臨床研修ブログ

４月に開催された松永先生の感染症レクチャーから、基本の復習です。今回は抗菌薬の考え方についてです。

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抗菌薬を選択する時のキーワードは、「三角形を考える」そして、「抗菌薬は２度選ぶ」です。

「三角形を考える」とは図のように感染部位、微生物、抗菌薬の関係を考えるということです。

大腸菌による膀胱炎を例にしてみましょう。

「感染部位」は膀胱、「微生物」は大腸菌。「抗菌剤」は、あなたなら何を選択しますか？

尿路感染症と言えば、よく処方されているのがキノロンですが、これって正しいのでしょうか？

実はキノロン耐性の大腸菌が多く、施設によっては約４０％がキノロン耐性の大腸菌だったりします。これでは第一選択として不適当（だって４０％の症例で効かないってことです）。つまり、抗菌薬を選択するときに感受性を意識することは重要です。

さらに感受性だけでなく、もう一つ、病変部への移行性も考慮します。

良く例に出されるのが、髄膜炎の際の髄液移行性です。感染部位は髄膜(中枢神経系)、微生物は肺炎球菌とします。抗菌剤は、いくら肺炎球菌をカバーしているといっても、第2世代セフェムは髄液移行性が悪いので使いません。移行性の良いセフトリアキソン(CTRX)などの第3世代セフェムを選択します。

抗菌薬を選択する時に三角形を考えるとは、感染部位に抗菌剤が到達するために投与経路(静注、経口)や用量はどうしたら良いのか？その他に、ドレナージなど物理的治療は必要ないか？人工物を除去する必要はないか？といった、感染部位、微生物、抗菌薬の関係性を常に意識しましょうということです。

とは言っても、臨床では原因微生物が判明しないうちに抗菌剤の投与を決めなくてはいけませんよね。そこで、経験的(empirical)に感染部位からよくある原因微生物を考えて抗菌薬を選択します。

その後に原因微生物が判明したら、それにあわせて標的治療(definitive therapy)に切り替えます。これがde-escalation(デ・エスカレーション)と呼ばれるもので、すなわち「抗菌剤は２度選ぶ」ということです。

この2度目の抗菌薬の選択は、十分な抗菌力があること、なるべくカバーする範囲が狭いもの、を基準に選択します。経験的治療で上手くいっている治療を、あえて抗菌薬を変える訳ですからなんとなく抵抗がありますが、「de-escalationは未来の患者さんため」と、松永先生は強調しています。AMR対策が国を挙げて進められている今こそ、肝に銘じるべき言葉ですね。

（編集長）

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４月に開催された松永先生の感染症レクチャーから、基本の復習です。

前回は感染症【診断】の２つの軸を紹介しましたが、今回も2年前のブログから感染症【治療】の2つの軸についてです。

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60歳代の女性が発熱で入院。CVA叩打痛と尿所見から尿路感染症と診断しました。尿培養と血液培養を採取後に抗菌薬(CTRX)を開始。培養結果は、尿も血液も素直なE.coliでした。感受性をみても抗菌薬は当たっているはず。なのに、解熱しないし、CRPも良くならない。あなたにはこんな経験はありませんか？今回は松永先生のカンファから感染症治療の2つの軸を紹介します。

感染症治療＝抗菌薬　

というイメージを持っている人は多くいます。もちろん抗菌薬が感染症治療の重要な位置を占めているのは間違いありません。そもそも、抗菌薬の役割は微生物を「化学的に除去する」ことですが、用量が少なすぎたり、目的のところに十分到達しなければ効果は得られません。

こんな時に、二つ目の大事な治療の軸があります。それは、「物理的に除去する」ということです。

ドレナージや洗浄、切除（切断）、人工物の除去など、外科医など他の診療科とも協力して治療を行う必要があることを忘れてはいけません。

物理的に微生物を排除するのは具体的に以下のようなものがあります。

－膿瘍

－「うっ滞性」感染症　

　・胆石・腫瘍による胆道閉塞　⇒　胆管炎

　・尿路結石による尿路閉塞　⇒　尿路感染症

－人工物

　・中心静脈ライン

　・動脈ライン

　・人工呼吸器　　　　

　・胃管

　・尿カテ

　・人工弁

　・人工関節　など

－壊死組織

冒頭の症例は、腎周囲膿瘍を来していたため、単なる抗菌薬の点滴のみでは改善に時間がかかった症例です。幸いドレナージなどせずに、保存的治療のみで治癒しました。

あなたも抗菌薬のオーダーをしただけで安心してはいけません。化学的と物理的の2つの治療の軸を忘れないようにしましょう。

（編集長）

手際の良さが光ります♪

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４月にZoomで松永先生の感染症レクチャーがありましたが、感染症診療の基本は日常臨床において、とても大事です。編集長は、もう10回以上聴講しているのでだいぶ覚えてきたように思いますが、毎回何かしらの発見があります。そして、良く分からない時ほど基本に立ち返ることが必要です。

今回は2年前のブログの再掲になりますが、感染症診断の2つの軸について紹介しているので、ぜひご覧ください。

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あなたがER当直をしていると高齢の女性で、施設入所中の患者さんが発熱を主訴に搬送されてきました。血液検査ではWBCが1万、CRPは18と炎症反応が上昇していましたが、それ以外は明らかな異常はありません。尿所見は白血球も細菌もなし、腹部は圧痛なしでした。胸部レントゲンは明らかな肺炎像はないけれど、施設のスタッフの話では食事の際にむせこむこともあったらしい。

以前に肺炎で入院歴があるので、今回もきっと誤嚥性肺炎だろう。そう考えて、血液培養を2セット採取後に抗菌薬（ABPC/SBT）を開始しました。よくありそうな症例ですよね。

ところが翌日に細菌検査室から「4本中4本でグラム陽性球菌です」と連絡がありました。さらにその翌日には「G群溶連菌（GGS）でした！」こんな報告が届きました。

この症例の診断は、肺炎で良かったでしょうか？

↓

↓

松永先生は「感染症診断の二つの軸」を強調しています。感染症を診断する時は、同時に2つことを考えるということです。

その2つとは感染巣（解剖学的診断）と起炎菌（微生物学的診断）。言い換えると、どこで（Where?）　なにが？（What？）悪さをしているのかを考えましょうということです。

冒頭の症例は、血液培養からGGSが検出されたら、「肺炎ではなさそうだぞ」と違和感を持つ必要があります。

微生物学的診断（なにが？）はGGSと判明しているので、どこを探すか？

GGSが起炎菌となりそうな臓器、例えば口腔内、皮膚軟部組織、血液を思い浮かべて探しに行きます。この症例は、背部や臀部も含めて皮膚軟部組織には異常なく、感染性心内膜炎も否定されました。最終的に口腔内の所見から化膿性耳下腺炎と診断されました。

診断は違っていましたが、当初の抗菌薬でカバーされていたので、結果は同じだったかもしれません。でも、もし感染性心内膜炎だったら、中途半端な治療になってしまうことも十分あり得ます。感染性心内膜炎の再燃で再入院なんて経験したくないですよね。

感染巣が分かれば、起炎菌も絞られます。　微生物が分かれば、感染巣も絞られます。

どこで？（＝感染巣）　なにが？（＝微生物）をおさえながら診療に取り組んでいきましょう！

（編集長）

カテの助手として奮闘中

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SSI予防目的に抗菌薬をどう選択するかを紹介しましたが、今回はその抗菌薬投与のタイミングについてです。

手術が始まる時点では十分な殺菌作用を示す血中濃度・組織中濃度が必要であり、切開前の1時間以内には投与を開始します。

長時間手術では術中の追加投与が必要で、一般に半減期の2倍の間隔での再投与が行われます。例えばCEZなら半減期が1〜2時間なので3〜4時間ごとに再投与します。術後はCEZ、CMZなら8時間ごとの1日3回を投与します。

手術部位感染は術中における細菌による汚染が原因であるため、手術終了後数時間の適正な抗菌薬濃度が維持されれば、術後の投与は必要ないとする報告が多いそうです。また投与期間は手術ごとに推奨時間がまちまちです。

大雑把には、小さな手術なら術中投与で終了、もしくは術後24時間投与します。心臓血管外科・整形外科などの人工物置換必要な手術では術後72時間投与することもあります。手術後の抗菌薬投与は必要最低限に、長くても3日ということになりそうです。なお、推奨投与期間を超えた経口抗菌薬の追加投与は不要とされています。

（Hiro)

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前回はSSI予防のための抗菌薬選択について紹介しました。

SSI予防目的の抗菌薬選択は、超おおざっぱに言うと皮膚常在菌が感染源になりうる場合は腸球菌以外のグラム陽性菌に強いCEZ（セファゾリン）を、嫌気性菌が感染源になりうる場合はセフェム系の中で例外的に嫌気性菌に強いCMZ（セフメタゾール）を選択すれば大きくハズレません。

しかし、βラクタム系薬剤にアレルギーがある患者さんにはどうしたら良いでしょうか？

こんな時は下の表のように、グラム陽性球菌にはVCM（バンコマイシン）やCLDM（クリンダマイシン）、グラム陰性桿菌にはキノロンの出番になります。

（参照：術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン）

（Hiro)

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今回はSSI予防のための抗菌薬をどう選択するかについて紹介します。

SSI予防目的の抗菌薬は、原則として手術部位の常在細菌叢に抗菌活性を有する薬剤を選択します。どういう事かと言うと、

１.皮膚常在菌のみを抗菌薬のターゲットとする手術

心臓血管外科、整形外科、脳神経外科、眼科などが該当します。

黄色ブドウ球菌、連鎖球菌をターゲットにCEZ（セファゾリン）、SBT/ABPC（アンピシリン/スルバクタム）が主な抗菌薬となります。

２.皮膚常在菌＋臓器特有の常在菌を抗菌薬のターゲットとする手術

上部消化管手術では大腸菌、肺炎桿菌目的をターゲットにCEZを使用します。

下部消化管手術や婦人科手術ではB fragilisや腸内細菌など嫌気性菌をターゲットにCMZ（セフメタゾール）、FMOX（フロモキセフ）、CEZ+MNZ（セファゾリン＋メトロニダゾール）などを使用します。

３.臓器に常在菌はいないが、隣接する消化管の常在菌を抗菌薬のターゲットとする手術

泌尿器外科手術、肝胆膵手術では、①術前からの尿路、胆道への腸内細菌科細菌のコロニー形成の可能性、②術中操作においての隣接消化管常在菌が術中汚染菌となる可能性、を考慮しCEZ、CTM（セフォチアム）を使用します。

胸部外科（気道が胸腔内に開放される場合）では口腔内嫌気性菌、連鎖球菌をターゲットにSBT/ABPCを使用します。

（Hiro)

ICUでベンチレーターの設定を議論中

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前回はSSIの定義を確認しましたが、周術期の抗菌薬を考えるうえで知っておく必要があるのが手術創のクラス分類です。

SSI予防抗菌薬の使用については、この手術創クラス分類から見た適応として

クラスⅠ：一部で抗菌薬の使用は不要

クラスⅡ：予防抗菌薬の適応とする

クラスⅢ：SSIリスク因子の存在を参考に予防抗菌薬または治療抗菌薬の選択を検討する

クラスⅣ：予防でなく、治療的に抗菌薬を使用する

となっています。

（Hiro)

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2020年度から初期研修で外科ローテーションが必修化されましたが、外科の基本的なところを質問すると、あやふやな答えが返ってくることがあります。

例えば、抗菌薬。セファゾリン（CEZ）やセフメタゾール（CMZ）なんかを良く処方して、手術室に持参していますが、その使い分けを知っていますか？今回からSSIや周術期の抗菌薬に関してHiroがまとめてくれた記事を紹介していきます。

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まず、周術期に抗菌薬を使用する予防的抗菌薬の使用は、SSI発症率の減少を目的にしています。予防抗菌薬は組織の無菌化するためのものではなく，術中汚染による細菌量を宿主防御機構でコントロールできるレベルまでに下げるために補助的に使用するものとされています。その抗菌薬選択は、手術部位から感染リスクの高い菌を考えて選択されます。

ここで、SSIの定義を確認しておきましょう。CDCの定義では「手術操作の及んだ部位に発生する感染」としており、さらに

①表層切開創SSI　

②深部切開創SSI　

③臓器／体腔SSIに分類されます。

人工物を使用しない手術では術後30日以内の発生、人工物を使用した手術では術後1年以内の発生とすることが多いようですが、ガイドラインによっては90日以内の発生と定義しているものもあります。サーベイランス時の定義の問題なので、病棟ではあまり気にしなくてよいようです。日本ではJapan Nosocomial Infection Surveillance （JANIS）の定義が使われることが多いので、紹介しておきます。

（Hiro）

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このブログでたびたび紹介している帝京大学感染制御部の松永先生の感染症カンファを先日開催しました。

今年度の最終回でしたが、タイトルは「人工物・デバイス感染」そして「COVID-19のちょっとしたおさらい」の2本立てでした。

はじめに、「COVID-19のおさらい」では、感染対策の基本や検査のピットフォールなどについてまとめていただきました。

「人工物・デバイス感染」では、末梢の点滴やCVカテ、尿道カテだけでなくペースメーカーやバイパスグラフト、人工関節など、いろいろな人工物を使って治療を行う中で、デバイス感染で頭を抱える状況に遭遇します。研修医たちも、なにがしかの経験がありタイムリーな話題だったようです。

（以前に、この内容を紹介した記事がありますので、ぜひご覧ください）

CRBSIの診断

CRBSIの治療

デバイス感染時の内科治療の原則

デバイスの再植え込みの時期は

２年間で計１０回もご指導いただいたJ2のみんなも、これから初期研修を終えてそれぞれの専門に進みますが、感染症と縁を切ることはできません。松永先生のカンファで繰り返された

　　　　「どこで？　何が？」・・・診断の軸

　　　　「物理的・化学的」・・・治療の２つの軸　

　　　　「抗菌薬は２度選ぶ」　

　　　　「全身のパラメータと局所のパラメータ」・・・経過観察の２つの軸

これらを忘れることなく、それぞれの領域で診療にあたってほしいと思います。

今年度は５回ともZoomでのレクチャーとなり、一度もリアルで開催できなかったのはちょっと残念でしたが、新年度も松永先生の感染症カンファが開催されます。興味のあるあなたはZoomで参加できますので、ぜひ連絡してください！

（編集長）

聴講中の風景

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新型コロナウイルス感染から身を守る方法について紹介してきました。

大事なポイントは、標準予防策と飛沫接触感染予防策、そしてエアロゾル感染対策として三密の回避です。これらをきっちり守ることができれば新型コロナから身を守ることができます。

これ以外の話題では、新型コロナが国内で流行し始めた昨年春ごろは、靴底から感染拡大するのでは？と強く懸念されていましたが、記憶している方はいるでしょうか？

その後、靴底からの感染拡大が話題になることはなくなりました。基本的に床は汚いのです。ただし、「荷物の床置き」には気を付けておきましょう。例えば、カバンなどを床置きした後に机に載せれば、机が汚染されます。床置きしたカバンを机に載せない、カバンの底を触らない、触ったら手指衛生を忘れないようにしましょう。

もう一つ、空間除菌について。新型コロナウイルス対策と称して空間除菌を謳う製品を多く見かけますが、いずれも効果が確認されたものはありません。たぶん、日本では「蚊取り線香」という文化があるので、直感的に受け入れやすいのだと編集長は考察していますが、新型コロナについては効きません。ホントに効果があるならコロナを受け入れている病院でとっくに使われているはずです。なお、昨年３月の時点で消費者庁からも注意喚起が出ています。

消費者庁の注意喚起

また空間除菌で用いられる薬剤（例：ク●●リンなど）を吸引することで薬剤性肺障害の発生が報告されています。「少しでも予防できるなら」という心理は分かりますが、空間除菌の類は効果がはっきりしないばかりか有害なことがあるので、やめておきましょう。

繰り返しますが、標準予防策と飛沫接触感染予防策、そしてエアロゾル感染対策として三密の回避です。これらをきっちり守ることができれば新型コロナから身を守ることができます。これからワクチン接種が進んでもこれらを怠れば感染しますので、充分注意していきましょう。

　　　（編集長）

マスクの外側は触らないようにしましょう♪

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◆来週のレジナビFairに参加します！

レジナビFair 関東・甲信越Weekに当院も参加します。

２月１７日（水）　１８：３０～

ぜひご参加ください！

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