は、十分な情報が得られない場合も多いため、状況からアナフィラキシーをしっかり疑い、速やかな治療介入を開始することが非常に大切です。

出動中に寄せられる情報からアナフィラキシーを疑ったら、もうアドレナリンを薬剤バッグから取り出し、針をつけて準備し、アルコール綿と薬だけ持って現場に飛び出していくなんて言うこともあります。

さて、その大切なアドレナリンの投与量覚えていますか？

成人 0.5mg、小児では0.01mg/kgです。これを「筋注」です。静注ではないですよ。筋注です。これを5-15分ごとに繰り返します（多くは１回で効きます）。

今回心配なので調べてのですが、アドレナリン筋注は妊娠中でも母体の循環動態を守ることが胎児を守ることにつながるので。適応になるとのことでした。

ここで怖いのが、アドレナリンが効かない人がいます。その話は長くなったのでまた次回にします！乞うご期待！

（Nao）

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先日、東京ベイ浦安市川医療センター救急集中治療科（救急外来部門）部長の舩越拓先生にZoomでレクチャーを行っていただきました。

舩越先生のことは、このブログでも何度か紹介していますが、救急領域では名が知られた存在の

先生で、多くの監訳や著書があり、レジデントノートなどの雑誌の企画も行っています。編集長とはIVRつながりで、兄弟子、弟弟子という関係で、コロナ前からレクチャーをお願いしていました。前回は5月に開催したのですが、このブログで紹介するのを忘れていました（スミマセン）。

今回の内容は「マイナーエマージェンシーの苦手意識を克服しよう」の3回目、完結編ということで、指先のトラブルシューティングと眼科救急のミニマムを取り上げていただきました。

指先のトラブルとしては、爪下血腫、爪周囲炎の対処や釣り針の取り方（String Yank Technique）も教えてもらいました。

眼科救急では、眼窩吹き抜け骨折、外傷性視神経損傷といった外せない内容に加え、エコーで対光反射を見る方法など、編集長は知らなかった内容も盛り沢山でした。特に大事な点として、「視力は目のバイタルサイン」　「視力低下と眼痛は緊急性が高い」といった大原則を強調していて、深夜でも眼科医に連絡する際のTipsがちりばめられていました。

マイナーエマージェンシーについては今回でおしまいですが、舩越先生のレクチャーは、今年度4回の開催を目標にしていただいていますので、次回以降も楽しみです♪

（編集長）

レクチャーでの一コマ

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お久しぶりです。空を夢見る消化器内科医Naoです。

非常に暑い日と雨降りの日が続いておりますが皆様はいかがお過ごしでしょうか。またしても間が空いてしまいまして申し訳ありませんでした。

意外と救命センターだよりを読んでくださっている方がおられるようで、「最近滞ってるけど忙しいのか？」とお声がけいただけてうれしい限りです。

さて、今年もこの季節がやってまいりました！みんな大好き、熱中症です！

以前も熱中症のブログを書きましたが、熱中症は初期治療がとても大切な疾患です。そして適切な初期治療により予後を大幅に改善させることが見込める、逆に適切な初期治療が遅れると、重篤化してしまい生命に危機を及ぼすことのある疾患です。

この記事を読んでいただいている皆様は、これをきっかけに改めて熱中症の初療を思い出していただき、レジャー中にこのような方に遭遇したら適切な治療をしてあげてください。

熱中症の重症度を見分ける簡単な方法は

軽症　　水分の自力摂取が可能

中等症　ぐったりし水分摂取ができない、嘔気などのために水分摂取ができない。

重症　　呼びかけに応じない。

中等症は適切な対応で現場対応可能な可能性もありますが、基本的には中等症～重症はためらわずに医療機関へ収容しましょう。特に重症は救急車を呼びましょう。

軽症の対応は、

①日陰やできれば冷房のかかった部屋に移動します。

②厚手の衣服を着ている場合、汗の気化を阻害してしまいますので、なるべく薄い格好にします。仰いで汗の気化を促進させるのも効果的です。

③冷たい電解質を含む飲料水（経口補水液やスポーツドリンク）を摂取させます。細かい説明は省きますが水やお茶は最適解ではありません。熱中症の場合は塩分の喪失を起こしておりますので、電解質を含む飲料水が望ましいです。

中等症以上の場合であっても、救急車を待つ間や医療機関へ運ぶ間に上記対応を行いましょう。冷却したペットボトルがあれば首や腋下、股の間にあてて冷却するのも効果的です。

なお、経口補水液として有名なOS-1ですが、カリウムを比較的多く含んでおりますので透析患者さんには要注意です。また塩分濃度も高いので、予防的に常用するのは望ましくありません。経口摂取不良がある高齢者や運動などで水分の喪失が多いときに補助的に使用しましょう。

（Nao）

慌ただしいER

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救急医と消化器内科医の二刀流、医者の世界で大谷翔平を目指す、空飛ぶ消化器内科医ことNaoです。こんにちは。（大谷選手のファンの方、調子に乗ってごめんなさい）

ところで前回の「思い込み」に関する記事はご覧いただけましたでしょうか。今回は、前回の記事が長くなりすぎたため載せなかった症例のご紹介です。

前回は脳血管に関する二症例でしたが、今回は心血管に関する症例になります。「STEMIを診断したときは、できればCTも」と以前からたびたび言われていましたが、その理由を痛感した症例になります。

消防からの受け入れ要請は、「初老の男性、激しい胸痛および呼吸困難」でした。救命士の診察で、バイタル以上に全身状態からこれは3次レベルだ、とのことでかかりつけ医ではなく当院へ搬送されてきました。疼痛および呼吸困難から高度の不穏状態であり、鎮静および挿管し諸検査を行う方針としました。心エコーでは心タンポナーデ、広範な前壁の壁運動低下が認められました。心電図でも胸部誘導で広範なST上昇が認められ、STEMIだ！と判断し循環器内科医callしました。

しかし、ほかの救急医たちや循環器内科の医師は「なんか違和感がある」と。これはただのSTEMIではないのではないかということで造影CTを撮ると、上行大動脈の基部が極めて限局的に解離し、心タンポナーデをきたし、左冠動脈の起始部を閉塞させていることがわかりました。正直、自分自身では画像をみても最初はわからず、救急医や循環器の先生たちに教えられて初めて分かったレベルでした。

「優秀な内科医」に色々な定義はあるかと思いますが、一つ言われているのは「いかに鑑別を出せるか、いかにたくさんの疾患を思い浮かべられるか」が重要であるといわれています。

「優秀な救急医」にもたくさんの定義があると思われ、判断が迅速である、当然正しい判断ができるとか、手技が正確であるとかいろいろあると思います。

ただ、前回の件や今回の件をして思うのが、「いかにいろんな場面を想定できるか」ということだろうと思います。この患者さんに何が起こっているのか、を短絡的に診断に結び付けることなく、得られた臨床症状を説明しうるストーリーをしっかり考えつくせることだろうと考えます。救急医の判断が誤ると、初動の遅れにつながるわけです。

この症例では、STEMIでタンポナーデがおこっているとしたら時間軸が合わないなど、おかしな点がいくつかあるわけです。救急医だけに限らず、「何かおかしい」という感覚を無視せず大事にし、患者さんのために働いていきたいと思いました。

「救急診療は医師ならば誰しもができるべき」厚労省はそんな方針で医師教育を考えているように見受けられますが、本物の救急医は、やはり「救急のスペシャリスト」であって決して片手間でできる領域ではありません。僕も早く本当の意味で消化器内科医と救急医の二足の草鞋を履きこなせるように引き続き努力していきたいと思います。

皆さんも、当院で救急医（あるいは消化器内科医）を目指しませんか？笑

（Nao）

CPA搬送直後の一コマ

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空を目指す消化器内科医ことNaoです。

そろそろ「空を目指す消化器内科医」から「空飛ぶ消化器内科医」に昇格したいなと夢見ております。救命センターのボスにも「急変対応がもうすっかり救急医になったね」と言ってもらえてうれしいばかりです。今後は山P目指して、プライベートでも聴診器を持ち歩こうかと思います。

さて、いろんなものを目指しすぎて何が何だかよくわからない状態になっていますが、この記事を書いている今日はゴールデンウィーク初日です。ヘリから地上を診ていると、田植えの準備がすすみ一面水のはられた田畑が広がっており、美しい景色だなと思うと同時に、この時期に一生懸命田植えをしてくださっている農家の方々に感謝の気持ちでいっぱいです。また、茨城の田舎にもたくさんの車が走っていて、活気づいているのが見て取れて大変うれしく思います。

GWとは全く関係ありませんが、先日立て続けに「思い込み」に注意しなければ、と思う症例に出会いました。いずれもヘリ症例でした。

一例目

第一報は、車VS歩行者の交通外傷、歩行者の高齢男性が意識レベル低下しており、切迫するDを疑っての覚知要請。この時点で、僕は重症頭部外傷と「診断」し挿管準備などを整えていました。しかし、この時の救急医は、元脳外科医。第2報で、そのほかのvitalや自然止血された鼻出血などの情報から、内因性先行の症例ではないかと言っていました。

実際に接触してみると、ふらついて車道に倒れこんできた患者をよけきれずに車が接触したものの、撥ねたわけではない、交通事故としてはほぼ接触事故に過ぎないことがわかりました。結果的には内因性の脳出血が先行した症例でした。

二例目

第一報は高齢女性の意識障害、けいれん。接触すると全身性強直性間代性けいれんをきたしており、右共同偏視、右上肢麻痺が認められました。けいれんをとめてヘリへ収容し帰院。自分としてはLVOあるいは脳出血と思っていましたが、脳血管障害としては違和感があるとヘリドクターは言いながら帰ってきました。

胸部レントゲンを撮ると、あれ…？CTでは多発脳腫瘍が認められました。

いずれも思い込みがそこまで大きな問題をきたす状態ではありませんでしたが、時として思い込みが正しい診断を妨げ、正しい治療介入を遅らせることになります。救急医たるもの、判断は早めなければならないが、安易に思い込みで診断してはいけないと思わされる事態でした。

病院前診療は、限られた資材で判断し対応しなければならない分、緊張感はありますがとても楽しいです。あなたも、救急医を目指しませんか？

（Nao）

慌ただしいERの一コマ

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空を目指す消化器内科医ことNaoです。こんにちは。今回はERでの出来事ではなく、消化器内科医としての経験のお話です。

先日、上部消化管出血の患者さんに緊急内視鏡を行うことになりました。昇圧剤や輸血だけでは血圧を保つことができず、ポンピングを行いながらの内視鏡となりました。内視鏡を挿入すると血液が津波のごとくとめどなく押し寄せ、内視鏡的止血は不可能であると瞬時に悟りました。消化器内科医として、内視鏡止血をこんなにもあっさりと諦めたのは初めての経験でした。それほどまでに激しい出血でした。

直ちにER、カテ室へ連絡し内視鏡室から直接ERに隣接するハイブリッドカテ室へ患者さんを搬入しました。移動中も血圧を保つのが困難なほどの出血でした。

ハイブリッドカテ室へ向かうためにERを通過するときに救急医が周囲を取り囲み、カテ室ではIVR医がすぐにでも穿刺可能な状態に本当に無駄のない動きで準備を進めていました。透視台へ移乗すると同時に消毒がなされ、我々消化器内科医はvitalの安定化のために輸液、輸血を準備しポンピングを行い、救急医は気道管理を行い全員で一つの命を追い続けました。外科の医師もIVRで止血が得られなかった際に備えて一緒にカテ室で状況を確認し手術に向けた準備を同時に行ってくれていました。

術中、あらゆる循環動態管理にも血圧が反応せず、血圧触知不能になり心臓マッサージを行うなど、何度も危うい状況を迎えましたが、救急医とIVR医からの檄により何とか心を奮い立たせて処置を行い続けました。非常に太い破綻血管を同定し塞栓が完了すると、今までの血圧低下が嘘のように一気にvitalが改善し、救命することができました。

内視鏡で止血ができないという絶望の中で、カテ室に入室したときのIVRの姿は神様にも見えるほど輝いていました。

救急診療は診療科の垣根を超えた治療です。普段からの横のつながりがあれば、このような緊急の事態でも連携して処置を行うことができます。僕もいち早く空飛ぶ消化器内科医として独り立ちし、自分の姿だけで周りのスタッフを勇気づけられる、そんな存在になりたいと強く思いました。

（Nao）

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 「だってフライトドクターって響きがカッコいいじゃん？」が口癖のNaoです、こんにちは。

4月から新たな救急科の先生が来てくれていますが、うち一人は数年前に専門医プログラムの一環で当院で働いてくださっていた先生です。大きくレベルアップして再び当院へ来てくださいましたので、いろいろ教えを請いながら僕も成長したいと考えております。

そして、また研修医の先生も新たに来てくれています。当院には12名の初期研修医（基幹10名、大学からのたすき2名）の先生が来てくれました。他院からいらした先生に「当院の研修医は良く動くし、優秀だ」と言っていただけて、臨床研修センターの端っこから応援している人間として本当にうれしく思っています。

さて、この新しいJ1の先生たちに今年から新たな取り組みとして救命士によるオリエンテーションを行いました！

救急救命士という資格は、本来病院外でのみ生かすことができる資格でしたが、法改定により現在は入院前の患者さんに対してであれば院内でも一部の医療行為ができるようになっています。なので、病院救命士が続々増えています！

当院の若手の救命士たちはやる気に満ち溢れており、何か研修医の先生たちのために貢献できることはないか？ということで、今回オリエンテーションの一環で講義＆実技トレーニングをしてもらいました。

具体的には、BLSとACLSの簡単な流れ、役割分担。また外傷患者さんの初療の手順など、3次救急病院に勤める研修医なら知っていた欲しい！を詰め込んでもらいました。これまでは、救急科を回るまでは日当直帯の重症患者さんの初療にまごついてしまうことがありましたが、このオリエンテーションにより、自分に何ができるか？がわかるのでより動きやすくなっていくと思います。

消化器内科を回ってくれている研修医の先生も、「2か月の間に胃カメラを挿入から全部ひとりでできるようになりたい」など高い目標で声をかけてくれるので、やる気に満ち溢れた新しい先生たちがまぶしいです。

こんな生き生きした救命センターです。皆さんの当院での研修をお待ちしております！

（Nao）

講義＆実技トレーニング

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空を夢見る消化器内科医のnaoです、こんにちは。

救命センターだよりの間が空いてしまい申し訳ありませんでした。実は、この間に新しいドクターヘリが来たんです。

注：最高齢ヘリドクターが少し見切れています

新しい機体の話をする前に、ドクヘリに憧れる皆さんにお伝えしておくことがあります。

ドクヘリ搭乗って実はすごくつらいんです。1日3件くらいまではいいですが、4件以上の要請があると本当につらいんです。振動と音、それから僕の場合はミーティングポイントまでの全力疾走で体力を削られていきます。夏場はエアコンなんてほとんどあてにならないので汗だくで、こっちが脱水でやられちゃいそうです。6件とか要請が続くと「ほんと勘弁して…」ってなってます。

それを踏まえて新しい機体になって何が変わったか。

・パワーが上がったとのことで、離着陸時の余裕ができました。

・振動が非常に減りました！

・まだ涼しい時期ですが、エアコンめちゃ効く感じがします！

・今諸般の事情で某社のノイズキャンセル機能のあるヘッドフォンを使用していますが、空の旅が非常に快適になりました！外すとうるさくてびっくりします。

・広くなりました。OJTの僕は目の前に座るNsをガシガシ蹴ってしまうのですが、それがなくなりました！

4月2日に、僕にとっては新しい機体での初フライトを迎えました。みんなが良いというのでとっても期待して乗りました。確かに上記の通りとっても良い機体でした。

が、結局全力疾走で体力削られることに変わりはないので、ダイエットが必要だと痛感しました。燃費も悪くなりますからね。夏に向けて痩せなきゃなぁ・・・

（Nao）

最高齢ヘリドクターの横顔

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空を夢見る消化器内科医のNaoです。こんにちは。

皆さんは、放射線科の授業で「日本は世界でも非常に医療被曝の多い国である」という話をお聞きになられたことはあるでしょうか。日本は、世界で最もCTの設置台数が多いとされており、その影響もあって医療被曝が非常に多いといわれています。そのため自分では安易にCT撮影に頼らないように、と自制するように心がけています。

首相官邸からのアナウンス記事

ところが先日、こんなことがありました。

救急外来に前期高齢者の転倒による後頭部打撲の患者さんが受診しました。担当してくれた研修医の先生からCT検査を行う方針の提案を受け、その根拠について尋ねました。打撲部は軽度の皮下血種と擦過傷はあるものの、神経学的異常はありませんでしたが、硬い地面に受け身なく頭部を直接打撲していることなどを踏まえて、CT検査を行いたいとのことでした。

研修医の先生は2年目ですので2か月後には単独で当直業務を行うようになります。自分であればCTは行わないだろうと考え、その意見は伝えましたが、一人の当直医として、自分で責任を取らなければならないとしたらどうするか考えてもらい、結果的にCTを行うこととしました。

結果的には、軽度の外傷性SAH、軽度の硬膜外血種、頭頂骨の骨折が認められました。自分の想定以上の所見でしたので大変驚きましたが、担当してくれた研修医は受傷起点から高リスクであるとちゃんと判断してくれていました。

頭部外傷時のCTの適応については成人と小児とで違いますが、成人ではカナダ頭部CTルール、ニューオーリンズ基準が有名かと思います。

【カナダ頭部CTルール】

• 受傷後2時間時点でGCS<15
• 65歳以上
• 2回以上の嘔吐
• 頭蓋骨開放あるいは陥没骨折疑い
• 頭蓋亭骨折疑い
• 受傷30分以上前の記憶の消失
• 危険な受傷起点

【ニューオーリンズ基準】

• 頭痛
• 嘔吐
• 60歳以上
• アルコールor薬物中毒
• 前向性健忘の持続
• 鎖骨よりも上部の明らかな外傷
• 痙攣

どちらの分類も一つでも当てはまればCTを推奨しています。安易に年齢で区切るのではなく、臨床判断も必要であると個人的には考えます。大事なのは、今回の研修医の先生のようにちゃんと患者さんの話を聞き、そこから判断する姿勢だなと、反省の当直になりました。

（Nao）

ERでの一コマ

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当院は　2月21日（火）18：30からです。

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週末救急医のNaoです、こんにちは。

（この記事は2023年1月末に書いてますが、公開されるのはちょっと先になるかと思います）

さて、日本列島には記録的大寒波が到来しており、当地域でも珍しく降雪しています。そうなると救急外来をにぎわすのが、事故や転倒そして転落などの外傷と低体温症です。

偶発的低体温症は、何らかの理由により体内の熱産生よりも放熱が上回ってしまい、深部体温が35℃以下になってしまった状態を指します。当院へ運ばれてくるような患者さんは、それに伴いCPAになってしまったような病態の方ばかりです。しかし、重度の低体温症に伴うCPAはROSCまでに比較的長時間を要しても神経学的予後が良好な例も報告されており、救急医としては本気で向かっていく病態です。特に深酒をして道路で寝込んじゃって重度の低体温になったような方は簡単には諦められません。

ちなみに、重度の低体温症からのCPAでは、ECMOを日常的に回している病院であれば、ECPRの良い適応になります。ECPRとは体外循環式心肺蘇生法で、救命センターに運び込まれたら直ちに静脈に脱血管、動脈に送血管を留置してV-A ECMOを回して呼吸循環動態を保つという方法になります。ECMOでは血液を加温することができますので、効率的な復温を図ることができるのです。

と、いつも通り前置きが非常に長くなってしまったのですが、今回は医学生や初期研修医の皆様がうっかり街中や雪山で低体温症の患者さんに遭遇してしまったときにどう対応したらいいか、という話を非常に簡潔にお話ししたいと思います。

寒い中に倒れている方がいたら、まずBLSのスタートです。が！

低体温症を疑う方の場合、呼吸、循環、意識の評価のほかに重要になるのが、震えの有無です。寒いのに震えが消失している場合は重度の低体温症を示唆するためです。震えているうちは、まだましです。

心肺停止に至っていない低体温症の場合、濡れている場合は衣服を除去して乾かします。そして、基本的には外から加温する必要がありますので、ホッカイロなどあれば使用しましょう。屋内や車内など暖房の効いた空間への収容も大切です。加温ができない場合は、衣類や毛布などで保温します。

いざというとき、医師として、医学生として動けるようにシミュレーションしておきましょう！何より、低体温に自分がならないように、泥酔して外で寝ちゃったりしないように注意してくださいね！

（Nao）

ICUでECMO抜去中

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