臨床研修ブログ

前回の記事では、糖尿病患者を把握する時に、最近のコントロール、具体的にはHbA1cを確認しましょうと紹介しました。ところが、実はこれには例外があります。具体例を見てみましょう。

糖尿病で維持透析中のある患者さんの採血データをみると、HbA1cが5.9％と正常範囲でした。ところが、コントロールがむしろ良すぎる状態なのに、内服薬を確認するとDPP4阻害薬を服用していました。

なぜなのでしょうか？

糖尿病のコントロールの際に、HbA1cは過去１～２か月の平均血糖値を反映する指標として、広く使用されるのはご存じの通りです。ところが、一般的に透析患者さんはHbA1cが低くなって、平均血糖値と解離することが知られています。

この理由は、赤血球の寿命に関係があります。HbA1cとは、分かりやすく例えると、砂糖漬けのヘモグロビンの割合のことです。なので、赤血球の寿命が短い時、具体的には出血や溶血性疾患、肝硬変のときには、砂糖漬けになっている時間がないので低値になります。

透析患者では、透析による失血（回路内の残血など）や出血、エリスロポエチン製剤による幼弱赤血球の増加などの

影響でHbA1cが低値、つまり実際の平均血糖値よりも過小評価になるのです。

参考文献：糖尿病治療ガイド2024

そんな透析患者さんの血糖コントロールに役立つ指標がグリコアルブミン（GA)です。

グリコアルブミンは血清アルブミンの糖化産物のことで、半減期約17日。つまり約2週間の平均血糖を反映しています。基準値は11～16％。血糖の管理目標としては20％未満が目標とされています。

冒頭の患者さんに戻ると、HbA1cは5.9％でしたが、GAは20.1％とやや高めでしたので、DPP4阻害薬の継続が必要なことが理解できます。

あなたも透析患者さんではHbA1cの値を鵜呑みにしないようにご注意ください。

（編集長）

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糖尿病は全く無症状の期間が非常に長いので、症状が出現した時はすでに手遅れ・・・・、という怖い病気です。網膜症などの合併症だけでなく、心血管イベントも多いし、感染症も重症化しやすい。いろいろとマネジメントも多岐にわたり、大変なことが多いので、苦手な人も多いようです。

でも、どの診療科に行っても糖尿病の患者さんに関わらないことはありません。もちろん、あなたの担当患者さんの中にも糖尿病の人がいるはずです。でも、糖尿病は耐糖能異常と呼ばれるような状態から、網膜症や腎症などの糖尿病性合併症を来した状態まで非常に幅広い病態を含んでいます。当然ながら対応すべきことが変わってきます。

では、糖尿病の対応をどうすべきか判断する時、糖尿病を持っている患者さんを問診する時、または指導医の前でプレゼンする時は、どんなポイントを押さえればよいでしょう？

ちょっと考えてみてください。

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編集長は普段から以下の4点を把握するようにしています。

①罹病期間　

10年以上か10年未満か　ざっくりした把握でOKです。患者さん自身が合併症のことを把握していなくとも、10年以上の罹病期間があれば、なにか合併症があってもおかしくないと捉えておきましょう。

②現在の治療内容　

インスリン？　SU剤？　など、当然把握しておくことが必須ですし、低血糖などの合併症への対応も変わってきます。インスリンを行っている患者であれば、Ⅰ型かⅡ型かを確認しましょう。つい忘れがちですが非常に重要です。Ⅰ型ならインスリンも1単位ずつ動かすとか、やり方が変わってきます。よくわからない場合も、糖尿病を指摘されてからどのくらいの時点でインスリンを開始されたか、が分かるだけでも参考になります。

③最近のコントロール　

HbA1cを確認しましょう。最近は患者さんもクリニックで教えてもらっていたり、糖尿病手帳に書いてあったりします。コントロールが悪いのも心配ですが、コントロールが良すぎるのも心配です。治療内容と照らし合わせましょう。

④合併症の有無　

腎症は何期？網膜症は？神経障害は？コントロールされていない網膜症がある時に急に厳格な血糖コントロールをすると、網膜症が悪化すると言われています。3大合併症以外にも、脳梗塞や虚血性心臓病などの心血管イベントも把握しましょう。

この4点を押さえておけば別の疾患で入院することになっても、糖尿病への対応を絶対に外せない患者さんなのか、慌てなくてよい患者さんなのかをおおよそ掴むことができます。

そして、これらのポイントを押さえておけば、プレゼンする時でも、指導医に突っ込まれた時でも、慌てなくて済みますので、ぜひチェックしてみてください。

（編集長）

ベッドサイドでCV挿入

（それを見守る上級医と指導医）

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あなたは、高齢の肺炎患者さんを担当しています。

入院時は低酸素血症も認めていましたが、徐々に酸素も減らせて昨日から終了できました。食事も摂れていて、むせ込みもありません。WBCもCRPもだいぶ改善してきました。明日には抗菌薬も投与終了の予定で、家族と退院の日程調整も終えたばかりです。

ところが、夕方の申し送りの時間帯に看護師さんから「先生、○○〇さんが、38℃と熱発していますよ。どうしますか？」と言われました。

なんで、このタイミングなの？と、がっかりする状況ですが、 こんな時、あなたはどう対応するでしょう？考えてみてください。

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↓

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あなたが、

「ホントは明日で抗菌薬は終了予定だったけど、そのままもう少し継続しよう」と考えたのなら、あまり賢明な選択とは言えません。

発熱の原因は、肺炎なのでしょうか？例えば、尿道カテーテルが入っていて、尿路感染症かもしれません。点滴刺入部のところが発赤していて、点滴ラインからの感染かもしてません。もしかしたら、患者さんの膝が発赤して、熱感を持っていて、偽痛風の発作かもしれません。

つまり、他の感染巣を検索する必要があるのです。最低でも、患者さんを診察して、血液培養をとって、新たな異常所見がないか確認しましょう。

そして、こんな時に、熱源検索に役立つのが、「8つのD」です。

・Device（デバイス）

・CD（CD腸炎）

・CPPD または Pseudogout（ピロリン酸カルシウム結晶沈着症 または 偽痛風）

・DVT（深部静脈血栓症）

・Drug（薬剤)

・Decuvitus（褥瘡）

・GB Debris（絶食による無石性胆泥）

・Deep abscess（深在性膿瘍）

以前に、徳田安春先生から７Dと教わりましたが、当院では最後のDeep abscessを加えて、「8つのD」で覚えるようにしています。もう少しで治療が終わるとか、退院目前といった患者さんの発熱を見たら、「8つのD」を思い浮かべながら熱源を探しにいきましょう。

（編集長）

山中先生のレクチャーでの一コマ

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昨年10月に引き続いて、先週2月6日に山中克郎先生にお越しいただき、今年度２回目のレクチャーを開催しました。

山中先生は、諏訪中央病院で診療を続けている総合内科の大御所の一人で、著書もたくさんあるのでご存じの方も多いかもしれません。当院とは2018年からのお付き合いで、毎回研修医が悩むネタを分かりやすく解説してくれます。そんな山中先生のレクチャーからのシェアです。

今回のレクチャーのテーマはめまいでした。あなたも、ERでめまいの患者さんに遭遇したことがあるはずですが、末梢性めまいが多いものの、中には小脳梗塞などの脳血管疾患が混ざっていて、もしかしたら痛い思いをしたことがあったかもしれません。山中先生はめまい患者へのアプローチを以下のように教えてくれました。

【めまい患者へのアプローチ】

①心血管系疾患のリスクはあるか

　高齢、男性、高血圧、喫煙、糖尿病、脂質異常症

　「50歳以上」「脳卒中危険因子あり」「頭痛あり」

　　→小脳失調症状がなくても小脳梗塞を考える

②全く歩けなかったのか

　　→歩けないほどのめまいなら入院

③後方循環障害の症状はあるか

　めまい、失調、複視、構音障害、交叉性感覚障害、同名半盲などが無いかを確認

　　→あれば脳梗塞として対処

④眼振

⑤典型的な良性発作性頭位めまい（BPPV）の症状か

　・体位を変えたときの誘発(臥位になる時、立ち上がり、前かがみ)

　・耳鳴なし、難聴なし

　・発作時間＜１分

　・同じめまい頭位をとれば、めまいは弱まるか

　・繰り返し起こり、発作間は無症状

　→これらがすべて当てはまればBPPVと

⑥めまいの持続時間

（編集長）

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前回はせん妄を見た時に鑑別すべきポイントを紹介しました。

せん妄は一言でいえば、「いつもと様子が違うこと」と捉えておけばOKですが、実際にせん妄かもと思ったときに、せん妄と診断するには、どうすればいいでしょうか？

せん妄診断のゴールドスタンダードとしてDSM-5が用いられますが、これは現場ではちょっと使いにくく（文末参照）、ベッドサイドではCAMを利用するのが良さそうです。

CAMとはConfusion assesment methodのことで、せん妄のスクリーニングにも、診断にも使われるツールの一つです。感度94％、特異度89％と早期発見に役立つもので、世界で広く使われています。さらにICU用、ER用、ナーシングホーム用のCAMも開発されています。

CAMでは、下記4項目のうち、①と②を満たし、③か④のどちらかが該当すれば、せん妄の診断となります。

①急性発症と変動性の経過：Acute onset and fluctuating course

②注意散漫：Inattention

③支離滅裂な思考：Disorganized thinking

④意識レベルの変化：Altered level of consciousness

看護師さんも使えるので、入院患者さんがちょっと様子が違うと思った時に、このCAMを使って情報共有してみてください。

ちなみにDSM５の診断基準を載せておきます。

（参考文献：あめいろぐ高齢者医療）

（編集長）

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あなたも経験したことがあると思いますが、高齢者が入院すると想像以上にせん妄症状が出る人が多く、さらに激しい症状の人が多いのに驚かされると思います。逆にせん妄症状が出ない人の方が少なく、それだけコモンな疾患です。

せん妄は3つのパターンがあって、

・行動にあらわれるような過活動性せん妄（Hyperactive delirium）

・症状が分かりにくい低活動性せん妄（Hypoactive delirium）

・その2つがあらわれる混合型せん妄（Mix delirium）

に分けられますが、一言でいえば「せん妄とは、いつもと様子が違うこと」と思えばOKです。

それだけ頻繁に遭遇する高齢者のせん妄ですが、「せん妄かも？」と思ったときの鑑別診断の覚え方として、「DELIRIUM」で覚えておくと良いと思います。

D : Drug / Withdrawal (抗コリン作動薬、ベンゾジアゼピンからの離脱など)

E : Electrolyte / Endocrine (電解質、血糖、甲状腺機能など)

L : Line (点滴、心電図モニタ、尿道カテーテル、身体拘束など)

I : Infection (感染症)

R : Retention (尿閉、便秘)

I : Intracranial (脳梗塞、硬膜下血腫など)

U : Uremia (脱水)

M : Mortality (心筋梗塞や肺塞栓などの致死性急性疾患)

すぐに薬剤や身体拘束で対応せず、これらを素早く確認して、できるものは対応を変えていきましょう。

（参考文献：あめいろぐ高齢者医療）

（編集長）

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先日開催した井上純人先生による「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」からのシェアです。

あなたも聞いたことがあるかもしれませんが、胸部レントゲンでは特に見落としやすい部位があります。

それは下図のところ。

これらの部位は左右差を見たり、以前のレントゲン写真があれば比べてみたりと、目を皿のようにして、しつこく見ていく必要があります。

ここで問題を一つ。

前回（2025年12月11日）の記事に載せた写真は、井上先生からのクイズの中の一つですが、異常陰影はどこにあるか考えてみて下さい。

あなたは分かりましたか？

正解はこちらです。

この症例は肺がんだったそうです。見落としやすい場所を頭に入れて、注意深く胸部X線を見ていきましょう。　

（編集長）

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残念ながら水戸済生会には、常勤の呼吸器内科専門医がいません。でも、市中肺炎や高齢者の誤嚥性肺炎など、コモンな呼吸器感染症やCOPDの患者さんを診ない訳にはいきません。実際のところ、総合内科をはじめ、内科の各診療科でそういった患者さんを担当しています。

ただ、決して自信をもって呼吸器疾患の診療を行っている訳ではないので、2021年度から呼吸器専門医の井上純人（いのうえすみと）先生を講師に迎えて、Zoomレクチャーを開催するようになりました。

井上純人先生は山形大学の第一内科講師、附属病院教授で、編集長と大学の同級生です。山形大学では、ベストティーチャー賞を複数回受賞して、今では殿堂入りを果たしています。医学部学生はもちろんですが、学内では知らない人はいないほど教え上手で、とても面倒見のいい先生です。

今回は、毎年恒例の「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」。毎日見る胸部レントゲンの読み方を、基本に戻って、丁寧に教えてもらいました。これで明日から、何となく見ていた胸部レントゲンが、すっきり見えるようになるはずです！

そして、レクチャーの最後にレントゲン読影の問題をみんなで回答していくのですが、毎回のことながら、研修医部屋では盛り上がります。全然わからなかった研修医もいれば、自信たっぷりの得意げな研修医もいて、見ていて飽きません（笑）。レクチャーを聞いた後で、改めて順番に読むこと、見落としやすい場所を把握しておくことの重要性を認識したようです。

今年度中にもう１回はZoomでのレクチャーを予定しています。もし、あなたも興味があるなら参加することができますので、ぜひご連絡ください！

　（編集長）

クイズ出題中の井上先生

（レントゲンの異常所見が分かりますか？）

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前回に続いて、鑑別疾患のあげ方です。編集長が勧める鑑別疾患のあげ方は2つあって、前回は1つ目のVINDICATE!!!Pを紹介しました。今回は2つ目の、解剖学的アプローチを紹介します。

この方法は具体例を出した方が分かりやすいので、やってみましょう。

例として、「胸痛」の鑑別をできるだけたくさんあげてみてください

↓

↓

↓

いくつ鑑別をあげられましたか？

狭心症、心筋梗塞、大動脈解離、肺塞栓、気胸・・・・、多くの研修医は、ERで見落とすとヤバい疾患はすぐに言えても、あまり

ヤバくない（生命にすぐにかかわらない）疾患は、なかなか挙げられません。ヤバい疾患ではなくとも、患者の不安は一向に解消されないので、下手をするとトラブルのもとになることもあります。

こんな時に、解剖学的に近い臓器や組織を考えていくと鑑別疾患を挙げやすくなります。

具体的に、胸に近い臓器は・・・・

皮膚：

　帯状疱疹

乳房：

　乳癌、乳腺炎

骨：

　肋骨骨折、圧迫骨折、骨転移

筋肉：

　筋肉炎

肺（さらに胸膜、肺胞、間質、気管支、気管と分けて考えましょう）：

　気胸、胸膜炎、肺癌、肺炎、気管支炎、肺塞栓

心臓（冠動脈、心外膜、心筋、弁）：

　狭心症、心筋梗塞、急性心外膜炎、心筋炎、肥大型心筋症、大動脈弁狭窄症、

大血管（大動脈とその分枝、大静脈）：

　大動脈解離（特に上行解離）、大動脈瘤破裂

縦隔：

　縦隔炎、縦隔気腫、縦隔腫瘍

食道：

　逆流性食道炎、食道破裂、食道腫瘍

胃：

　胃炎、胃潰瘍、胃癌

肝臓：

　肝膿瘍、肝腫瘍

胆嚢・胆道：

　胆石、胆嚢炎、胆管炎

甲状腺：

　甲状腺炎

神経：

　肋間神経痛、帯状疱疹後神経痛

横隔膜：

　横隔膜下膿瘍

まだまだあると思いますが、このように解剖学的に近いものを順に頭に浮かべて、それに関する疾患をあげていくと意外とたくさん出てきます。臨床の現場では、前回紹介したVINDICATE!!!+Pと、この解剖学的に攻める方法を無意識に組み合わせて鑑別疾患を考えていると思います。

あなたがたとえどの診療科に進むとしても、この2つの「鑑別疾患のあげ方」は初期研修医のうちに必ず身に着けるようにしてください。同時に、普段から鑑別疾患をたくさんあげるトレーニングを意識すると良いと思います。ぜひ頑張ってください♪

（編集長）

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あなたがたとえどの診療科に進むとしても、初期研修医のうちに必ず身に着けてもらいたいことの一つに、「鑑別疾患のあげ方」があります。

鑑別疾患は、星の数ほどあるので全部覚えることは不可能です。でも、鑑別疾患のあげ方（フレームワーク）をおさえておくと、考えやすくなるだけでなく、抜けがなくなるのでお勧めですので、ぜひ覚えて下さい。

編集長が勧める鑑別疾患のあげ方には2つあります。１つ目は病因から攻める方法で有名な　VINDICATE!!!　＋ P（ヴインディケイト＋P）です。２つ目は解剖学的に攻める方法です。

今回はVINDIVATE!!!＋P（ちなみに!!!にも意味があります）を紹介します。

V：Vascular （血管系）
I:Infection （感染症）
N:Neoplasm (良性・悪性新生物)
D：Degenerative （変性疾患）
I:Intoxication （薬物・毒物中毒）
C：Congenital （先天性）
A:Auto-immune （自己免疫・膠原病）
T:Trauma （外傷）
E:Endocrinopathy （内分泌系）
!：Iatrogenic （医原性）
!：Idiopathic （特発性）
!：Inheritance （遺伝性）
P:Psychogenic (精神・心因性)

これは鑑別診断の神様として有名なティアニー先生が紹介していたものですが、すごいところは全ての疾患が網羅されているところです。もともとティアニー先生が病理学をやっていたので、こんなフレームワークに至ったと聞いたことがあります。

この鑑別方法は、一見すると関係なさそうな症状や検査データを俯瞰的に考える時に役立つと思います。原因が良く分からない、もしかしたら他の疾患を考える必要があるかもしれないと思った時に、これを見ながら鑑別疾患を考えてみて下さい。

（編集長）

山中先生と鑑別疾患を考え中

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