臨床研修ブログ

◆春休みを利用して、当院へ病院見学に

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どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください。

病院見学に興味のある方、

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CRBSIの治療　　　松永先生の感染症カンファより

2018.03.08

カテゴリー：カンファレンス　感染症

松永先生の感染症カンファから

「人工物・デバイス感染」の内容を

紹介しています。

前回は血管内留置カテーテル関連菌血症

（CRBSI）の診断について紹介しました。

今回はCRBSIの治療についてです。

CRBSIであっても、それ以外の人工物や

デバイスの感染であっても、治療の原則は

・抜くのが基本

・静注抗菌薬での治療　　　　です。

CRBSIの場合、カテーテルを抜いてしまえば

OKと安心して、抗菌薬が使われていない

状況に遭遇することがあります。菌血症

（血培で陽性）になっているのですから、

必ず抗菌薬は使用しないといけません。

では、抗菌薬の投与期間は具体的に

どのくらいが必要となるのでしょう？

コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）

・抜去した場合　５－７日

・抜去なしの場合　10－14日

　　（抗菌薬ロックを加える）

黄色ブドウ球菌

・抜去のうえ14日以上

腸球菌

・抜去のうえ7－14日

グラム陰性桿菌（GNR）

・抜去のうえ7－14日

カンジダ属菌

・抜去のうえで、初回血液培養陰性から14日

繰り返しますが、CRBSIでは抜いただけでは

ダメです。静注抗菌薬での治療を忘れない

ようにしましょう。

（編集長）

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春の合同病院説明会のご案内

春休みに病院説明会が開催されます。

当院も参加しますので、ぜひブースに

お越しください！

茨城県臨床研修病院合同説明会

日時：平成30年3月11日（日）　午後1時～午後5時

場所：イーアスつくば　２Fイーアスホール

詳細はこちら

↓

http://www.pref.ibaraki.jp/hokenfukushi/jinzai/ishikakuho/isei/ishikakuho/mstudent/godosetsumeikai.html

レジナビフェアスプリング2018東京

日時：平成30年3月18日（日）午前10時～午後5時

場所：東京ビックサイト　西１ホール

詳細はこちら

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婦人科も頑張ってます！

2018.03.06

カテゴリー：周産期センター

月日の経つの早いもので、、、

って言いたくなるのは年を取った

証拠でしょうか(TT)

ご無沙汰しております。チームさんばです。

いいわけですが(^^;)、1月～2月にかけて

びっくりするほど患者さんが多くて病棟は

てんてこ舞いの日々でした。

ご承知の通り周産期センターは緊急入院

ばかりで全く予定が立ちません。それでも

我が周産期センターのスタッフは嫌な顔

一つせず歯を食いしばってどんな時でも

受け入れてくれます。

周産期病棟の予定入院は帝王切開予定の方

だけなのでベッドコントロールは至難の業

です。こども病院が受け入れられないとき

以外はすべて受ける。これが周産期センター

のモットーなので、陣痛室や分娩室が

いったん病室となることもありますし、

症状によっては突然個室を確保しなければ

ならない場合もあります。

そんなわけで患者さんにも協力していただか

なければならないので急な病室移動の

ご理解を呼び掛けています。いつも皆様

お世話になっております。

ところで、そんな中でも婦人科としての

仕事も実はしております。

残念ながら婦人科腫瘍専門医がいないので、

上皮内癌以上の手術は行っていない

のですが、良性腫瘍の手術は行っています。

研修医の先生方にはまず開腹手術を勉強

してもらうのですが、初心者向けの手術が

どんどん腹腔鏡下手術に移行しているため、

開腹手術と腹腔鏡下手術と並行して勉強して

いってもらいます。

そして当院には、こんな腹腔鏡の

トレーニング室があるんです。

裏で（表で？）お産や母体搬送を受けつつ、

婦人科としても働ける周産期センターという

名の産婦人科！の宣伝させてもらいました。

（チームさんば）

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高アンモニア血症の原因？　　水戸医学生セミナーより

2018.03.03

カテゴリー：水戸医学生セミナー

先日開催された第17回水戸医学生セミナー

から、イイところを紹介します。

今回は1日目の午後に水戸協同病院で

行われたケースカンファからです。

水戸協同病院では、初めにPhysical

examination roundを行いました。

これは実際の患者さんを、ベッドサイドで

問診なしの身体診察を行わせてもらい、

鑑別診断を考えていくというものです。

3名の患者さんに協力いただき、参加者は

一生懸命診察をしていました。さらに電子

聴診器を用いて聴診所見のクイズも

ありました。

これが終わると橋本先生による

「水戸協流　ケースカンファ」です。

前回も紹介しましたが、橋本先生は卒後

4年目ですが、第10回の医学生セミナーに

参加してくれた先生です。

提示したのは意識障害で受診した症例

でしたが、まるでERで診察しているような

感じで、各グループが知りたい情報を

橋本先生に問診しながら進めていく

のですが、先生は患者の家族役を熱演？

してくれました。

答えから言うと、意識障害の原因として

高アンモニア血症が関与していることが

分かりました。

でも問題は、なぜ高アンモニア血症に

なったのか？？です。

高アンモニア血症を来す原因には

・先天代謝異常（尿素サイクル異常症）

・肝性脳症

・門脈・体循環シャント

・ウレアーゼ産生菌による尿路感染症

実は以前のセミナーでウレアーゼ産生菌

による尿路感染から高アンモニア血症で

意識障害に至った症例があったので、

もしかして2回目？と編集長は思ってしまい

ましたが、今回は門脈・体循環シャントが

原因で、カテーテルによる塞栓術も非常に

上手くいったケースでした。

いつもながら勉強になるケースカンファ

でした。

参加者の感想は

・普段の実習ではやらないような身体所見を

　じっくりと鑑別を考えるという機会で、

　とても楽しく勉強になりました。先生方

　からのFeedbackがすばらしかったです。

・身体診察だけで分かることがたくさんある

　ことを実感できた。

・もっと水戸協のレクチャー＆実践があった

　方がよかった。

・みんな身体診察だけで病名が分かっていて

　ほんとにすごいと思った。

などなど、新しい発見があったようです。

次回も第17回水戸医学生セミナーの

イイところを紹介します。

（編集長）

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CRBSIの診断　　松永先生の感染症カンファより

2018.03.01

カテゴリー：カンファレンス　感染症

先日行われた松永先生の感染症カンファ

からのご紹介です。今回のテーマは

「人工物・デバイス感染」でした。

人工物やデバイスを植え込む状況は多く

ありますが、感染症的には短期留置型

デバイスと長期留置型デバイスに分けて

考えます。

短期留置型デバイスには

・血管内留置カテーテル

・尿道留置カテーテル

・人工呼吸器関連感染

・脳室ドレナージ

などがあります。

長期留置型デバイスには

・長期留置型血管内留置カテーテル

・心血管系デバイス

　心臓植え込み型電子デバイス（CEID）

　機会弁

　血管グラフト

・整形外科関連

　人工関節

・脳神経外科関連

　脳室―腹腔シャント

などですね。

さて、日常で多く遭遇するのは使用頻度の

多い血管内留置カテーテル関連菌血症

ですね。短期留置型デバイス感染の代表

です。英語ではCatheter-related Blood

Stream Infectionと言って、CRBSIと

略されます。

このCRBSIは疑うことが大事で、治療には

抜去＋抗菌薬の投与が基本です。でも、

患者さんの状態によっては抜けない、

抜きたくない、抜いても次を入れられない

という切羽詰まった状況も出てきます。

つまり、感染でなければ残しておきたい・・・・。

こんな時はどう判断したら良いでしょう？

一つ参考になる方法が松永先生から紹介

されていました。それは、CRBSIを疑った

ら末梢血から血培1セットとカテーテルから

血培を1セットそれぞれ採取します。末梢血

に比べて、カテーテル血の方が2時間以上

速く培養陽性となればCRBSIと判断して

良いだろうとのことでした。

重症患者さんほど判断に悩む時が多いので、

試してみる価値がありそうですね。

（編集長）

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定員オーバーの13名！　　　　第17回水戸医学生セミナー報告

2018.02.27

カテゴリー：水戸医学生セミナー

2月24日と25日に第17回水戸医学生セミナー

を開催しました。

今回もリピーターはもちろんのこと、久留米

大学や島根大学、富山大学、杏林大学から

初めて参加していただくなど、定員を超える

13名が参加してくれました。

また、前回同様に筑波記念病院の初期

研修医4名も参戦してくれました。

（なんだか参加者が全国に広がってくれて

編集長は嬉しい限りでした）

いつものように1日目は午前中にBLS、ALS、

JATEC、MCLSの講習と実技を行いました。

今回の講師役はJ2の弓田先生と藤沼先生。

もうすぐ3年目になるので、講師役も落ち

着いたものでした。

講習風景

午後は当院のヘリポートでドクターヘリを

見学してから水戸協同病院に移動するはず

だったのですが、あいにくドクターヘリは

出動していて見学できませんでした

（ぜひ次回も参加してくださいね）。

水戸協同病院では、実際に入院している

患者さんにご協力いただき、ベッドサイドで

Physical examination roundを行いました。

ベッドサイドに続いてフィードバックを

受けた後は、協同病院の橋本先生による

水戸協流ケースカンファでした。

橋本先生は卒後4年目ですが、じつは

第10回の医学生セミナーに参加して

くれています。そんな橋本先生の実に

教育的なケースカンファで濃密な1日を

終えました（もちろん、その後は参加者と

研修医とでドリンク付きの夜の作戦会議

でした♡）。

橋本先生のケースカンファ

2日目のメディカルラリーは、かなり難易度

の高いシナリオでした。以前にも紹介

しましたが、春の医学生セミナーでは卒業

作品（？）としてシナリオをJ2が作って

います。彼らの経験症例に基づいた

シナリオなので、それだけタフな経験を

してきたのか、単なる意地悪なのか・・・。

セミナーの内容はまたブログで紹介して

いきますので、お楽しみに。

（編集長）

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グラム染色のネクタイピン？　松永先生の感染症カンファ報告

2018.02.24

カテゴリー：カンファレンス　感染症

このブログでもたびたび紹介している

帝京大学感染制御部の松永先生に

お越しいただき、今年度最終となる

カンファが2月22日に開催されました。

今回のテーマは「人工物・デバイス感染」

臨床でも、人工物やデバイスを植え込む

状況は多くあります。CVカテーテルや

PICカテーテル、尿道カテーテルは

日常のことです。さらに人工関節や

ペースメーカー、人工弁、人工血管、

ステントやステントグラフト、脳室―腹腔

シャント、腹膜透析カテーテルなどなど

人工物やデバイス関連感染症でも

感染症診療の流れは変わりません。

「どこに？　何が？」という診断の2つの軸

「物理的、化学的」という治療の2つの軸

ただ、人工物やデバイス関連感染症には

押さえるべきポイントがあります。それは

疑うことが大事
抜くのが基本
静注抗菌薬での治療

先生はこの点を何度も強調していました。

さて、あなたに役立つ内容の紹介は

次回以降にすることにして

今回はカンファ後の様子を紹介します。

今年度最後のカンファだったので、

松永先生が今まで読んだ本から

J2それぞれの進路に合わせた本を

チョイスしてプレゼントしてくれました。

一方、J2からはお世話になったお礼に

ネクタイピンを贈りました。レインボーを

イメージしたドットがあるデザイン。

なかなか素敵なネクタイピンで、羨まし

かったのですが、これを選んだ理由が、

「ドットがグラム染色に見えたので、

松永先生にぴったり！」　？？

なるほど、と妙に納得しました（笑）。

初期研修を終えてそれぞれの専門に

進んだとしても、感染症と縁を切ることは

できません。

松永先生のカンファで繰り返された

「どこで？　何が？」を忘れることなく、

それぞれの領域で診療に当たって

ほしいと思います。

新年度も松永先生の感染症カンファが

開催されます。感染症に興味のある

あなたはぜひ参加してみて下さい！

（編集長）

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【御礼】　306回達成！

2018.02.22

カテゴリー：初期研修

ブログ読者のみなさま

日頃からこのブログをご覧いただき

有難うございます。

2016年5月からこのブログを始めて、

今回で306回目の記事になりました。

ホントは300回目でこの記事を書こうと

思っていたのですが、いつの間にか

過ぎていました（笑）。数えなおしたら、

今回で306回目でした。

すでに何度か書いていますが、ブログを

始めた当初は1日のページビュー（PV）は

40程度で、編集長とごく身内しか見て

いない状況でした。

しかし現在は月に10000～13000PV程度、

１日でも平均300～400PVもあって、

少しずつですが確実に読者が増えている

のを実感しています。本当に有難いこと

です。改めて御礼申し上げます。

最近では周産期センターの記事が人気

ですね。忙しい中で記事を書いてもらって

いるので、月に1回程度の掲載です。

でも、読者が多いと編集長も頼みやすい

です（笑）。

他にこんな記事があったらいい！

というのがあれば、ぜひご連絡ください。

このブログは当院での臨床研修を紹介する

目的に、医学生や初期研修医を対象にして

います。

これからもあなたに役立つように、そして

当院の研修をもっと知ってもらえるように、

続けていきたいと思います。

今後とも宜しくお願い致します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（編集長）

慌ただしいER

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆松永先生の感染症カンファ

今年度最後となる松永先生の

感染症カンファを開催します。

院外からの参加も歓迎します！

本日！

平成３０年２月２２日（木）13時～

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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済生会学会　in 福岡

2018.02.20

カテゴリー：初期研修

済生会は全国に病院や福祉施設が

ありますが、研修病院だけでも37病院

あります。そんな済生会では年に1回、

済生会学会というものが開催されます。

済生会の総裁である秋篠宮殿下も

御臨席されるのですが、今年は福岡で

開催されました。

この済生会学会にあわせ、初期研修医

1年目を対象とした合同セミナーが毎年

開催されています。済生会グループ全体で

200名を超える初期研修医が参加する

合同セミナーですが、今年は「医師の

偏在とワークライフバランスを考える」

というテーマで開催され、当院の1年目

研修医３名も参加しました。

基調講演は2つありました。

「医師偏在はこうすれば解決する！」

北海道美幌町立国民健康保険病院　

呼吸器内科部長　安井　浩樹先生

「ワークライフバランスって重要？」

京都大学大学院医学研究科

医学教育推進センター長　

小西　靖彦先生

安井先生は三重大学や名古屋大学で

医学教育に携わっていましたが、

ご自身が1年前から北海道の美幌町に

移って臨床を始めた経緯を説明しながら、

僻地などでの診療を医師がためらう

理由を整理してくれました。

印象に残ったのは

「やりたい医療とやれる医療、そして

求められている医療をバランスよく

行っていくことではないか」

と話していたこと。編集長は臨床の現場で、

この問題と毎日戦っている気がしています。

小西先生からは、現在大学で教鞭をとって

いるものの、以前は外科医として病院に

泊まり込むのが当たり前の生活をしていた、

むしろそれを誇りに思っていたと告白した

うえで、最近の働き方改革などに絡めて

問題点を整理してくれました。

それぞれの基調講演の後に、テーブルごとに

ディスカッションをしました。なにか結論を

まとめるといったものではないので、

自由にディスカッションをして各病院の

特色など情報交換をしつつ、各テーマに

関する各自の考えをまとめていました。

ディスカッション後の発表

こういった話は日常ではなかなかできない

ものですが、貴重な時間になったと思います。

（編集長）

J1の3人で記念写真

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【決定】山中克郎先生のレクチャーを開催します！

2018.02.17

カテゴリー：初期研修

山中克郎先生をご存知でしょうか？

総合診療医として、NHKのドクターGや

多くの著書があるので、あなたもどこかで

見たことがあるかもしれません。

山中先生は藤田保健衛生大学の

救急総合内科教授として活躍されて

いましたが、現在は諏訪中央病院の

総合内科でお仕事をされています。

じつは、当院小児科の工藤豊一郎先生と

先輩後輩の仲というご縁で、当院に

お越しいただけることになりました。

編集長も直接お会いしたことはなく、

若手医師セミナーの講義を聞いたり、

ネットの記事を読んだりする程度ですが

すごく分かりやすい話をされて、

臨床に軸足のある先生だと思います。

そんな山中先生にお越しいただき、

直接ご指導いただけるのは研修医にとって

とても貴重な機会です。

詳細なスケジュールは未定ですが、

ベッドサイドやERでの指導や

研修医を対象にした講演を予定しています。

日時：平成30年4月13日　午後

場所：水戸済生会総合病院

内容：ベッドサイドでのレクチャー

　　　　研修医向けの講演などを検討中です

外部からの参加も歓迎しますので

ご希望の方はご連絡下さい。

↓

（編集長）

山中先生の最新刊

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