臨床研修ブログ

ブログ読者のみなさま

 

明けましておめでとうございます。

本年もこのブログを、どうぞ

よろしくお願い申し上げます。

 

昨年も、その前も新年最初のブログに、

将来計画に関する記事を載せました。

↓

2018新年のブログ

2017新年のブログ

 

今回はこの1年の計画、具体的には

ローテーションについて書こうと思います。

 

当院ではこの時期に、新年度の

ローテーションの調整を始めています。

J1たちに話を聞いて、2年目のローテー

ションを決めるわけです。

 

ご存知の通り、初期研修には必修科目が

あって、内科6か月、救急3か月、地域1か月

です。（これは2020年度から変更になり、

上記に加えて小児科、外科、産婦人科、

精神科が必修になります）

 

この条件をクリアしたうえで、出来るだけ

それぞれの希望に沿った形にしていきます。

 

面白いことに、希望を聞いていると

大きく2つのパターンがあることに気づきます。

 

一つは、自分の希望診療科を決めていて、

それに関連する診療科のみをローテー

ションしたい人。

 

もう一つは、いろいろ勉強したくて、

1か月ごとにマイナー科も含めて

たくさんローテーションしようとする人。

 

どちらが良いとか悪いとかではありませんが、

2年間の初期研修の目的は「プライマリケア」

ですから、バランスの問題だと思います。

 

関連する科だけローテーションは

一見効率的ですが、どこまでを関連すると

言えるのかは曖昧です。結局のところ

自分のやりたいことだけになって

しまわないかが心配な点です。

 

例えば、外科を考えてい研修医が

いたとしましょう。内科的なことは

どうも苦手で、特に糖尿病とか

透析は良くわからない・・・。

 

でも糖尿病や透析患者さんの手術を

しない訳に行きません。どう管理するのか

まで出来なくとも、透析患者さんは何に

注意して腎臓内科医に相談すべきなのかは

初期研修医のうちに修得できます。

 

病院を受診する患者さんの背景は

じつに様々ですから、多くの合併疾患を

抱えている高齢者で、どの診療科が

イニシアチブを取ればいいのか？

 

このような時は、いろいろな診療科を

ローテーションしていた方が、各科の

事情も分かるし、相談しやすくなります。

 

一方、いろいろな診療科を1か月ごとに

ローテーションしても、知識も手技も

果たして身に付けられるのか？とも

思ってしまいます。

 

もちろん、知らないよりはいいですが、

臨床はそんなに甘くありません。

やった気になっただけでは、あなたも

患者さんも不幸です。

 

ということで、当院では

・目標はプライマリケアの習得

・1診療科を、できれば2か月以上

・希望の診療科が決まっているなら、

　パートナーとなる科のローテーション

　を勧める（例えば、消化器内科希望なら

　消化器外科の研修を組み込む）

 

これらを基本方針にして相談しています。

今後は2020年度から必修科が増えるので、

この方針通りに行かない場面がふえる

かもしれませんが、初期研修でさまざまな

症例を経験して、その後の専門研修でも

当院の研修目標である、

「 医療を支えるチームの一員として

『疾患』のみならず『患者さん』を診ること

ができる」

ようになってほしいと考えています。

 

さらに、これから医療環境が大きく変化

することが予想されています。臨床の

スキルを身に付けることはもちろんですが、

医学以外のことにも関心をもって、大きな

変化に対応できるようになって欲しい

と思います。

 

あなたにとって2019年が、

飛躍の1年になりますよう、

一緒に頑張って行きましょう！

本年もどうぞよろしくお願い申し上げます。

（編集長）

第3回水戸医学生’小児科’セミナーの一コマ

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆第19回水戸医学生セミナー 

～内科と救急のエッセンスを体験しよう～

 

平成31年3月2日(土) 、3日(日) 

の2日間で開催します。

 

多発外傷患者が搬送されて来た時、

初めに何をしますか？

 

もし多数傷病者が発生する多重事故や

災害が発生した時、あなたが最初に

するべきことは何ですか？

 

大学では教えてくれない現場での対応を、

この「究極の体験型セミナー」で

身に付けてください！

 

現在参加者受付中です。

詳細はこちらから

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/mitoigakuseiseminar19.html

 

 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

—–

早いものでもう年末ですね。

寒波の影響で、荒れる年末年始になる

との予報です。どうぞ体調管理には

お気を付けください。

 

報告になりますが、来春から当院で

初期研修を開始する予定者は

マッチングの8名に加え、2次募集で

2名が追加され、定員の10名となりました。

 

当院としては大変嬉しく、いろいろと

受け入れの準備を進めているところです。

 

先日、その予定者のうちの7名と

当院のJ1研修医とで水戸市内で激励会

を開催しました。

 

これは数年前から始めたものですが、

国試合格の激励とともに、春から同期として

一緒に頑張っていく仲間との顔を合わせの

目的もあります。また、直属の上司（？）と

なる今のJ1からの激励や実践的な国試

対策などのアドバイスをもらえるのは

とっても嬉しいことです。

 

遠方で参加できなかった人もいましたが、

その人たちにも何らかの形で激励したい

と考えています。

 

国試まで残された時間はあまりありませんが、

全員合格に向けて頑張ってほしいと思います。

 

 

さて、この記事が年内は最後になります。

あなたはこの1年いかがだったでしょうか？

 

編集長としては、ブログの週3回の更新を

続けることができましたが、未完成で

アップできていない記事も溜まってきました・・・。

 

新しい年は、これらをあなたに届けられる

ように、そして今まで以上に当院の臨床

研修や臨床で役立つような、価値ある情報を

お届けできるよう努力して参りますので、
当ブログを引き続きよろしくお願いいたします。

どうぞ良いお年をお迎えください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆第19回水戸医学生セミナー 

～内科と救急のエッセンスを体験しよう～

 

平成31年3月2日(土) 、3日(日) 

の2日間で開催します。

 

多発外傷患者が搬送されて来た時、

初めに何をしますか？

 

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災害が発生した時、あなたが最初に

するべきことは何ですか？

 

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前回に引き続き鑑別疾患のあげ方を

紹介します。編集長が勧める鑑別疾患

の挙げ方は2つ。

 

一つ目は病因から攻める方法

二つ目は解剖学的に攻める方法です。

今回はこの解剖学的に攻める方法を

紹介します。

 

例えば「胸痛」の鑑別をあげてください

と言われたら、あなたはいくつ鑑別を

あげられますか？

 

狭心症、心筋梗塞、大動脈解離・・・・、

これで終わりなんてことはないと思いますが、

病名を覚えていても、すぐに思い出す

のは難しいですよね。何かと紐づけ

しておくと、思い出しやすいものです。

 

この時、解剖学的に近い臓器や組織を

考えていくと思い出しやすくなります。

 

具体的には

皮膚：帯状疱疹

 

乳房：乳癌、乳腺炎

 

骨：肋骨骨折、圧迫骨折、骨転移

 

筋肉：筋肉炎

 

肺（さらに胸膜、肺胞、間質、気管支、

気管と分けて考えましょう）：

気胸、胸膜炎、肺癌、肺炎、気管支炎

 

心臓（冠動脈、心外膜、心筋、弁）：

狭心症、心筋梗塞、急性心外膜炎、

心筋炎、肥大型心筋症、大動脈弁狭窄症、

 

大血管（大動脈とその分枝、大静脈）

大動脈解離、大動脈瘤破裂

 

縦隔：縦隔炎、縦隔気腫、縦隔腫瘍

 

食道：逆流性食道炎、食道破裂、食道腫瘍

 

胃：胃炎、胃潰瘍、胃癌

 

肝臓：肝膿瘍、肝腫瘍

 

胆嚢・胆道：胆石、胆嚢炎、胆管炎

 

甲状腺：甲状腺炎

 

神経：肋間神経痛、帯状疱疹後神経痛

 

横隔膜：横隔膜下膿瘍

 

まだまだあると思いますが、このように

解剖学的に近いものを順に頭に浮かべて、

それに関する疾患をあげていくと

意外とたくさん出てきますね。

 

臨床の現場では、前回紹介した

VINDICATE!!!+Pと、この解剖学的に

攻める方法を無意識に組み合わせて

鑑別疾患を考えていると思います。

 

医学生や研修医のうちは、鑑別疾患を

たくさんあげるトレーニングを意識しましょう。

と同時に、鑑別疾患を広げるだけでなく、

目の前の患者さんの診断に至るように

鑑別を絞り込むトレーニングも大事な

ことを忘れないようにして下さい。

（編集長）

こちらも中学生の職場体験の一コマ

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学に来ませんか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ冬休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

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もう12月に入りました。

当院では今月から新しい科に

ローテーションした研修医も多く、

まだ落ち着かない様子ですね。

やはりローテーションすると、

慣れるまで2週間ほどかかります。

あせらず行きましょう。

 

さて、今日は鑑別疾患の挙げ方に

ついて紹介します。

 

鑑別疾患を思い浮かべながら

診療に当たらないと、すぐに

袋小路にハマっています。

 

例えば発熱患者はみんな肺炎か

尿路感染症、胸痛の患者はみんな

狭心症。腹痛の患者はみんな

便秘か胆石発作と診断してしまう・・・。

 

あなたも経験があるはずです。

 

編集長が勧める鑑別疾患の挙げ方は

2つあります。

 

一つ目は病因から攻める方法

有名な　VINDICATE!!!　＋ P

（ヴインディケイト＋P）です。
 

二つ目は解剖学的に攻める方法です。

 

今回はVINDIVATE!!!＋P

（ちなみに!!!にも意味があります）を

紹介します。

V：Vascular （血管系）
I:Infection （感染症）
N:Neoplasm (良性・悪性新生物)
D：Degenerative （変性疾患）
I:Intoxication （薬物・毒物中毒）
C：Congenital （先天性）
A:Auto-immune （自己免疫・膠原病）
T:Trauma （外傷）
E:Endocrinopathy （内分泌系）
!：Iatrogenic （医原性）
!：Idiopathic （特発性）
!：Inheritance （遺伝性）
P:Psychogenic (精神・心因性)

 

これは有名なティアニー先生が

紹介していたものですが、すごい

ところは全ての疾患が網羅されている

ところです。もともとティアニー先生が

病理学をやっていたので、こんな

アプローチに至ったと聞いたことが

あります。

 

原因が良く分からない、どこに

とっかかりを求めればいいのか

わからない、そんな時に呪文を

唱えながら鑑別を考えてみて下さい。

 

次回は解剖学的に攻める方法を

紹介します。

（編集長）

中学生の職場体験での一コマ

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

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編集長が先日読んだある記事に

こんなことが書いてありました。

 

「もしあなたが金槌しか持っていなければ

全ての問題は釘に見えるだろう」

（欲求階層説で有名な心理学者アブラハム・

マズロー）

 

何の事だか分からないかもしれませんが、

この言葉の意味はこんなことだと思います。

 

患者さんのことで、ある何かの問題を

解決する必要に迫られた時、

・消化器内科医は消化器内科の観点で

・消化器外科医は消化器外科の見地で
・循環器内科なら循環器内科の視点で

・看護師なら看護師の視点で

解決策を考えます。

 

つまり自分の持っている

「最も使いやすく手近な道具」を使って

解決する傾向が強い、ということです。

 

「自分が最も使いやすく手近な道具」を

使って問題を解決するということは、

もちろん悪いことではありません。

これは言い換えれば「長所発揮」であり、

強みを生かして課題や困難にチャレンジ

することは重要です。

 

しかし、当然ながら全ての問題が

「自分が最も使いやすく手近な道具」で

解決できる訳ではありません。

ところが、無意識に「手近な道具」を使って

考えているので、そのことに気づくのに

時間がかかります。

 

これを日常臨床に当てはめると、

患者さんの問題を解決するために

カンファレンスなどで他の診療科の先生と

議論をしたり、看護師さんやリハビリ、

ケースワーカーなどと患者さんについて

意見を出し合う場が必要ということです。

 

自分の診療科内だけでなく、他の診療科や

職種との議論は、自分が気づかなかった

アプローチを気づかせてくれる貴重な

機会なのです。

 

自分が手にしているのは、多くの場合

金槌である

 

ということを自覚しておかないと、

自分の知っている範囲でしか考えなくなり、

こじつけて解釈したりと、手段が目的化

してしまう危険性があります。

 

医学生や研修医のあなたの強みは、

診療科や職種を気にすることなく、

いろいろな人に相談できることです。

積極的に相談して、幅広い見方を出来る

ように、日々トレーニングしてください。 

（編集長）

ERで救急隊から情報収集中

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臨床では患者さんが亡くなる

場面に遭遇します。そんな時、

あなたはどう受け止めて、

どう対処していますか？

そして残された家族にどういう

言葉をかけていますか？

 

少し前のことですが、ERでこんな

ことがありました。

 

50歳代の男性で、職場で突然の

心肺停止となり搬送されてきました。

結局のところCPRを行っても蘇生できず、

到着した家族はERで号泣していました。

 

こんな状況で、あなただったら残された

家族にどのように声をかけるでしょう？

考えてみて下さい。

↓

↓

編集長も正解を持っていないし、

いつもできている訳ではありませんが、

できることなら、少し落ち着いた

ところで、亡くなった患者さんが

どんな人だったのかを

家族に聞いてみると思います。

 

家族が亡くなった患者さんのことを

話すこと死を受け入れることにつながる

からです。でも、それにはある程度の

時間も必要なので現場では難しいことも

多くあります。

 

ある研修医は「研修を始める前は

人が死ぬのが怖くて、避けたかった。

でも、研修を始めてから、たとえ治療が

何もできない状況でも、患者さんや

家族と話をするだけで役に立っている

ことが分かった」という趣旨の話を

してくれました。

 

あなたもこれから何人も患者さんの

死と向き合います。それが我々の

重要な仕事の一つです。

一番よくないことは、どう対処したら

よいのか考えなくなること。

どう受け止めて、なんと声をかけるのが

良いのか、時々でも時間を取って

考えてみてください。

（編集長）

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10月28日に開催された

水戸黄門漫遊マラソンの報告です。

 

今回3回目となる大会ですが、

台風の影響で荒れた天気だった

前回大会とは異なり、今年は

過ごしやすい天候に恵まれました。

参加者は13000人で、男女とも

大会記録更新となりました。

女子では何と15分以上の短縮

だったそうです。

 

今回も救急科の菊地先生が

救護本部の統括を務め、

当院からは研修医3名を含めた

医師8名に看護師、リハビリスタッフ

など総勢42名が救護スタッフとして

お手伝いしました。

 

スタート地点とゴール地点で対応してくれた

研修医たちは大忙しだったようです。

編集長も千波湖そばの救護所で

スタッフと一緒にお手伝いして、

無事に終了することが出来ました。

ちなみにマラソン大会では

よく突然死がでたことがニュース

になりますが、あなたはどのくらいの

発生頻度か知っていますか？

↓

↓

約1万人に1人の発生頻度だそうです。

 

なので、今大会中に1人くらい

心停止例がでてもおかしくないのです。

それを防ぐためにかなりの数の

AEDが配置されていました。

マラソンは無理というあなたも

来年はスタッフとして一緒に

参加してみませんか！

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

小児救急はこわくない

～こども達の未来を救おう～

 

２０１８年１２月１５日（土）

当院で開催します！詳細はこちらから！！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/mitoigakuseiseminar201812.html

 

特典期間は終了しましたが、

定員まで、あと２名です！

お急ぎお申し込みください！

 

 

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あなたがさっきまで病棟にいたのに、

医局に戻った途端に病棟からコールが

ありました。

 

患者さんのバイタルがおかしいとの連絡。

よく聞くと、数時間前から看護師さんたちは

気にしていたらしい・・・・。

 

病棟にいたのになんで

言ってくれなかったのか？

なんて経験はありませんか？

 

なんでこんなことが起こるのでしょう？

考えてみて下さい。

 

 もしわからなければ、

逆の状況を考えてみましょう。

 

例えば、あなたが指導医の先生に

相談しやすいのはどんな時でしょう？

逆に相談しにくいのはどんな時ですか？

 

こんな時に参考になるのが

「ほうれんそうのおひたし」です

 

「ほうれんそう」は

ほう（報告）・れん（連絡）・そう（相談）

のことで、あなたも聞いたことがあると

思います。

 

「おひたし」とは

お：怒らない

ひ：否定しない

た：（必要があれば）助ける

し：指示する　　　

 

つまり安心して報告、連絡、相談

できるように、あなたが現場の

雰囲気を作ることが必要です。

 

看護師さんからの連絡を

「そんな（つまらない）こと・・・」

「いま忙しいのに・・・」

たとえ言葉に出さなくとも、そんな

雰囲気で対応しては看護師さんも

話しにくくなります。

 

そのうちに誰も重要な情報をくれなり、

「なんでこんなことになるまで連絡しなかった！」

と、あなたも、そして患者さんも不幸に

なってしまいます。

 

報告、連絡、相談をしても大丈夫な

先生だと思ってもらえるよう、

普段から気を配ってみて下さい。

（編集長）

 

ERでエコーの指導中

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

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特典期間は終了しましたが、

定員まであと3名です！

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県央レジデントセミナーのお知らせです。

この会は水戸地区の研修病院（当院の

ほかに、水戸協同病院、ひたちなか総合

病院、水戸医療センター）の研修医が

集まって、研修医同士の勉強や交流を

目的に年に3回のペースで開催している

ものです。

 

サブタイトルの「鑑別診断道場」にある

ように、研修医が経験した症例を提示し、

グループで鑑別診断を考えながら

症例を検討していきます。同じ研修医

同士なので、恥ずかしがらずに

どんどん発言して、素朴な疑問を

解決できる場になっています。

 

会場は各病院を持ち回りで行って

いますが、次回は11月1日（木）に

当院で開催します。

 

内容は水戸医療センターと、ひたちなか

総合病院からの症例提示に加え、

特別講演があります。

 

今回の特別講演は水戸協同病院

腎臓内科の鈴木竜太郎先生に

「一歩先を行く当直小児科診療」

のタイトルでお話いただきます。

 

じつは鈴木先生は当院で初期研修を

終えてから、県立こども病院で後期研修を

続け、現在は腎臓病専門医を取得する

ために、今年の4月から9月までは

当院の腎臓内科で研修し、10月からは

水戸協同病院の腎臓内科に所属して

います。

 

もとが小児科医ですので、あなたが

当直の時にすぐ役立つ話を聞かせて

くれると思います。

 

医学生の皆さんの参加も歓迎します。

是非ご参加ください。

 

【開催概要】

第26回茨城県央レジデントセミナー　

　　～鑑別診断道場～

日時：平成30年11月1日（木）　19時～

場所：水戸済生会総合病院　丹野ホール

 ＊軽食や飲み物はありませんので

　ご了承ください（持ち込み可です）。

（編集長）

 

前回の当院でのセミナー風景

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◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

小児救急はこわくない

～こども達の未来を救おう～

 

２０１８年１２月１５日（土）

当院で開催します！詳細はこちらから！！

↓

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特典期間は終了しましたが、

定員まであと3名です！

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やってしまいました。

何をやってしまったのかと言うと、

昨日、編集長はぎっくり腰

（急性腰痛症）をやってしまいました。

 

出勤時に何かおかしいと思って

いたのですが、昨日は外来だったので、

あまり気にすることなく日中を過ごしました。

 

でも、外来を終えて病棟に行こうとして

腰痛に気づきました・・・。

 

数年前にもやりましたが、今回は

思い当たる誘因がありません。

 

ところで、あなたが編集長のような

腰痛を訴える患者さんを診察する時に

何に気を付けますか？

ちょっと考えてみて下さい。

↓

↓  

ここで思い出してもらいたいのは

「腰痛のレッドフラッグサイン」です。

覚えていますか？

 

腰痛はよくある症状で、すぐに画像検査や

入院が必要となることは少ないのですが、

中には重篤な疾患が隠れていることが

あります。

 

そこを見分ける時に役立つのが

レッドフラッグサイン(警告症状・警告所見)です。

 

具体的には

・4～6週間の保存療法でも改善しない

・夜間疼痛や安静時痛

・筋力低下や感覚障害の進行

・50歳以上

・癌あるいは癌を強く疑わせるような病歴

・原因不明の体重減少

・静脈麻薬の使用

・最近の尿路感染症、皮膚感染症

・免疫抑制状態

・発熱、悪寒

・骨粗鬆症の既往

・慢性のステロイド使用

・薬物乱用

・強い外傷

 

ちなみに、編集長はギリギリ40歳代

安静時疼痛なし

神経症状なし

癌の病歴はありません

体重減少も、増加もありません

麻薬の使用もなし

感染症もなし

免疫抑制状態でもなく、

発熱もなし

ステロイドの使用もなし

薬物乱用もなく、

外傷もなし

（個人情報なので取扱いにご注意ください）

 

と、いうことで

レッドフラッグサインなしなので

しばらく保存的に経過を見ることに

します（笑）。 

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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２０１８年１２月１５日（土）

当院で開催します！詳細はこちらから！！

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http://www.mito-saisei.jp/resident/mitoigakuseiseminar201812.html

 

特典期間は10月20日24時まで！

 

すでに定員の半分が埋まっています！

お早目にお申し込みください！

 

 

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