臨床研修ブログ

水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
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糖尿病患者を診る時のポイント

2021.04.10
カテゴリー: カンファレンス 内科

糖尿病は全く無症状の期間が非常に長いので、症状が出現した時はすでに手遅れ・・・・、という怖い病気です。網膜症などの合併症だけでなく、心血管イベントも多いし、感染症も重症化しやすい。いろいろとマネジメントも大変なことが多いですね。

 

どの診療科に行っても糖尿病の患者さんに関わらないことはありません。もちろん、あなたの担当患者さんの中にも糖尿病の人がいるはずです。でも、糖尿病は耐糖能異常と呼ばれるような状態から、網膜症や腎症などの糖尿病性合併症を来した状態まで非常に幅広い病態を含んでいます。当然ながら対応すべきことが変わってきます。

 

では、糖尿病の対応をどうすべきか判断する時、糖尿病を持っている患者さんを問診する時、または指導医の前でプレゼンする時は、どんなポイントを押さえればよいでしょう?

ちょっと考えてみてください。

編集長は普段から以下の4点を把握するようにしています。

 

①罹病期間 

10年以上か10年未満か ざっくりした把握でOKです。患者さん自身が合併症のことを把握していなくとも、10年以上の罹病期間があれば、なにか合併症があってもおかしくないと捉えておきましょう。

 

②現在の治療内容 

インスリン? SU剤? など、当然把握しておくことが必須ですし、低血糖などの合併症への対応も変わってきます。インスリンを行っている患者であれば、Ⅰ型かⅡ型かを確認しましょう。つい忘れがちですが非常に重要です。いつからインスリンを開始されたことが分かるだけでも参考になります。

 

③最近のコントロール 

HbA1cを確認しましょう。最近は患者さんもクリニックで教えてもらっていたり、糖尿病手帳に書いてあったりします。コントロールが悪いのも心配ですが、コントロールが良すぎるのも心配です。治療内容と照らし合わせましょう。

 

④合併症の有無 

腎症は何期?網膜症は?神経障害は?コントロールされていない網膜症がある時に急に厳格な血糖コントロールをすると、網膜症が悪化すると言われています。3大合併症以外にも、脳梗塞や虚血性心臓病などの心血管イベントも把握しましょう

 

この4点を押さえておけば別の疾患で入院することになっても、糖尿病への対応を絶対に外せない患者さんなのか、慌てなくてよい患者さんなのかをおおよそ掴むことができます。

 

もちろん、これらのポイントを押さえておけば、プレゼンする時でも、指導医に突っ込まれた時でも、慌てなくて済みますよ。

(編集長)

先輩からの指導中@病棟

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薬物相互作用 その2

2021.02.20
カテゴリー: カンファレンス 内科

前回は、薬物動態的相互作用でセントジョーンズワートやグレープフルーツがCYP450と関係することに触れたが、このセントジョーンズワートはセイヨウオトギリソウとも呼ばれる花で、この花に含まれる成分にはセロトニンを増加させる可能性があるとして、軽度の抑うつを改善させる目的でヨーロッパを中心に用いられてきた。しかし、抑うつに対してセントジョーンズワートが有効であるとの決定的根拠はなく、日本ではあくまでサプリメントとしてDH●等で販売されている。

 

CYP450は消化管や肝臓に存在する代謝酵素である。薬剤がこの酵素に代謝されると薬効は失活するが、グレープフルーツジュースはCYP450を阻害するため、代謝されない薬剤が体内に残り薬効が増強してしまう。反対に、セントジョーンズワートはCYP450を活性を上げるため薬剤の代謝が更新し、通常より薬効が低減してしまう。

 

この相互作用により影響を受ける薬剤として代表的なものとして以下が挙げられる。

 

【カルシウム拮抗薬】

 ・強く影響を受ける:フェロジピン、ニフェジピン〔アダラート®〕、ニソルジピン、ベニジピン〔コニール®〕、アゼルニジピン〔カルブロック®〕、シルニジピン〔アテレック®〕

 ・やや強く影響を受ける:ベラパミル〔ワソラン®〕

 ・影響は弱い:アムロジピン〔ノルバスク®〕

 

【抗血小板薬】

  シロスタゾール〔プレタール®〕

 

【高脂血症治療薬】

  アトルバスタチン〔リピトール®〕、シンバスタチン〔リポバス®〕

 

【催眠鎮痛薬】

  トリアゾラム〔ハルシオン®〕

 

【抗てんかん薬】

  カルバマゼピン〔テグレトール®〕

 

グレープフルーツを摂取してから24時間は当該作用が残存するため、薬剤服用期間中は摂取するべきではない。

 

ちなみに、同じ柑橘系でもマンダリンオレンジや温州みかん、レモン、かぼすには問題となる成分は含まれておらず、摂取しても問題ない。

   (Megu)

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薬物相互作用 その1

2021.02.18
カテゴリー: カンファレンス 内科

患者さんが何らかの症状を訴えて病院を受診した際、現在服用中の薬剤について確認します。病院で処方される薬剤については、お薬手帳等が普及しているので正確な把握はそう難しくはありません。

 

しかし稀に問題となるのは、食事やサプリメントによる薬物相互作用です。これらは正確な聞き取りが難しく、患者のみならず医療職でも見逃す可能性もあるのです。今回はそんな薬物相互作用について紹介します。

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薬物相互作用は大きく分けて

・薬力学的相互作用

・薬物動態学的相互作用

の二つに分類できる。

 

【薬力学的相互作用】

同じ(逆の)薬理作用をもつ薬剤や食品の併用により、互いに協力的(拮抗的)に作用することで作用が増強(減弱)すること。代表例としてはワーファリンと、ビタミンKを多く含む食品(納豆、青汁、クロレラ含有サプリメント)の併用によるワーファリンの作用減弱がある。

 

【薬物動態学的相互作用】

薬剤の体内動態のいずれかの過程で薬物同士の相互作用が起こり、作用が増強(減弱)すること。体内動態の過程は吸収・分布・代謝・排泄の4つに分けられるが、特に代謝の段階での相互作用が多い。代表的なものとして、グレープフルーツジュースやセントジョーンズワートとCYP450の関係がある。

 

次回に続きます。

   (Megu)

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手術はできる?

2021.02.02
カテゴリー: カンファレンス 内科

皆さん、お疲れ様です。初期研修ももうすぐ終わる時期ですが、ついにブログデビューを果たしました()

 

さて、疾患として手術適応があると分かっても、いざ手術の相談をすると、外科医から「この患者さんは手術できるの?」と聞かれた経験はありませんか?特に、心疾患の既往がある人だと、必ずと言っていいほど聞かれます。そして心エコー所見(要するにEF)を聞かれます。

 

自分も春から脳外科に進むのですが、編集長にホントに心エコーが必要なのかと突っ込まれて即答できなかったので、まとめてみました。

 

対象は待機手術で、非心臓血管手術症例です。緊急症例は、たとえハイリスクでも手術をしなければ死んでしまうので、ここでは別に考えます。

 

各手術によって差はあるかと思いますが、大まかな目安となるものがあります。

それがMETs(メッツ;metabolic equivalents)です。

 

METsとは、運動強度の単位で、安静時を1とした時と比較して何倍のエネルギーを消費するかで活動の強度を示したもの、であると定められており、様々な活動の強度をまとめた表を、「METs表」といいます。

国立健康・栄養研究所の「改訂版METs表」

 

非心臓血管手術において非心臓手術術前循環器スクリーニングシートでは4METs以上の運動耐容能があるかが重要となります。ざっくりといえば、「4METs以上あれば概ね手術は耐えられる。」と言えます。

 

METs表には4METsの活動として、

例)ゆっくり階段を上る ベビーカーを押して歩く 庭木の剪定 etc…です。

 

患者さんには「二階建ての自宅で普通に過ごされてましたか?」と尋ねてみて下さい。「はい」と答えた瞬間に4METs以上確定で、運動耐術能は及第点という評価ができます。

  

…最初の場面を思い出してみましょう。

Q「この人手術できるの?」

A4METs以上なの大丈夫です!」と自信をもって答えられるようになりたいです。(願望)

 

また、心臓の観点から手術を避けるべきタイミングもあります。

・現在コントロールできていない心不全

・直近に急性冠症候群などの冠動脈イベント

以上がある場合は、循環器内科医に要相談です。

(Unofficial 髭男dism)

 

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リチウム中毒

2021.01.23
カテゴリー: カンファレンス 内科

先日こんな症例を経験しました。

 

手術目的で入院していた60歳台の患者さん。手術は問題なく終えましたが、食事が進まず、発熱も来しました。その頃から意識レベルの低下を認めるようになり、診察すると振戦や筋固縮がみられました。 内服薬を確認すると、以前から炭酸リチウムを服用していました。

 

何が起こったかというとリチウム中毒で、おそらく食欲低下と発熱を契機にリチウムの血中濃度が上昇したのだと思います。

そんなリチウム中毒についてDr.Kがまとめてくれたので、あなたもぜひ勉強してください。

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我々研修医が救急外来などで出会う中毒の症例は市販薬の過量服薬が多いかと思いますが、処方薬による中毒の原因として「炭酸リチウム」は比較的多いものです。炭酸リチウムは主に双極性障害の躁症状の改善目的に処方され、細胞膜の電位安定化に関与して薬効を発揮すると言われています。

 

【分類】

・急性中毒

・慢性中毒

・慢性摂取患者の急性中毒

至適血中濃度(治療域)は0.6-1.2mEq/Lと狭い

=脱水等で血中濃度が上がると簡単に中毒を起こしてしまう

 

【検査所見や診断のポイント】

◎リチウム摂取歴のある患者に

・悪心/嘔吐

・言語不明瞭/傾眠(意識レベルの低下)

・焦燥/錯乱/せん妄/昏睡

・痙攣/振戦/ミオクローヌス

・失調/筋強剛/反射亢進

が見られたら中毒を疑い、血中濃度を測定する

→振戦や強剛等パーキンソニズムに近い症状が表れる(Myerson徴候なども陽性になったりする)頻度が高いため、リチウム摂取歴が不明でも急激に進行してきたパーキンソニズムに対しては鑑別として考える必要がある

 

<バイタルサインや血液検査>

WBC上昇

・低血圧

・高体温

→感染症(Septic shock)との鑑別を要する

 

<心電図>

・陰性T

・徐脈、脚ブロック→洞停止

 

【治療方針】

◎まずリチウム投与を中止

+胃洗浄はよい適応(リチウムは活性炭に吸着しにくい)

+細胞外液により脱水やNa欠乏を是正

→脱水状態では尿細管におけるリチウムの排泄率が落ち、再吸収が増加してしまう

+痙攣重積の場合にはジアゼパム静注などなど

※解毒剤はなく、重傷の際は血液透析も必要

 

中毒の診断は難しいことも多いですが、どんな症例に対しても詳細な病歴聴取(特に”AMPLE”の聴取)を怠らないことが重要かと思います。特に本人の意識レベルが悪い時には家族や救急隊からもしっかりと情報収集するよう心がけていきたいものです。

(Dr.K)

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そろそろ研修病院の情報を集め始めないと。

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開催期間

令和3年1月12日(火)~1月29日(金)

*平日のみ対応

*時間はお申し込み後に調整します

 

所要時間

15~30分程度

*当院の初期研修医が直接あなたの質問に対応します。

 

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ERでレントゲンを確認中

栄養療法・・・合併症

2021.01.12
カテゴリー: カンファレンス 内科

前回まで栄養療法(主に経腸栄養)

について述べてきました。

 

早期に栄養療法を開始することで

予後を改善できますが、様々な

合併症に注意する必要があります。

 

チューブ閉塞、誤嚥/下痢等の

トラブルにはもちろん気をつけ

なくてはなりませんが、特に栄養療法

開始時に気をつけたい合併症に

Refeeding症候群があります。

 

Refeeding症候群とは:

[背景と病態]

長期に低栄養/飢餓状態にあった

人は、細胞内のミネラルが枯渇して

います。このような状態にある人に

対して急激に再栄養(Refeeding)を

行うと、インスリン分泌の増加により

グリコーゲンや脂肪、蛋白の代謝が

亢進し、P/K/Mg/Vit.B1などが大量に

浪費されてしまうほか、細胞内への

取り込みも促進され、急激に血中

濃度が下がってしまいます。

 

これにより代謝異常や致死的な

不整脈等、様々な全身合併症を

きたすことをRefeefing症候群と言います。

 

【臨床所見】

・低P血症(特に重要!)

→不整脈や血圧上昇/低下、

骨軟化症、白血球/血小板機能不全など

 

・低K、Ca、Mg血症

 

・Vit.B1欠乏

→Wernicke-Korsakoff症候群など

 

・うっ血性心不全

 

・末梢浮腫

 

【管理上の注意点】

◎ハイリスク患者に対しては慎重な

栄養計画とモニタリングが重要!

→5-10kcal/kg/day程度と通常の半分

 以下で栄養を開始し、ゆっくり増やす

→症状等みながらP/K/Mg/Vit.B1の

 補充を行なっていく

 

Q.どんな患者がハイリスクなのか?

A.神経性食思不振、慢性アル中、

 糖尿病、担癌/術後、高齢者等

 

研修医が輸液や栄養の組成を

ゼロから考えていくのは非常に

難しく大変ですが、少しでも患者さんの

病態が良い方向へ向かわせられる

よう、しっかり勉強していきたいものです。

(Dr.K)

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     東日本Week

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に当院も参加します。

 

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当院の出番は

1月20日(水)19時~

参加受付は当日15時までです!

 

ぜひご参加下さい!

 

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特定看護師と朝の回診♪

栄養療法・・・栄養投与計画

2021.01.09
カテゴリー: カンファレンス 内科

前回は栄養療法の概観について

述べてきました。今回は実際に

重症患者さんに対して栄養療法

(主に経腸栄養)を開始していく

際の考え方について取り上げて

いきます。

 

❶患者背景の把握

「どんな患者さんに投与するのか」

は非常に重要です。原疾患と

現在の病勢はもちろんのこと、

これまでの栄養状態やベースとなる

体重、糖尿病の有無を把握しておく

必要があります。

 

❷開始時期

禁忌がなければ原則入院後(ICU

入室後)24-48時間以内に栄養を

開始することがガイドラインで推奨

されています。腸閉塞や腸管虚血、

多量のカテコラミンを要するショック

状態は経腸栄養開始の絶対禁忌と

されています。

 

❸投与計画の作成

・1日あたりのカロリー必要量(kcal/day)

 =25x体重(kg)

・1日あたりのタンパク必要量(g/day)

 =1.2-2.0x体重(kg)

 =概ね1kcal/mLの経腸栄養製剤で充分

→投与量: 1日のカロリー量/製剤の濃度

→適宜タンパク量を調整する

 

静脈栄養の場合には、アミノ酸-ブドウ糖

溶液と脂肪乳剤を併用し、電解質・

ビタミン・ミネラルを添加し栄養計画を

組んでいきますが、長くなるので

詳細は割愛します。。。

 

❹(経腸)栄養の開始

・チューブ挿入(鼻腔から胃まで 50-60cm)

→必ず開始前に胸部X線でチューブ

先端を確認する

※1%にチューブの気管内迷入が

  生じている

 

◎滴下速度

ゆっくり(10-20mL/hで)開始し、6-8hで

目標速度に

→胃からの経腸栄養ではゆっくり開始

しなくても嘔吐や誤嚥リスクは少ない

ようですが、ゆっくり開始することで

下痢やRefeeding等の合併症を減ら

せると言われています。

(Dr.K)

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今夜も忙しいERです!

栄養療法・・・種類は?

2021.01.07
カテゴリー: カンファレンス 内科

栄養療法は大きく静脈栄養(PN)

と、経腸栄養(EN)に分けられます。

さらに静脈栄養は末梢静脈栄養

(PPN)と中心静脈栄養(TPN)に

分けられます。

 

◎末梢静脈栄養(PPN)

peripheral parenteral nutrition

<主な適応>

・入院前の栄養状態が比較的

 良好で早期に経口摂取再開が

 期待できる場合

・経口摂取、経腸栄養における

 補充目的

・CV留置が危険な場合(自己抜去、

 重症菌血症等) など

 

<用いる製剤>

・糖質濃度10%程度の溶液→5%以下

 ではエネルギーにならない

・脂肪乳剤→用量あたりのエネルギー

 量が高く、浸透圧下げられる

・アミノ酸製剤→糖質のみでは

 異化亢進してしまう

 

<注意点>

・高浸透圧(高カロリー)輸液は

 不可(→静脈炎を起こす)

・長期に行うと中途半端な栄養

 となりかえって栄養障害をきたす

・また輸液ルートも2週間程度で

 差し替えが必要(→苦痛が伴う)

・カリウムなど血管刺激性高い

 電解質の多量投与には不向き

 

◎中心静脈栄養(TPN)

total parenteral nutrition

<主な適応>

・経腸栄養が不可能、もしくは

 必要な熱量に達さない場合

・末梢静脈栄養が長期化、もしくは

 熱量不足や水分制限が必要な場合

 →中心静脈カテーテルを使用し投与する

 

<用いる製剤>

・高カロリー製剤→おおよそ3-4日間

 で目標熱量に到達させる

・アミノ酸製剤

・脂質(PPN投与が多い)→急性

 脂質異常や膵炎に注意

・ビタミン/微量元素→長期では

 鉄やセレン欠乏に注意

 

<注意点>

・代謝性合併症: 血糖上昇、電解質

 異常、refeeding症候群など

・消化器系異常: 糖質過剰による

 肝機能不全、消化管萎縮による

 免疫低下(細菌増殖)など

・カテーテルトラブル: CRBSI

 

◎経腸栄養(EN)

eternal nutrition

<主な適応>

・重症患者の栄養療法における

 第一選択→可能な限り早期から

 開始(経口、経鼻胃管、胃瘻など)

・静脈栄養よりも感染症発生リスクの

 低下、ICU滞在日数の減少が

 示されている

 →IgAの産生や、bacterial trans

 -locationの予防

 ※死亡率低下は証明されていない

 

<注意点>

・腸閉塞や消化管穿孔、浮腫に

 よる腹腔内圧上昇例では使えない

・嘔吐/下痢やrefeeding症候群、

 NOMIなど様々な合併症を生ずる

 

次回は栄養療法の実際の考え方に

ついて取り上げます。

(Dr.K)

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栄養療法・・・その目的

2021.01.05
カテゴリー: カンファレンス 内科

今年1発目の記事は、J1のDr.Kが

原稿を書いてくれました。

 

どの診療科でも必須となる栄養

に関しての記事です。よくまとまって

いますので、ぜひ読んでください。

 

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入院患者さんの管理を考える時、

私たち研修医は往々にして原疾患

の治療のことばかり考えてしまうこと

が多いですが、入院中の栄養管理も

非常に重要です。

 

健康な私たちですら1日食事を抜い

たらシンドイものです。ましてや病を

抱える患者さんたちの栄養のことは

もっと慎重かつ緻密に考えるべきでは

ないでしょうか。

 

今回から数回にわたって、主にICU

管理が必要な重症患者さんの栄養

療法について考えていきたいと思い

ます。

 

【栄養療法の目的】

特に重症患者さんでは全身の

炎症反応の影響で代謝反応や

異化が亢進し、栄養障害をきたし

てしまうことが少なくありません。

 

栄養障害が続くと感染性合併症

などのリスクとなり、死亡率上昇や

在院日数延長など転機悪化の

リスクが報告されています。

 

早期から適切な栄養療法を開始

することでストレス代謝反応を弱め、

細胞障害を防ぎ、免疫を賦活化

することで転機を改善することが

目的です。

(Dr.K)

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Dr.Kのお気に入りの1枚♪

DEEP-IN

2020.12.26
カテゴリー: カンファレンス 内科

寒くなって、入院する患者さんが

増えてきました。もともと高齢者

の入院が多いのですが、気づくと

担当患者の平均年齢が85歳を

越えていることも珍しくありません。

 

このブログでも、ときどき高齢者の

対応ポイントを紹介してきましたが、

最近はこの本がとてもよくまとまって

いるので、重宝しています。

ぜひ手に入れておくべき1冊だと

思います。

*最初のアップで、この写真が抜けていました。

大変失礼しました。

 

今回はこの本の中から、高齢者の

アセスメント法のひとつである

DEEPーINについて紹介します。

 

DEEP-IN は

D:Dementia,Depression,Delirium,Drug

 (認知機能、抑うつ、せん妄、薬剤)

EE:Eye & Ear

 (視力、聴力)

P:Fall&Physical function

 (転倒、身体機能やADL)

I:Incontinence

 (失禁)

N:Nutrition

 (栄養、体重減少)

 

お気づきと思いますが、これは

疾患を診断するものではなく、

高齢者の機能評価のツールです。

 

なので、ポイントはこのアセスメントを

「すべての高齢者に」、

「ファーストタッチの時に」

行うことだそうです。

 

詳しくはぜひ本を読んでください!

(編集長)

カルテを書きながら調べもの

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