臨床研修ブログ

https://www.pref.ibaraki.jp/hokenfukushi/jinzai/ishikakuho/isei/ishikakuho/mstudent/goudousetumeikai20190317.html

茨城県臨床研修病院合同説明会

日時：平成31年3月17日（日）　午後1時～午後5時

場所：イーアスつくば　２Fイーアスホール

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済生会学会2019 in 富山

2019.02.26

カテゴリー：初期研修

済生会は全国に病院や福祉施設が

ありますが、臨床研修病院だけでも

37病院あります。

そんな済生会では、毎年この時期に

済生会学会なるものが開催されます

が、今年は富山で行われました。

（ちなみに、この済生会学会には

済生会の総裁である秋篠宮殿下も

出席されます。）

そして、この済生会学会にあわせて、

初期研修医1年目を対象とした

合同セミナーが開催されます。

当院の1年目研修医の6名も参加

してきました。

グループ全体でなんと240名もの

初期研修医が参加するセミナーですが、

今年は「これからの医師の働き方を

考える」というテーマで、グループ

ディスカッションが行われました。

参加者は6，7名ずつのグループに

分かれて、まず「働き方の何が問題

なのか？」について話し合いました。

その後、基調講演で働き方改革について

の問題点が整理され、再度グループで

ディスカッションしました。

何か結論をまとめるということでなく、

約1年間初期研修医として現場で働いて

みて、どんな問題点があるのかを意識

してもらうのが最大の目的でしたが、

「上司（指導医）の意識改革が必要」とか

「仕事の評価を、時間ではなく質の評価に

変える必要がある」、などといった鋭い

意見も出されていました。

同じ済生会グループであっても、

各病院の状況が異なっており、いろいろ

考えるきっかけになったと思います。

医師としての役割を踏まえつつ、

どのように働くのが良いのか？

あなたも是非関心を持ってください。

（編集長）

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春のイベントのご案内

春休みに病院説明会が開催されます。

当院も参加しますので、ぜひブースに

お越しください！

レジナビフェアスプリング2019東京

日時：平成31年3月10日（日）午前10時～午後5時

場所：東京ビックサイト　東７・８ホール

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再確認しておきましょう・・・意識障害の鑑別

2019.02.23

カテゴリー：初期研修

2月も終わりに近づきました。

あと1か月少々で、新しい研修医が

やってきます。

そう、あなたに後輩ができるのです。

つまり、後輩たちに教える立場

になるのです。

こう言われると焦ってくる人がいますが、

この1年間で吸収した知識や経験は

膨大なものです。そこが学生と研修医の

大きな違いですから、自信をもって

教えてあげて下さい。

と言っても、油断は禁物です。

そこで、後輩たちに差をつけるための

ネタを再確認しておきましょう。

今回は、ERでも病棟でも遭遇する

ことの多い意識障害。新しい後輩に

「鑑別疾患を言ってみろ」と

先輩らしい態度を見せられます。

意識障害の鑑別といえば

AIUEOTIPS（アイウエオチップス）は

有名ですね。

ご存知の通り、これにはいろいろ亜流が

あります。そこで、編集長が集めた範囲で

まとめてみました。さらに自分でも付け

足して、オリジナルを作ってください。

alcohol（アルコール・ビタミンB1欠乏）

Apoplexy（脳卒中）

Acidosis（代謝性アシドーシス、循環不全）

Insulin（低血糖・

高血糖→糖尿病性ケトアシドーシス、

　非ケトン性高浸透圧性昏睡）

Uremia（尿毒症）

Encephalopathy （脳症→肝性脳症、

副腎不全による二次性脳症、高血圧性脳症）

Encephalitis（脳炎）

Endocrinopathy（内分泌疾患→粘液水腫、

甲状腺クリーゼ、副腎不全など）

Electrolytes（電解質→ Na,K,Ca,Mgの異常）

Opiate（麻薬）

Overdose（薬物中毒）

Oxygen（低酸素血症）

CO2（高二酸化炭素血症）

Trauma（頭部外傷→脳挫傷、急性硬膜外

　血腫、慢性硬膜下血腫）

Temperature（高体温・低体温）

Tumor（脳腫瘍）

Infection（感染症）

Psychiatric（精神疾患）

Porphyria（ポルフィリア）

Stroke/SAH（脳血管障害）

Seizure（てんかん重積）

Syncope（失神）

Shock（ショック）

Senile（老年症候群）

これらをスラスラと言えれば、

「やはり2年目は違う！」と

周りから見られるはず(？)です。

(編集長)

ちょっと古い写真ですが、

研修を始めたばかりの頃です

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春のイベントのご案内

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病院見学のススメ

2019.02.21

カテゴリー：初期研修

あなたが今、4年生もしくは5年生なら、

春休み中の病院見学をどうするか？

そろそろ考えている時期かもしれません。

新年度になると、あっという間に

マッチング面接の時期になってしまいます

から、春休みの病院見学は重要です。

今は春休みも短くて、各大学や学年で

スケジュールも大きく異なるので、効率の

よいスケジュールを立てたいところです。

当院も出展するレジナビや、実際に

病院見学をした人のクチコミは大いに

参考にすべきですが、それだけで

決めてはいけません。

絶対に病院見学に行ってください。

実際に行ってみると、それぞれの病院に

よって、想像以上に雰囲気が違うことに

気づくはずです。

病院見学に行った際のポイントは・・・、

指導医クラスの話は、半分程度に聞いて

おけばOKです。なぜかと言えば、基本的に

イイことしか言わないから。

むしろ研修医たちに直接話を聞きましょう。

あなたの知りたいことを質問してみましょう。

研修医も1年前には同じように悩んでいた

訳ですから、つまらない質問でも聞くべき

です。一番参考になる答えが返ってくる

はずです。

そして研修医たちの元気の良さや看護師さん

や技師さんたちの雰囲気にも注目してみて

下さい。研修医を育ててくれるのは指導医

だけではありませんから。

さらに、気になっている病院や候補として

考えている病院には2回、3回と見学に

行ってみることをおススメします。

何故かと言えば、どうしても初めての

ところは緊張するし、余裕がないので

周りを見ているようで見えていません。

2回目になると余裕ができて、おなじ病院

見学でも見える風景が違うはずです。

加えて1回目にあった研修医が、2回目には

ものすごく頼りになる研修医に見えるはず。

この時期なら、2年目の研修医の姿は、

あなたが2年間の研修を終えた時の姿に

重ねることが出来ます。

当院に病院見学に来ていただいた方からは

・研修医の先生が担当してくれて、質問

　しやすかった。

・昼食の時に研修医の先生とお話ができて

　とても参考になった。

・初期研修医の先生が対応していただき、

　手技や治療を積極的に行えることが

　分かりました。

などのコメントをいただいています。

当院では病院見学を随時受け付けて

いますので、メールでご連絡ください！

↓

昨年のレジナビ風景

(編集長)

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気腫合併肺線維症（CPFE）

2019.02.19

カテゴリー：初期研修

COPDの患者さんには良く遭遇します。

画像で気腫性変化があって、

血ガスを取るとCO2が貯まっている。

肺機能検査では予測肺活量(％VC)は

保たれているけど、1秒率(FEV1／FVC)が

低下しているのが典型例です。

ところが、濃厚な喫煙歴と画像的に

どう見てもひどい肺気腫があるけど、

血ガスでCO2が貯まっていない、

肺機能検査をしても1秒率が正常と

いうことがあります。

そんな時は、気腫合併肺線維症

（CPFE：Combined Pulmonary Fibrosis

and Emphysema）を鑑別に挙げて下さい。

CPFEの特徴は

CTで両側に上肺野優位に肺気腫、

下肺野優位にびまん性の肺線維症を

伴う間質性変化を認め、1秒率は一見

正常を示しますが、高度の肺拡散能

(DLco)を来しています。

上肺野の気腫性変化

下肺野の間質性変化

1秒率が一見正常を呈するのは、

1秒量の低下と共に肺活量も同時に

低下するからです。

男性に多く、高頻度に肺高血圧や

肺癌を合併します。

労作時の息切れが強いのですが、

簡易肺機能検査で見落とされる

可能性があるので、注意が必要です。

(編集長)

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春の合同病院説明会のご案内

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◆春休みを利用して、当院へ病院見学に

　来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください。

病院見学に興味のある方、

参加してみたい方こちらからご連絡ください。

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CPCが開催されました

2019.02.14

カテゴリー：初期研修

ちょうど昨日のことですが、

今年度2回目のCPCが開催されました。

CPCとはClinico-pathological conference

の略で、日本語では臨床病理検討会と

呼ばれます。CPCは初期研修中の

必須項目となっており、初期研修医が

スライド作りや症例提示を行います。

今回も1年目研修医の二人が症例提示

を行いました。1例目は拡張型心筋症の

症例、2例目は透析患者の敗血症、ARDS

の症例でした。

いくら画像診断が進んだとはいえ、

剖検や病理と臨床経過を突き合わせると、

新たな発見があります。

今回の症例で言えば、2症例目は全く

想定していなかった大腸憩室穿孔と

限局性腹膜炎が明らかになりました。

今後、似たような状況に遭遇した時

次はどう対応すべきかを考えておく

ことは非常に重要です。そういった点で

剖検やCPCは非常に貴重な学びの

機会となっています。

（編集長）

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◆第１９回水戸医学生セミナー

～内科と救急のエッセンスを体験しよう～

平成31年3月2日(土) 3日(日)

の2日間で開催します。

開催概要はこちら

五感をフルに使って真剣に身体診察に取り組み、

身体診察後の詳細なフィードバックを受ける。

すると、あなたはもう一度ベッドサイドに

行ってみたくなるはずです。

あなたは身体診察のみで、どこまで診断に

迫れるのか？ぜひ挑戦してみて下さい！

水戸医学生セミナーは、大学の授業で

体験できない、内科と救急のエッセンスを

盛り込んだ「究極の体験型セミナー」です！

現在参加者募集中です。

定員まで若干名の空きがあります。

お急ぎお申し込み下さい！！

申込みの詳細はこちらから

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合格祈願2019

2019.02.09

カテゴリー：初期研修

今日と明日の2日間で

医師国家試験が行われています。

今まで何度も試験をくぐり抜けてきた

あなたなら充分知っていることですが、

試験は最後まで何が起こるか分かりません。

最後まで気を抜かないこと、

最後まであきらめないことが大事です。

現役のあなたも、そして2回目の

あなたも、必ず合格を手にしてください。

そして、春から一緒に臨床の現場で

人のために役立つ仕事をしましょう！

当院のスタッフ一同、あなたの合格を

心よりお祈り申し上げます。

　　　（編集長）

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～内科と救急のエッセンスを体験しよう～

平成31年3月2日(土) 3日(日)

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内科地方会で発表してきました！

2019.02.07

カテゴリー：初期研修

2月2日に内科学会関東地方会で

2人の先生が発表してきました。

研修医1年目の高橋先生と、

腎臓内科で後期研修中の松永先生。

二人とも堂々としたプレゼンで、

座長の質問にも落ち着いて答えて

いました。

ちなみに腎臓内科の海老原先生

（副院長）も座長を務めており、

共同演者の椎名先生も含めての

記念写真 ?がこちらです。

↓↓↓

おそらく、あなたも学会発表デビューは

地方会になると思います。忙しい中での

発表準備は大変ですが、指導医が

ほとんどスライドを作ってくれて発表

だけ、というのでは勉強になりません。

症例発表といえ、数多くの文献を集め、

スライドを作って、想定される質問を

予想しながら原稿を作る。時間内に

終わるようにプレゼンの練習をして、

当日発表するという手順は、

これから何度もあるし、数をこなす

ほど上手になります。

今回も、文献の集め方やスライドの

作り方を指導医や先輩たちに

教えてもらいながら、まとめ上げて

いました。そしてせっかく発表したので、

次はケースレポートにまとめて雑誌に

投稿するまで、もうひと頑張りです。

（編集長）

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～内科と救急のエッセンスを体験しよう～

平成31年3月2日(土) 、3日(日)

の2日間で開催します。

多発外傷患者が搬送されて来た時、

初めに何をしますか？

もし多数傷病者が発生する多重事故や

災害が発生した時、あなたが最初に

するべきことは何ですか？

大学では教えてくれない現場での対応を、

この「究極の体験型セミナー」で

身に付けてください！

現在参加者募集中です。

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ST上昇はSTEMIだけ？

2019.01.12

カテゴリー：初期研修

ある休日のオンコール当番。

ERから電話がかかってきました。

「60歳代の女性が自宅で倒れている

のを発見されて、救急搬送されました。

バイタルは大丈夫ですが、心電図の

胸部誘導でST上昇を認めます。

STEMIだと思うのですが。」

STEMIなら、もちろんPCIをするので

「行きます。PCIのコールをお願いします」

と返事しました。

ただ、発症時間を知りたくて

「何時ごろからの胸痛ですかね？」

と聞くと、「意識レベルがヘンで、

胸痛の訴えははっきりしません。」

とのこと。

さて、この情報だけですが、

あなたは違和感を感じませんか？

↓

編集長はSTEMIなのに、意識障害を

伴っているのがひっかかりました。

胸痛がはっきりしないSTEMIはあり

です。でもSTEMIだけで意識レベル

が悪くなることは普通ありません。

では、他に鑑別を挙げるとすると？

↓

病院に向かう途中で、編集長が考えた

ことは「大動脈解離」でした。

上行大動脈の解離が、冠動脈に及べば

STEMIになるし、腕頭動脈や左総頚動脈

に及べば脳梗塞などを来すからです。

ただし、解離に伴うSTEMIは右冠動脈を

巻き込む下壁梗塞が多いのですが、

今回のST上昇は前胸部誘導というのが

合わない点です。

さて、病院に到着して患者さんを見ると

確かに意識清明とは言えない、でも

麻痺はないし、血圧の左右差もない

状況でした。

あまり大動脈解離っぽくないな、と思い

ながらエコーをあてましたが、少なくとも

上行大動脈に解離のフラップは見えません。

そのままカテ室に搬送しようと思いつつ、

救急科の先生にCTチェックを勧められて

あまり乗り気ではないものの、チェック

することに。そしたらこんな画像・・・・。

さて、この症例の答えは何だか

わかりますか？

↓

答えは、くも膜下出血（SAH）。

そしてSAHを契機とした

たこつぼ型心筋症でした。

たこつぼ型心筋症はもともと日本から

報告された疾患概念ですが、

STEMIと同じように胸痛とST上昇を

きたします。しかし冠動脈に有意狭窄

がなく、たこつぼのような特徴的な

左室造影で診断されます。

海外でもTakotsubo Cardiomyopathyで

通用しますが、Stress Cardiomyopathyとか

Apical ballooning syndromeとも言われます。

情動ストレスなど、過度のストレスによって、

カテコラミンが多量に分泌されることで、

心筋障害や心筋の微細循環障害を

来すのが原因ではないかと言われています。

JACC：７２, 1955-1971, 2018

当然SAHなどの頭蓋内のイベントで

カテコラミンが多量に分泌され、

たこつぼ型心筋症を起こします。

今回はSAHによって意識障害を来し、

倒れていた。さらに、SAHを契機に

たこつぼ型心筋症を起こし、STが

上昇していたと考えられました。

よく遭遇する疾患の中から

「なにか違う？」と重篤な疾患を

見つけだす感覚は大事です。

ただ、それには丁寧に臨床を積み重ねて

経験値を上げていく必要があります。

日々の診療が流れ作業にならないように

患者さんと向き合ってください。

（編集長）

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すると、あなたはもう一度ベッドサイドに

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患者さんに上手く話をさせるコツ

2019.01.05

カテゴリー：初期研修

あなたはERで診察する時でも、

入院中でも患者さんの話を聞く時

でも、うまく患者さんから話を聞き

出せているでしょうか？

入院中の患者さんであれば、

指導医などからある程度の情報が

あるので、それをもとに問診することは

できますが、患者さんがあまり話に

乗ってこなくて、「はい」と「いいえ」しか

言ってくれない・・・。

何となく職務質問のような感じに

なってしまう、何てことありませんか？

でも、どうしたら患者さんから

話をしてもらえるようになるのでしょう？

そんな時に役立つのがFORMです。

FORMとは

Family:家族のこと

Occupation:仕事のこと

Recreation：趣味のこと

Message：自分の信念や人生観など

人はFORM関することは、いろいろと

自分から話をしたくなるそうです。

これらの話題を振ってみて、患者さん

から話してもらうようにしてください。

もちろん、患者さんが話をしている時は、

問診とは関係ないなと思っても、しっかり

聴いてください。その姿勢が、間違いなく

患者さんとの良い関係を作るきっかけに

なります。

（編集長）

食事介助中（一度はやってみましょう！）

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行ってみたくなるはずです。

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