臨床研修ブログ

早いもので来週から新年度です。昨日は東京で桜の開花宣言も出ましたから、水戸でも1週間もすれば桜の季節になります。

当院のJ2らも4月からの新しい職場への異動の準備で忙しくなっていますが、先週末に研修修了証の授与式が行われました。修了証授与式では院長からJ2のそれぞれに修了証が手渡されました。

そんなJ2の４月からの進路も内科、整形外科、小児科、産婦人科、精神科、眼科といつも通り幅広く、将来の活躍が楽しみです。

今までは初期研修医として守られるべき立場でしたが、これからは自分で自分の身を守る、周りの患者さんやスタッフ、同僚を守る立場に変わります。でも、水戸済生会での初期研修を修了したのですから、これから遭遇するどんな状況にも対応できるはずです。新たな環境で、緊張感と責任感をもって頑張ってほしいと思います。健闘を心から祈っています。

（編集長）

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

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当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？

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なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、

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今回は松永先生の感染症カンファから「人工物・デバイス感染」の内容をシェアします。

例えばペースメーカ感染を起こした場合、抜去して一時ペーシングでしのぎますが、再度ペースメーカの植え込みをするのは、いつが良いのでしょう？

この問題は確立されたものはないのですが、まず考えるべきことは「ホントにデバイスの植え込みが必要か？」をもう一度考えてみることです。

特にCVカテや尿道カテのような短期留置型デバイスでは不要な状況も多くあり得ます。また、ペースメーカなどの心臓植え込み型電子デバイス(CIED：Cardiac Implantable electronic device)でも1/3は少なくとも同じ入院中は再留置不要であったとの報告もあります。

（J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1851-1859, Heart Rhythm 2010; 7: 1043-1047)

そして、再留置は原則として感染症の治療が終了してからです。具体的な時期は・・・

・透析用血管内留置カテ感染　⇒　血培陰性確認後

(CID 2009; 49: 1-45)

・CIED感染　⇒　72h以上血培陰性

(Europace2020; 22: 515-549)

・CIED感染に加えて、弁病変があるなら　⇒　14日以上空ける

(Circulation 2010; 121: 458-477, Circulation 2024; 149: e201-e216)

実際の臨床ではもっと複雑な状況のことが多く、これらの目安通りにできることはむしろ少ないかもしれません。ただ、一つの目安として覚えておくのが良いと思います。

（編集長）

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先週のことですが、水戸済生会の定番となっている帝京大学感染制御部の松永先生の感染症レクチャーを開催しました。

今年度の最終回でしたが、タイトルは「人工物・デバイス感染」でした。まず、「人工物・デバイス感染」というと、あなたは何を思い浮かべますか？

末梢の点滴ラインやCVカテ、尿道カテは日常臨床でも感染源になるのは何度も経験すみだと思いますが、他にも主なものだけでも以下のようなものがあります。

＜心血管系＞

人工弁、ペースメーカー、植え込み型除細動器、中心静脈カテーテル、人工血管、補助人工心臓、CVポート、両心室ペーシング付植え込み型除細動器、末梢静脈カテーテル

＜中枢神経系＞

脳室―腹腔シャント（VPシャント）、脳深部刺激装置、腰椎－腹腔シャント（LPシャント）、脳室ドレーン

＜腎・泌尿器系＞

腹膜透析カテーテル、血液透析カテーテル、尿道留置カテーテル

＜眼科領域＞
眼内レンズ、人工硝子体

＜整形外科領域＞

人工関節、骨折固定デバイス、脊椎固定装置

＜耳鼻科領域＞

人工内耳

＜口腔外科領域＞

義歯

＜形成外科領域＞

ブレストインプラント、鼻インプラント

あなたはいくつ挙げることができたでしょうか？この他にも各領域で新しいデバイスが開発されて、植え込みが行われていますが、本人からの病歴聴取やカルテから植え込まれたデバイスを把握しておくことがとても重要です。

そして人工物・デバイス感染症にも型があり、松永先生は最初から最後まで繰り返していたので、ぜひあなたも覚えておいてください。

人工物・デバイス感染症の型とは、

・疑うことが大事

・抜くのが基本

・静注抗菌薬での治療

デバイス感染では発赤や膿瘍形成がなくとも感染源ということが多々あります。なので、体内にある人工物やデバイスを把握して、疑っていくことが大事です。当然画像検査も必要になります。

そして人工物を取り除くのが大原則。でも、人工血管など取り除くことができない状況も出てきますが、その際はゴールをどうするかについて院内のチーム内で協議する必要があります。

最後に、十分な抗菌薬が到達する必要があるので経口抗菌薬では不十分で、静注抗菌薬が基本となります。それでも人工物の表面にバイオフィルムが形成されて抗菌薬活性が低下しますので、人工物をすべて取り除く必要があるのです。

さて、２年間で計１０回もご指導いただいたJ2のみんなも、これから初期研修を終えてそれぞれの専門に進みますが、どの診療科に進んだとしても感染症と縁を切ることはできません。

松永先生のカンファで繰り返された

　　　　「どこで？　何が？」・・・診断の軸

　　　　「物理的・化学的」・・・治療の２つの軸　

　　　　「抗菌薬は２度選ぶ」　

　　　　「全身のパラメータと局所のパラメータ」・・・経過観察の２つの軸

これらを忘れることなく、それぞれの領域で診療にあたってほしいと思います。

（編集長）

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3月15日と16日に第23回水戸医学生セミナーを開催しました。

5年ぶりの開催でしたが、今回は筑波大学からの参加が最多で、東邦大や順天堂大、独協医大、国際医療福祉大などの首都圏を中心とした大学、そして遠くは愛媛大学や大阪大学から定員を超える13名が参加してくれました。

コロナで中断していたので実際に参加したことのある研修医はもちろんいませんし、看護師などのスタッフも経験者は数名程度という感じでした。でも、コースディレクターを務めてくれた救急科の高瀬先生を中心に、資料もすべて作り直して実技練習を多くとるなど、非常に工夫されたものになっていて、編集長的には感激でした♪

1日目は昼から開始し、アイスブレイクをする必要がないくらい参加したい学生も研修医も打ち解けあった状態でBLS、ALS、JATEC、MCLSの講習と実技を行いました。今回の講師役は高瀬先生に加えてJ１の中尾先生、立枝先生、J2の友永先生が務めてくれました。もうすぐ3年目になるので、講師役も落ち着いたものでした。夕方には終了し、夜は参加者と研修医とで作戦会議をしていたようです♡

2日目のメディカルラリーでは2つのステージを準備しましたが、メディカルラリーの経験歴のある医学生もいて、まるで研修医のように落ち着き払っていたりと、編集長的には見ごたえがありました。特に外傷対応のステージでは黒判定が出たチームがあったりと、だいぶ盛り上がっていました。

しばらくぶりの開催で編集長的にはちょっと心配でしたが、結果としては非常に完成度の高い、素晴らしい出来でした。参加者からも「次回も挑戦します！」といったうれしい感想をいただきましたので、以前と同様に夏の開催を計画します。ご期待ください！！

（編集長）

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昨日3月14日に医師国家試験の合格発表があり、当院でも9名の研修医が仲間入りしてくれることが決まりました。

おめでとうございます！！

水戸済生会では4月1日からオリエンテーションが始まり、4月7日から病棟にデビューする予定ですので、我々もとても楽しみです♪

今年の国家試験の全体の合格率が92.3％と昨年度とほぼ同じだったそうです。試験ですから不合格の人がいるのは仕方ありませんが、たとえ少々遠回りをしたとしても、医師という職業は生涯に渡って取り組むべき、やりがいのある職業だと思います。

また知識や技術も求められますが、人を相手にする職業なので多様な価値観を受け止める器の大きさもとても重要です。編集長も年をとってきたので理解できるようになったのですが、無駄なことは一つもありません。今回不合格だった人も、あきらめずに是非とも頑張ってほしいと思います。

（編集長）

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３月8日に茨城県臨床研修病院合同説明会がつくば市のつくば国際会議場で開催されました。これは県内の臨床研修病院が集まる説明会で、医学生120名以上が参加してくれました。

今回はJ1の土田先生と山内先生、J2の福本先生そして編集長がほぼ休むことなく対応し、47名の医学生とお話しすることができました。レジナビなどのWeb説明会とは異なって、あなたの疑問や質問に細かいところまでお答えすることができたようで、我々も参加した甲斐がありました。

今回は参加者が多かったため、どの病院のブースも医学生で埋まっていましたし、各病院の研修医が出演するショート動画を合間に撮影したり、ブースのスタンプラリーがあったりと、昨年よりもパワーアップした感じでした♪

春休み中の病院見学はもう少し空きがあるので受け付けていますが、５年生のあなたは、新年度になるとあっという間に採用面接の時期になります。これから開催されるオンラインやリアルの説明会で情報収集をしつつ、気になる病院には必ず足を運んでください。

3年生、4年生のあなたは、まだ時間に余裕があるので、気になった病院には2回、3回と見学に行ってみるのが良いと思います。

なお、当院では5月下旬までに募集要項を病院HPに掲載する予定です。

（編集長）

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今日は3月11日。

東日本大震災から14年経ちます。あの日、あなたはまだ小学生とか中学生だった頃ですね。

昨年は元旦に能登半島地震がありましたが、今年は大船渡の山火事と、いつ災害が起こるか分からない、決して他人事ではないことを改めて実感します。

これから紹介する記事は2016年5月にこのブログを始めてから、毎年この時期に載せているものです。編集長としては、単にあの時のことが思い出されるだけでなく、これから研修を始めるあなたに、そして現在初期研修中のあなたに、是非とも読んでもらいたいからです。 

この記事を書いてくれた白ひげ救急医は弘前大学の出身で医師としてのデビューが東日本大震災という強烈な場面で、その後の医師人生に大きな影響を受けました。

まだ医師でもない、何もできない立場だったとは言え、病院スタッフよりも一生懸命動き回ってくれていたのをよく覚えています。

そんな白ひげ救急医は、長い闘病生活の末に天国に旅立ちました。ずっと死と隣り合わせでしたが、そんな様子は見せずに救急医としてドクターヘリやドクターカーに乗って活躍したり、後輩の研修医たちを鼓舞し、先頭に立って指導してくれていました。

白ひげ救急医と一緒に仕事をしたことのある後輩も少なくなりましたが、水戸済生会にはそんな先輩がいたことは覚えておいて欲しいと思います。

（編集長）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

白ひげ救急医です．

皆さんは「あの日」何をしていましたか？

僕はその頃，まだ法律的には医学部6年生．卒業は間違いないけど，国家試験の結果は出ておらず宙ぶらりんの状態．大学のある弘前から，妻と一緒に水戸に移動して来たのはあの日の前日．半日かけて車で東北道を南下し， 水戸市内のホテルに一泊．

そしてあの日．

朝から空っぽの新居に，引っ越し業者の手によって，意外に多い量の段ボール箱を搬入してもらい，僕と妻は少し遅い昼食をとりに外出．まだ見慣れない水戸の町並みの中，全国どこでも同じデザインのコンビニの駐車場に車を入れた瞬間・・・

2011年3月11日午後2時46分

当然，新居にはまだライフラインが通っておらず，怯える妻を連れて，自然と水戸済生会病院に足が向かっていました．

学生時代から何度も病院見学をしていたので，僕の顔を覚えてくれている先生方から声をかけていただきました．妻に安全な場所を提供していただき，僕はお借りしたスクラブに袖を通し，できる範囲のお手伝いをさせていただきました．

とは言え，法律的にはただの医学生．混乱する院内で事務的な作業，搬送のお手伝い，医療資器材の運搬など，はっきり言ってこの時の事はあまり覚えていません．何もできませんでした．

おそらく，医師の資格を持っていたとしても，ほとんど役に立たなかったと思います．“何もできなかった”　“何も覚えていない”ということを強烈に覚えています．
　
これが僕の医師人生の，そして救命医としての始まりでした．その後，それぞれの早さで時間が流れ，救命医として勤務する中で，3月11日になると毎年「あの日」のことを思い出します．何の因果かわかりませんが，３月11日に当直を担当する事が多く，今年もまた当直に入ります．あの時何もできなかった自分と今日の自分を最大限客観視しながら，節目の日の当直を迎えます．

災害はいつ起こるかわかりません．その時医師として何ができるか．今のうちに考えてみませんか？

(白ひげ救急医)

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第23回水戸医学生セミナーまで、あと1週間となりました。

今回のコースディレクターを務める救急科の高瀬先生を中心に、講義やメディカルラリーの準備に励んでいます。しばらくぶりの開催で、院内でも前回のラリーを経験している人が非常に少なくなっているのですが、新しいものを作るという意気込みで頑張っています。ぜひ当日をお楽しみに♪

さて、そのメディカルラリーのシナリオをここで教えることはできませんが、過去の医学生セミナーでは毎回MCLSの内容も取り上げられてきました。MCLSでは多数傷病者のトリアージと情報共有がとても重要になりますが、今回は予習としてこれらを紹介します。もちろん医学生セミナーに参加しないあなたにも役立つ内容ですよ。

まずはトリアージ区分です。

区分Ⅰ 《赤》：緊急治療群　生理学的異常、救命処置が必要

区分Ⅱ 《黄》：非緊急治療群　すぐに治療は必要ない　歩行不能

区分Ⅲ 《緑》：歩行可能、必ずしも治療を必要としない

区分 0  《黒》：蘇生の可能性が低い　死亡

傷病者をこれらの区分に分けていくわけですが、この時用いられるのが「START法」です。STARTはSimple Triage and Rapid Treatmentの頭文字ですが、次の手順で行われます。

START法の補足ですが、

・一度区分が決まったら先には進まない

　例えば、呼吸数＞30回なら赤と判定。この人には脈のチェックも従命指示も行わないとうことです。

・一次トリアージでは処置は行わない

　出来るのは気道確保（しかも用手的、昏睡体位のみ）と圧迫止血のみ

・その後の循環評価で①皮膚の蒼白・冷汗、触知微弱、脈拍＞120回／分なら赤として良い

その結果をトリアージタグに記載して、傷病者の右手首につけます。こうすることで傷病者情報の共有が可能となります。さらに搬送されるまで評価を繰り返して、患者の容態変化に気を配ることも重要です。

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J1のあなたはもうすぐ先輩研修医になります。

1年前の自分を思い出してみると、とにかく学生と違って、全てがやったことないことばかり。バレなかっただけで、人に言えない失敗もたくさんやったはずです（笑）。

そして、もうすぐ新しく仲間になってくれる新J1の後輩たちも状況は全く同じです。そんな後輩たちにあなたが教える番になります。とは言え、どうやって教えたら良いのかわからないというのが正直なところでしょう。今回はそんな時に役立つスキルの一つであるPNPフィードバックを紹介します。

PNPとはPositive-Negative-Positiveのことで、サンドイッチ法と呼ばれることもあります。分かりやすく言うと、最初に良い点をほめて、次に修正点を指摘して、最後にほめて締めるというフィードバック手法です。

最初から悪い点を指摘してしまうと、相手は心を閉ざしてフィードバックがうまく伝わらなくなってしまいますが、最初に良い点を挙げることで相手が話を聞く姿勢になり、フィードバックが効果的になります。

例えば、ERでウォークインの患者さんを後輩研修医が診察した後で、後輩研修医にフィードバックをするときには・・・・

「患者さんから上手く話を聞けた？ERで慌ただしいけど、診察の最初でちゃんと名前を名乗って挨拶していたのは偉いよね。これからも最初の挨拶はもちゃんとやった方がいいよ。でも、話を聞いている途中は電子カルテの画面の方ばかり向いて入力していたので、患者さん表情を見れなかったんじゃない？カルテは忘れないうちに入力したいけど、患者さんの表情とか雰囲気をつかむのもERだけでなくどんな場面でも大事なので、できるだけ患者さんの方を向いて話を聞いた方がいいよ。ま、話を聞いた後の先生の説明は分かりやすいから、患者さんはそんなに不安に感じないと思うけど、そこを注意するともっといいと思うよ」

言われてみれば、あなたも指導医からこんな風に指導されていたことに気づいたでしょうか？

このPNPフィードバックは研修医だけでなく、実習に来た医学生にも、看護師さんたちとのやり取りでも使えるものです。ぜひ身に着けておいてください。

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2月24日、3月1日、3月2日の3日間にわたって、Webで茨城県の修学生スプリングセミナーが開催されました。このスプリングセミナーは、茨城県の地域枠や修学生を対象に県内の臨床研修病院を紹介するものです。

前半では各病院の特色を動画で紹介し、後半では各病院の指導医や研修医らがリアルに回答する質疑応答コーナーで構成されています。修学生らが対象と言え、Webでの開催ですので一般医学生も参加できます。

当院は3月2日の午前に土浦協同病院、水戸協同病院と一緒の枠で参加しました。1年生から5年生までの就学生が参加してくれており、実際の勤務や生活、そして採用や研修医の特徴など様々な質問を司会が読み上げて、各病院の指導医や研修医が回答する形で進みました。当院からは編集長とJ1の榊先生と立枝先生が参加して、それぞれの質問に答えていきました。

回答してくれたのは、この2人

今回の質問の中で面白かったのは、「研修医の各学年でどんな特徴があるのか？」というものがありました。なかなか答えにくいのですが、間違いなく学年ごとに特徴はあります。それが何によって形成されていくのかは、3つの病院の指導医とも答えられなかったですね。

また、どの病院の指導医も研修医も言っていたことですが、研修病院を選ぶ時にはWebからの情報を収集して比べることはもちろんですが、やはり自分で病院見学をして、Webでは分からない雰囲気などを肌で感じることが大事です。学年が低いからダメということはありませんので、ぜひ足を運んでください。

昼の時間には「地域医療に従事する医師との意見交換会」という企画でJ2の友永先生もパネリストとして参加してくれました♪

今週末3月８日の土曜日には、つくば国際会議場で茨城県内の臨床研修病院が一堂に集まる合同説明会が開催されます。もちろん水戸済生会も参加しますので、会場で研修医からホントのところを聞き出してください！

茨城県臨床研修病院合同説明会の詳細はこちら

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