臨床研修ブログ

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抗菌薬の整理法５　　松永先生のカンファより

2018.07.12

カテゴリー：カンファレンス　感染症

松永先生の感染症カンファから

セフェム系抗菌薬の特徴を

紹介してきました。

今回はセフェム系抗菌薬のまとめです。

・グラム陽性菌に強い第1世代の

　セファゾリンが基本薬

・腸球菌とリステリアには効かない

・嫌気性菌には用いない

　ただし以下は嫌気性菌もカバー

セフメタゾール（CMZ）

フロモキセフ（FMOX）

セフォペラゾン・スルバクタム（CPZ/SBT）

　βラクタマーゼ阻害剤との合剤

　（スルペラゾン®）

・世代と共にグラム陰性菌への

　スペクトラムが広がった。しかし、

　その分グラム陽性菌への抗菌活性が低下。

第3世代のセフタジジム（CAZ）は臨床的に

グラム陽性菌はNG。　

第4世代のセフェピム（CFPM）はむしろ

グラム陽性菌への抗菌活性はOK

まとめると、セフェム系の抗菌薬表は

こんな感じになります。

いかがですか？

セフェム系とペニシリン系は

使用頻度の多い抗菌薬です。

一度に覚えられるものではあり

ませんが、自分の病院にある薬剤を

確認して、どの菌に用いる薬剤

なのかを確認してみて下さい。

当院研修医の感想は

・体系的な説明で、頭に入って

　きやすかった。

・抗菌薬の使い方が頭の中で少し

　整理されました。

・とりあえずメロペンはやめます。

　血培もっとしっかり注目します。

・原因となる菌から抗菌薬を考える

　ことを学んだ。

松永先生の感染症カンファに興味の

ある方は院外からの参加も可能です。

次回は9月11日（火）に予定しています。

ぜひご連絡ください。

（編集長）

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抗菌薬の整理法４　　松永先生のカンファより

2018.07.10

カテゴリー：カンファレンス　感染症

松永先生の感染症カンファから

セフェム系抗菌薬の特徴を

紹介しています。

今回は第４世代セフェムです。

第４世代セフェムの特徴は

・グラム陽性菌にもグラム陰性菌にもOK

・嫌気性菌には弱い

イメージとしては

第1世代＋緑膿菌をカバーする

第3世代セフェム

と言った感じです。

具体的には

セフェピム（CFPM）　

　（先発品）マキシピーム

このセフェピムですが、

副作用にセフェピム脳症というのが

あります。腎機能障害があると

よりリスクが高くなるそうですが、

メトロニダゾール脳症とあわせて

抗菌薬の特徴的な副作用として

覚えてしまいましょう。

抗菌薬表にすると、こんな感じです。

（編集長）

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抗菌薬の整理法３　　松永先生のカンファより

2018.07.07

カテゴリー：カンファレンス　感染症

松永先生の感染症カンファから

イイところを紹介しています。

前回までは、抗菌薬表の利用と

第1世代および第2世代セフェム系

抗菌薬の特徴を紹介しました。

今回は第３世代セフェムです。

第３世代セフェムの特徴は

・グラム陰性桿菌により強い

・サルモネラ菌、赤痢菌にも効く

・髄液移行性が良い

この３点です。

よく使う状況としては

尿路感染症、肺炎、髄膜炎ですね。

代表格は

セフトリアキソン（CTRX）　

　　（先発品）ロセフィン

セフォタキシム（CTX）　

　　（先発品）セフォタックス

セフポドキシム（CPDX）　

　　(先発品)バナン

さらに緑膿菌をカバーする

セフタジジム（CAZ）

　　（先発品）モダシン

を第3世代に含めることもあります。

ただし、セフタジジムは注意が必要です。

緑膿菌をカバーしますが、グラム陽性球菌

への効力は失われています。

具体的には、市中肺炎で必ずカバーを

すべき肺炎球菌に効かないので、

Empiric therapyの際に用いるのは危険です。

抗菌薬表にすると、こんな感じです。

（編集長）

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抗菌薬の整理法２　　松永先生のカンファより

2018.07.05

カテゴリー：カンファレンス　感染症

松永先生の感染症カンファから

イイところを紹介しています。

苦手な人が多い抗菌薬についてですが、

抗菌薬を勉強する時のポイントは

「この菌に有効な抗菌薬が何なのか？」

をおさえることです。

前回は抗菌薬表を利用すること、

そして第1世代のセフェム系抗菌薬を

紹介しました。

今回は第２世代セフェムです。

第2世代セフェムの特徴は

・グラム陰性桿菌のカバーを少し広げた

　インフルエンザ桿菌、モラクセラ・カタ

　ラーリスをカバーするので市中肺炎に

　使える

・腸内細菌科のカバーを少し広げた

この2点です。

第2世代セフェムには

・セフォチアム（CTM）

　パンスポリン（先発品）

・セファクロール（CCL）

　ケフラール（先発品）

　＊第1世代に分類されることもあります

これらが代表的な薬剤ですが、他に

2つのグループがあります。

・セファマイシン系

　セフメタゾール（CMZ）

・オキサセフェム系

　フロモキセフ（FMOX）　

　フルマリン（先発品）

セファマイシン系とオキサセフェム系は

第2世代セフェム＋嫌気性菌

セフェム系では苦手な嫌気性菌を

カバーします。

さらにセファマイシン系は特徴的な副作用が

あるので覚えておきましょう

・VitK欠乏による出血傾向

・アンタビュース作用（嫌酒作用）

抗菌薬表にすると、こんな感じです

次回もセフェム系を紹介していきます。

（編集長）

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抗菌薬の整理法１　　松永先生のカンファより

2018.07.03

カテゴリー：カンファレンス　感染症

6月28日に松永先生の感染症カンファが

開催されました。

10年目に突入した当院にとって無くては

ならないカンファの一つです。

2回目のテーマは「微生物・抗微生物薬」

感染症診療の基本を確認しながら、

抗菌薬を一気に勉強しました。

抗菌薬はよく使っていますが、きっと

あなたも苦手なはずです。

その理由の一つはカルテや会話の中で

一般名、商品名、記号をごちゃごちゃに

使っているからかもしれません。

例えば、

一般名：セフトリアキソン

商品名：ロセフィン（先発品）

　　　　セフィローム（後発品）

記号：CTRX

といった具合に、同じ抗菌薬なのに

いろいろな言い方があります。

最近は後発品の場合は一般名が

入っていることが多いようですが、

やはり面倒で苦手意識に

拍車をかけている気がしています。

まずは一般名と記号で覚えるのが

いいと思います。

さて、抗菌薬を勉強する時のポイントは

「この菌に有効な抗菌薬が何なのか？」

をおさえることです。

ここで抗菌薬表を利用すると

スッキリして分かりやすくなります。

さらに個々の菌名を覚えるのではなく、

菌をグループで覚えた方が理解

しやすいと思います。

昨年の記事で、ペニシリン系の

抗菌薬表を紹介しました。

菌の分類についても紹介しているので、

ぜひご覧ください。

↓

さて、今年はセフェム系抗菌薬を

紹介していきます。

ご承知のとおり、セフェム系は

第1世代から第4世代に分類されて

いますが、それぞれの世代の特徴と

代表的な薬剤を一つか二つを

覚えれば大丈夫です。

まずは第1世代セフェムから。

何と言ってもセファゾリン（CEZ）です

商品名はセファメジン（先発品）。

内服薬ならセファレキシン（CEX）

商品名ではケフレックスです

特徴はグラム陽性球菌、特に

ブドウ球菌や連鎖球菌に強い。

しかし腸球菌には効きません

グラム陰性桿菌のH.Fluには

効きませんが、グラム陰性桿菌の

PEK（Proteus,　E.coli,　Klebsiera）に

OKのこともあります。

ただし抗菌活性は強くない。

抗菌薬表にすると、こんな感じです

次回もセフェム系を紹介します。

（編集長）

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「どこで？」「何が？」・・・松永先生の感染症カンファより

2018.05.03

カテゴリー：カンファレンス　感染症

松永先生の感染症カンファからイイところを

紹介しています。

前回は感染症診療の流れのスライドを紹介

しました。ずっと変わらない重要スライド

です。

感染症というと、発熱時に抗菌薬を選択する

作業というイメージを持っている人も多い

かもしれません。

でも、本当に感染症なのか？まずは診断を

付けるところからです。

感染症診断は一言で言うと、

「感染症ならば必ず燃え盛っている現場が

ある。そこを探すことに尽きる」

と松永先生は言い切っています。

そして、ここでのキーワードが

「どこで？何が？」　です。

どこで？（＝感染巣）　

何が？（＝微生物）

をおさえることで、

感染巣が分かれば、起炎菌も絞られる。

逆に微生物が分かれば、感染巣も

絞られます

では、どこを探せばいいのか？

まず考えるべきは3か所＋α

それは肺、腹部、尿路に加えて、

人工物（CVカテーテルなど）や皮膚（創部）

さらに中枢神経系(髄液)　です。

そして、何が（＝微生物）をおさえるには？

検体採取、そしてグラム染色と培養ですね。

では、ここで問題です。

あなたの担当患者さんが発熱した場合は、

まず、何をやったらいいでしょうか？

もちろん問診や身体診察は当然ですが、

Fever work-upとして

血培（2セット）、尿培、血液検査

尿検査（定性・沈査）、胸部レントゲン

はチェックするようにしましょう。

発熱しているから抗菌薬を開始する、

CRPが高いから抗菌薬を開始する

のではなく、どこで？何が？を

常に考えて対応しましょう。

（編集長）

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◆５月は徳田安春先生です！

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月29日（火）11時～

＊日程が変更となりました

いずれも院外からの参加を歓迎します！

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今年度も始まりました・・・・松永先生の感染症カンファ

2018.05.01

カテゴリー：カンファレンス　感染症

４月26日に本年度１回目となる松永先生の

感染症カンファが開催されました。

なんと10年目を迎えた、当院にとって

無くてはならないカンファの一つです。

毎年ですが、年度初めのテーマは

「感染症診療の基本」

この「感染症診療の基本」は非常に重要

なので、このブログ開設当初からネタとして

紹介してきました。

松永先生のプロフィールを紹介しておきます。

松永先生は帝京大学医学部付属病院の感染制御部

に所属されている先生です。1999年に東京大学

医学部を卒業され、在沖縄米国海軍病院インターン、

東京大学医学部附属病院内科研修医、そして茨城

県立中央病院内科レジデントを経て、2002年から

米国コロンビア大学関連病院St.Luke’s-Roosevelt

Hospital Center内科レジデント、2005年からUCLA

関連フェローシッププログラム感染症科臨床フェロー

を修了されています。帰国後は三愛病院内科、東京

医科大学病院感染制御部を経て、2010年から現職を

務めておられます。当院には平成21年から感染症

カンファや院内講演会などでお越しいただいており、

現在は年5回の研修医向け感染症カンファをお願い

しています。

さて、感染症診療と言うと、あなたは

「抗菌薬を覚えるのが大変だな」

なんて考えていませんか？

でも待ってください。抗菌薬は治療法という

枠の中の一つの方法に過ぎません。

つまり、感染症診療≠抗菌薬の使い方

ってことなのです。

感染症診療を学ぶ時は、抗菌薬の使い方よりも

感染症診療の流れを把握することが大事です。

特に下のスライドは、この10年間変わること

なく毎回資料に含まれている重要なものです。

これから何度かに分けて、松永先生が何度も

強調したところを紹介していきます。

（編集長）

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◆５月は徳田安春先生です！

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

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＊日程が変更となりました

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デバイスの再植え込み時期は？　　松永先生の感染症カンファより

2018.03.24

カテゴリー：カンファレンス　感染症

松永先生の感染症カンファから

「人工物・デバイス感染」の内容を

紹介しています。

今回は、デバイスの再留置についてです。

人工物・デバイス感染では抜去が原則です。

しかし抜去したけど、次の再留置は

どうしたら良いのでしょう？

まず考えるべきはホントに必要か？

をもう一度考えてみること

特に短期留置型デバイスでは不要な

状況も多くあり得ます。

またペースメーカーなどの心臓植え込み型

電子デバイス(CIED：Cardiac Implantable

electronic device)でも1／3は少なくとも

同じ入院中は再留置不要であったとの

報告もあります。

J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1851-1859

Heart Rhythm 2010; 7: 1043-1047

再留置は原則として感染症の治療が

終了してからです。

具体的な時期は

・透析用血管内留置カテーテル

　血液培養陰性確認後

・CIED

　72時間以上血液培養陰性

CID 2009; 49: 1-45

　弁病変があるなら14日以上あける

Circulation 2010; 121: 458-477

臨床ではこんな悩みに多く遭遇します。

非常に役に立つ松永先生のカンファレンス

でした。

（編集長）

CVカテ挿入の準備

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◆当院へ病院見学に来ませんか？

・どこで研修したらいいのかイメージが

　分からない。

・とりあえずどうしよう？

あなたはこんな悩みを持っていませんか？

そんな悩みには、実際に病院見学に行って、

研修医から直接に話を聞くのがベストです。

見学に行くと、想像以上に雰囲気が違う

ことに気づくでしょう。

ぜひ当院へ病院見学にお越しください。

あなたの目でリアルな研修生活を

のぞいてみて下さい。

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https://www.residentnavi.com/rnfair/ts180318

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内科的治療の原則　松永先生の感染症カンファより

2018.03.15

カテゴリー：カンファレンス　感染症

松永先生の感染症カンファから

「人工物・デバイス感染」の内容を

紹介しています。

治療の原則は抜くのが基本ですが、

簡単に抜けない、取り出せない状況は

日常臨床では多々あります。

そんな時はどうしたら良いのでしょう？

臨床では「原則」と「現実」のすり合わせ

が必要です。具体的には

・患者さんの状態はどうか？

・予想される予後・ゴールはどうか？

・合併症のリスクはどうか？

これらをもう一度確認してみましょう

そして原則通りにいかない時は

担当するチーム全体でゴールを共有する

必要があります（ドクターだけが分かって

いてもダメということ）。

こういったことを踏まえたうえで、

（デバイスを抜かない）内科的治療の原則

を教えてくれました。

・メチシリン感受性ブドウ球菌感染症

　(MSSA)の場合

　→バンコマイシン(VCM)は使わないこと

　バンコマイシンはMSSAに対して効果が

　劣ります

・デバイス残存または単剤での反応が

　悪い場合

　→ブドウ球菌感染症ならリファンピシン

　(RFP)を併用する

・デバイス再留置の周術期に選択する

　抗菌薬は

　→最初の手術で検出された微生物を

　カバーすること

・感染残存部位に新たなデバイスを留置

　する場合

　→抗菌薬長期間投与が必要

ちなみにRFPを追加する理由は

バイオフィルムへの浸透が良いのが

理由です。対象は主としてブドウ球菌に

対してですが、耐性化しやすいので

単剤の使用はダメなことも知っておき

ましょう。

(編集長)

先日の病院説明会での一コマ

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春の合同病院説明会のご案内

春休みに病院説明会が開催されます。

当院も参加しますので、ぜひブースに

お越しください！

今週の日曜日は・・・、

レジナビフェアスプリング2018東京

日時：平成30年3月18日（日）午前10時～午後5時

場所：東京ビックサイト　西１ホール

詳細はこちら

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◆春休みを利用して、当院へ病院見学に

　来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください。

病院見学に興味のある方、

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