臨床研修ブログ

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年齢でDダイマーが変わる？　　船越先生のレクチャーより

2018.06.12

カテゴリー：カンファレンス循環器

肺塞栓疑った時にDダイマーが正常範囲なら

肺塞栓の除外に使える有用な検査です。

でもDダイマーが上昇していたら

全例で造影CTが必要なのでしょうか？

もしかしたら無駄な造影CTをやってしまって

いるかもしれません。

かと言って、異常値が出たからには

そのままにしておくわけにはいきません。

大事なことは、Dダイマーは調べる前に、

よく考えておく必要がある項目

ということです。

前回の記事では

肺塞栓の発生確率が低い集団＋PERC陰性

ならば肺塞栓は否定的なので、

Dダイマーはチェックしなくてよい

ことを紹介しました。

ただし、PERCを使う際の注意点は

病棟や術後の患者さんには使えないこと、

50歳以上ならやっぱりDダイマーをチェック

しなければいけないことです。

あなたも経験があるかもしれませんが、

j実際にDダイマーをチェックしてみると

高齢者では肺塞栓も深部静脈血栓症が

なくとも高値の人がいます。

つまり、50歳以上ならDダイマーが

引っかかり、結局のところ造影CTに

なってしまいそうです。

その問題点を解決してくれそうなのが

年齢調整Dダイマー（Age-Adjusted

D-Dimer）です。

Age-Adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism

JAMA　2014; 311: 1117-1124

（Freeで読めます）

これは高感度Dダイマーを使用していますが

50歳以上なら

Dダイマーのカットオフ値＝年齢×１０

にするというもの

例えば75歳なら、Dダイマーが750未満は

画像検査に進まなくてOKということです。

まだガイドラインには取り上げられて

いませんが有用なものなので、いずれ

取り上げられるはず、と船越先生が

紹介してくれました。

（編集長）

朝カンファの一コマ

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆第18回水戸医学生セミナー

～内科と救急のエッセンスを体験しよう～

平成30年7月28日(金) 29日(土)

の2日間で開催します。

多発外傷患者が搬送されて来た時、

初めに何をしますか？

もし多数傷病者が発生する多重事故や

災害が発生した時、あなたが最初に

するべきことは何ですか？

大学では教えてくれない現場での対応を、

この「究極の体験型セミナー」で

身に付けてください！

現在参加者受付中です。

すでに　残り３名　となりました！

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アクセス解析によると・・・

2018.06.09

カテゴリー：水戸医学生セミナー

いつもブログを読んでいただき

有難うございます。

このアメブロにはアクセス解析という

機能があって、どの記事が何件読まれた

かが分かるのですが、この1週間をみると

最も読まれた記事は

メディカルラリーことはじめ

でした。

載せたばかりの記事を多くの方に

読んでもらえて嬉しい限りです。

有難うございます。

では2番目に多かったのは何だと思います？

なんと2年前の記事

Dの評価　「まいど」と「切迫するD」

でした。

これは2年前の第14回水戸医学生セミナー

の時のJATEC関連の記事です。

他にも

Bの評価　「TAFな３X」

とか、普段はあまり話題になることが無い

JATEC関連の記事が、長期にわたって

読まれています。

特に今回の第18回水戸医学生セミナーの

予告を始めてから増えているようです。

参加を決めてくれたあなたが

予習を始めたのか？

それとも以前参加してくれたあなたが、

復習のために読んでくれているのか？

などと編集長はいろいろ想像しています。

実際のところ、今回の水戸医学生セミナー

には過去の参加者も申し込んでくれている

方もいますが、そのうちの一人は

メディカルラリーに対してすごく気合の

入ったメールをくれました（笑）。

迎え撃つ救急科のスタッフも、

あっと言わせるようなシナリオを

考えていますのでどうぞお楽しみに。

過去の参加者の感想は

↓↓↓

・メディカルラリーは初めてだったが、

　机上で学んだ知識を実際に活かすことの

　難しさを感じた。

・初めてのラリーで、患者さんを助けられ

　ませんでしたが、とても楽しかったです。

　またリベンジしたいです。

・打ちのめされました・・・。

・実際の災害現場を模して体験することで、

　いつかこの場を経験した時にしっかり

　判断して適格な指示をできるように

　したいです。

・知ることと実践することは、違うなぁ

　と思った。

（第17回参加者）

・難しかったけれどとても勉強になり

　ました。実際に動いてみる経験が

　できて良かったです。

・現場に出たときに自分がどのような

　問題に直面するのかを知るための

　良い機会だった。

・ラリーでも、少しでも不安などがあると

　適切な判断、処置を選択できないことが

　よくわかったので、これからの勉学の

　モチベーションにしたい。

・緊張性気胸の方を救命できてよかった

　のですが、実際の現場でこの反省を

　活かせるように一層勉強に励みたいです。

（第16回参加者）

詳細はこちらから

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水戸医学生セミナーは外傷を含めた

救急医療や身体診察を通した内科診断学、

言うなれば臨床における「動」と「静」を

学べる究極の「体験型セミナー」です。

現在参加者募集中です。

定員まであと３名となりました。

すぐにお申し込みください！

第18回水戸医学生セミナーの

申込みはこちらのメールから

↓

www.mito-saisei.jp/resident/resident2.html#j

メールには

・お名前

・大学名および学年

・住所

・携帯電話（前日や当日の連絡先）

以上を必ずご記入ください。

お申し込み後は、自動返信メールが

送信されます。

追って担当者からご連絡します。

（編集長）

ステージ終了後のフィードバック

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【お知らせ】平成31年度初期研修医採用面接の日程

2018.06.07

カテゴリー：初期研修

初期研修医の採用面接日のお知らせです。

そろそろ面接を受ける病院を

しぼりこんでいる時期でしょうか？

この時期は面接の掛け持ちなどで

忙しい人もいると思います。

また地元での研修を考えている

あなたは、夏休み中に効率よく面接を

受けておきたいですよね。

当院は面接日を、原則として

土曜日の午前に設定していますが、

多忙なあなたの事情もよく理解でき

ますので、日程や時間に関しては

遠慮なくご相談してください。

応募をお待ちしています！

募集人数：10名

面接日：平成30年7月28日、

　　　　　8月4日、11日、18日、25日

　　　　　（いずれも土曜日午前）

方法：小論文および面接　　

詳細は病院HP

をご覧ください。

（編集長）

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PERC criteria　船越先生のレクチャーより

2018.06.05

カテゴリー：カンファレンス循環器

前回は肺塞栓を疑う時のツールとして

Wells criteriaと診断アルゴリズムを

紹介しました。

Wells criteriaで5点以上のLikelyならば、

そのまま造影CTに進みます。

でも１～４点のUnlikelyなら、

D-ダイマーを確認します。

Dダイマーは正常範囲なら肺塞栓の

除外に使える有用な検査です。

たぶん違うけど、なんとなく念のためと

思ってチェックしていたら

Dダイマーが高値だった・・・・。

ERの採血セットに入っていたので

チェックしたら高値だった・・・。

ということを、あなたも経験したことが

あるはずです。

こんな時、はたして上昇していた時は

全例で造影CTが必要なのでしょうか？

もしかしたら無駄な造影CTをやって

しまっているかもしれません。

でも、異常値が出たからには

そのままにしておくわけにはいきません。

だってERの診療はROWS

（Rule out the worst scenario）の大原則

がありましたよね？

大事なことは、Dダイマーは調べる前に、

よく考えておく必要がある項目だという

ことです。

では、Dダイマーをチェックする必要のない

肺塞栓をほぼ間違いなく除外するには

どうしたら良いのでしょう？

ここで船越先生が教えてくれたのは

PERC criteriaです。

肺塞栓の発生確率が低い集団＋PERC陰性

ならば、感度96～100％　特異度15～27％で

肺塞栓は否定的、つまりDダイマーは

チェックしなくてよいという根拠に

なります。

Dダイマーをチェックしなければ

無駄なCT検査を減らせる可能性が

高くなりますよね。

もちろん使い方に注意があります。

あくまでERレベルで用いるものなので、

病棟や術後の患者さんには使えません。

そしてもう一つ、このPERCには弱点が

あります。

そう、50歳以上ならやっぱり

Dダイマーをチェックしなければ

いけないことになります。

そして高値なら、結局は造影CTに

なってしまう・・・。

次回はこんな時にどうしたら良いかを

紹介します。

（編集長）

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メディカルラリーことはじめ

2018.06.02

カテゴリー：水戸医学生セミナー

あなたはメディカルラリーを知って

いますか？

医学生のあなたはメディカルラリーなんて

聞いたことが無いかもしれませんが、

水戸医学生セミナーの参加者が一番

悔しがって、リベンジを心に誓う(笑)のが

このメディカルラリーです。

今では、救急科の先生たちや救急隊が

参加するメディカルラリーは国内各地で

行われています。

じつは、日本でのメディカルラリーは

2002年に開催された大阪の千里メディカル

ラリーが日本で最初のラリーでした。

なぜ日本国内でラリーが開催されるように

なったのか？

これには当院の前救命救急センター長である

須田先生が深く絡んでいます。

須田先生は、とっくに還暦を過ぎていて

救命救急センター長も現在のセンター長に

譲られました。でも、今日もドクターヘリに

乗っている筋金入りの救急医です。

何度かテレビでも紹介されたことがある

ので、もしかしたらご覧になった方も

いるかもしれません。

当初は麻酔科医として、その後は救急医

としてお仕事をされていましたが、海外で

メディカルラリーなるものがあると聞いて、

2001年に他の2人のドクターと参加しました。

そのラリーはメディカルラリーの元祖と

呼ばれるもので、今から20年前の

1997年からチェコで開催されている

「Rallye Rejviz（ラリー・レビー）」です。

須田先生らは、この大会に日本から初めて

参加したのですが、結果は散々なもの

だったそうです。

例えば車で指定された場所に行き、

そこで「あの建物の中で何かあるぞ」

と言われ、そのまま入った途端に銃で

撃たれてすぐにゲームオーバーになったり、

診断を付けることに気を取られ過ぎて

周りの状況が把握できず時間切れなど、

大会スタッフから

「何しに日本から来たんだ？」

と言われたそうです。

安全確認をしないで救急活動を始めては

ダメという基本が頭に無かったり、

院内の救急室と同じ感覚で野外での活動を

したりと、須田先生らはかなりショックを

受けたそうです。

でも、実際の車がひっくり返してあるなど、

町中がステージになっている臨調感

いっぱいのラリーは非常に楽しかった

そうです。

それから日本に帰ってきて、一緒に参加した

先生方と国内でラリーを開催したいと意見が

まとまり、翌年の千里メディカルラリー

開催に至ったという話です。

水戸医学生セミナーのメディカルラリー

では、当初は須田先生にシナリオを作って

いただいていました。ある意味、日本初の

メディカルラリーの流れをくむ由緒

正しい（？）メディカルラリーと言えます。

そして国内唯一の医学生限定メディカル

ラリーでもあります。

ぜひ、あなたもメディカルラリーに

挑戦してください！

過去の参加者の感想は

↓↓↓

・メディカルラリーは初めてだったが、

　机上で学んだ知識を実際に活かすことの

　難しさを感じた。

・初めてのラリーで、患者さんを助けられ

　ませんでしたが、とても楽しかったです。

　またリベンジしたいです。

・打ちのめされました・・・。

・実際の災害現場を模して体験することで、

　いつかこの場を経験した時にしっかり

　判断して適格な指示をできるように

　したいです。

・知ることと実践することは、違うなぁ

　と思った。

（第17回参加者）

・難しかったけれどとても勉強になり

　ました。実際に動いてみる経験が

　できて良かったです。

・現場に出たときに自分がどのような

　問題に直面するのかを知るための

　良い機会だった。

・ラリーでも、少しでも不安などがあると

　適切な判断、処置を選択できないことが

　よくわかったので、これからの勉学の

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　のですが、実際の現場でこの反省を

　活かせるように一層勉強に励みたいです。

（第16回参加者）

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（編集長）

第16回セミナーの一コマ

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周産期カンファ

2018.05.31

カテゴリー：周産期センター

気を抜くとブログの更新が滞ってしまい(–;)

5月も最終日になってしまいました。

皆様5月病になることなく

お過ごしでしょうか？

チームさんばです。

今回は、時々勉強もしてますよ！

の体でカンファレンスの一幕を

ご紹介しようと思います。

私たち周産期センターはご存知のように

お隣の県立こども病院との連携で成り

立っています。

早産児はもちろん、胎児異常の分娩も

扱うので出生後の児の状態が気になります。

そのため分娩直後に児の状況を確認に行き、

1週間後の週間カンファレンスでその後の

状況を教えていただいています。

しかし、さらにその後の退院に向けての

経過までは日々の診療中には追って

いくことが難しいのが現状です。

そのため、約3か月おきにこども病院の

会議室で周産期カンファレンスを開催し、

症例を10数例取り上げて報告をしあう

のです。

実は他院からの紹介症例が極めて多く、

送り元の病院の先生方も患者様の予後に

ついて興味を持っていただいていますので、

公開カンファレンスになっています。

胎児期のエコーでの診断を産科側から

発表し、分娩後の状態を新生児科から

報告していただく、という形式を

とっております。

その症例の一般論も発表しているので

非常に勉強になります。

音頭を取っていただいているのは

こども病院の先生なので、近隣の

先生方への連絡はお任せしてしまって

いるのが現状ですが(^^;)

興味のある方はご連絡いただければ

次回開催時期をお伝えしますので、

ぜひ、参加してください！

（チームさんば）

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Wells criteria　　　船越先生のレクチャーより

2018.05.29

カテゴリー：カンファレンス循環器

船越先生のレクチャーからです。

前回はERで見逃してはいけない

Five Killer Chest Painを紹介しました。

今回のレクチャーではその中から

肺塞栓を取り上げてもらいました。

ERの現場で、まず肺塞栓を疑うのは

どんな時でしょう？

例えば、呼吸困難感や胸痛を主訴に

受診した場合、失神や動悸という場合

もあり得ますね。

一番大事なのは疑うことです。

「もしかしたら肺塞栓かも？」

と鑑別に挙げておくことが最初。

でもそれだけだと、全例にDダイマー測定や

造影CTってことになってしまいます。

では、どうやって肺塞栓の可能性が高いか？　

DダイマーやCTを行うべきかどうか？

を判断するにはどうしたら良いでしょう。

そんな時に用いられるのが、

Wells criteriaです。

ただし、これはあくまでERや外来などで

用いるもので、術後や入院中の患者さん

には適応できないことに注意しましょう。

このWells criteriaのスコアには２つある

そうですが、簡単に０～４点をUnlikelyと

5点以上のLikelyに分ける方法を用いて

その後の流れを示したのが下のアルゴ

リズムです。

Likely（＞5点）ならば、そのままCTなどの

画像検査に進みます。

Unlikely（１～4点）なら、D-ダイマーを確認

するという流れです。

でも、ここに出てくるDダイマーに

注意です。Dダイマーは正常範囲なら

肺塞栓の除外に有用な検査ですが、

肺塞栓以外でもいろいろな状況で

上昇します（偽陽性が多い）。

でも、異常値が出たからには

そのままにしておくわけにはいきません。

ERでは最悪のシナリオを考えておく

必要があるからです。

つまり、無駄な検査や時間を省くために、

Dダイマーはよく考えて調べる必要

があります。

船越先生はそのあたりも教えて

くれましたので次回に紹介します。

（編集長）

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Five Killer Chest Pain　　　　船越先生のレクチャーより

2018.05.26

カテゴリー：カンファレンス循環器

5月14日に船越先生のレクチャーを開催

しました。

船越先生は東京ベイ・浦安市川医療

センターの救急・集中治療科の部長として

活躍中ですが、編集長とはIVRつながりで

不定期に当院に来てもらっています。

当院にお越しいただいた時には、短時間

ですが研修医向けにレクチャーをして

もらっています。

今回はERにおいて見逃してはならない

胸痛について話してもらいました。

まず一般外来と比べて、ERでの診療の

特殊な点はRule out the worst scenario

（ROWS）にあります。

つまり最悪のシナリオを除外する必要が

あることです。あなたがER当直をしている

時に無理に診断を付ける必要はなく、

見逃してはならない疾患をきちんと除外する

必要があります。

例えばERには胸痛を主訴に受診する患者

さんが多くいますが、あなたはどんな疾患を

除外する必要があるでしょうか？

考えてみて下さい・・・。

それはFive Killer Chest Pain

・緊張性気胸

・食道破裂

・大動脈解離

・急性心筋梗塞

・肺塞栓

緊張性気胸は緊急脱気すればその後は

大丈夫ですね。

食道破裂は、重症度は高いけど緊急性は

低めです。

残る3つのうち、今回のレクチャーでは

肺塞栓を取り上げましたので、イイところを

次回から紹介していきます。

（編集長）

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◆５月は徳田安春先生です！

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月29日（火）11時～

＊日程が変更となりました

◆そして6月は・・・・、

松永先生の感染症カンファ

平成30年6月28日（木）13：00

いずれも院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

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【本日より受付開始】　　　　第18回水戸医学生セミナー

2018.05.24

カテゴリー：水戸医学生セミナー

お待たせしました！

お知らせしていた第18回水戸医学生セミナー

の募集を開始します。

この水戸医学生セミナーは、水戸済生会

総合病院と水戸協同病院との共催で、

9年前から年2回のペースで開催している

究極の「体験型セミナー」です。

大学の授業では体験できない、内科と

救急のエッセンスを盛り込んだ「水戸医学生

セミナー」は、全国の大学からのべ150名

以上の医学生に参加いただいており、

リピーター参加者もいるなど、あなたにも

満足してもらえること間違いなしです！

内容は内科における鑑別疾患をベッド

サイドでじっくり考えてもらうことと、

救急における迅速な初期対応の重要性を

理解してもらうメディカルラリーで構成

されています。

内科については水戸協同病院総合診療科

スタッフが、救急については水戸済生会病院

救急科スタッフが中心となって両病院の

研修医とともに皆さんをサポートします！

開催要項

【日程】

平成30年7月27日(金)、28日(土)　1泊2日

【場所】　

水戸済生会病院と水戸協同病院　　

宿泊は水戸市内のビジネスホテルを予定

【対象】　

全国の医学部　4、5、6年生　計12名

【内容】

１日目

午前：水戸済生会総合病院でのICLSおよび

JATEC、MCLS講習

午後：水戸協同病院での内科ラウンド、症例

検討会

２日目

午前：水戸済生会総合病院でのミニ

メディカルラリー

午後：セミナーのまとめ、閉会式

【費用】

宿泊費およびセミナー中の食事は当方で

負担しますが、当院までの往復の交通費は

各自でご負担ください。

今回も参加者特典を準備しました！

何枚あっても困らない、水戸済生会の

オリジナルスクラブをプレゼントします！！

さらに平成30年5月31日（水）の24時までに

お申し込みいただいた方には、期間限定で

特別にスクラブにあなたの名前を刺繡で

お入れします！

なお定員になり次第締め切らせて

いただきますので、どうぞお急ぎください。

第18回水戸医学生セミナーの申込みは

メールでお願いします！

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・携帯電話（前日や当日の連絡先）

以上を必ずご記入ください。

お申し込み後は、自動返信メールが

送信されます。

追って担当者からご連絡します。

参加した医学生の感想は・・・・

・1日目の講習で勉強したことを、メディ

　カルラリーで実際に体を使って体験する

　形式は、とても頭に入りやすかったです。

・多くのスタッフの方のお陰で、大変実践的

　なシーンでの医療を体験することが

　できました。とても難しかったですが、

　経験したことが全て脳裏に刻まれました。

・普段の実習ではやらないような身体所見を

　じっくりと鑑別を考えるという機会で、

　とても楽しく勉強になりました。先生方

　からのFeedbackがすばらしかったです。

・身体診察だけで分かることがたくさんある

　ことを実感できた。

(第17回参加者)

・（水戸協同病院でのPhysical examination

　roundで）自分が如何に病態～症状

　～検査、所見の結びつかない勉強を

　しているか痛感しました。

・非常にわかりやすい、また内容の濃い

　2日間となり、大変うれしく思って

　います。ありがとうございました。

・実際に動きながら考えることの難しさを

　感じました。頭も体も同時に動かせるよう

　シミュレーションをすることの重要性を

　感じることができました。

・難しかったけれどとても勉強になり

　ました。実際に動いてみる経験ができて

　良かったです。

・現場に出たときに自分がどのような問題に

　直面するのかを知るための良い機会

　だった。

（第16回参加者）

あなたの参加をお待ちしています!

第18回水戸医学生セミナーへの

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