臨床研修ブログ

ブログ読者のみなさま

日頃からこのブログを

ご覧いただき有難うございます。

2016年5月からこのブログを始めて、

今回で404回目となりました。

ホントは400回目で

この記事を書こうと

思っていたのですが、

いつの間にか過ぎていました。

そういえは、300回記念も

気づいたら過ぎていて

306回目に御礼の記事を

アップした記憶があります（笑）。

このところの傾向ですが、

毎回アップする記事も多くの方に

読まれていますが、1年前や

2年前の記事も長く読まれて

いるものがあります。

長く読まれている記事があるのは

本当に有難いことです。

改めて御礼申し上げます。

これからの季節は、当院研修医にとっても

いろいろとイベントが続く季節です。

10月はこどもメディカルラリーや

水戸漫遊マラソン、そして

徳田先生のカンファが、

11月は県央県北レジデントセミナーに

松永先生の感染症カンファや

バーネット先生の教育回診も

予定されています。

そして12月は水戸医学生“小児科”

セミナーなど。

このブログでも引き続き紹介していきます。

これからもあなたに役立つように、

そして当院の研修をもっと知って

もらえるように、このブログを

続けていきたいと思いますので

どうぞ宜しくお願い致します。 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

小児救急はこわくない

～こども達の未来を救おう～

２０１８年１２月１５日（土）

当院で開催します！詳細はこちらから！！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/resident.html

お早目にお申し込みください！

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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先日、CPCが開催されました。

当院には水戸市医師会病棟検討会

という地域の先生方にも参加いただく

検討会を毎月開催しています。

その歴史は長く270回を超えています。

そのなかでCPCを年に数回行っています。

ちなみにCPCとはClinico-pathological 

conference の略で、日本語では

臨床病理検討会と呼ばれます。

ご存知かもしれませんが、CPCは

初期研修中の必須項目となっており、

毎回初期研修医がスライド作りや

症例提示を行います。

今回は1年目の研修医が二人が

症例提示を行いました。

1例目は植え込み型除細動器（ICD）が

植え込まれている症例、

もう1例は新生児症例でした。

当院のCPCは他院と違った特徴があり、

その一つが癌症例よりも循環器疾患の

症例が多いこと、そしてもう一つが

新生児の剖検例があることです。

今回の新生児症例も

羊水過多しか異常がなく、

胎児エコーなどでも診断できなかった

非常にレアなケースだそうです。

いくら画像診断が進んだとはいえ、

剖検や病理と臨床経過を突き合わせると、

新たな発見があります。

また、似たような状況に遭遇した時

次はどう対応すべきかをじっくり

考えおく必要があります。

そういった点でCPCは非常に貴重な

学びの場になっています。

当院では剖検の際に研修医にも

助手として参加してもらっています。

機会があれば、是非とも自分の目で

見てください。

（編集長）

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仕事を始めて半年が過ぎようと

しています。あっという間だったと

思いますが、病棟や当直の仕事にも

だいぶ慣れてきたと思います。

でも慣れたとは言っても、色々と

やらなければいけない仕事があり、

しかもPHSがかかってきて仕事が

中断されてしまいます。

どれから先に片付けるべきか？

あなたは意識したことがありますか？

やらなければいけない仕事を

下の図のように4つのカテゴリーに

分けた時、あなたは最初にどの

カテゴリーの仕事に取り組みますか？

考えてみてください。

最初はⅠのカテゴリーを選びますよね。

まあこれには異論はないですよね。

では2番目に取り組む仕事は何でしょう？

また考えてみてください。

たいていの人はⅢのカテゴリーと答えます。

でも、具体的な仕事を想像してみてください。

研修医の仕事でⅢのカテゴリーに

入るのは・・・、例えば退院直前になって

退院指示を書いてくれと看護師さんに

言われるとか、夕方になって翌日の

点滴の指示を出してくれと看護師さんから

電話がかかってくるとか

（もちろん点滴指示が重要ではないという

議論をするつもりはありません）。

では、カテゴリーⅡに入る仕事は・・・、

例えば学会の発表とか抄読会の当番、

専門医試験に向けてのお勉強が

相当すると思います。

ところが、学会発表の準備が前日まで

終わっていないとか、明日の抄読会の

準備が出来ていない、と言っても

許してもらえませんよね。

専門医試験も勉強していなければ

落ちるだけです。

そう、油断していると緊急度も重要度も

高いⅠのカテゴリーに移ってしまいますね。

当たり前ですが、学会や抄読会、試験の

準備をちゃんとしていれば、

カテゴリーⅡからⅠの事案にならずに

済むわけです。

つまりカテゴリーⅡの仕事を上手く

処理して、カテゴリーⅠの事案に

ならないようにしておく。

これが仕事を進めていくコツです。

これは目先の仕事に限ったことでは

ありません。あなたのキャリア形成を

考えた場合も当てはまります。

将来、どの診療科に進むか？

専門医資格などを、いつ取得するのか？

といったキャリア形成から見た場合に

重要なことがカテゴリーⅡに相当します。

それを意識して勉強したり、症例を

経験したり、施設基準や学会入会期間が

関係するなら、それも考慮する必要が

出てきます。

じつは、このネタは「7つの習慣」という

本の中にある「時間管理のマトリックス」

からいただいたものです。

この本はかなり有名なので、もしかしたら

読んだことがある人もいるかもしれません。

たいていの本屋に行くとビジネス書の

コーナーに置いてあるロングセラーです。

ビジネス書というよりも、もっと人生に

役に立つ本だと思いますので、読んで

みることをお勧めします。

（編集長）

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◆当院の内科専門医プログラム説明会

　平成30年9月27日　19時～

　　当院　3階第一会議室

参加をご希望の方はこちらからご連絡ください

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先日、研修医向けに院内でPICC講習会を

開催しました。

PICCとは末梢挿入中心静脈カテーテル

（peripherally inserted central catheter）

のことで、「ピック」と呼ばれています。

CVカテーテル（中心静脈カテーテル）は

頸静脈や鎖骨下静脈、大腿静脈から

挿入します。

一方、PICCは主に肘の静脈（尺側皮静脈、

橈側皮静脈、肘正中皮静脈など）を

穿刺して、上大静脈までカテーテルを

挿入します。メリットは気胸や血胸などの

合併症が起こらないため挿入時の

安全性が高いことです。デメリットは

肘を曲げることにより滴下状態が変動

すること、静脈炎の発生頻度が比較的

高いことでしょうか。

当院にはPICCを挿入できるNP（診療看護師）

がいるので、日常診療では研修医たちは

NPに教わりながらPICC挿入を行っています。

エコーガイドで穿刺するのですが、

CVに比べると径の小さい静脈なので

練習が必要です。そのため院内で

シュミレーターを用いての講習会を

開催しました。

どんな手技もそうですが、

準備と繰り返し練習することが大事です。

患者さんを前にして何をやっていいのか

分からない、なんてことがないように

しましょう。

（編集長）

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前回の続きです。

「ペースメーカー植え込みは

左が多いですが、CVポートは何で

右が多いのですか？」

という研修医からの質問。

一つの答えは、ペースメーカーは

「利き手と反対側にする」ので

左鎖骨下に植え込むことが多く

なります。

ではCVポートはなぜ右が多いのか？

あなたはどう考えましたか？

CVポートの役割を考えてみると、

抗がん剤や輸液をするために

植え込みます。植え込む際の合併症を

避けるのはもちろんですが、

植え込み後もそのまま体内にあるので、

それに伴う合併症が起こることは

極力避けねばなりません。

例えば、血栓でカテーテルが閉塞すれば

使えなくなります。カテーテル先端で

血管損傷を来せば、血胸や心タンポナーデを

起こす可能性もあります。

（静脈壁は薄いので起こってしまいます）

植え込む位置などは各施設で決めている

ことが多いと思いますが、あなたが

担当するならカテーテルの先端位置に

注意しましょう。

下記のように、カテーテルの先端

位置を3つの領域に分けると、

どの位置がイイでしょう？

右からアプローチした場合は

カテーテルの先端はAが望ましいと

されています。血流が速く血栓ができにくい、

カテーテル先端が血管壁に無理な形で

当たりにくいので血管損傷を来しにくい

のが理由です。

Bでも構いませんが、ここで血管損傷を

起こすと心嚢内に位置しているので

心タンポナーデになります。

では左からアプローチではどうでしょう？

Aの位置は図のように、カテーテル先端が

血管壁に先端が当たりやすく、穿孔や

閉塞のリスクがあります。

Cの位置では図のように、先端が血管壁に

当たりやすく閉塞のリスクがあります。

このため左からだとBの位置までしっかり

挿入した方がトラブルは少なくなります。

こう考えてみると、カテーテルを右から

入れた方が、安全な先端位置の範囲が

広くなり、トラブルが少なくなりそうです。

もちろん左から植え込むのがダメでは

ありません。患者さんの状態で左からの

アプローチしかない場合もあり得ます。

ただし、いろいろな合併症のことは

理解しておく必要があります。

ちなみに当院では右内頚静脈から

血管内にカテーテルを挿入し、皮下

トンネルを経由して右鎖骨下にポートを

植え込んでいます。やはり鎖骨下は

ポートが安定するので穿刺しやすく、

感染も少ない部位とされています。

さらにカテーテル先端のトラブルも

少なくできるのが理由です。

臨床では右か？左か？という選択は

よくあります。それなりに理由があっての

ことですので、その背景やメリット、

デメリットを理解しておくと応用が

利きますよ。 

（編集長）

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先日、研修医から質問されました。

「ペースメーカー植え込みは左鎖骨下が

多いですが、CVポートは右鎖骨下が

多いですよね？　何でですか？」

なかなか良い質問です。

あなたは答えられますか？

考えてみて下さい。

↓

↓

正解は決して一つとは思いませんが、 

ペースメーカーを左鎖骨下に植え込む

ことが多いのは、利き手と反対側を選択

しているからです。もちろん左利きの

患者さんには右鎖骨下に植え込む

ことが多いと思います。

やはりペースメーカーがあると上肢を

動かす時に違和感があります。利き手の

方が細かい動きを求められることが多く

なるので、対側の方が影響が少ない

（かも）と考えます。また長い目で見ると

動きが多い方がリード損傷につながる

可能性もあります。

一方、CVポートが右に多いのは

どうしてでしょう？

ヒントはCVポートの役割を考えてみて

下さい。そう、抗がん剤や輸液を

するためにありますよね。それが

出来なくなってはなにも役に立ちません。

あなたは分かりましたか？

理由は次回に紹介します。

（編集長）

エコーガイドでPICCの挿入

（編集長）

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当院と隣接する茨城県立こども病院

の主催で、本年度2回目となる初期研修医を

対象としたワークショップが開催されます。

興味のある方はぜひご参加ください。

半日のコースですが食物アレルギー、

喘息、さらに小児の心エコーと内容は

盛りだくさんです。

さらに施設見学や専攻医説明会もあるため、

こども病院での専門研修を考えている

あなたにとってチャンスです。

ちなみに2年前から当院と県立こども病院との

共催で「水戸医学生“小児科”セミナー」を

開催していますが、今年も開催に向けて

準備中です。準備が整いしだいご案内

する予定です。

今回のワークショップも、

水戸医学生“小児科”セミナーも、

小児科に関心のあるあなたにお勧めです！

なお、今回は初期研修医を対象に

していますが、小児科に関心のある

医学生の参加も可能です。

当院もしくは県立こども病院にメールで

お問い合わせください。

（編集長）

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◆松永先生の感染症カンファ

松永先生の感染症カンファを

下記日程で開催します。

院外からの参加も歓迎します！

平成30年9月11日（火）

13時より

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

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病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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先週8月24日に県立緑岡高校の

生徒さん13名が当院に来てくれました。

緑岡高校の病院見学は毎年この時期に

行っています。今回の参加者は全員1年生で

医師志望や看護師志望だけでなく、

薬剤師や臨床検査技師を志望している

生徒さんたちが参加してくれました。

今回も2つのグループに分かれて、

院内の各部門（薬剤部、放射線科、

臨床検査科、リハビリ科、手術室）を

回ってもらいました。

その後は初期研修医が指導役となって

実際に清潔操作での手術着、手袋の

着用をやってもらいました。

午後は研修医や看護師、薬剤師など

院内のスタッフとの懇談で、普段は聞けない

素朴な疑問を、直接質問していました。

最後にヘリポートを見学し、ドクヘリを

間近で見てもらいました。

感想を聞くと、やはりドクヘリを間近に

見れたのが印象深かったようですね。

病院では医師や看護師だけでなく、

患者さんを早く良くして退院してもらう

ために、色々な職種が力を合わせている

のを少し分かってもらえたと思います。

今回の見学が高校生活や、これからの

進路のことに役立ってくれると嬉しいですね。

見学にお越しいただいた緑岡高校の皆様、

どうも有り難うございました。

また病院見学にお越しください。

お待ちしています！

（編集長）

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◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。