臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
抗NMDA受容体脳炎（２）
平E先生の抗NMDA受容体脳炎の記事の続きです。今回は予後と鎮静についてシェアします。
【予後】
ほぼ回復した症例が75％、死亡が4％、再発率が20−25％と報告されています。身体機能の予後は良い一方で、年単位で高次脳機能障害が残存する例が多いようです。発症から2年後および5年後の認知機能予後を評価した研究（Josephine Heinekenら、2021年）では、2年後時点では85％、5年後時点では65％にmoderate-severeの高次脳機能障害を認めました。
一方で全例で認知機能の改善を認めており、これは患者にとっては良い情報でしょう。飯塚らは、半年以上の挿管・鎮静管理を要しほとんど植物状態であった患者が、リハビリを年単位で継続することで会話や書字機能が戻ったり、仕事復帰することができた2例を報告しています。
この2例については頭部MRIおよび脳血流SPECTが撮影されており、発症初期には脳萎縮および血流低下の所見が明らかでしたが、5年以上経ってから撮影した画像では、上記所見の改善を認めています。このことは、画像上器質的な変化が見られていたとしても、長期的予後の改善を見込める可能性があることを示唆しています。
【鎮静】
最も重症度の高い不随意運動期には、不随意運動による管理困難や難治性てんかん、中枢性低換気の管理目的に、集中治療室における挿管・鎮静管理を要する場合があります。鎮静にはベンゾジアゼピン系、フェンタニル、プロポフォールが使用されることが多いですが、使用期間が長期化することにより各鎮静薬に対する耐性形成が問題になります。
特にプロポフォールは長期使用によってPRIS (Propofol Infusion Syndrome)をきたしアシドーシスや致死性不整脈から致命的になる可能性があるため、長期に使用する際には注意が必要です。
以上、抗NMDA受容体脳炎の診療にあたって自分が学んだ情報をまとめました。厳しい経過を辿ることもあるこの疾患ですが、このブログが診療の一助になれば幸いです。
（平E）
カンファ中の一コマ
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抗NMDA受容体脳炎（１）
はじめまして、平Eです。
今回は自己免疫性脳炎のひとつ、抗NMDA受容体脳炎の症例を経験したので、その際に得た知識を共有します。
自分が診ることはないだろうと思うかもしれませんが、脳炎のうち最も多いのが感染性脳炎で、次いで多いのが自己免疫性脳炎です。抗NMDA受容体脳炎は自己免疫性脳炎の中で最も多いため、意外と接する機会は多いかもしれません。臨床像としては次第に増悪する妄想・幻覚などの精神症状で発症し、1−2週間ほどの経過で不随意運動・自律神経障害・中枢性低換気・けいれんなどの神経学的症状が出現します。重症例では神経学的症状のコントロールを目的に鎮静・気管挿管による管理を要する場合があります。
ここでは診断・治療・経過・予後と、特に重症例で問題になる鎮静について項ごとにまとめます。
【診断】
3ヶ月以内に進行する精神症状や新規発症のてんかん発作、神経局所症状を認めた場合、自己免疫性脳炎を鑑別に挙げる必要があります。基本的には除外診断で、感染性髄膜炎の除外→中枢神経症状を呈する可能性のある全身性自己免疫性疾患（SLE、ベーチェット病、血管炎等）の除外を行った上でどれにも当てはまらない場合、自己免疫性脳炎の可能性を考慮します。
診断には特異的自己抗体のスクリーニングに加え、悪性腫瘍のスクリーニングが必要です。自己免疫性脳炎は発症機序に悪性腫瘍が関連するものが多く、傍腫瘍性脳炎であれば治療に早期の腫瘍切除が必要になるためです。若年女性では卵巣奇形種との関連も指摘されているようです。
【治療】
治療は自己抗体陽性を待たずに開始することが多いです。理由としては検査可能な自己抗体が限られている点、結果が出るまで時間を要する点、抗体陰性の例も多い点などがあげられます。
治療は免疫抑制療法が基本で、1st lineとしてステロイドパルスや免疫グロブリン静注療法（IVIG療法）、血漿交換療法単独もしくは併用を行います。腫瘍性病変を合併する場合は免疫抑制療法への反応性が乏しいため、早期の腫瘍切除を考慮する必要があります。治療に対する反応性に乏しい場合、2nd lineとして保険適応外ではあるもののリツキシマブやシクロホスファミドが奏功するケースもあるようです。
【経過】
風邪様の前駆症状期が数日から2週間程度見られた後、精神症状が出現します。精神症状は不安や恐怖、幻覚など多岐にわたり、統合失調症の急性期を思わせる場合もあり、本症例も当初は精神科病院に医療保護入院していた経過があります。
数週の精神症状ののち、不随意運動や痙攣発作、自律神経障害が出現します。口腔・舌・顔面の不随意運動が特徴的と言われますが、実際には全身性に不随意運動が出現します。
治療反応性にもよりますが、数週から数ヶ月かけて不随意運動期を脱すると緩徐回復期に入り、数ヶ月から数年かけてもとの意識状態に戻る疾患です。
（平E）
＜編集長追記＞
映画の「エクソシスト」や「ブレイン・オン・ファイア」、邦画では「8年越しの花嫁 奇跡の実話」がこの抗MDA受容体脳炎をモチーフにしていますので、ご覧いただくとイメージがつきやすくなります。
ICUでの一コマ
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2025年3月15日（土）、16日（日）に開催します。
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井上純人先生によるリアルレクチャー開催！
昨日のことですが、山形大学の井上純人先生に当院にお越しいただき、レクチャーを開催しました。
今年度もZoomでのレクチャーを行っていただいているものの改めて紹介すると、井上先生は山形大学の第一内科講師、附属病院教授で、編集長と大学の同級生です。山形大学では、ベストティーチャー賞を何度も受賞しており、今では殿堂入りを果たしていて医学部学生はもちろんですが、学内では知らない人はいないほど教え上手で面倒見のいい先生です。専門はCOPDで吸入療法の重要性を普段から発信していて、吸入療法アカデミーやまがたの代表も務めています。
今までのZoomレクチャーでも吸入療法の重要性を繰り返していたので、今回は無理を言って水戸済生会までお越しいただき、リアルでのレクチャー開催となりました。
今回のタイトルは「吸入指導のエキスパートを目指そう」ということで、さまざまな種類のある吸入薬のデモ機を準備して、実際にやりながら指導法や各デバイスのピットホールを教えていただきました。
今回は研修医はもちろんですが、看護師や薬剤師も参加してもらいました。実際のところ、病棟では吸入器を処方すると看護師さんや薬剤師さんに丸投げしてしまい、どんなデバイスなのかすら把握していないことが多かったと思います。今回は様々な吸入デバイスが一通りそろっていたので、比べて特徴を把握することができました。終了後も質問が多くでるなど、学びの多いレクチャーになったようです。
（編集長）
デモ機で実際にやってみる
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高齢者にはDEEP-IN
ご高齢の患者さんがとても多いことにあなたも気づいていると思いますが、担当患者さんのなかで一番若い方の年齢が88歳とか、90歳以上の患者さんが5名いるということも珍しくありません。ERに搬送される患者さんも同様です。さらにご高齢の患者さんは合併疾患も非常に多く持っていることがほとんどなので、普段なら悩まずにやっていた点滴や薬剤の選択も悩んでしまいます。
高齢者の診療では患者さん全体を把握して、何を優先すべきかを考えることが大事で、逆に言えばあなたの腕の見せ所とも言えます。今回はそんな高齢者の診療に役立つDEEPーINについて紹介します。
DEEP-IN とは
D :Dementia,Depression,Delirium,Drug（認知機能、抑うつ、せん妄、薬剤）
EE：Eye & Ear（視力、聴力）
P ：Fall&Physical function（転倒、身体機能やADL）
I :Incontinence（失禁）
N :Nutrition（栄養、体重減少）
これらのポイントを「すべての高齢者に」、「ファーストタッチの時に」把握することで、後の診療がが非常にラクになります。
一つずつ具体的に見ていきましょう。
D:認知機能は、家族のこと、服用している薬のことなどを質問して、あやふやな答えなら「認知症があるかもしれない」と把握しておくだけでOK。あとで改めてMMSEなどをやればよいでしょう。
D：抑うつは高齢者に高頻度に見られ、不眠を主訴にしている場合もよくあります。介入で改善する可能性があるものだという認識を持ちましょう。
D：せん妄は成書をみるといろいろ書いてありますが、「いつもと違う」状態と思えばOK。問題はその原因が何か？です。
D:薬剤については、高齢者のポリファーマシーが問題になっているのは聞いたことがあると思いますが、まず何を服用しているのか？どんな病名で処方されているのか？を把握すること。でもこれがかなり大変な作業になることがしばしばです。
E：視力についてはメガネの有無はもちろん、「目が見えにくくて、生活に支障ないですか？」と聞いてみましょう。
E：聴力も同様で、「聞こえにくくて、生活に支障ないですか？」と聞いてみましょう。
P：身体機能は杖や車いすの使用の有無、転倒歴（骨折歴）の確認をすればとりあえずOK
I：失禁については質問しにくいですが、大人用おむつを付けている人も多いので、聴診する時などにそっと確認します。
N：栄養は、おいしく食事を摂れているか？ 体重が減っていないか？などの質問に加えて、ベルトやズボンのサイズが明らかに合っていないことなどを確認するのもいい手です。
お気づきと思いますが、このDEEP-INは疾患を診断するものではなく、高齢者の機能評価のツールです。検査や治療の計画を立てるときに、これらを把握しておくとスムーズに進みます。まずはざっくりで良いので把握してみてください。
（編集長）
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喘息の診断は？・・・井上先生の呼吸器レクチャーより
「喘息って、どうやって診断するの？」
研修医に質問すると、ほぼ全員が無言になります。
喘息の治療のことは覚えていても、診断となると自信をもって答える研修医はごくわずか。
それもそのはずです。
喘息の定義を確認してみると、「気道の慢性炎症を本態とし、変動性を持った気道狭窄による喘鳴、呼吸困難、胸苦しさや咳などの臨床症状で特徴づけられる多様性を有する疾患」とフワッとしたものになっていて、例えば、COPDのように「1秒率が70%未満」など、数値では定義されないのが喘息の難しいところだと言えます。
先日のことですが、そんな喘息に関して山形大学呼吸器内科の井上先生にレクチャーしていただきました。
喘息の特徴をまとめておくと、
・喘息は小児から高齢者まですべての年代において発症し得る疾患
・喘息の診断には臨床症状がより重要であるため、詳細な問診が必要
・喘息の診断には「ゴールデンスタンダード」となりうる客観的指標はない
・症状の中で最も特異性の高い症状が「喘鳴」、最も頻度が多いのが「咳嗽」
・喘息を疑う症状（喘鳴、咳嗽、喀痰、胸苦しさ、息苦しさ、胸痛）がある場合には下の問診チェックリストに従って問診を行う
喘息と診断するには問診が重要なのですが、見落としを防ぐために以下の問診チェックリストを利用してください。
＜問診チェックリスト＞
大項目
喘息を疑う症状（喘鳴、咳嗽、喀痰、胸苦しさ、息苦しさ、胸痛）がある
小項目
〔症状〕
①ステロイドを含む吸入薬もしくは経口ステロイド薬で呼吸器症状が改善したことがある
②喘鳴（ゼーゼー、ヒューヒュー）を感じたことがある
③３週間以上持続する咳嗽を経験したことがある
④夜間を中心とした咳嗽を経験したことがある
⑤息苦しい感じを伴う咳嗽を経験したことがある
⑥症状は日内変動がある
⑦症状は季節性に変化する
⑧症状は香水や選考などの香りで誘発される
⑨冷気によって呼吸器症状が誘発される
〔背景〕
⑩喘息を指摘されたことがある（小児喘息も含む）
⑪両親もしくは兄弟に喘息がいる
⑫好酸球性副鼻腔炎がある
⑬アレルギー性鼻炎がある
⑭ペットを飼い始めて１年以内である
⑮末梢血好酸球が300／μｌ以上
⑯アレルギー検査（血液もしくは皮膚検査）にてダニ、真菌、動物に陽性を示す
「大項目＋小項目のうちいずれか１つ以上」あれば喘息を疑います。
（喘息診療実践ガイドライン2024）
繰り返しになりますが、喘息の診断は問診から疑っていくことが重要です。あなたもチェックリストを使いながら、喘息を診断できるようになって下さい。
（編集長）
背景は山形の銀山温泉♪
いいところですよ！
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癌性髄膜炎
10月に開催された茨城県内科学会で、当院J1のちくわ先生が発表した症例からのシェアです。
70歳台男性が9日前から頭痛を自覚。さらに2日前から両側の難聴と全身の疼痛が出現し、入院となりました。意識はJCS I-3、GCS E4V4M6で項部硬直はなく、難聴以外の脳神経所見はなく、麻痺や病的反射もありませんでした。
頭部CTで出血や脳梗塞の所見はありませんでしたが、髄液検査で初圧の著しい上昇（＞300mmH2O）と細胞数増多、糖低下を認めました。髄液の細胞診から印環細胞癌が、内視鏡で胃癌が見つかり、胃癌に伴う癌性髄膜炎の診断となった症例です。
癌性髄膜炎は遠隔部位の腫瘍から軟膜への癌細胞浸潤を指します。
発症機序としては
・脈絡叢や血管周囲腔への血行性拡散
・頚部リンパ節を介した直接伝達
・傍椎骨レベルでの神経根に沿った拡散
・神経周囲リンパ管や神経鞘に沿った逆行性播種
などが考えられています。
発症率はすべての癌患者のうちおおむね5％前後の報告が多く、疾患別に見ると固形癌では肺癌、メラノーマ、乳癌での発症が多く、それ以外ではALLで比較的高頻度に見られます。
消化管原発の癌ではがん性髄膜炎の発症は少なく、今回の患者と同じ胃癌からの発症は0.14％との報告がありました。全体としては診断精度の向上と癌治療進歩による余命延長から、発症率は増加傾向となっています。
この症例では急激に両側の難聴を来したことが特徴ですが、脳脊髄液は脳底槽や小脳橋角部に停滞しやすく、脳脊髄液中に浸潤した腫瘍細胞がその領域に広がりやすい特徴があるとされており、そこから内耳道に侵入した腫瘍細胞により蝸牛神経の軸索が破壊される説，蝸牛に到達した腫瘍細胞が、直接的に蝸牛の構造破壊を引き起こす説，内耳道に腫瘍が形成されることで内耳動脈が圧迫され、虚血性に蝸牛機能障害を生じる説などが考えられています。
（ちくわ）
なお、ちくわ先生は今回が初めての学会発表でしたが、落ち着いて聞き取りやすく話していたし、会場からの質問にも堂々と答えていて、なかなか立派でした♪
（編集長）
発表中のちくわ先生
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必ず全部読影する！
先日Zoomで開催された、山形大学の井上純人先生による「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」からのシェアです。
井上先生が繰り返し強調していたことの一つが前回紹介した「見落としやすい場所を覚えておくこと」でしたが、もう一つ何度も強調していたことがあります。
それが「一つの所見にとらわれずに必ず全て読影すること」です。
でも、全て読影って、どうすればいいのか？そんな時に役立つ読影の順番を紹介します。
井上先生は「小三J」と「人のハイ」の2つの読影法を教えてくれましたが、編集長は研修医らに「人のハイ」読影法を勧めています。大事なことは読影の順番を決めて全て読影することですから、どんな読影方法でもいいのですが、今回はこの「人のハイ」読影法を紹介します。
まず、「人」で気管→気管支→肺門部をチェックします。
「の」で大動脈弓→下行大動脈→心臓を追っていきます。
「ハ」で心臓の輪郭を確認。
「い」で胸膜→CPA→横隔膜→肺野の順にみていきます
あなたも胸部X線写真を見るときは「見落としやすい場所を覚えておいて、一つの所見にとらわれずに必ず全て読影すること」を忘れずに繰り返してください！
（編集長）
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見落としやすい場所を覚えておく
水戸済生会には呼吸器内科の非常勤医がいて外来をしてくれていますが、残念ながら常勤医はいません。
ですが、市中肺炎や高齢者の誤嚥性肺炎など、コモンな呼吸器感染症やCOPDの患者さんを総合内科で担当しています。総合内科には膠原病内科医も加わっているので、ある程度の間質性肺炎などは対応する機会が増えてきたものの、そうは言っても不安なく呼吸器疾患を診療できている訳ではありません。
そこで、2021年度から呼吸器専門医の井上純人（いのうえすみと）先生を講師に迎えてZoomレクチャーを開催するようになりました。
井上純人先生は山形大学の第一内科講師、附属病院教授で、実は編集長と大学の同級生です。山形大学では、ベストティーチャー賞を何度も受賞して、今では殿堂入りを果たしています。教え上手で面倒見がいい先生なので、医学部の学生では知らない人はいません。
今回のテーマは毎年恒例の「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」。胸部レントゲンの読み方を、かなり丁寧に教えてもらいました。
井上先生が繰り返し強調していたことの一つに、「見落としやすい場所を覚えておくこと」がありました。見落としやすい場所については下図の4か所ですから、あなたもじっくり見るようにしてください。
最後に恒例となった、レントゲン読影の問題10問にみんなで挑戦しました。昨年に比べて難しめの問題が多かったようですが、後半になると順番に読むこと、見落としやすい場所を把握しておくことのコツがつかめてきた人が多かったですね。
11月と1月にも井上先生のレクチャーを予定しています。このブログを読んでいるあなたも、興味があれば参加できますので、当院にご連絡ください！
（編集長）
レクチャー中の一コマ
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研修医がよく見る鎮痛薬
こんにちは。研修医1年目のえむです。
先日帯状疱疹性髄膜炎の症例を担当しました。患者様は左前額部の皮疹と頭痛、倦怠感があり髄液検査を施行したところ帯状疱疹ウイルスが検出され、帯状疱疹性髄膜炎と診断されました。2週間のアシクロビル投与後症状改善し自宅退院となったのですが、退院時も顔面の皮疹に伴う疼痛を訴えておられました。
鎮痛薬は何を出すのだろうと疑問に思っていたところ、上級医の先生曰くミロガバリンベシル酸塩（タリージェ®︎）2.5mgから様子を見ようとのこと。ミロガバリンか！と今回の症例で学びました。なので今回は研修医の立場からよく見る鎮痛薬を簡単にまとめてみました。
まず今回使用したミロガバリンです。ミロガバリンは電位依存性Caチャネル抑制し痛みを感じる神経伝達物質の放出を抑制します。今回のような神経障害性疼痛に使用します。神経障害性疼痛に用いられるものには他にプレガバリン（リリカ®︎など）があります。ミロガバリンやプレガバリンの重要な副作用にめまい・傾眠があるので注意が必要です。
この２剤の違いについてですが、ミロガバリンの方がプレガバリンよりも後に発売され副作用の出現頻度が低いとされています。鎮痛効果についてはミロガバリンよりもプレガバリンの方が強い印象とのことでした（あくまで指導医の印象です）。通常この２剤を併用することはありません。中止する時1週間以上かけて漸減します。
これらが効かないときは、抗うつ薬であるデュロキセチン（サインバルタ®︎など）やオピオイドとセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害作用(SNRI)をもつトラマドール(トラムセット®︎など)を使ったりします。
他によく見る鎮痛薬は腰痛や尿路結石などで使われるロキソプロフェン（ロキソニン®）やジクロフェナク（ボルタレン®︎など）、関節リウマチなどで使われるセレコキシブ（セレコックス®︎）などのNSAIDSです。
NSAIDSは痛みのコントロールにはとても有用ですが、副作用の消化性潰瘍が有名です。NSAIDSの中でも選択的COX2阻害薬セレコキシブ（セレコックス®︎）は消化管障害が少ないのが特徴です。
実際の臨床では、イルソグラジンマレイン酸塩（ガスロン®︎）とかレバミピド（ムコスタ®︎）が一緒に処方されているのを多く見かけますが、消化性潰瘍の予防にはPPI（ランソプラゾール等）やP-CAB（ボノプラザン）、H2RA（ファモチジン等）が有効でエビデンスも豊富です。
選択的COX2阻害薬の場合は胃十二指腸潰瘍発生に対するリスクの増加はないものの、PPI併用により胃十二指腸潰瘍の発症や潰瘍出血の発症率は有意に抑制されるようです（消化性潰瘍診療ガイドライン2020改定第3版）。
そして、最もよく見かける機会が多いのはアセトアミノフェン（カロナール®︎やアセリオ®️）ではないでしょうか。他の鎮痛薬と比較して副作用が少なく小児や妊婦さんにも使いやすいです。ただ肝機能障害には注意が必要です。
痛みというのはその人のQOLを著しく低下させるものであると思います。いつかは患者さん一人一人に合わせた適切な鎮痛薬を処方できるように勉強頑張ります！
（えむ）
ERでCV挿入中
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副鼻腔気管支症候群（SBS）
遷延性・慢性咳嗽の原因として、今回は副鼻腔気管支症候群（SBS）を取り上げます。
SBSは「慢性・反復性の好中球性気道炎症を上気道と下気道に合併した病態」と定義されています。
ちょっと分かりにくいですが、慢性副鼻腔炎に慢性気管支炎、気管支拡張症あるいはびまん性汎細気管支炎が合併したものです。注意点としては、SBSで出てくる慢性気管支炎はタバコが原因の慢性気管支炎とは別物という扱いです。臨床像としては、慢性の湿性咳嗽、慢性副鼻腔炎による鼻閉感、後鼻漏を呈し、進行例では労作時呼吸困難も見られます。
診断基準としては以下の3点すべてを満たすことですが、さらに鼻汁や喀痰中に好酸球の増加を認めることが特徴とされています。
①8週間以上続く呼吸困難発作を伴わない湿性咳嗽
②次の所見のうち1つ以上を認める
１）後鼻漏、鼻汁、咳払いなどの副鼻腔炎症状
２）敷石状所見を含む口腔鼻咽頭における粘液性あるいは粘膿性の分泌物
３）副鼻腔炎を示唆する画像所見
③マクロライド系抗菌薬や喀痰調整薬による治療が有効
治療としてはマクロライド系抗菌薬（エリスロマイシン600㎎/日やクラリスロマイシン400㎎/日）の長期投与が第一選択となります。ただし、効果があらわれ始めるのは2～4週間目以降とされているので、効果判定は4～８週間で判定することになります。
参考文献：咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019
（編集長）
ICUで気切造設中
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