臨床研修ブログ

松永先生の感染症カンファから

イイところを紹介しています。

 

前回までは、抗菌薬表の利用と

第1世代および第2世代セフェム系

抗菌薬の特徴を紹介しました。

 

今回は第３世代セフェムです。

 

第３世代セフェムの特徴は

・グラム陰性桿菌により強い

・サルモネラ菌、赤痢菌にも効く

・髄液移行性が良い

この３点です。

 

よく使う状況としては

尿路感染症、肺炎、髄膜炎ですね。

 

代表格は

セフトリアキソン（CTRX）　

　　（先発品）ロセフィン

セフォタキシム（CTX）　

　　（先発品）セフォタックス

セフポドキシム（CPDX）　

　　(先発品)バナン

 

さらに緑膿菌をカバーする

セフタジジム（CAZ）

　　（先発品）モダシン

を第3世代に含めることもあります。

 

ただし、セフタジジムは注意が必要です。

緑膿菌をカバーしますが、グラム陽性球菌

への効力は失われています。

 

具体的には、市中肺炎で必ずカバーを

すべき肺炎球菌に効かないので、

Empiric therapyの際に用いるのは危険です。

 

抗菌薬表にすると、こんな感じです。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・

◆レジナビフェア2018でお会い

　しましょう！

 

レジナビフェア2018東京　

～臨床研修プログラム～

 

2018年7月15日　

東京ビックサイト

 

毎年この時期に開催される

医学生向けのイベントですが、

当院も茨城県合同ブースで参加します。

 

詳細はこちら

↓

https://www.residentnavi.com/rnfair/ts180715

 

 

◆感想やコメントはFacebookページから

　お願いします！

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https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

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松永先生の感染症カンファから

イイところを紹介しています。

 

苦手な人が多い抗菌薬についてですが、

抗菌薬を勉強する時のポイントは

「この菌に有効な抗菌薬が何なのか？」

をおさえることです。

 

前回は抗菌薬表を利用すること、

そして第1世代のセフェム系抗菌薬を

紹介しました。

 

今回は第２世代セフェムです。

 

第2世代セフェムの特徴は

・グラム陰性桿菌のカバーを少し広げた

　インフルエンザ桿菌、モラクセラ・カタ

　ラーリスをカバーするので市中肺炎に

　使える

・腸内細菌科のカバーを少し広げた

 この2点です。

 

第2世代セフェムには

・セフォチアム（CTM）

　パンスポリン（先発品）

 

・セファクロール（CCL）

　ケフラール（先発品）

　＊第1世代に分類されることもあります

 

これらが代表的な薬剤ですが、他に

2つのグループがあります。 

 

・セファマイシン系

　セフメタゾール（CMZ）

・オキサセフェム系

　フロモキセフ（FMOX）　

　フルマリン（先発品）

 

セファマイシン系とオキサセフェム系は

第2世代セフェム＋嫌気性菌

セフェム系では苦手な嫌気性菌を

カバーします。

 

 

さらにセファマイシン系は特徴的な副作用が

あるので覚えておきましょう

・VitK欠乏による出血傾向

・アンタビュース作用（嫌酒作用）

 

抗菌薬表にすると、こんな感じです

次回もセフェム系を紹介していきます。

（編集長）

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6月28日に松永先生の感染症カンファが

開催されました。

 

10年目に突入した当院にとって無くては

ならないカンファの一つです。

 

 2回目のテーマは「微生物・抗微生物薬」

 

感染症診療の基本を確認しながら、

抗菌薬を一気に勉強しました。

 

抗菌薬はよく使っていますが、きっと

あなたも苦手なはずです。

 

その理由の一つはカルテや会話の中で

一般名、商品名、記号をごちゃごちゃに

使っているからかもしれません。

 

例えば、

一般名：セフトリアキソン

商品名：ロセフィン（先発品）

　　　　セフィローム（後発品）

記号：CTRX

といった具合に、同じ抗菌薬なのに

いろいろな言い方があります。

 

最近は後発品の場合は一般名が

入っていることが多いようですが、

やはり面倒で苦手意識に

拍車をかけている気がしています。

 

まずは一般名と記号で覚えるのが

いいと思います。

 

さて、抗菌薬を勉強する時のポイントは

「この菌に有効な抗菌薬が何なのか？」

をおさえることです。

 

ここで抗菌薬表を利用すると

スッキリして分かりやすくなります。

さらに個々の菌名を覚えるのではなく、

菌をグループで覚えた方が理解

しやすいと思います。

 

昨年の記事で、ペニシリン系の

抗菌薬表を紹介しました。

菌の分類についても紹介しているので、

ぜひご覧ください。

↓

https://ameblo.jp/mitosa-re/entry-12289422459.html

 

 

さて、今年はセフェム系抗菌薬を

紹介していきます。

 

ご承知のとおり、セフェム系は

第1世代から第4世代に分類されて

いますが、それぞれの世代の特徴と

代表的な薬剤を一つか二つを

覚えれば大丈夫です。

 

まずは第1世代セフェムから。

 

何と言ってもセファゾリン（CEZ）です

商品名はセファメジン（先発品）。

 

内服薬ならセファレキシン（CEX）

商品名ではケフレックスです

 

特徴はグラム陽性球菌、特に

ブドウ球菌や連鎖球菌に強い。

 

しかし腸球菌には効きません

グラム陰性桿菌のH.Fluには

効きませんが、グラム陰性桿菌の

PEK（Proteus,　E.coli,　Klebsiera）に

OKのこともあります。

ただし抗菌活性は強くない。

 

抗菌薬表にすると、こんな感じです

次回もセフェム系を紹介します。

（編集長）

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◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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あなたは病棟でも救急外来でも担当した

患者さんや家族から話を聞きますよね。

 

話を聞きながら現病歴や既往歴、家族歴

や生活歴などを聞いて、それをまとめて

指導医の前でプレゼンします。

 

しかし、指導医から「ホントにそんな

こと言ってた？」と突っ込みがきます。

 

間違いない（はず）と思いながら、

指導医と共に患者さんのところへ

行って、もう一度話を聞いてみると、

さっきと違うことを言っている！

なんてことがありませんか？

 

ちゃんと聞いたはずなのに、

なんで自分には言ってないことを、

指導医にはそんなことスラスラ言うんだ？？

 

これには色々な理由があると思いますが、

1つには患者さんも不安なので、

本心をすぐに言ってくれないことが

あると思います。

 

つまり、この先生は信頼できるのか？

本当のことを話しで大丈夫なのか？

と、こちらを値踏みしているのです。

 

もちろん見た目の年齢などで判断される

こともありますが、問診の際は患者さんの

不安を解消するような工夫が大事です。

 

工夫にはいろいろありますが、言葉以外に

態度や雰囲気と言ったものにも大きく

左右されるのです。

 

よく問診では、最初にオープンクエスチョン

で患者さんに話をさせて、主訴や不安な点を

聞きだす。その後は頭に鑑別疾患を

浮かべながら、クローズドクエスチョンで

鑑別を絞り込んでいく、という流れが

強調されていますよ。

 

でも、オープンクエスチョン（つまり

「今日はどうされましたか？」）を尋ねる

時に電子カルテの画面を向いたままとか、

一瞬だけ顔を向けただけで言われたら、

患者さんはどう受け止めるでしょう？

 

外来であれば、画面から目を離して、

体を患者さんの方を向けて話を

聞かないと、患者さんは安心して

くれません。

 

さらに前かがみで、「あなたの言うことを

ちゃんと聞いていますよ」という姿勢を

示すのがコツです。椅子の背もたれに

寄りかかったままでは威圧的な感じに

なってしまいます。

 

病棟であれば、ベッドサイドで自然にサッと

しゃがんで、患者さんと目線の高さを

合わせましょう。同じように、患者さんに

体を向けて、前かがみで話を聞くことです。

 

あなたは出来ていますか？

安心感を出して「何でも話してください」

と雰囲気を作ることで、グッと話を

聞きだしやすくなりますよ。

ぜひ試してみて下さい！ 

（編集長）

感染症カンファの一コマ

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研修医になって、もう3か月が

過ぎようとしています。

 

あなたも、ようやく病棟や当直業務に

慣れてきた時期でしょうか？

 

ドクターの仕事は非常に幅広く、

しかもいつ呼ばれるか分からない、

という特徴があります。

 

指導医から「これやっといて」と頼まれた

ことを済ませようと思っていたら、

看護師さんから声がかかってしまい、

結局仕事が全部中途半端になってう。

 

患者さんの疾患について調べようと

思っても、いつも後回しになって

結局調べていない。

 

大丈夫、心配いりません。

これはあなただけではありません。

 

でも、段取りよく仕事を進めないと、

いつまでたっても同じことの繰り返しです。

 

今となってみれば、学生の時は

調べる時間もありました。

でも、仕事をしている今は

学生の時のやり方を変えないと

いけないことに気づいていますか？

 

そこで、仕事の進め方について

3つのヒントを紹介しようと思います。

 

①ルーチンワークはさっさと終わらせる。

病棟業務で入院患者さんの指示を出す、

検査の点滴を出す、

入退院の時の必要書類を準備するなど、

ルーチンワークをさっさと片付けましょう。

 

指導医に確認してからだと、結局は

後回しにしてやらないままです。

 

指導医に確認しなくても部分的に出来る

ところを、ちょっとした空き時間に

やってしまいましょう。

 

②完璧を目指さない

今まで医学部で勉強してきたあなたは、

サマリーや抄読会の文献、さらに発表の

スライドなど、つい無意識に完璧なものを

目指してしまっています。そのために、

つい、「後でやろう」と思ってしまいます。

 

しかし後でやろうと思っても完璧に

実行することは不可能です。

自分を追い込むだけです。

 

そこで完璧ではなくとも、ある程度

できていればOKと考えると、気がすごく

楽になります。最初から完璧を目指すと

辛いですが、後で修正することは

それほど辛くありません。

この考え方は意外と大事です。

 

③締め切りを決める

今日は病棟の飲み会がある、なんて時は

一生懸命に仕事して遅れないように

していませんか？

 

人間は締め切りがあると、時間を上手に

使えるようになります。

 

逆に、みんなが帰ってからゆっくりやろう、

なんて考えていると、いつになっても

終わりません。

 

自分で締め切りを設定して、

それを守ることは非常に効果が

あります。

 

たとえばどんなに遅くとも20時には

帰宅する！と決めて、1日の仕事に

取り組んでみるとイイですよ。

 

これら紹介したコツは、明日から

すぐに出来るものです。どれか

一つでも実際にやってみて、

効率よく仕事をこなしてください。

（編集長）

 

病棟での一コマ

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平成30年7月28日(金) 29日(土) 

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すると、あなたはもう一度ベッドサイドに

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6年生のあなたは、これからの

マッチング面接をどうするか？

 

4，5年生のあなたは、夏休み中の

病院見学をどうするか？

 

そろそろ考えている時期ですね。

 

今は夏休みも短くて、大学や学年ごとに

大きく異なっています。短い休みのうちに

効率のよいスケジュールを立てたい

ところです。

 

当院も出展するレジナビや

実際に病院見学をした人のクチコミは

大いに参考にすべきです。

 

でも、それだけで決めてはいけません。

絶対に病院見学に行くべきです。

 

実際に行ってみると、それぞれの

病院によって想像以上に雰囲気が

違うことに気づくはずです。

 

病院見学に行った時のポイントは

・指導医クラスの話は、半分程度に聞いて

　おけばOKです。なぜかと言えば、

　基本的にイイことしか言わないから。

 

・むしろ研修医たちに直接話を聞いて

　みましょう。そして、あなたの知りたい

　ことを質問してみましょう。研修医も

　1年前には同じように悩んでいた訳

　ですから、一番参考になる答えが

　返ってくるはずです。つまらない質問

　でも聞くべきです。

 

・そして研修医たちの元気の良さや

　看護師さんや技師さんたちの雰囲気

　にも注目してみて下さい。研修医を

　育ててくれるのは指導医だけでは

　ありませんから。

 

・さらに、気になっている、候補に考えて

　いる病院には2回、3回と見学に行って

　みましょう。何故かと言えば、どうしても

　初めての見学は緊張するし、余裕が

　ないので周りを見ているようで

　見えていません。2回目になると

　余裕ができて、おなじ病院見学でも

　見える風景が違うはずです。

　さらに1回目にあった研修医が、2回目

　にはものすごく頼りになる研修医に

　見えるはず。それはあなたが2年間の

　研修を終えた時の姿に重ねることが

　出来ます。

 

あなたも気になっている病院には

必ず足を運んで、自分の目で確かめて

ください。

 

当院に病院見学に来ていただいた方からは

・研修医の先生が担当してくれて、質問

　しやすかった。

・昼食の時に研修医の先生とお話が出来て、

　とても参考になった。

・研修医の先生のお話をたくさん聞けて

　充実した見学だった。

・初期研修医の先生が対応していただき、

　手技や治療を積極的に行えることが

　分かりました。

・先生方や看護師の方々が優しく、見学

　しやすい

 

などと、多数のコメントをいただいています。

当院では病院見学を随時受け付けて

いますので、メールでご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

 

Aライン挿入前の品定め中

 

PS.　これから夏休みにかけては

混雑する日も出てきますので、

お早目にご連絡ください。

（編集長）

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いつの間にか夏至を過ぎてしまい、

もう少しで6月も終わりますね。

 

この時期、医学生のあなたは

研修先をどうするか？

どこの病院の面接をうけるか？

と悩んでいることと思います。

 

またJ2のあなたは専門研修を

どこで受けようか？

忙しい仕事の合間にどうやって

評判や研修情報を手に入れようかと

悩んでいると思います。

 

ご存知の通り、当院は県立こども病院

と隣接していますが、そのこども病院で

専攻医（後期研修医）説明会が開催され

ますので、このブログでもご案内します。

 

小児科を考えているあなたは

是非ともご参加ください。

 

 

ちなみに、当院はこども病院が隣接し、

総合周産期母子医療センターも有して

いるため、小児科や産婦人科を

志望する初期研修医が比較的多い

のが特徴です。

 

タイミングがよければ当院で初期研修を

終えて、こども病院での後期研修を

行っている先輩と話すチャンスが

あるかもしれません。

 

また曜日によっては、こども病院の

朝のカンファレンスや回診に

参加することも可能です。

 

ぜひ当院の病院見学にもお越しください。

（編集長）

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少し時間がたってしまいましたが、

5月29日に徳田安春先生にお越しいた

だいて、内科カンファを開催しました。

 

徳田先生は紹介する必要が無いくらい

有名です。著書も多数ありますし、

ドクターGと言えば患者さんでも

分かってしまうくらいです。

 

そんな徳田先生ですが、当院との

お付き合いも長くなりました。

 

もともとは当院での研修医教育を

どうしたら良いのかと、感染症の

青木眞先生に相談したことがありました。

 

（ちなみに編集長は研修医時代に

青木先生にカンファなどでご指導

いただいたことがあり、そのご縁で

当院にもお越しいただいたこともあります）

 

その時に青木先生からご紹介いただいた

のが、徳田先生と感染症の松永先生でした。

 

ちょうど徳田先生が水戸協同病院に

赴任される時期と重なったこともあり、

水戸を離れた現在も、当院に定期的に

カンファに来ていただいています。

 

今回は5月29日に行われた症例検討の中から

今後の役に立ちそうなところを紹介します。

 

症例は70歳代の女性で

主訴は発熱、発疹、浮腫

病歴としては、発熱から始まり、

発疹が出現。その後浮腫も出現して・・・、

という経過でしたが、約6週間の経過で

症状も軽快して、結局のところ

診断がつかずに終了でした。

 

ですが、診断を考えていくうえで、

いくつかポイントがありました。

その中から今回はFever & Rash

（発熱＋皮疹の患者）をまとめてみました。

（徳田先生の話に加えて青木先生の感染症

レジデントマニュアルを参考にしています）

 

Fever & Rashの鑑別

まずは、

・感染性か？

・非感染性なのか？

 

非感染性は長くなるので

今回は感染性のものを挙げます。

 

①全身性の感染症に伴う皮疹と発熱

ウイルス：

麻疹、風疹、突発性発疹、伝染性紅斑、

水痘、CMV、EBV、HIV感染症

ポリオ以外のエンテロウイルス感染症、

B型肝炎、（黄熱病やデング熱など）

細菌：

野兎病、梅毒、レプトスピラ症、

クラミジア症、リケッチア症、

（Q熱、鼠咬症）

 

②局在する一次感染巣から菌塊や毒素などが

　二次的に皮膚に広がり出現する皮疹

ウイルス：

単純ヘルペス、帯状疱疹ヘルペス

（神経→皮膚）

 

細菌：

髄膜炎菌性髄膜炎

　（髄液・髄膜→血液・皮膚など）

播種性淋菌感染症

　（生殖器→関節・皮膚など）

心内膜炎（心内膜→爪下、皮膚など）

黄色ブドウ球菌・毒素性ショック

（女性生殖器・トキシン→皮膚・粘膜など）

緑膿菌（深部臓器・血液→皮膚）

溶連菌・猩紅熱・毒素性ショック様症候群

（皮膚・咽頭・トキシン→皮膚）

腸チフス（長官・血液→皮膚）

真菌：

カンジダ症（深部臓器・血液→皮膚）

クリプトコッカス症

　（髄液・髄膜→血液・皮膚など）

 

③局所の細菌性皮膚感染症による発熱

細菌：

蜂巣炎、丹毒、毛包炎、壊死性膿皮症

真菌：

アスペルギルス症

 

正直なところ、編集長は皮疹が絡むと

どう対処したらいいのか困るのですが、

むしろヒントになるので、ある程度は

整理しておくとビビらないで済みそうです。

（編集長）

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第18回水戸医学生セミナーの

参加者を募集中です。

定員まで残り僅かになりました！

お急ぎお申し込みください！！

↓

http://www.mito-saisei.jp/index.html 

 

水戸医学生セミナーは今年で9年目に

なります。きっかけは、水戸協同病院

総合診療部の前教授である徳田安春先生が

水戸に赴任された時に、医学生向けの

イベントを開催できないかと相談したこと

から始まりました。

 

当時は当院も水戸協同病院も研修医が

少なく、なんとか水戸での研修をアピール

できないかと話が進み開催に至りました。

 

徳田先生は現在、沖縄に戻られて活躍されて

います。後任の小林裕幸先生とも水戸医学生

セミナーは継続していこうという話になり、

現在に至っています。

 

さて、ご存知の方も多いと思いますが、

徳田先生も小林先生も身体診察を

重視されています。

 

検査に頼らず、病歴と身体診察で鑑別診断を

かなり絞り込めますし、検査のノイズに

振り回されることがなく、最短で診断に

到達できる必須の技術です。

 

この強みを生かして、水戸協同病院では

Physical examination roundが開催される

ようになりました。

 

ベッドサイドでの身体診察はもちろん

ですが、毎回聴診の問題も出されます。

 

具体的にはリットマンの電子聴診器に

録音した、実際の患者さんの心音を聞く

のですが、参加者はかなり戸惑います。

 

 

心臓の聴診で重要なことは、

まずⅠ音、Ⅱ音を同定することですが、

初めのうちは、みんな分かりません。

 

でも、小林先生の解説を聞きながら

何度も繰り返し聞いていると、

Ⅰ音、Ⅱ音がわかり、Ⅱ音の分裂や、

Ⅲ音も聞き分けられるようになります。

 

一度、Ⅰ音とⅡ音が分かるようになると

その後の理解は比較的スムーズです。

 

Ⅲ音は心不全の際の重要な所見です。

これを聴きとれるようになれば、

あなたも自信がつくはずです。

 

このPhysical examination roundに

ぜひ挑戦してみて下さい！

 

詳細はこちらから

↓

http://www.mito-saisei.jp/index.html

 

水戸医学生セミナーは外傷を含めた

救急医療や身体診察を通した内科診断学、

言うなれば臨床における「動」と「静」を

学べる究極の「体験型セミナー」です。

 

現在参加者募集中です。

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すぐにお申し込みください！

 

第18回水戸医学生セミナーの

申込みはこちらのメールから

↓

entry@mito-saisei.jp

 

メールには

・お名前

・大学名および学年

・住所

・携帯電話（前日や当日の連絡先）

 

以上を必ずご記入ください。

お申し込み後は、自動返信メールが

送信されます。

追って担当者からご連絡します。

 

（編集長）

—–

どの診療科に行っても避けて通れない

疾患の一つに糖尿病があります。

 

糖尿病は苦手と思っていても、

手術や検査の前には糖尿病薬を

中止するの？　継続するの？

と看護師さんから指示を求められます。

 

救急外来で低血糖患者さんに遭遇した

時は帰宅させて良いのか、入院させる

べきかの判断を迫られます。

 

つまり、どの診療科に行っても

糖尿病に関して知識ゼロで過ごせる

ほど甘くはありません。

 

もちろんインスリンに関しても同様です。

 

今は多くの病院で糖尿病チームがあり、

実際のインスリン指導は外来でも入院でも

看護師さんがやってくれるところが多い

はずです。

 

医師はインスリンの指示だけ出せばよい

のが現状。となると、患者さんから、

「オレンジ色のインスリンは・・・・」

とか、「グレーのやつは・・・」

などと言われても、何のことか

分からないってことになります。

 

ちなみにオレンジ色のインスリンとは

超速攻型(ノボラピッド®など)と

呼ばれるもの、グレーのインスリンとは

持効型（ランタス®など）と呼ばれる

ものです。

 

病院によって採用されている製品

が異なるのですが、間違いを減らす

工夫がされています。

 

先日は研修医講義の時間を利用して

インスリン講習会を開催しました。

 

これは毎年開催しているのですが、

普段は触ることのほとんどない

インスリンを触って、取り扱いを

知ってもらうことが目的です。

 

もう一つ重要な目的は、実際に

自分で自分に針を刺してみること。

 

処方する側の人間が、インスリンや

血糖チェック（SMBG）の痛さが

どの程度なのか、どの程度煩雑な

操作なのかを知っておくべきだと

思うのです。

 

もちろん薬液は注入しませんが、

実際に針を刺した経験はないので、

みんなビビりながらやっていました。

 

感想は

「インスリンは大して痛くない」

「SMBGは痛い」

とのこと。

 

あなたも、自分でやってみることを

強くお勧めします。

 （編集長）

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