臨床研修ブログ

今回も研修医のマッコイ先生の記事の続きです。

前回まではSGLT2阻害薬、DKA、euDKAについてシェアしてきましたが、今回はこれらを踏まえて、当初の疑問である「SGLT2阻害薬内服している⼈で意識障害を起こして救急搬送されたら何に気を付ける？」の答えとしてどこで疑って検査に進み、診断をつけたら良いかを考察したいと思います。

①PS（Primary Survey）での呼吸の評価
PSの段階可能であれば、それより前のInitial assessment での呼吸様式の異常でクスマウル⼤呼吸や頻呼吸など「深くて早い呼吸」でアンテナを⾼くすることが肝になりそうです。代謝性アシドーシスの存在を考えてDKAを鑑別にあげます。

呼吸の評価の奥の深さに様々な勉強会に出るたびに気付かされるのですが、回数だけでなく呼吸様式まできちんと評価してカルテ記載する。これは今後の臨床で必ず実施しようと思います。

②動脈⾎ガス評価
ここで注⽬するのは、まずはAGMAの有無かと思います。euDKAの存在を知った今だからこそ、⾎糖がそこまで⾼くないという理由で鑑別疾患から外さないことを⼼がけなければいけません。

③⾎清ケトン体の評価
代謝性アシドーシスを疑ったら、ガス＋⾎清ケトンまでの評価で１セットここが今回の⼀番の学びのように感じます。ガス⾒ておしまいでは無い。肝に銘じました。

ちなみにもう⼀つポイントがありますが皆さん、お気づきでしょうか？それは検体の種類です。⾎清の検体でケトン体の⾎中濃度測定をする。これがポイントです。

＜ケトンについて＞
ケトン体とは、アセト酢酸、βヒドロキシ酪酸、アセトンを指します。3種類ありますが、尿検査ではβヒドロキシ酪酸を測定できません。DKAの時に上昇してくるケトン体はβヒドロキシ酪酸なので、尿検査だけだと⾒逃しが⽣じる可能性があります。

・通常の検査試験は、アセト酢酸>アセトンで感度良好であり、βヒドロキシ酪酸は検出できない。尿検査でケトン陰性は33%（6例/18例）

（Endocr Res. 2004 Aug; 30(3): 395-402.)

翻って考えると、尿検査でもしもケトン体陽性であれば診断に繋げてもよい。ポイントとなるのは、初療の段階では陰性となることがあるということ。

(Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43.)

・重症DKAではβヒドロキシ酪酸：アセト酢酸＝6：1　⾎清βヒドロキシ酪酸でのDKA診断寄与 感度98%/特異度79%/陽性的中率34%(cutoff 1.5mmol/L)

(Diabetes Care. 2011 Apr; 34(4):852-4.)

つまり、ケトン⾎症を証明するのはβヒドロキシ酪酸がゴールドスタンダードということです。

（マッコイ）

ERでの一コマ

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

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先日、筑波大学病院の桐の葉モールを会場に茨城県臨床研修医合同懇話会が開催され、当院からJ1らが参加しました。

この懇話会は茨城県医師会が主催しているもので、県内の研修医らが集まって初期研修後のキャリアなどを先輩から聞く機会になっています。今回は3名の先輩医師からの講演があったのですが、当院で内科専門研修中で腎臓内科医を目指している本多先生も登壇してくれました。

本多先生からは水戸済生会のような市中病院での専門医取得に関しての話でした。各診療科を回ってみて腎臓内科に求められていることが分かったと言っていましたし、他にも感じたこと、考えたことを率直に話してくれていました。

大学での専門研修の良さはもちろんありますが、市中病院での研修も良さがあります。特に長い期間患者さんをフォローできるのは非常に良い点だと思います。

また、茨城県は地域枠や就学生へだけでなく、県内で研修をしている医師に対して手厚いサポートをしてくれている県です。自分のキャリアをいろいろと考えるには良い環境だと思いますよ。

（編集長）

講演での本多先生

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今回も研修医のマッコイ先生の記事の続きです。

＜DKAの主な所⾒＞
・DKAの主な初期症状としては、悪⼼・嘔吐、⾷欲減退、腹痛、過度な⼝渇、倦怠感、呼吸困難、意識障害など
・⾝体所⾒では、Kussmaul⼤呼吸（過呼吸）、呼気のアセトン臭、⼝腔粘膜の乾燥、低⾎圧、頻脈などが主なものとなる
・アニオンギャップ開⼤性の代謝性アシドーシス（AGMA）
・⾎糖：250~1,000mg/dL
・⾎清総ケトン体≧3mmol/L
・HCO3≧18mEq/L
・pH≦7.3

以上が⼀般的なDKAの簡単な所⾒です。

次に、はぐれDKAとでも⾔いますか、euDKAについてまとめます。

＜euDKA（WHO pharmacovigilance database）＞
・上記の通り、DKAは典型的には⾼⾎糖があることが特徴ではあるが、SGLT2阻害薬内服中、妊娠中、⾷事摂取量低下（飢餓）、アルコール使⽤障害や肝硬変などでは1/3以上の割合で⾼⾎糖がない（<250mg/dL）が認められないことがある
・⾼⾎糖ではないことと、⾼⾎糖による浸透圧利尿が軽度であることから診断が遅れる可能性がある
・SGLT2阻害薬の観察研究によれば…1型糖尿病患者でのDKA発⽣頻度が相対的に⾼い
　　1型糖尿病…7.3 events/1000 patients-years
　　2型糖尿病…1.3-8.8 events/1000-years
・特に治療開始から最初の数か⽉でリスクが⾼くなる
・DKAイベントの76.8-85.2%が、SGLT2阻害薬開始から180⽇以内に発症している
・⾼⽤量の使⽤は低⽤量に⽐較して4.9倍リスクが⾼い

今回はここまで。

次回はこれらを踏まえて、当初の疑問である「SGLT2阻害薬内服している⼈で意識障害起こして救急搬送されたら何に気を付ける？」の答えとしてどこで疑って検査に進み、診断をつけたら良いかを考察したいと思います。

（マッコイ）

朝の慌ただしいEHCUの一コマ

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どうもはじめまして、研修医のマッコイです。

突然ですが、「無理なく痩せるならSGLT2ダイエット」なんて広告をあなたも⽬にしたことがあるのではないでしょうか？　今回は、昨今、糖尿病（DM）だけでなく慢性⼼不全や慢性腎臓病（CKD）に適応が広がっていたり、⾃由診療での適応外使⽤など様々な形で利⽤されているSGLT2阻害薬を服⽤されていた患者さんで意識障害があった時、どんなことを考えますか？そんな内容で記事を書かせて頂きます。

そもそもなぜ、この記事を書くことになったかと⾔いますと（余談ですがお付き合いください）…水戸済生会の研修医である私マッコイ（救急科志望）が総合内科をローテーション中にカンファレンスで指導医に問いかけられたことがきっかけでした。

指導医：「SGLT2阻害薬内服している⼈で意識障害起こして救急搬送されたら何に気を付ける？」
マッコイ：「えっとー…低⾎糖、尿路感染症とー…」
指導医：「ブログの記事書こうか^ ^」

はい、ということでこの度執筆の機会を預かる運びとなりました（笑）

この⼀年ローテーションしていて、当院の指導医の先⽣⽅に共通して本当にありがたいなと感じることなのですが、救急志望の僕なら例えばERでこうした背景のある患者さんが搬送された時にどんなことに注意するべきか、どんな検査を考慮しておくべきか、治療介⼊する上で気を付けることは、救急医のファーストタッチとアセスメント、専⾨科へのコンサルの仕⽅でどれだけ患者さんのその後の診療の質が変わるか、など、その先の進路を考慮した指導や問題提起をしてくださることです。指導医の親⼼のようなものに⽇々感謝しています。

さて、本題ですがSGLT2阻害薬内服中の患者で意識障害を起こしている場合に早めにルールアウトするべき疾患は糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）です。

しかも、この場合のDKAはeuDKA、euglycarmicなDKAだそうです。⾎糖値の上昇に乏しいDKA…FDAとEMAからも警告が出ています。症例報告を調べると稀なものってわけではなさそうです。

「は？ じゃあ、そもそもどうやって初療で気付くんだ？」

「Primary survey（PS）やっている間に勘づくのは難しいそうだから、Secondarysurvey（SS）で内服薬の状況集めた時にやっと考慮することになるのかなぁ」

指導医や先輩医師の話を聞きながらそんな疑問を抱いたので、その部分も含めて書けたらと思います。

<SGLT2阻害薬とは何か？>

・⾎糖コントロール⽬的に、メトホルミン、SU剤、インスリンなどと併⽤され、第2-3選択薬として使⽤される
・2016年の英国では第2選択薬の14%、第3選択薬の27%を占めていた
・2019年の⽶国および欧州でのコンセンサスガイドラインでは、2型糖尿病かつ⼼臓⾎管疾患やCKDがある患者への使⽤がさらに推奨されている
・欧州や⽇本では、⾎糖コントロールを改善するためのインスリン補助役として承認されているGLT2阻害薬はほとんどない
・FDAは、1型糖尿病に対するSGLT2阻害薬使⽤はDKAのリスクが⾼いことから使⽤を推奨していない
・SGLT2阻害薬は膵島a細胞のSGLT2を阻害し、グルカゴン分泌を直接刺激。結果として内因性グルコース 産⽣・ケトン産⽣・脂肪酸の分解が促進される
・腎臓ではSGLT2阻害によりケトン再吸収を促進する
・腎臓の尿中からのブドウ糖排泄を促進することで⾎糖値を低下させる
・尿糖が増加し⾎糖値が下がることでインスリン分泌が減少
・インスリン：グルカゴン⽐が減少するため、肝臓でのケトン産⽣・遊離脂肪酸分解が阻害されなくなる
・尿糖による浸透圧利尿で脱⽔が誘発され、グルカゴン、コルチゾール、アドレナリンの分泌につながり、さらに脂肪酸分解とケトン産⽣が進⾏する

以上が、SGLT2阻害薬の特徴や薬効機序になります。

今回はここまで。次回に続きます。

（マッコイ）

ERでの一コマ

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今回も新J1のオリエンテーションで話しそびれたネタです。

編集長の長年（？）の経験から導き出されたNGワードがあります。編集長だけでなく、他の先生の失敗も踏まえたものなので、間違いなくあなたにも役に立つものです。

そのNGワードは次の3つ

「なんでもっと早く(病院に)来なかったの？」

「なんでこんなことで（病院に）来たの？」

「まあいいか」

患者さんには、いろいろな人がいますが、大多数の人は受診するのをためらっています。「こんなことで受診していいのか？」「医者に何を言われるんだろう？」と思いながらも、「でも、やっぱり心配」と思って病院に来ているわけです。

そして我々は詳細に問診をして、検査をしたうえで診断をつけるわけですが、医学的知識がない人に「なんでもっと早く・・・」と言ってもどうしようもありません。むしろ、こんなことを言われたら患者さんは自分自身を責めて、不安に拍車をかけるだけです。

同様に、「なんでこんなことで・・・」と言われても、やっぱり不安だったから受診したわけですから、その気持ちにもっと寄り添う言葉が必要です。

そして、「まあいいか」は手を抜いたり、まじめに取り組んでいないと取られることがあります。

これらのNGワードは、つい口に出てしまうのもかもしれませんが、思わぬトラブルのもとになり得ます。たとえトラブルにならなくとも、患者さんを傷つけてしまいます。

あなたが考えているよりも患者さんにとっては病院を受診するハードルはずっと高く、そして我々の何気ない一言も聞き洩らさないでいることを理解しておく必要があります。

（編集長）

さっそくPICC

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前回のこのブログでは、初期研修中の必修ローテーションの意義について書きました。とは言っても、あまり気乗りしない診療科もあるのが正直なところだと思います。

でも、ここで考えてみて欲しいのですが、あまり乗り気じゃない研修医を指導する側は、どんな気持ちでやっているでしょうか？

教えられる側がつまらなそうな雰囲気をだしていたら、教える側は当然テンションが下がります。逆に、研修医が積極的で一生懸命なら、指導医がたとえ当直明けで疲れていても、ちゃんと教えようとか、やらせてみようという気になります。

であれば、イイ感じで指導医からいろいろと教えてもらった方が良いと思いませんか？

良い研修をするためには、あなたと指導医との双方向のコミュニケーションが必要だと認識することが重要です。

そんな時に、指導医のテンションをあげるためのワードがなべおたまです。

な：「なるほど」

べ：「勉強になります」

お：「おっしゃる通りです」

た：「確かに」

ま：「またご指導よろしくお願いします」

この「なべおたま」はスーパー指導医として有名な福井大学の林寛之先生が言っていたことです。だいぶ前にネット記事に書いてあったのを読んで、すごく腑に落ちる内容だったので、だいぶ前から初期研修医のオリエンテーションで紹介してきました（実は今年のオリエンテーションでは時間の関係で紹介できなかったのですが、あなたにはぜひ覚えておいてもらいたいです）。

林先生は「あいづち上手は、教えられ上手」とも言っています。研修医の側から指導医をうまくをのせれば、いろいろやらせてもらえるはずです。ぜひ、双方向のコミュニケーションを意識してみてください！

（編集長）

J2がカルテの使い方を指導中

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新J1は今週一杯は各部署からのオリエンテーションとJ2とのOJTで、来週から病棟デビューになります。不安と期待が入り混じっていることと思いますが、初期研修を始める今の時期だからこそ考えてほしいことがあります。

それは「初期研修の２年間で何を得るか？」

あなたもちょっと考えてみてください。

↓

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↓

水戸済生会の初期研修プログラムだけでなく、各研修病院のプログラム冊子を見てみると、「理念」とか「目標」が書いてあり、その中には医師の「プロフェッショナリズム」とか「人格の涵養」といったワードが書かれています。要は「立派なお医者さんを目指しましょう」ということなのですが、ちょっとピンときません（笑）。

そこで、もう少しとらえやすくするために、編集長は普段から初期研修の大事なテーマは「プライマリケア」だと言い続けています。

「プライマリケア」と言っても奥が深いですし、どこまでをプライマリケアと定義するかはここでは取り上げませんが、例えば「息が苦しい」と訴える人に「呼吸器内科を受診して下さい」と言うのではなく、まず喘息？COPD？心不全？それとも貧血？などと鑑別を考えながら話を聞いてみる、そのうえで適切な診療科にお願いすることが「プライマリケア」の第一歩だと思います。

この「患者さんの話を聞いて、適切な診療科につなげる」ことは、まさにプロフェッショナルな行動そのものだと思いますし、この「プライマリケア」がテーマになっているので、内科、救急、外科、小児科、産婦人科、精神科、地域といった多くの診療科が必修ローテになっている訳です。

これらの必修ローテは編集長的にはとても良いことだと思うのですが、好きではない診療科のローテはあまり研修に気合が入らないと思いますし、タイパ重視の風潮があるご時世で希望の診療科が決まっている人にとっては、余計なローテは回りたくないと考えるのも良く理解できます。

ただ、医学生の時と初期研修で大きく異なるのは、患者さんに対して実際の医療行為を自分で行うことで、講義や実習では分からなかった、自分の興味や向き・不向き、診療科のリズム感が理解できるようになります。そこで新たに興味や関心がわいて、当初志望していた診療科とは別の診療科に進んだ先輩たちを何人も見てきました。

たとえローテした診療科に興味や関心を持てなかったとしても、そこで出会った指導医やスタッフをきっかけに後々のキャリア形成に思わぬ効果があったりもします。自分のやりたい診療科だけをローテーションすれば合理的に思えるかもしれませんが、必修ローテは「自身の合理性を越えた機会提供の場」と捉えてみると初期研修で得るものが大きく変わるかもしれません。

（編集長）

辞令交付式の一コマ

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今日から新年度がスタートしました。

当院でも本日は入職式や合同オリエンテーションで、新J1の9名がそろって参加してくれました。そして今週は初期研修向けのオリエンテーションとOJTが続いて、病棟デビューは週明けの月曜日からの予定です。

ちなみにOJTでは、J2の先輩たちから電子カルテの使い方や採血、ルート確保などの指導を受ける予定です。新しい環境でいろいろストレスもあるはずですが、真面目に一つ一つ取り組んでいくのが大事です。

さて、最初に大きく立ちはだかる壁は、採血や点滴ルート確保などの医療行為と看護師さんとのコミュニケーションの2つになると思います。採血などは手技の習得はもちろんですが、その前の検体のオーダーや採血する際の準備、採血後の検体の流れなど、全体像も把握しておきましょう。看護師さんは初めのうちは怖いかもしれませんが(笑)、決してそんなことはありません。大事なパートナーですのでRespectの心をもって話しかけるのがコツだと思います♪

（編集長）

辞令交付式の一コマ

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あっという間に3月末になり、来週からなんと4月です。今日の話題は来週からJ2になるあなたへのアドバイスです。

4月になるということは、後輩となる新人研修医たちが入職してきます。そう、あなたは先輩として後輩たちに教える立場になるのです。

「後輩をちゃんと指導できるかな？」「よく考えると、自分は何もわかってないよな・・・。」なんて、ちょっと焦ったり、怖くなったりしていませんか？

大丈夫です。焦ったり怖くなるのが普通です。逆に、もしあなたが全然心配ないと思っているなら、だいぶ心配です・・・。

この1年間、あなたがまじめに患者さんに向き合って来たのなら、たとえ後輩がどんなに優秀だとしても絶対にあなたが上です。この1年間で吸収した知識と経験は膨大なものです。そこが医学生と研修医の大きな違いですから、自信をもって教えてあげて下さい。

とは言って、知らないことも、不得意なこと、あやふやなこともありますよね。そこをいかに後輩にばれないようにするかのコツを伝授しましょう。

その前に、常々編集長が研修医に言っていることなのですが、力がつく、成長するのはどんな時だと思いますか？

↓

それは修羅場をくぐり抜けた時です。

ヤバい状況（修羅場）になると、必死に調べたり、考えたり、逃げ切る方法を考えます。つまり修羅場を経験することは成長するために大事なのです。

これを応用すると、後輩になにか教える時は

　１．知ったかぶりをする

　２．後輩に質問する

のがコツです。

「知ったかぶりする」というのは、指導医に突っ込まれそうなところは1年先輩のあなたなら既に分かっているはず。そこを事前にスマホでも何でもいいのでサッと調べて、さも医学生の時から知ってた風に後輩に教えるのです。いわば自分でプチ修羅場を作ることで、調べたことが頭によく入っていきます。

「後輩に質問する」というのは、事前に調べる暇がなかった時に使う技です。「じゃあ、スマホを出していいから調べてごらん」とか「夕方のカンファまでに調べておいて。あとで質問するから」と言って時間稼ぎです。当然あなたはこの間に必死に調べてください。これもプチ修羅場ですね。

編集長は今でもこの勉強法で毎日乗り切っているので、効果は実証済みです（笑）。実に効果がありますが、必死に調べないと当然効果が出ません。ぜひ後輩たちに差を付けられるように頑張ってください。

（編集長）

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今回は第23回水戸医学生セミナーからのシェアです。

水戸医学生セミナーで行うメディカルラリーでは多数傷病者を扱うMCLSの内容も含まれます。このMCLSについては、今年1月に紹介する記事を書きましたが、その中でMCLSのキモは「すしあんじょうほう場所とりTTT」と紹介しました。

​​​​​​​MCLSの記事を読む

内容としては同じことなのですが、今回の水戸医学生セミナーでは「スイッチを入れてCSCATTT」で説明されていました。そこで今回はこのCSCATTTについて解説します。

スイッチを入れて：ここは災害現場、通常とは違うと自分にスイッチを入れる

C： Command & Control　指揮と統制 

S： Safety　安全

C： Communication　情報伝達

A： Assesment　評価

T： Triage　トリアージ

T： Treatment　治療

T： Transport　搬送

そして、災害現場で収集すべき情報が「いざ！危機管理！」です。

い：いつ？　どんな？

ざ：座標、正確な場所

き：危険な状況、危険物

き：緊急機関、応援要請

かん：患者数、重症者数

り：利用経路

災害医療は自分には関係ないと思うかもしれませんが、こればかりは分かりません。ぜひとも頭の片隅にでも覚えておくといいと思いますよ。

（編集長）

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