臨床研修ブログ

11月に開催された松永先生の感染症カンファからです。

テーマは「免疫能低下と感染症」でした。「免疫能低下」とか「免疫不全」と聞くとあなたはどんなイメージを持つでしょうか？

化学療法中の白血球減少とか、HIV感染とかをイメージするかもしれません。人によっては糖尿病患者を免疫能低下と考えているかもしれません。

どれも間違いではありませんが、では、これらの患者さんが発熱を主訴に受診したら、対応は同じでいいのでしょうか？

松永先生が強調した重要点は以下の通りです。

・感染症診療の原則は、免疫能低下患者でも不変

・免疫能低下の種類で、想定する感染症が異なる

　　バリア障害

　　生体機能異常

　　好中球減少

　　細胞性免疫の低下

　　液性免疫の低下

　これらを想定しておかないと、診断や治療ができない

どういう事かと言うと、感染症の診療をする時は

・患者背景を理解して

・どの臓器の感染症か？

・原因となる微生物は？

・どの抗菌薬を選択する？

・適切な経過観察

という流れがありますが、免疫能低下患者では患者背景の理解、つまりどの免疫能が低下しているかを理解することが必須です。何となく糖尿病の患者だから「真菌もカバーしておこう♪」というものではありません。

そこで今回は、細胞性免疫と液性免疫について整理しておきます。

細胞性免疫の低下を来す背景は

・悪性腫瘍・感染症

　急性リンパ性白血病、悪性リンパ腫、

　HIV感染症、HTLV-1関連疾患

・医療行為

　移植（造血幹細胞・固形臓器）、

　ステロイド投与、免疫抑制剤、

　生物学的製剤

関連微生物には

・細菌（細胞内寄生菌）

　サルモネラ、ノカルジア、リステリア

　Tb、MAC

・ウイルス

　ヘルペス属、インフルエンザ、

　アデノウイルス

・真菌

　Pneumocystis jiroveci

　Cryptococcus neoformans

・寄生虫

　トキソプラズマ、糞線虫

液性免疫が低下する背景として

・悪性腫瘍・感染症

　多発性骨髄腫、HIV感染症

・医療行為

　造血幹細胞移植後、脾臓摘出後

関連微生物としては

・細菌

　肺炎球菌、インフルエンザ菌、髄膜炎菌

（編集長）

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このブログでは、もう何度も紹介していますが、当院では感染症について松永先生に長年にわたってご指導いただいています。

以前は年に５回ほど来院していただき、レクチャーと症例検討を行っていましたが、コロナになってからはZoomでのレクチャーとなっていました。

そんな松永先生に先日は約２年ぶりで当院にお越しいただき、リアルのレクチャーをしていただきました。テーマは「免疫能低下と感染症」。

久しぶりのレクチャーで、松永先生の話も熱を帯びていましたし、レクチャー後の質問にもだいぶ遅い時間まで付き合ってくれていました。

ZoomにはZoomの良さも当然ありますが、研修医からも「初めての生講義で、Zoomより集中してコミュニケーションを取りながら聴けました」といったリアル良さを実感できたレクチャーでした。

なにより、自分で経験した症例を、感染症の専門家と一緒に振り替えることで、どの時点で、どう考えるべきだったのか？が明らかになってきます。それを次に似た状況になった時に生かせるように自分の中で良く腑に落としておくことが大事です。

次回は免疫能低下と感染症について紹介していきます。

（編集長）

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松永先生の感染症レクチャー＠Zoomからです。

今回のテーマは「感染症Emergency」でしたが、感染症でのEmergencyって、どんなものだと思いますか？

↓

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それには以下の３つ軸で考えてみましょう。

１つ目は「時間」

２つ目は「重症度」

　これには局所の重症度と全身の重症度があります。例えば壊死性筋膜炎のような局所の壊死を来す感染症や循環動態や呼吸状態に影響する感染症です。

３つ目が「部位」

　これも局所と全身とで考えます。全身ならFocus不明の敗血症性ショックが代表格ですね。局所、つまりアブナイ病変部位と言えば、髄膜炎や前回紹介した咽頭周囲などの頭頚部感染症、縦隔など。そして眼窩領域もアブナイ部位の一つです。

今回まで紹介してきたシリーズの最後に、眼窩蜂窩織炎と眼窩周囲蜂窩織炎についてのまとめを紹介します。

【眼窩蜂窩織炎】

・Medical emergency

・眼球運動障害

・失明の機器

・脳内への波及

・外科的治療を考慮

・抗菌薬の選択は、BBB移行性を考慮する

【眼窩周囲蜂窩織炎】

・眼球事態時には炎症無し

・眼球運動異常なし

・内科的治療のみ

これらは、いずれも副鼻腔炎からの波及が多いとされ、起炎菌はインフルエンザ杆菌、黄色ブドウ球菌、Ａ群連鎖球菌です。

（編集長）

ER当直中の一コマ

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松永先生の感染症レクチャー＠Zoomからです。

今回は感染症Emergencyの一つとして頭頚部感染症について紹介します。頭頚部感染症は、部位的に気道閉塞を来す可能性があるので、頭に入れておく必要があります。

松永先生が取り上げたのは以下の４つ

・Ludwig’s Angina（ルードヴィッヒ　アンギーナ）

口腔底蜂窩織炎のことで、扁桃炎や齲歯を契機に舌下間隙～顎下間隙に波及したもの。口が閉じられなくなり、舌の突出を認めます。

・扁桃周囲膿瘍

側咽頭スペースの感染、開口障害を来すことがあります。

・咽後膿瘍

後咽頭スペースの感染、気道閉塞の危険があり

＊下の解剖図ではオレンジのスペースです

・急性喉頭蓋炎

インフルエンザ杆菌が原因として多い。気道閉塞の危険あり。

何となくでも、下図のような解剖のイメージも持っておくとイイですよ。

（編集長）

オレンジのスペースが咽後膿瘍の部位

グリーンのスペースは縦隔につながる部位

左が軸位　右が矢状断　Radiographics 2011;31:1141-1160

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◆今夜です！ マイナビResident Festivalでお会いしましょう！

10月19日開催の茨城県エリア限定特集に当院も参加します。

初期研修の開始前後でギャップなし。初期研修のホントのところを聞き出してください！

今夜10月19日(火)19：30～20：00に登場します

マイナビのサイトはこちら

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今回も松永先生の感染症レクチャー＠Zoomからです。前回の記事で紫斑を生ずる感染症をまとめましたが、その中に壊死性筋膜炎が挙げられていました。

あなたが経験したことがあるなら分かると思いますが、壊死性筋膜炎は進行が非常に速くてビビります。そこであなたが慌てないように大事なポイントだけまとめてみました。

壊死性筋膜炎といっても起炎菌や病変の深さでいろいろ分類されていますが、臨床的に治療が大きく変わるわけではないので壊死性軟部組織感染症（NSTI)とう呼び方が提唱されています。

【症状】

Triadとして

・病変の様子に比べて疼痛が非常に強い

・進行が速い

・皮膚が非常に湿潤

この他に、水疱形成、皮膚の変色、出血、握雪感などが見られる

【細菌学的には】

・連鎖球菌：GAS、GCS、GGS

・クロストリジウム

・市中MRSA

・Polymicrobial

【診断】

・画像診断では判断困難

・外科に速やかにコンサルとして、病変部の切開のうえ皮下や筋膜などの状態を確認（一緒に培養も！）

【治療】

・治療のメインは外科的デブリ

・抗菌薬は補助的な位置づけ

・培養で同定されないこともあるので、広範囲にカバーする

とにかく20～30分の単位で皮膚病変拡大していくので、画像検査に時間を取られることなく、速やかに外科に連絡して、すぐデブリすることが大事です。ためらってしまうのは分かりますが、ここは違っていて怒られても気にすることはありません。見逃すとヤバいことになります。

（編集長）

えーっと、次の救急車は何だっけ？

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9月に開催された松永先生の感染症レクチャー＠Zoomからです。今回のテーマは「感染症Emergency」でしたが、その中で強調されていたポイントの一つを紹介します。

それは「所見が感染そのものによるとは限らない」

どういう事かというと、「感染による局所の所見なのか？全身の反応なのか？を考えながら対応する必要がある」ということです。

あまりピンとこないあなたに、具体的な例を挙げると、

　　意識障害　≠　中枢神経系感染症

　　嘔吐・下痢　≠　消化器感染症

これは何となく分かりますよね？

その中で皮膚所見、特に紫斑の出現は、局所感染としても全身状態の表出としても重要なのでまとめておきます。

＜紫斑を生ずる感染症＞・・・・部位から

局所・・・皮膚軟部組織感染

　・壊死性筋膜炎

　・ガス壊疽

全身状態の表出として

　・感染性心内膜炎　

　・電撃性紫斑病：肺炎球菌、髄膜炎菌、ロッキー山脈紅斑熱など

　・DIC

＜点状出血／紫斑を生ずる微生物＞

・細菌　

　　GPC：肺炎球菌、黄色ブドウ球菌

　　GNC：髄膜炎菌、淋菌

　　GNR：敗血症からのDICとして、カプノサイトファーガ

　　非定型：リケッチア

・ウイルス　　　

　　デング熱

　　ヘルペス属（EBV、CMV）

・寄生虫　

　　マラリア

紫斑の広がりはRed flag signです！

感染による局所の所見なのか？全身の反応なのか？を意識しながら、病歴や身体所見を取るようにしてください。

（編集長）

これからPICC２件♪

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維持透析中の患者さんが、腰痛と発熱でER受診しました。発熱以外のバイタルは問題なく、MRIで化膿性脊椎炎と診断され、血培を取って抗菌薬治療目的に入院となりました。血液培養の結果はMSSA。抗菌薬の感受性も当たっているので安心していましたが、数日して脳出血を起こしてしまいました。

何が起こったのでしょうか？考えてみてください。

↓

↓

当院の研修医には繰り返していますが、化膿性脊椎炎や椎間板炎を見た時はその背後に感染性心内膜炎（IE)が隠れていないか探しに行く必要があります。この症例はIEがあって、IEの合併症の一つである細菌性動脈瘤が頭蓋内にできてしまい、それが破裂しての脳出血でした。

9月に開催された松永先生の感染症レクチャー＠Zoomでも、感染は今見えるところだけ？と立ち止まって考える必要性を教えてもらいました。以下は、松永先生のスライドからです。

感染症を見たら

１. 原発性・・・例えば肺炎

２. 二次性

　　a）近傍：解剖学的に隣接しているところからの波及

  　　 縦隔炎　←　傍咽頭間隙　←　齲歯

　　　頸部リンパ節炎　←　齲歯

　　　眼窩蜂窩織炎　←　副鼻腔炎（←齲歯）

　　　髄膜炎　←　副鼻腔炎（←齲歯）

　　　腹腔内膿瘍　←　虫垂炎穿孔、憩室炎、PIDなど

　　　膿胸　←　肺炎

　　b)遠隔　血流にのって生着

　　　脊椎炎　椎間板炎　←　IE、カテ感染、シャント部感染

　　　腸腰筋膿瘍　←　IE

あなたも、何か背後に隠れていないか、ちょっと立ち止まって考えてみてください。

（編集長）

こちらは髄膜炎のスライド

これも大事ですよ♪

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地域研修で常陸大宮済生会病院の内科で研修中のNくんからのレポートです。常陸大宮済生会に行って早々にツツガムシ病を経験したそうです。ツツガムシ病は国試でも良く出題されますが、本文中にもあるとおり頻度は少なく、実際に自分で経験できることはほとんどないはずですから、非常に貴重な経験ですね（編集長も自分で診断した経験はありません）。

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60代男性，7月に川釣りにいき，テントで寝転がり休憩していた．その後間欠熱をきたし常陸大宮済生会病院外来にて精査をされていたが，熱源がはっきりせず，不明熱であった．8月上旬の再診で頸部に痂皮化した刺し口（写真1）ができていることに気づき，虫刺症を疑われた．発熱，刺し口の２つがあり，熱型からツツガムシ病を疑われた．

（写真１）頸部の刺し口

ツツガムシ病は4類感染症で茨城県では年に10症例ほどしか出会わない稀な感染症で，Orientia tsutsugamushi を起因菌とするリケッチア症であり、ダニの一種ツツガムシによって媒介される。患者は、汚染地域の草むらなどで、有毒ダニの幼虫に吸着され感染する。発生 はダニの幼虫の活動時期と密接に関係するため、季節により消長がみられる。また、かつては山形県、秋田県、新潟県などで夏季に河川敷で感染する風土病であったが（古典型）、戦後新型ツツガ虫病の出現により北海道、沖縄など一部の地域を除いて全国で発生がみられるようになった．

潜伏期は5 ～14 日で、典型的な症例では39℃以上の高熱を伴って発症し、皮膚には特徴的なダニの刺し口（写真2）がみられ、その後数日で体幹部を中心に発疹（写真3）が見られる事がある．

（写真２）典型的な刺し口

（写真３）体幹の皮疹　

発熱、刺し口、発疹は主要3徴候とよばれ、およそ90%以上の患者にみられる。また、患者の多くは倦怠 感、頭痛を訴え、患者の半数には刺し口近傍の所属リンパ節、あるいは全身のリンパ節の腫脹がみられる。臨床検査ではCRP強陽性、ASTおよびASL などの肝酵素の上昇がおよそ90%の患者にみられる。また、治療が遅れると播種性血管内凝固（DIC）をおこすことがあり、致死率が高い。

確定診断は主に間接蛍光抗体法、および免疫ペルオキシダーゼ法による血清診断で行われている．また，痂皮のPCR検査により菌種同定に至る場合もある．

治療はテトラサイクリン系抗菌薬の投与である．ドキシサイクリン100mg内服7〜14日間投与して終了する．

https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/436-tsutsugamushi.html

感染症プラチナマニュアル2018

　　（Nくん）

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４月に開催された松永先生の感染症レクチャーから基本の復習です。前回までに【診断】の２つの軸、【治療】の2つの軸、【抗菌薬】、【経過観察】の２つの軸を紹介してきましたが、今回が最後のポイントとなる抗菌薬の投与期間の決定についてです。

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例えば、あなたが蜂窩織炎の患者さんを担当したとします。血液培養で黄色ブドウ球菌（MSSA）が検出されました。第1世代セフェムのセファゾリン（CEZ）の投与で順調に改善しています。患者さんも元気になってきて「いつ退院できますか？」とか「点滴はいつまでやるの？」と聞いてきました。こんな時、あなたは何と答えますか？

結論から言うと、投与期間の判断は「各疾患の一般的な目安＋個々の患者の状態」で決めることになります。

血液培養でMSSAが検出されていれば、抗菌薬の10～14日間投与を考えます。でも、人工血管などのデバイスがある患者さんだったら、かなり悩んでしまいます。血液培養の陰性化も確認しなくてはなりません。ということで、「決まり」ではなく、「目安」をもとに、培養結果や感染局所の指標を見ながら判断することになります。

「抗菌剤投与の目安」には以下のようなものがあります。近年は投与期間を短くして大丈夫というような研究結果も出てきていますので、おおよその日数を頭に入れておき、その都度ガイドラインなどで確認するのが良いでしょう。

【髄膜炎】

髄膜炎菌、インフルエンザ菌　・・・・7日間

肺炎球菌　・・・・・・・・・・・・・14日間

リステリア菌　・・・・・・・・・・・21日間

【肺炎】

肺炎球菌　・・・・・・・・・・・・・解熱後3～5日（最短5日）

レジオネラ・非定型　・・・・・・・・5～7日

腸内細菌科、緑膿菌　・・・・・・・・14日以上も考慮

【心内膜炎】

緑色連鎖球菌　・・・・・・・・・・・14日（GM使用下）

腸球菌　・・・・・・・・・・・・・・28日～42日

黄色ブドウ球菌　・・・・・・・・・・28日～42日

【腎盂腎炎】

一般的に・・・・・・・・・・・・・・14日

CPFX、LVFX使用　・・・それぞれ7日、5日

【菌血症】

感染源除去可能　・・・・・・・・・・10～14日

（編集長）

RRS・院内急変対応中！

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◆５月23日（日）eレジフェア　オンラインに出展します！

eレジフェア　オンラインのページはこちら

編集長と研修医らがあなたの質問にお答えします！ぜひご参加ください！！

１回目：１０：００～１０：４５　病院紹介・質疑応答

２回目：１１：００～１１：４５　病院紹介・質疑応答

３回目：１２：００～１２：４５　病院紹介・質疑応答

４回目：１３：００～１３：４５　病院紹介・質疑応答

５回目：１４：３０～１５：１５　病院紹介・質疑応答

＊病院紹介は各回とも同一内容です。

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４月に開催された松永先生の感染症レクチャーから、基本の復習です。前回までに、【診断】の２つの軸、【治療】の2つの軸、そして【抗菌薬】について紹介してきました。今回は治療を開始した後の【経過観察】の２つの軸を紹介します。

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例えば、肺炎の患者さんに抗菌薬を開始したけど、一向に熱が下がらない、WBCやCRPが下がらない。抗菌剤を代えた方がいいか？なんて不安になることはしばしば経験しますよね。あなたはそんな時はどうしますか？

こんな時はまず、抗菌剤を変更する前に感染症治療が上手くいっているかの判断をする必要があります。ところで、あなたは何を根拠に治療が上手くいっているかを判断していますか？

たいていの人は、「発熱」が続いている、「WBC」や「CRP」が下がらない、と答えてくれます。確かに、分かりやすく有用な指標ですが、その特徴と限界を把握しておく必要があります。

松永先生は「2つのパラメータ」をよく理解する必要性を強調しています。それは、「身体全体の総体を表すパラメータ（全身のパラメータ」と「感染局所の病態を表すパラメータ（局所のパラメータ）」です。

「全身のパラメータ」とは、体温、WBCやCRP、プロカルシトニンなどの炎症マーカー、そして敗血症性ショックの治療に用いられるノルアドレナリンの用量、インスリンの用量、乳酸値などを指します。

「局所のパラメータ」とは、感染局所の症状、徴候、グラム染色などの検査所見を指します。

例えば、肺炎の患者さんなら、呼吸回数や酸素飽和度（吸入酸素量）喀痰量などが感染局所の指標になります。全身のパラメータが改善していなくとも、局所のパラメータが改善していれば、治療は上手く行っていると考えることができます。この肺炎の場合なら、CRPが上昇していても、呼吸回数や酸素飽和度（吸入酸素量）が改善傾向なら抗菌薬を変更する必要はありません。「検査値を治しているんじゃない！患者を治しているんだ！」というのが、松永先生のメッセージです。

具体的な感染局所のパラメータには・・・、

【肺炎】

症状（咳、痰、呼吸困難感）、

徴候（呼吸数、呼吸器の設定、痰の量・質）

検査（血液ガス、喀痰のグラム染色）　　

【尿路感染】

症状（排尿困難、頻尿など）

徴候（腹部の圧痛、背部の叩打痛）

検査（尿中白血球数、尿グラム染色）

【蜂窩織炎】

症状（疼痛）、

徴候（発赤、腫脹、熱感、浸出液の量・質）

検査（浸出液のグラム染色）

【心内膜炎】

血液培養が検出されるまでの日数

血液培養の陰性化

感染症治療では発熱やCRPだけでなく、感染局所のパラメータに注目して、それを追いかけることが重要です。そして、これらのパラメータは診断する時点、治療を開始する時点で、経過を見る指標を決めていくことが大事です。発熱とCRPに惑わされないで頑張ってみてください。

（編集長）

PICC挿入　

手際よくやっています♪

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