臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
鑑別疾患のあげ方（解剖学的アプローチ)
あなたがたとえどの診療科に進むとしても、初期研修医のうちに必ず身に着けてもらいたいことの一つに、「鑑別疾患のあげ方」があります。
鑑別疾患は、星の数ほどあるので全部覚えることは無理ですが、鑑別疾患のあげ方（フレームワーク）をおさえておくと、考えやすくなるだけでなく、抜けがなくなるので、ぜひ覚えて下さい。
編集長が勧める鑑別疾患のあげ方には2つあって、前回は1つ目のVINDICATE!!!Pを紹介しました。今回は2つ目の、解剖学的アプローチを紹介します。
この方法は具体例を出した方が分かりやすいので、やってみましょう。
では、「胸痛」の鑑別をできるだけたくさんあげてみてください
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いくつ鑑別をあげられましたか？
狭心症、心筋梗塞、大動脈解離、肺塞栓、気胸・・・・、多くの研修医は、ERで見落とすとヤバい疾患はすぐに言えても、あまり
ヤバくない（生命にすぐにかかわらない）疾患は、なかなか挙げられません。ヤバい疾患ではなくとも、患者の不安は一向に解消されないので、下手をするとトラブルのもとになることもあります。
こんな時に、解剖学的に近い臓器や組織を考えていくと鑑別疾患を挙げやすくなります。
具体的に、胸に近い臓器は・・・・
皮膚：
帯状疱疹
乳房：
乳癌、乳腺炎
骨：
肋骨骨折、圧迫骨折、骨転移
筋肉：
筋肉炎
肺（さらに胸膜、肺胞、間質、気管支、気管と分けて考えましょう）：
気胸、胸膜炎、肺癌、肺炎、気管支炎、肺塞栓
心臓（冠動脈、心外膜、心筋、弁）：
狭心症、心筋梗塞、急性心外膜炎、心筋炎、肥大型心筋症、大動脈弁狭窄症、
大血管（大動脈とその分枝、大静脈）：
大動脈解離（特に上行解離）、大動脈瘤破裂
縦隔：
縦隔炎、縦隔気腫、縦隔腫瘍
食道：
逆流性食道炎、食道破裂、食道腫瘍
胃：
胃炎、胃潰瘍、胃癌
肝臓：
肝膿瘍、肝腫瘍
胆嚢・胆道：
胆石、胆嚢炎、胆管炎
甲状腺：
甲状腺炎
神経：
肋間神経痛、帯状疱疹後神経痛
横隔膜：
横隔膜下膿瘍
まだまだあると思いますが、このように解剖学的に近いものを順に頭に浮かべて、それに関する疾患をあげていくと意外とたくさん出てきます。臨床の現場では、前回紹介したVINDICATE!!!+Pと、この解剖学的に攻める方法を無意識に組み合わせて鑑別疾患を考えていると思います。
医学生や研修医のうちは、鑑別疾患をたくさんあげるトレーニングを意識しましょう。同時に、鑑別疾患を広げるだけでなく、目の前の患者さんの診断に至るように鑑別を絞り込むトレーニングも大事です。こちらはまた別の機会で紹介します。
（編集長）
回診中に鑑別疾患を聞かれているところ♪
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