臨床研修ブログ

前回はFeverphobia（発熱恐怖症）を

紹介しました。

 

発熱を主訴にERを受診する小児の親は

とにかく「発熱自体が悪い」と考えて

しまっていることを、あなたも認識して

おく必要があります。

 

ではERで小児の発熱患者が受診したら

除外すべき疾患は何でしょう？

 

・3か月未満の発熱

・細菌性髄膜炎

・咽頭膿瘍、喉頭蓋炎

・菌血症

・尿路感染症

・肺炎

・心筋炎

・腹膜染

・化膿性関節炎（足を動かさない）

・（川崎病）

 

髄膜炎に関しては、ヒブや肺炎球菌

ワクチンの接種歴を必ず聞きましょう。

最近では接種しているので小児の

細菌性髄膜炎は激減しているそうです。

 

尿路感染症では、「尿が少ない」

「臭いがヘン」が疑うきっかけになります。

 

化膿性関節炎は「足を動かさない」

という訴えがヒントになります。

 

そして、3か月未満は要注意です。

なぜなら、重症細菌感染症の頻度が

10～15%あるとされています。

しかも、発熱以外の症状がはっきりしない

ことが多く、身体所見では除外が困難です。

良くわからないけど「何となく元気がない」

ことが唯一の危険なサインかもしれません。

 

実際のところ、

1か月未満は全例でFull sepsis work up、

1～3か月でも多くはSepsis work　upが必要です。

（つまり血液培養や髄液検査など全部

やるということです）

 

さて、ここで出てきた「何となく元気がない」

これは小児診療で非常に重要なポイントです。

 

ただ何となくではなく、見るべきポイントがあり、

をこれをPAT（Periatric assessment triangle）

と呼んでいます。次回はこのPATを紹介します。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

小児救急はこわくない

～こども達の未来を救おう～

 

２０１８年１２月１５日（土）

当院で開催します！詳細はこちらから！！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/mitoigakuseiseminar201812.html

 

定員まで、残り１名です！

お急ぎお申し込みください！

 

 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

 

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前回に引き続き、第26回

茨城県央レジデントセミナー

～鑑別診断道場～　からです。

 

レジデントセミナーでは、毎回

症例検討に加えて特別講演を

行っています。

 

今回の特別講演は水戸協同病院

腎臓内科の鈴木竜太郎先生に

「一歩先を行く当直小児科診療

〜小児も診られる内科当直医を目指して～」

のタイトルで話をしてもらいました。

 

なぜ腎臓内科医が小児科の話かと言うと

実は鈴木先生は当院で初期研修を

終えてから、お隣の県立こども病院で

研修を続け、腎臓病専門医を取得する

ために、今年度の9月までは当院で、

そして10月から水戸協同病院の

腎臓内科に所属しています。もとが

小児科医なので、当直での小児診療の

話をしてもらいました。

 

すぐに役立つ話が満載だったのですが、

今回はFeverphobia（発熱恐怖症）

を紹介します。

 

小児のER受診で最も多い主訴は発熱

ですが、親などの養育者の91%が、

発熱そのものが有害だと考えていた、 

21%の養育者が発熱により脳に障害を来す、

14%の養育者は発熱により死を来す

と考えていたそうです。

Pediatrics 2001; 107: 1241-1246

 

確かにERでは発熱に対する不安を

聞きます。そして、その対処を詳しく

話しておかないと、いつまでも納得

してくれないことがあります。

 

同じデータでは、52%の養育者が1時間

ごとに熱を測っており、85%の親が、

子どもを起こしてでも解熱剤を与えていた

そうです。そして、人種や国籍にほとんど

差がみられなかったとのこと。

 

我々からすると、小児であっても高齢者

であっても、発熱していても他のバイタルが

安定していれば慌てませんよね。

 

でもERで小児の発熱を診察する時、

こういったFeverphobiaのことを踏まえて

発熱に対する恐怖感を取り除くように

丁寧に説明する必要がありそうです。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学に来ませんか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ冬休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

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水戸地区の研修病院では、毎年共同で

外国人医師を招聘し、研修医向けの

教育回診を行っています。今回も

医療コミュニケーションに造詣の深い

バーネット先生にお越しいただき、

各病院を回りながら教育回診を

開催しました。当院では2日間に

わたって症例検討とレクチャーを

行っていただきました。

医療コミュニケーションはあなたも

日常臨床で絶えず疑問や葛藤に遭遇

しているはずですが、何とかその場を

しのいで、そのままにしているのが

現状ではないでしょうか？

 

実際になかなか学ぶ機会が少ない

テーマですが、当院では研修医が

病棟やERなどで実際に経験した症例を

提示して、医学的な背景を踏まえつつ、

コミュニケーションの問題点について

みんなで議論したり、バーネット先生からの

レクチャーを受けるスタイルで行っています。

 

例えば2日目に行われた

「End of life care」

のセッションを紹介しましょう。

 

J1の田渕先生からの症例提示です。

症例は70歳台の男性、外傷性の

脳挫傷で気管切開をおいて

ベンチレーター管理になっており、

一言で言うと脳死ではないけど、

回復の見込みがない状態の患者です。

患者家族は意識が戻らないことを医師

からの説明を理解しているようですが、

一方で回復することを期待している言動も

見られています。

 

回復する見込みがない、かと言って

治療をやめるわけにはいかない。

このような場合、患者家族にはどう

アプローチしていけばいいのでしょう？

 

非常に難しい問題ですが、バーネット先生は

 

・家族にとって、患者はどんな人（夫、父、

　兄弟）だったのか？

・もし患者が話せるとしたら、現在の状況を

　何と言うだろうか？

 

これらを家族に質問して、患者や

家族のことをもっと理解し、信頼関係を

築くことを強調していました。

 

また提示した症例に限らず、

治癒の見込みのない患者に対する

緩和ケアを行う目標は、「症状を和らげ、

残りの生活の質を最大限にする」ことであり、

決して「ケアを控える」ことや「何もしない」

ことではなく、治療目標を変えることだ

と話していたことが印象的でした。

 

次回もバーネット先生のレクチャーから

紹介します。

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◆病院見学に来ませんか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ冬休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

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昨年開催して好評だった

水戸医学生‘小児科’セミナーの

参加申し込みを受け付け中です。

 

このセミナーの参加には

学年を問いません。

まだ、CBTも終えていなくても

大丈夫です。

 

ただし、1つだけ条件があります。

それは小児医療に関心があること。

 

このセミナーでは小児版のACLSである

PALS（Periatric Advanced Life Support）

を扱います。PALSは小児救急の基本

となるものです。

 

これを一部でも理解し、

身に付けることで

例えERに重症の子どもが

現れても、ビビらずに、

慌てずに対応できるように

なるはずです。

 

学年が低くても、

小児医療に関心のある

あなたにとって

決して無駄になることは

ありません。

 

特典付きの期間は終了しましたが、

まだ2名ほど空席があります。

どうぞ急いでお申し込み下さい。

 

お申し込みは、病院HPまたは

下記メールアドレスからお願いします。

どうぞお早目にお申し込みください！

 

病院HPはこちら

 

メールはこちら

entry@mito-saisei.jp

 

メールには

・お名前

・大学名および学年

・住所

・携帯電話（前日や当日の連絡先）

以上を必ずご記入ください。

 

お申し込み後は、自動返信メールが

送信されます。追って担当者から

ご連絡します。

 

開催要項

日時：

平成30年12月15日（土）　

９：００～１７：３０（受付は８：３０～）

 

場所：

水戸済生会総合病院、

茨城県立こども病院

 

対象：

小児医療に関心のある全国の医学生

１２名

＊学年は問いません

＊定員になり次第締め切ります

 

費用：

無料

＊昼食も準備いたします

＊当院までの交通費はご負担ください

 (編集長)

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前回に引き続き、第26回

茨城県央レジデントセミナー

～鑑別診断道場～　からです。

 

もう一例の症例提示をしてくれたのは

ひたちなか総合病院の木下先生。

そしてファシリテーターを

同じくひたちなか総合病院の

柴崎先生にお願いしました。

 

とても勉強になる症例でしたが、

その中の一部をあなたとシェア

したいと思います。

 

症例は30歳台の女性

主訴は嘔吐と過換気

既往は特記なし、内服薬もなし

現病歴は、2日前から嘔吐するようになり

段々息苦しくなったので救急要請しました。

 

救急隊からのバイタルは

意識レベル：JCSⅠ-1

体温：37.1℃

血圧：160/112mmHg,

心拍数：130bpm 整,　

呼吸数：32/min,

SpO2：95%(ambient air)

 

来院後に聴取した追加の現病歴は

1か月前から倦怠感あり　

体重減少あり

嘔吐と過換気は初のエピソード

嘔吐の前後から過換気が出現

咳嗽・痰・動悸・腹痛などなし

過去に心療内科・精神科の通院なし

2-3か月前は日常生活動作で息切なし

最近の長時間旅行なし

 

さて、これらの情報からあなたは

何を考えますか？

↓

↓

病歴では過換気の誘因がイマイチ

はっきりしません。随伴症状も

典型的ではありません。

単なる過換気症候群として

片付けてはダメそうです。

 

さらにバイタルで気になるところは

ありませんか？

↓

↓

SpO2が低いのに気づきましたか？

通常の過換気ならSpO2の低下を

来すことはありません。

この症例の血液ガスは以下の通りでした。

pH 7.091   pCO2 6.3Torr   pO2 131Torr   

HCO3- 1.8mEq/L 

さらに血糖が488㎎/dlと高値で

診断は糖尿病性ケトアシドーシスでした。

 

ポイントは

SpO2≦95%は過換気症候群としては

いけない　ということです。

 

編集長も過換気で痛い経験があります。

あなたも過換気だと安易に診断

しないように気を付けてください！

（編集長）

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さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

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11月1日に

第26回茨城県央レジデントセミナー

  ～鑑別診断道場～ 

 が当院で開催されました。

 

このセミナーは水戸地区の研修病院

（当院の他に水戸協同病院、ひたちなか

総合病院、水戸医療センター）の研修医が

集まって、年に３回のペースで開催して

いるものです。

 

サブタイトルの「鑑別診断道場」に

あるように、研修医が経験した症例を

提示し、グループで鑑別診断を考えながら

症例を検討していきます。

 

同じ研修医同士なので恥ずかしがらずに

どんどん発言して、素朴な疑問を解決

できる場になっています。

今回はその中からシェアしたいと思います。

 

症例提示をしてくれたのは

水戸医療センターの塚田先生。

 

症例は60歳台の男性

主訴は便秘・腹部膨満感

既往は高血圧でアムロジピン服用中

現病歴は、半年前から腹部膨満感

2か月前から便秘が出現し、近医で

腹部レントゲンとエコー検査を受けたが

異常なしで下剤を処方された。しかし、

症状改善せずに水戸医療センターを

受診しました。

 

内服はアムロジピンのみ

喫煙なし、飲酒なし

 

いろいろ確認したいことがあるとは

思いますが、あなたはどうアプローチ

していきますか？考えてみて下さい。

↓

↓

年齢を考えると大腸癌などの悪性腫瘍を

考えておく必要がありますよね。

なので、CTや下部消化管内視鏡は

チェックしたいところです。

 

当日も各グループから指摘されていました。

幸い、CTでも内視鏡でも特に異常は

なかったそうです。

 

こんな時、次はどうアプローチしましょう？

 

こんな時は便秘の原因を4つに分類して

考えると良いそうです。

 

①器質性便秘

　　大腸癌やイレウスなど

 

②機能性便秘

蠕動運動異常　直腸の反射低下など。

長期間にわたって刺激性下剤を使用して

いると起こることがあります。また過敏性

腸症候群も含まれます

 

③症候性便秘

内分泌疾患（糖尿病など）、神経疾患

（パーキンソン病など）、精神疾患、

脳脊髄疾患などに伴ってみられるもの

 

④薬剤性便秘

抗コリン薬やモルヒネなどが有名ですね。

 

さて、この症例では器質性や薬剤性は

否定的で、長期の刺激性下剤使用も

ありませんでした。結論としては、

甲状腺機能低下症による便秘で、

甲状腺ホルモンの補充で症状が改善し、

下剤も不要になったそうです。

 

便秘の多くは慢性に経過するので、

正直なところ、下剤を処方しておしまい

ということが多々あります。

しかし塚田先生の素晴らしいところは

きちんとシステムレビューをやっており、

腹部膨満感や便秘の症状が現れた時期に

一致して寒がりになったと聞き出して、

これが診断のきっかけになったそうです。

 

塚田先生のTake home messageとしては

・便秘＝消化器内科ではない

・プロブレムリストを挙げて

    きちんと鑑別を行う

・問診が重要

ということでした。

 

次回も鑑別診断道場について紹介します。

（編集長）

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◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

小児救急はこわくない

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徳田先生カンファの症例に関連して

前回は奇異性塞栓の補足説明をしました。

 

今回はトルーソー症候についてです。

トルーソー（Trousseau）症候群とは

悪性腫瘍に関連した血液凝固異常、

あるいはそれに起因した血栓症の

ことです。この場合の血栓症は

動脈血栓症でも静脈血栓症でも

良いようです。

 

日本ではトルーソー症候群と言うと

悪性腫瘍患者に発生した多発性脳梗塞

のことを指すようですが、国際的に

受け入れられている疾患の定義は

まだないようです。

 

徳田先生カンファで取り上げた症例は

あとから判明したと言え、癌患者さんで

脳梗塞と下肢DVTがあったので

トルーソー症候群と考えてよいと

思います。

 

ちなみに、癌の中でも血栓症を

起こしやすいものがあるのを

知っていますか？

 

特に膵癌や胃癌、肺癌、卵巣癌、

乳癌が血栓症を起こしやすい癌と

して有名です。

 

逆に前立腺癌はDICによる出血

イベントを起こしやすいことで有名です。

（編集長）

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前回は徳田先生カンファで検討した

症例をシェアしました。

 

そこで鑑別に挙げたのが、

奇異性塞栓とトルーソー症候群でした。

今回は奇異性塞栓の補足説明です。

 

奇異性塞栓とは、

心房細動など塞栓症の原因となる

ものがないにもかかわらず、脳塞栓症など

動脈系の塞栓症を引き起こすものです。

 

DVTなどで静脈系に生じた血栓が、

心房中隔にある卵円孔（卵円孔開存：PFO）や

肺動静脈奇形（AVM)などの右左シャントを介して

動脈系に入り込むことで起こります。

 

ちなみにPFOは正常健常人でも

20%前後の頻度で見られると言われて

おり、決して稀なものではありません。

 

よく心房中隔欠損（ASD）と混同されて

いますが、PFOは普段は穴が開いて

いない（＝シャントがない）のですが、

完全に閉鎖していないために、

重いものを持ち上げるとか、排便など

息こらえる時（＝バルサルバ手技）などで

右房圧が上がった時に右左シャントが

生じるものです。

 

一方ASDは欠損孔が開いているので、

通常は左右シャントがあります。

 

もう一つの肺AVMは、肺動脈と肺静脈が

直接つながっているものです。本来は

肺がフィルターとして血栓や細菌などを

動脈系に入らないようにしているのに、

そこをすり抜けて動脈系に入り込んで

しまうのです。

左下葉の肺AVM

 

肺AVMがある患者さんでは奇異性塞栓症

の他に、脳膿瘍などが多くみられます。

 

ちなみに治療としては流入血管径が

3㎜以上で治療適応となり、手術的に

切除したり、コイル塞栓でAVMを塞いで

しまいます。

肺動脈造影

 

コイル塞栓後

 

最近は原因の良くわからない脳塞栓症を

ESUS（Embolic Stroke of Undetermined Sources)

と言ったりしますが、いずれにせよ

比較的若年者の脳梗塞や、心房細動が

捕まらないけど、画像上は塞栓症が

疑われる時に奇異性塞栓症を考えて下さい。

（編集長）

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ERに搬送されて来た80歳代の女性。

主訴は胸痛。発症から約3時間で

来院しました。心電図は下壁誘導で

ST上昇あり。緊急PCIで右冠動脈の

閉塞を認めてステント留置で再灌流

成功と、よくあるSTEMIの症例です。

 

ところがPCI終了後にERで対応した

研修医からこんな質問がありました。

 

「来院時の採血でWBCもCPKも

LDHもトロポニンも全く正常でしたけど、

こんなことってあるんですか？」

 

答えはもちろん、「あり」です。

 

STEMIでも発症から早ければ

血液検査が正常ということは

当然あります。

 

でも現場でやっていると、

「WBCも何も上昇していない、

いいのかな？」とか

「循環器の先生を呼んじゃったけど

良かったのかな？」

などと、急に不安になった経験が

あなたにもあるはずです。

 

後から考えれば何てことないのですが、

臨床とはそういうものです。なので

心配しなくて大丈夫です。

 

でも、自分なりに症例を振り返り、

次に同じような状況に遭遇した時に

自信をもって対応できるように

経験を積み上げていくことが大事です。

 

では、この症例に関連して質問です。

急性心筋梗塞の診断基準は何でしょう？

↓

↓

意外とこの質問に自信をもって

答えられる研修医は少ないです。

なので、この機会に是非とも

覚えてください。

 

急性心筋梗塞の診断基準は2012年に

欧州心臓病学会と米国心臓病学会から

Universal definitionなるガイドラインが

出されています。これには、

 

トロポニン上昇に加えて、

1. 心筋虚血による症状
2. 心電図による新たなST-T変化、新たな左脚ブロックの出現
3. 心電図にて異常Ｑ波出現
4. 画像診断にて新たな心筋のバイアビリティ喪失、新た壁運動異常
5. 冠動脈血管造影や剖検での冠動脈内の血栓の同定　

上記５つのうち１つ以上を満たす

と定義されています。

 

このUniversal definitionが覚えにくい

もしくは覚えたくない、という場合は

以前に用いられていた

WHOの診断基準が簡単です。

 

それは

「虚血による胸部症状」

「（心筋梗塞に合致する）心電図変化」

「心筋逸脱酵素の上昇」

このうち2つ以上あれば急性心筋梗塞

と診断します。

 

疾患の定義や診断基準は変わるもの

ですが、自分の不得意な領域でも、

現場で経験した時に確認してみると

効果的ですよ。

（編集長）

慌ただしくPCIの準備中

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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10月30日に徳田安春先生にお越し

いただき、症例検討を行いました。

 

もう何度も紹介していますが、

徳田先生は超有名で、患者さんでも

「ドクターG」と言えば分かってしまう

ほどです。現在は沖縄をベースに

全国を飛び回り、超多忙な

スケジュールでご活躍です。

 

８月に引き続き、今回も茨城県の

実力派講師教育回診事業の一環で

お越しいただきました。

さて、今回の症例をシェアしたいと

思います。

 

50歳台後半の女性

主訴は意識障害

数日前から姿が見えないのに気づき

自宅を訪ねた人が廊下で倒れている

のを発見し、搬送されました。

 

既往は高血圧とDVT、子宮筋腫が

ありました。

 

検査の結果、MRIで脳梗塞と診断され

さらに高Ca血症、両下肢のDVTと

子宮頸がんが判明しました。

 

この情報で、あなたはどんな鑑別を

挙げられますか？考えてみて下さい。

↓

↓

ヒントです。

①脳梗塞とDVTは一元的に説明できる

　でしょうか？

②高Ca血症と子宮頸がんは関連ある

　でしょうか？

 

①この症例では、脳梗塞で倒れてから

時間がたっているので、二次的にDVTが

出来たと考えても良いのですが、

比較的若年女性の脳梗塞なので

静脈血栓による奇異性塞栓も鑑別に

挙げる必要があります。

 

具体的には肺動静脈奇形（AVM）や

卵円孔開存（PFO）を検索します。

さらに悪性腫瘍が絡んだ時は、

Trousseau（トルーソー）症候群も

鑑別になります。

 

②悪性腫瘍（特にSCC）では副甲状腺

関連タンパク（PTHｒP）が高値になり、

高Ca血症を来します。

 

この症例は肺AVMやPFOはなく、

血栓性素因も認めなかったことから

トルーソー症候群と考えられました。

また、PTHｒPが高値で子宮頸がんによる

高Ca血症と診断しました。

 

今回はこの1症例を約2時間もかけて

詳細に検討していきましたが、

徳田先生の膨大な知識と

明快な臨床推論に圧倒され、

非常に学ぶ点が多いカンファになりました。

 徳田先生どうも有り難うございました。

(編集長）

 

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