臨床研修ブログ
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水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
もうすぐ3月11日
もうすぐ3月11日です。
私たちにとっては忘れることの
できない日です。
８年前のあの日、あなたはまだ高校生か
医学部に入りたての頃だったはず。
あの時、病院で何が起こっていたのか、
どんな苦労があったのかは知らないかも
しれません。
私たちも日常に忙しさで、あの時の記憶が
何となく薄れてきていますが、せめて
この日だけでも思い返しておこうと思います。
昨年も、この白ひげ救急医の記事を
載せました。編集長はすごくイイ記事だと
思いますし、あの時のことを鮮明に
思い出させてくれます。なので、今年も
あなたに読んでもらいたいと思います。
（編集長）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・
白ひげ救急医です．
皆さんは「あの日」何をしていましたか？
僕はその頃，まだ法律的には医学部6年生．
卒業は間違いないけど，国家試験の結果は
出ておらず宙ぶらりんの状態．
大学のある弘前から，妻と一緒に水戸に
移動して来たのはあの日の前日．
半日かけて車で東北道を南下し，
水戸市内のホテルに一泊．
そしてあの日．
朝から空っぽの新居に，引っ越し業者の
手によって，意外に多い量の段ボール箱を
搬入してもらい，僕と妻は少し遅い昼食を
とりに外出．
まだ見慣れない水戸の町並みの中，
全国どこでも同じデザインのコンビニの
駐車場に車を入れた瞬間・・・
2011年3月11日午後2時46分
当然，新居にはまだライフラインが
通っておらず，怯える妻を連れて，
自然と水戸済生会病院に足が向かって
いました．
学生時代から何度も病院見学をしていた
ので，僕の顔を覚えてくれている先生方から
声をかけていただきました．
妻に安全な場所を提供していただき，
僕はお借りしたスクラブに袖を通し，
できる範囲のお手伝いをさせていただき
ました．
と は言え，法律的にはただの医学生．
混乱する院内で事務的な作業，搬送の
お手伝い，医療資器材の運搬など．
はっきり言ってこの時の事はあまり覚えて
いません．
何もできませんでした．おそらく，医師の
資格を持っていたとしても，ほとんど
役に立たなかったと思います．
“何もできなかった” “何も覚えていない”
ということを強烈に覚えています．
これが僕の医師人生の，そして救命医
としての始まりでした．
その後，それぞれの早さで時間が流れ，
救命医として勤務する中で，3月11日に
なると毎年「あの日」のことを思い出します．
何の因果かわかりませんが，３月11日に
当直を担当する事が多く，今年もまた
当直に入ります．
あの時何もできなかった自分と
今日の自分を最大限客観視しながら，
節目の日の当直を迎えます．
災害はいつ起こるかわかりません．
その時医師として何ができるか．
今のうちに考えてみませんか？
（白ひげ救急医）
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春のイベントのご案内
春休みに病院説明会が開催されます。
当院も参加しますので、ぜひブースに
お越しください！
レジナビフェアスプリング2019東京
日時：平成31年3月10日（日）午前10時～午後5時
場所：東京ビックサイト 東７・８ホール
詳細はこちら
↓
https://www.residentnavi.com/rnfair/ts190310
茨城県臨床研修病院合同説明会
日時：平成31年3月17日（日） 午後1時～午後5時
場所：イーアスつくば ２Fイーアスホール
詳細はこちら
↓
◆感想やコメントはFacebookページから
お願いします！
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https://www.facebook.com/mitosaiseikai/
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知っていますか？ キノロンの注意点
2月28日に行われた松永先生による
感染症カンファからです。
今回のテーマは
「医師も知っておきたい感染対策」
でしたが、感染対策を一言で言うと、
問題となる微生物を、
「作らない」 「広げない」 「治す」
ということです。
これに関連して、あなたも
薬剤耐性（AMR：Antimicrobial resistance）
対策という言葉くらいは聞いたことが
あると思います。
2016年にAMR対策アクションプランが
策定されていますが、その中に
成果指標の一つとして
ヒトの抗微生物剤の使用量を
2020年までに
・全体で33%減少、
・経口セファロスポリン、フルオロキノロン、
マクロライド系薬を50%減少
・静注抗菌薬を20%減少
（いずれも対2013年比）
という目標が掲げられています。
ここでやり玉に挙がっている
キノロン系抗菌薬について
あなたはどの程度知っているでしょう？
ニューキノロン系薬は、尿路感染症や
肺炎に頻用されている薬剤ですね。
でも、耐性株は意外と存在することを
知っていますか？
例えば、尿路感染の代表的な起炎菌は
大腸菌（E.Coil）ですが、ある病院では
キノロン薬の感受性が73%しかない。
E.Coliだから何でも効きそうな印象ですが、
この値はキノロンの感受性は良好では
ない、キノロンを第一選択として用いる
ことができないレベルと言う意味です。
肺炎に対しても、成人肺炎診療
ガイドライン2017では
医療・介護関連肺炎に対して、
外来エンピリック治療としての
ニューキノロン系薬は弱い推奨と
なっています。
理由としては、副作用、耐性化の可能性、
そして結核をカバーしてしまうために、
結果として肺結核の発見が遅れて、
予後の悪化につながってしまうという
問題があるからです。
特に外来診療の場で、安易に
尿路感染症・肺炎＝キノロン系薬
と選択しないように気を付けて下さい。
（編集長）
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春のイベントのご案内
春休みに病院説明会が開催されます。
当院も参加しますので、ぜひブースに
お越しください！
レジナビフェアスプリング2019東京
日時：平成31年3月10日（日）午前10時～午後5時
場所：東京ビックサイト 東７・８ホール
詳細はこちら
↓
https://www.residentnavi.com/rnfair/ts190310
茨城県臨床研修病院合同説明会
日時：平成31年3月17日（日） 午後1時～午後5時
場所：イーアスつくば ２Fイーアスホール
詳細はこちら
↓
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お願いします！
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今までとはちょっと違いました・・・第19回水戸医学生セミナー報告
3月2日と3日の2日間で、第19回
水戸医学生セミナーを開催しました。
今回もリピーターはもちろんのこと、
金沢など遠くからも参加していただき
ました。
今回の特徴は2年生や3年生の参加者も
いたことです。2年生と言えば、まだ臨床の
講義が始まったかどうかというタイミング
ですが、それでもセミナーに参加してくれて、
編集長は嬉しい限りでした。
また当院の研修医が医学生のサポートを
するのですが、当院だけでなく筑波記念
病院の研修医2名も参加してくれました。
内容は、いつものように1日目の午前中に
MCLSを中心にJATEC、ALSの講習と
実技を行いました。
午後は当院のヘリポートでドクターヘリを
見学してから水戸協同病院に移動です。
昨年のセミナーでは、ドクヘリの出動要請が
入っていて見学できなかったのですが、
今回の間近で写真が撮れてラッキー
でした。
水戸協同病院では、今までPhysical
examination roundを行っていましたが、
今回はちょっと内容を変えて、小林先生
による身体診察の基本とリンパ節触診法、
そしてチーフレジデントの長崎先生が
臨床推論の基本についてレクチャーを
行っていただきました。
じつは、このセミナーで実際に患者さんの
身体所見を取り、その後フィードバックを
受けると、もう一度患者さんのところに
行きたくなります。でも、実際のところ
2回目の診察は困難です。
そこで今回はじっくりと時間を取って
臨床推論の基本と、それに必要な情報を
得るための身体診察法という流れを
確認したという訳です。そして実際には
ちゃんと出来ていないリンパ節の触診法
を教えていただきました。
2日目は当院でのメディカルラリー。
今回もラリーのシナリオはJ2が作って
くれました。彼らの経験症例に基づいた
シナリオで、基本を守らないと大変な
事態になってしまう・・・、そんな面白い
シナリオでした。
セミナーの内容はまたブログで紹介
していきますので、お楽しみに。
（編集長）
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春のイベントのご案内
春休みに病院説明会が開催されます。
当院も参加しますので、ぜひブースに
お越しください！
レジナビフェアスプリング2019東京
日時：平成31年3月10日（日）午前10時～午後5時
場所：東京ビックサイト 東７・８ホール
詳細はこちら
↓
https://www.residentnavi.com/rnfair/ts190310
茨城県臨床研修病院合同説明会
日時：平成31年3月17日（日） 午後1時～午後5時
場所：イーアスつくば ２Fイーアスホール
詳細はこちら
↓
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お願いします！
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今年度最終・松永先生の感染症カンファ報告
このブログでもたびたび紹介している
帝京大学感染制御部の松永先生に
お越しいただき、今年度最終となる
カンファを2月2８日に開催しました。
今回のタイトルは
「医師も知っておきたい感染対策」
内容は・・・、
問題となる微生物を
「作らない」、「広げない」、「治す」
ということに絡めて
AMR(薬剤耐性)対策や手指衛生など、
日常臨床ですぐに使える内容が
いっぱい詰まっていました。
その一部は次回以降に紹介します。
今年度最後でしたので、終了後に
初期研修を終える当院J2の3名から
松永先生にプレゼントが手渡されました。
そして松永先生から、その3人に本の
プレゼントがありました。
松永先生が今まで読んだ本から、
J2それぞれの進路に合わせてチョイス
してくれたものです。
プレゼントは皮の名刺入れ
初期研修を終えてそれぞれの専門に
進んだとしても、感染症と縁を切る
ことはできません。
2年間で計10回の松永先生カンファで
繰り返された「どこで？ 何が？」を
忘れることなく、それぞれの領域で
診療に当たってほしいと思います。
新年度も松永先生の感染症カンファが
開催されます。感染症に興味のある
あなたはぜひ参加してみて下さい！
（編集長）
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春のイベントのご案内
春休みに病院説明会が開催されます。
当院も参加しますので、ぜひブースに
お越しください！
レジナビフェアスプリング2019東京
日時：平成31年3月10日（日）午前10時～午後5時
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日時：平成31年3月17日（日） 午後1時～午後5時
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再確認しておきましょう・・・意識障害への対処
前回は意識障害の鑑別で
有名なAIUEOTIPSを復習しました。
ところで鑑別を挙げることができても、
患者さんを目の前にして、すぐに
体が動かせるようになっていますか？
意識障害で最初にするのは・・・・、
そう、バイタルのチェック
当たり前すぎますが、意外と
認識しないでいることがあります。
バイタルだけでも鑑別が絞れる
ものがあります。
そして次にチェックするのが
「Do DON’T」です。
D：Dextorse 血糖チェック
O：Oxygen 低酸素？高二酸化炭素？
N：Naloxone ナロキソン（麻薬の拮抗薬）
T：Thiamin サイアミン（VitB1）の静注
ERに運ばれてきた患者さんの血糖チェックを
研修医ではなく、看護師さんがやってくれて
「助かった！」という経験はありませんか？
また、日本で麻薬患者に遭遇することは
めったにありませんが、脱法ドラッグもある
ので心構えは大事です。
知識を持っていても実践しなければ
何にもなりません。
後輩の前で恥ずかしくないように
頑張ってください。
（編集長）
救急隊からの情報収集は重要です！
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春のイベントのご案内
春休みに病院説明会が開催されます。
当院も参加しますので、ぜひブースに
お越しください！
レジナビフェアスプリング2019東京
日時：平成31年3月10日（日）午前10時～午後5時
場所：東京ビックサイト 東７・８ホール
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↓
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茨城県臨床研修病院合同説明会
日時：平成31年3月17日（日） 午後1時～午後5時
場所：イーアスつくば ２Fイーアスホール
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済生会学会2019 in 富山
済生会は全国に病院や福祉施設が
ありますが、臨床研修病院だけでも
37病院あります。
そんな済生会では、毎年この時期に
済生会学会なるものが開催されます
が、今年は富山で行われました。
（ちなみに、この済生会学会には
済生会の総裁である秋篠宮殿下も
出席されます。）
そして、この済生会学会にあわせて、
初期研修医1年目を対象とした
合同セミナーが開催されます。
当院の1年目研修医の6名も参加
してきました。
グループ全体でなんと240名もの
初期研修医が参加するセミナーですが、
今年は「これからの医師の働き方を
考える」というテーマで、グループ
ディスカッションが行われました。
参加者は6，7名ずつのグループに
分かれて、まず「働き方の何が問題
なのか？」について話し合いました。
その後、基調講演で働き方改革について
の問題点が整理され、再度グループで
ディスカッションしました。
何か結論をまとめるということでなく、
約1年間初期研修医として現場で働いて
みて、どんな問題点があるのかを意識
してもらうのが最大の目的でしたが、
「上司（指導医）の意識改革が必要」とか
「仕事の評価を、時間ではなく質の評価に
変える必要がある」、などといった鋭い
意見も出されていました。
同じ済生会グループであっても、
各病院の状況が異なっており、いろいろ
考えるきっかけになったと思います。
医師としての役割を踏まえつつ、
どのように働くのが良いのか？
あなたも是非関心を持ってください。
（編集長）
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春のイベントのご案内
春休みに病院説明会が開催されます。
当院も参加しますので、ぜひブースに
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レジナビフェアスプリング2019東京
日時：平成31年3月10日（日）午前10時～午後5時
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再確認しておきましょう・・・意識障害の鑑別
2月も終わりに近づきました。
あと1か月少々で、新しい研修医が
やってきます。
そう、あなたに後輩ができるのです。
つまり、後輩たちに教える立場
になるのです。
こう言われると焦ってくる人がいますが、
この1年間で吸収した知識や経験は
膨大なものです。そこが学生と研修医の
大きな違いですから、自信をもって
教えてあげて下さい。
と言っても、油断は禁物です。
そこで、後輩たちに差をつけるための
ネタを再確認しておきましょう。
今回は、ERでも病棟でも遭遇する
ことの多い意識障害。新しい後輩に
「鑑別疾患を言ってみろ」と
先輩らしい態度を見せられます。
意識障害の鑑別といえば
AIUEOTIPS（アイウエオチップス）は
有名ですね。
ご存知の通り、これにはいろいろ亜流が
あります。そこで、編集長が集めた範囲で
まとめてみました。さらに自分でも付け
足して、オリジナルを作ってください。
A
alcohol（アルコール・ビタミンB1欠乏）
Apoplexy（脳卒中）
Acidosis（代謝性アシドーシス、循環不全）
I
Insulin（低血糖・
高血糖→糖尿病性ケトアシドーシス、
非ケトン性高浸透圧性昏睡）
U
Uremia（尿毒症）
E
Encephalopathy （脳症→肝性脳症、
副腎不全による二次性脳症、高血圧性脳症）
Encephalitis（脳炎）
Endocrinopathy（内分泌疾患→粘液水腫、
甲状腺クリーゼ、副腎不全など）
Electrolytes（電解質→ Na,K,Ca,Mgの異常）
O
Opiate（麻薬）
Overdose（薬物中毒）
Oxygen（低酸素血症）
CO2（高二酸化炭素血症）
T
Trauma（頭部外傷→脳挫傷、急性硬膜外
血腫、慢性硬膜下血腫）
Temperature（高体温・低体温）
Tumor（脳腫瘍）
I
Infection（感染症）
P
Psychiatric（精神疾患）
Porphyria（ポルフィリア）
S
Stroke/SAH（脳血管障害）
Seizure（てんかん重積）
Syncope（失神）
Shock（ショック）
Senile（老年症候群）
これらをスラスラと言えれば、
「やはり2年目は違う！」と
周りから見られるはず(？)です。
(編集長)
ちょっと古い写真ですが、
研修を始めたばかりの頃です
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春のイベントのご案内
春休みに病院説明会が開催されます。
当院も参加しますので、ぜひブースに
お越しください！
レジナビフェアスプリング2019東京
日時：平成31年3月10日（日）午前10時～午後5時
場所：東京ビックサイト 東７・８ホール
詳細はこちら
↓
https://www.residentnavi.com/rnfair/ts190310
茨城県臨床研修病院合同説明会
日時：平成31年3月17日（日） 午後1時～午後5時
場所：イーアスつくば ２Fイーアスホール
詳細はこちら
↓
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病院見学のススメ
あなたが今、4年生もしくは5年生なら、
春休み中の病院見学をどうするか？
そろそろ考えている時期かもしれません。
新年度になると、あっという間に
マッチング面接の時期になってしまいます
から、春休みの病院見学は重要です。
今は春休みも短くて、各大学や学年で
スケジュールも大きく異なるので、効率の
よいスケジュールを立てたいところです。
当院も出展するレジナビや、実際に
病院見学をした人のクチコミは大いに
参考にすべきですが、それだけで
決めてはいけません。
絶対に病院見学に行ってください。
実際に行ってみると、それぞれの病院に
よって、想像以上に雰囲気が違うことに
気づくはずです。
病院見学に行った際のポイントは・・・、
指導医クラスの話は、半分程度に聞いて
おけばOKです。なぜかと言えば、基本的に
イイことしか言わないから。
むしろ研修医たちに直接話を聞きましょう。
あなたの知りたいことを質問してみましょう。
研修医も1年前には同じように悩んでいた
訳ですから、つまらない質問でも聞くべき
です。一番参考になる答えが返ってくる
はずです。
そして研修医たちの元気の良さや看護師さん
や技師さんたちの雰囲気にも注目してみて
下さい。研修医を育ててくれるのは指導医
だけではありませんから。
さらに、気になっている病院や候補として
考えている病院には2回、3回と見学に
行ってみることをおススメします。
何故かと言えば、どうしても初めての
ところは緊張するし、余裕がないので
周りを見ているようで見えていません。
2回目になると余裕ができて、おなじ病院
見学でも見える風景が違うはずです。
加えて1回目にあった研修医が、2回目には
ものすごく頼りになる研修医に見えるはず。
この時期なら、2年目の研修医の姿は、
あなたが2年間の研修を終えた時の姿に
重ねることが出来ます。
当院に病院見学に来ていただいた方からは
・研修医の先生が担当してくれて、質問
しやすかった。
・昼食の時に研修医の先生とお話ができて
とても参考になった。
・初期研修医の先生が対応していただき、
手技や治療を積極的に行えることが
分かりました。
などのコメントをいただいています。
当院では病院見学を随時受け付けて
いますので、メールでご連絡ください！
↓
http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html
昨年のレジナビ風景
(編集長)
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春のイベントのご案内
春休みに病院説明会が開催されます。
当院も参加しますので、ぜひブースに
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レジナビフェアスプリング2019東京
日時：平成31年3月10日（日）午前10時～午後5時
場所：東京ビックサイト 東７・８ホール
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茨城県臨床研修病院合同説明会
日時：平成31年3月17日（日） 午後1時～午後5時
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気腫合併肺線維症（CPFE）
COPDの患者さんには良く遭遇します。
画像で気腫性変化があって、
血ガスを取るとCO2が貯まっている。
肺機能検査では予測肺活量(％VC)は
保たれているけど、1秒率(FEV1／FVC)が
低下しているのが典型例です。
ところが、濃厚な喫煙歴と画像的に
どう見てもひどい肺気腫があるけど、
血ガスでCO2が貯まっていない、
肺機能検査をしても1秒率が正常と
いうことがあります。
そんな時は、気腫合併肺線維症
（CPFE：Combined Pulmonary Fibrosis
and Emphysema）を鑑別に挙げて下さい。
CPFEの特徴は
CTで両側に上肺野優位に肺気腫、
下肺野優位にびまん性の肺線維症を
伴う間質性変化を認め、1秒率は一見
正常を示しますが、高度の肺拡散能
(DLco)を来しています。
上肺野の気腫性変化
下肺野の間質性変化
1秒率が一見正常を呈するのは、
1秒量の低下と共に肺活量も同時に
低下するからです。
男性に多く、高頻度に肺高血圧や
肺癌を合併します。
労作時の息切れが強いのですが、
簡易肺機能検査で見落とされる
可能性があるので、注意が必要です。
(編集長)
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春の合同病院説明会のご案内
春休みに病院説明会が開催されます。
当院も参加しますので、ぜひブースに
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日時：平成31年3月10日（日）午前10時～午後5時
場所：東京ビックサイト 東７・８ホール
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日時：平成31年3月17日（日） 午後1時～午後5時
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◆春休みを利用して、当院へ病院見学に
来ませんか？
当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？
どんな生活を送っているのか？
あなたの目で確かめてみてください。
病院見学に興味のある方、
参加してみたい方こちらからご連絡ください。
↓
http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html
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「先生、酸素始めますか？」
あなたがER当直をしている時でした。
ようやくERの患者が途切れた夜中に
病棟からあなたのPHSにコールが
来ました。
「先生、肺炎と心不全で入院中の
87歳の○○さんですが、SpO2が
80台に下がっています。酸素始め
ますか？」
と言われました。
確か、この患者さんは先週入院して、
今はだいぶ改善していたはず。
そろそろ退院について
家族に話をしていた患者さんです。
調子がよかったはずなのに
さて、何が起こったのでしょう？
そして何を確認すればいいのか？
ちょっと考えてみて下さい。
↓
↓
編集長なら、まず看護さんにこう尋ねます。
「SpO2下がっているけど、本人の様子は
スヤスヤ寝ていますか？」
苦しそうなら、まず心不全の悪化を考えて
すぐに病棟に向かい、本人の呼吸状態や
バイタルを確認します。
必要なら夜中でも胸部レントゲンや
血ガスをチェックします。
でも、スヤスヤと寝ていたら
何を考えればいいでしょう？
ここで編集長が真っ先に考えたのは
チェーンストークス（Cheyne-Stokes)呼吸
です。
チェーンストークス呼吸とは
呼吸が段々と深くなり、また段々と浅くなり、
最後には無呼吸になる。そしてまた
浅い呼吸が始まり段々と深くなる、
という周期を繰り返す呼吸です。
1周期はだいたい1～2分くらいで、
繰り返すため「交代性無呼吸」とも
呼ばれています。睡眠時など
覚醒レベルが低下している時に
出現し、脳梗塞後や心不全、肺炎の時
などによく見られます。
冒頭の患者さんは、高齢で心不全の
方ですからチェーンストークス呼吸が
あってもおかしくありません。
無呼吸や呼吸が浅い時にSpO2を測れば、
当然低下しています。
対応の基本は原疾患の治療なので、
この場合、「スヤスヤ眠っている」
＝「心不全の悪化は来していない」
と考えて、そのまま経過観察でOKです。
ところで、看護師さんに
「・・・・しなくてイイですか？」
と言われると、何かしないとマズい気に
なってしまいますよね。
なのでつい、あまり根拠もないのに
「じゃ、お願いします」と言ってしまい
がちです。
もちろん編集長も何度もやったことが
ありますが、看護師さん達に分かって
もらえるように説明して、必要のないことは
「必要がない」と言えるようにしましょう。
（編集長）
ERで蘇生後、これからICUに向かいます
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
◆第１９回水戸医学生セミナー
～内科と救急のエッセンスを体験しよう～
平成31年3月2日(土) 3日(日)
の2日間で開催します。
五感をフルに使って真剣に身体診察に取り組み、
身体診察後の詳細なフィードバックを受ける。
すると、あなたはもう一度ベッドサイドに
行ってみたくなるはずです。
あなたは身体診察のみで、どこまで診断に
迫れるのか？ぜひ挑戦してみて下さい！
水戸医学生セミナーは、大学の授業で
体験できない、内科と救急のエッセンスを
盛り込んだ「究極の体験型セミナー」です！
現在参加者募集中です。
定員まで若干名の空きがあります。
お急ぎお申し込み下さい！！
申込みの詳細はこちらから
↓
https://ameblo.jp/mitosa-re/entry-12431130451.html
◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは
こちらからご連絡ください。
↓
http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html
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