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水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
ERでSTMIに遭遇した時の対処法④
前回に続いて、PCIの準備ができるまでの少し時間で患者さんから情報を聞き出すポイントを紹介しています。
4.本人や家族への説明
患者さん本人はじっくり話を聞く余裕がありませんし、点滴されたり、薬を飲まされたり、フォーレを入れられたりと訳が分からない状況でしょう。そこで家族がいれば病状や治療の必要性を要領よく短時間で説明します。原則として同意書にサインをもらう必要もあります。
でも日常臨床では家族がいなかったり、救急車に同乗してきたのが高校生の孫で、あとから他の家族が自家用車で向かっているなどという状況があります。個々の事例で判断していくしかないと思いますが、筆者の個人的な考えとしてはSTEMIであれば「Time is Muscle (時は心筋なり)」と「虎穴に入らずんば虎児を得ず」を判断の基準にしています。つまり家族の到着を待たずにPCIをやらなければいけないことは実際にありますし、状態の悪い人ほどPCIが起死回生の決め手になり得ます。
また、カテ室に移動した後でもERに残ったあなたや看護師さんから家族に簡潔に状況を説明して安心してもらうことは重要だと思います。ドクターはPCIのことで頭がいっぱいになり、家族のことまで気が回らないことが多いでしょう。でも家族は一体どうなっているのか早く知りたいと思っています。仮に良くない結果になった場合、ここでのコミュニケーションが上手くいっていないとあらぬ疑いをかけられるかもしれません。あなたの冷静な状況判断と適切な対応が大きなカギを握っています。
5.カテ室へ移動する時は
AMI患者がERにいる場合、常に心電図モニターを見えるようにしておく必要があります。何故かというと、いきなり前触れなくVT(心室頻拍)やVF(心室細動)を起こすことがあるからです。
AMIで死亡する患者の大半が病院到着前に亡くなっていますが、これはVTやVFなどの致死性不整脈が原因です。再潅流性不整脈と呼ばれるもので、冠動脈が血栓で閉塞してAMIになりますが、血栓が自然に溶けて再び冠動脈に血液が流れ込む時にVTやVFが起こりやすいのです。当然こういったことがERにいる間にも起こり得ます。筆者の印象ですが、年に1例くらいは経験します。起こるかもしれないと心の準備があれば、慌てずに電気的除細動をすればすぐに戻ることが多いのですが、心の準備がないとかなり焦ってしまいますね。
なので、モニターをいつも見えるようにしておくこと、患者を一人きりにしないこと、カテ室に移動する時もできればAEDや除細動器と一緒に移動しましょう。特にエレベーター内で患者さんの具合が悪くなると編集長でもちょっとビビってしまいます。研修医の先生などでも構いませんから、この症例のように移動の際にもドクターがそばにいるのが望ましいです。
（編集長）
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ERでSTMIに遭遇した時の対処法③
さて、PCIを行う方針が決まりました。PCIの準備ができるまで、少し時間が出来るかもしれません。こんな少しの時間でも、ドクターは少しでも患者さんの情報を得ようと色々と話を聞き出します。
この時に聞き出すポイントは何でしょう？
1.発症時間
発症からの時間を確認します。治療開始が早いほど心筋のダメージが小さくて済みますが、6時間以内がゴールデンタイムとされています。もちろん6時間を越えてもPCIを行いますが、12時間を越えると心筋のダメージが出来あがってしまいます。胸痛症状が残存する場合は心筋壊死が進行中とみなしてPCIを行うことも多いです。逆に24時間を越えて症状もなければ、急ぐ必要はなくなります。
またガイドラインでは発症からの時間だけでなく、ERに搬送されてからPCIで閉塞していた血管にバルーン拡張するまでの時間(Door to Balloon Timeと言います)を90分以内にするよう推奨されています。
先にも述べましたが、慌てる必要はありませんが常に時間を意識して行動する必要があります。
2.既往症や禁忌の確認
冠危険因子をチェックします。高血圧、糖尿病、高脂血症、喫煙、家族歴は確実に聴取する必要があります。これからPCIを行うので腎機能障害を指摘されたことがないかも聞くようにします。
といっても、STEMIの場合はPCIなどの再潅流療法をしなければ死亡率が30％と非常に高いのですが、再潅流療法を行えば死亡率が5～6％と明らかに低下します。このため腎機能が悪かったとしても結局はPCIをやります。ですが、やはり術前の説明で透析導入の危険があることを良く話しておく必要がありますね。
同時に出血するような病気、具体的には脳出血、胃潰瘍や痔からの出血の既往、癌などの最近の手術歴を確認します。これはAMIの治療には抗凝固療法(ヘパリン)や抗血小板薬(アスピリン、クロピドグレル)など、出血しやすくなる薬が必須ですので、出血のトラブルを避けるために必要となります。
3.アクセス(カテーテルを挿入する部位)の決定
先ほども述べましたが、PCIについて各施設でルールがある場合にはそれに従いましょう。ちなみに当院ではSTEMIは術者の判断で橈骨動脈か大腿動脈かを決めていますが、STEMIではあらゆる状況に対応する必要があるため、少なくとも鼠径部の消毒だけはして、いつでも使えるようにしています。
アプローチ部位の選択については、編集長なら高齢者で不穏が予想され術後の安静が維持できなさそうな場合や閉塞性動脈硬化症などでソケイ部の動脈触知が微弱な場合などは橈骨動脈アプローチで行います。ところが橈骨動脈に関しても、以前にバイパス手術の既往がある場合や透析患者では橈骨動脈をグラフトに使用されていたり、シャントのためアクセスとして使用できない場合もあるので確認が必要です。
PCIの合併症では、実際のところ穿刺部に絡むトラブルが多くあり、ソケイ部から出血した場合は死に至ることもあり得ますから、せっかくPCIが上手くいっても何にもなりません。こういった判断は術者が患者と話をしながら短時間で決めています。次回も続きます。
（編集長）
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ERでSTMIに遭遇した時の対処法②
ERでSTEMI患者さんに遭遇した時の対応を紹介しています。
前回は、
①患者の到着前に少ない情報から鑑別疾患を考えておく。過去のカルテがあるなら目を通しておく。
②患者が到着したら、まず患者さんを見て第一印象で全身状態の把握をする。
③バイタルサインの確認と共有。
ここまでを紹介しました。今回はその続きで心電図からです。
バイタルサインの確認と共有をすると同時に心電図の確認をしていきます。ガイドラインでは「問診・身体所見・心電図をERに到着してから10分以内に評価」と記載されています。実際のERではそれほど慌てる必要はありませんが、常に時間を意識してスピーディな対応をしましょう。心電図をとるのに前後してモニターの装着も必須ですね。
そして点滴ラインの確保もほぼ同時に行いましょう。入院時採血のオーダーも忘れてはいけませんね。
他に、点滴のメニューやラインの長さ、三活の位置など細かいルールを決めている施設も多いと思います。スピードアップのために大事なので、その施設のルールを良く把握しておくことが重要ですが、なぜそうしているのか？を理解しておきましょう。いざという時に応用が利きます。
例えば当院では、点滴ラインを長くしておかないとPCI中にカテ台を動かす時に点滴台が倒れてしまうからとか、三活の位置を患者に近いところでつけておかないと側管から投与した薬がなかなか体内に入らず効きが遅くなるとかの理由でルールを決めています。もちろんこういったものには、たまにホントかどうか疑問なものもありますが、そうなった経緯や理由は知っておいて良いと思います。
心電図で明らかにST上昇を認めればSTEMIとしてPCIを行います。ST上昇がどの誘導で見られるかで前壁梗塞なのか下壁梗塞なのかを推定します。これによってPCIの時に必要なもの、例えば前壁梗塞なら「IABPが必要になるかも」とか下壁梗塞なら｢徐脈になる可能性が高いから一緒に一時ペーシングも入れた方がよさそうだな」と想像します。
もし、PCIが出来ない施設であれば、できる施設へ速やかに搬送することを考えます。状況によっては血栓溶解療法を選択する場合がありますが、日本では圧倒的にPCIが選択されます。
PCIについては各施設のルールがあればそれに従いましょう。例えば橈骨動脈（手首）からなのか、ソケイからのアプローチなのかとか、フォーレを必ず入れるとか、使用する薬剤(ヘパリンなど)を決めているなどです。
またSTEMIでは抗血小板薬は必須の薬剤です。PCIでステントを入れることを考えるとアスピリン(バイアスピリンやバファリン)に加えてプラスグレル（エフィエント®）やクロピドグレル(プラビックス®)が必須薬です。ですからSTEMIと診断されたらERで速やかに内服してもらうことが必要です。
ちなみにアスピリンは口の中で噛み砕いて服用すると30分程度で抗血小板作用が出てきます。プラスグレルには20㎎錠と3.75㎎錠の2つの規格があります。高用量（20㎎錠）だと、効果発現まで2～4時間と速いので、PCIをやる施設ではこちらを使用することが多いと思います。プラスグレルがなければクロピドグレルを用いますが、通常量の1錠(75mg)を服用しても効果発現に2～3日かかりますが、最初に高用量(４錠、300mg)を服用すると約6時間後には効果が出てくると言われています。
（編集長）
救急車を待つER
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ERでSTMIに遭遇した時の対処法①
水戸済生会のERは3次救急なので、重症の患者さんが搬送されてきますが、寒くなるこれからの季節は急性心筋梗塞（STEMI）の患者さんが増えてきます。
あなたもすでにSTEMIの患者さんを経験したことがあると思いますが、ERでSTEMI患者さんに遭遇したら何をするのか準備はできていますか？
もちろん循環器医をコールするのは大事ですが、あなたが循環器医をコールして「おしまい」では、いつまでたっても応用が利きません。自分がカテをやらなくても、いろいろとやることがあるので整理しておきましょう。
設定としては当院のように経皮的冠動脈形成術（PCI）を年間を通して緊急で行える中規模以上の病院で、あなたはERで夜勤をしています。救急隊のホットラインが鳴って、これから胸痛を訴える人が搬送されてくるという状況です。
まずはあなたが患者さんが到着するまでにすることは何でしょう？
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一番大事なことは、救急隊からの少ない情報から鑑別疾患を考えておくことです。そうすれば心の準備だ出来ているので、慌てないで済みます。
例えば、「○○救急ですが、50歳代の男性の胸痛患者です。既往は高血圧で○△クリニックで薬をもらっているようですが、それ以外は不明。10分で到着します。」と言われたら、STEMI以外に、急性大動脈解離も忘れてはいけません。もし80歳代なら心不全でも胸痛を訴えることもあります。
また、過去のカルテがあるならば、ざっと目を通して既往を確認します。過去の心電図や胸部レントゲンなども比べられるように見ておくと素晴らしいですね。いずれにせよ「思い込みは禁物」。胸痛の患者さんだけど、STEMIではなかったときどうするのか？少ない情報から色々な鑑別疾患を考えながら到着を待ちましょう。
さて、患者さんが到着しました。最初にすることは何でしょう？
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あなたがERで最初にすることは、患者さんを見ることです。まず患者さんの顔色をみて全身状態を把握します。重症か？そうでもないのか？挿管が必要そうか？バイタルサインはもちろん重要ですが、この一瞬の全身状態の把握で対応の順番も変わりますし、鑑別診断も変わってきます。
次にバイタルサイン。もちろん心電図も早く知りたいのですが、バイタルサインだけでも色々なことを推定できます。
例えば看護師さんから、「先生、到着しました。血圧170／100でレートは92です。」と言われたら、当然STEMIを考えますが、高血圧もあるので大動脈解離も捨てきれません。もし血圧が低く、頻脈で酸素飽和度も低いなら肺血栓塞栓症も重要な鑑別になります。
バイタルサインは診断を絞り込んだり、重症度の判定をするのに必須です。もし看護師さんが他のことに手を取られていたら、待つことなくあなたがバイタルをチェックして、他のドクターを含めた周りのスタッフに大きな声で知らせ、情報を共有して下さい。
3番目は心電図になりますが、今回はここまでにします。次回に続きます。
（編集長）
STEMIのPCI
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鼻なら眼科にコンサルト？？・・・ハッチンソン兆候
8月末に引き続き10月8日に水戸協同病院皮膚科の田口先生をお招きして、皮膚科レクチャーを開催しました。
今回のテーマは帯状疱疹。ERでも外来研修でも遭遇する頻度の高い皮膚疾患です。最近は予防接種のコマーシャルも流れているので、患者さんや家族から疾患のことや予防接種のことを聞かれることが多くなりましたので、あなたも知識をアップデートしておく必要があります。今回はそのレクチャーからHutchinson（ハッチンソン）兆候を紹介します。
帯状疱疹が顔面に出た時は痛みが残りやすいと言われており、抗ウイルス薬を早期に開始することが大事なのはご存じですね。
同時に、帯状疱疹は耳にも目にも悪さをするので、それを見逃さないことも非常に大事です。耳ならRamsay-Hunt症候群(味覚障害顔面神経麻痺難聴)、眼ならヘルペス性角膜炎/虹彩炎ですね。ですから、耳や目の近くに水泡がある時、すこしでも気になる時は耳鼻科や眼科にコンサルトするのを躊躇してはいけません。
ところで、鼻に帯状疱疹の水泡を見つけた時はどう対応するのが良いでしょうか？
鼻尖部および鼻背部に帯状疱疹を認めた場合、高率に眼合併症をきたすとされていて、これをutchinson（ハッチンソン）兆候と呼んでいます。これは、三叉神経V1の枝→鼻毛様体神経の感染と関連で説明されています。
鼻に及んだ帯状疱疹（ハッチンソン兆候）
（田口先生レクチャーの資料より）
実は前の週に開催した山中先生の危ない皮疹のレクチャーでも、このハッチンソン兆候が取り上げられていました。それだけ重要ということですね。
あなたも帯状疱疹に遭遇した時には「鼻なら眼科コンサルト」を忘れないで下さい。
（編集長）
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動画がアップされています♪
イバラキドクターズライフというサイトをご存じでしょうか？
イバラキドクターズライフのトップページ
茨城県地域医療支援センターが運営している茨城県内の医師に関係する情報が充実しているサイトです。例えば、医学部進学を考えている高校生向けに地域枠や修学資金制度の案内や、医学生には県内の臨床研修病院の情報が、他にも女性医師向けの情報ページなど、県内の医療機関や利用できる制度も見つけやすいのが特徴です。
このイバラキドクターズライフには県内の臨床研修病院を紹介する動画ページがあって、水戸済生会の動画ではJ2の先生たちが登場しています。ショート動画とフルバージョンがありますので、ぜひご覧になってください。（下の写真はショート動画のページから）
もちろん他の研修病院の動画も見比べてみるのも大事です。冬休み期間中の病院見学に向けての情報収集に、ぜひ役立ててください！
（編集長）
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紅皮症の鑑別・・・山中克郎先生のレクチャーより
先週開催した山中克郎先生のレクチャーからのシェアです。「危険な皮疹」がテーマでしたが、こんな症例が提示されました。
86歳の男性。全身のかゆみで受診。約2か月前から全身のかゆみが出現。抗アレルギー薬やPSL内服で一時的に軽快するものの、減量すると再び悪化しました。皮疹は下記の写真のように大腿、背部、前腕を中心に融合性のある紅斑を認めました。
このような全身に広がる皮疹を紅⽪症 (erythroderma)と言いますが、この紅皮症を見た時の鑑別は以下の8つを覚えておけば良いそうです。
• アトピー性⽪膚炎
• 乾癬
• ⻩⾊ブドウ球菌感染症（Toxic Shock Syndrome)
• レンサ球菌感染症（Toxic Shock like Syndrome)
• ⽪膚T細胞リンパ腫（菌状息⾁腫）
• ⿇疹、⾵疹
• 薬剤性過敏症症候群
• TEN(toxic epidermal necrolysis)
提示された症例は皮膚生検の結果、菌状息肉腫と診断されたそうです。紅皮症は危ない皮疹の代表格ですから、これら8つ鑑別を覚えておいてください。
（編集長）
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【5年ぶり！】山中克郎先生にお越しいただきました
10月3日に山中克郎先生にお越しいただき、レクチャーを開催しました。
山中先生は、藤田医科大学の教授を務めた後、諏訪中央病院の総合診療科、福島県立医大会津医療センター総合内科の教授として活躍され、退官後の現在は諏訪中央病院に戻られて診療を続けている総合内科の大御所の一人です。著書もたくさんあります。
当院とは2018年からのお付き合いでコロナ期間中もZoomでのレクチャーをお願いしていました。今年は5年ぶりに水戸にお越しいただいてのレクチャー開催となりました。
最初にJ1の太田先生から症例提示を行って、後半は「危ない皮疹」のテーマでレクチャーをしていただきました。最後は入院中の患者さんのベッドサイドでの身体診察と盛だくさんでした。
次回は山中先生のレクチャーからイイところをシェアします。
（編集長）
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2つの治療計画を考える
春から研修が始まって半年が経過しました。初めは何が何だか分からなかったと思いますが、あなたも今では指導医に言われたことに要領が良く対応できるようになってきたはずです。
一方で、患者さんがなかなか退院しないので、いつの間にか担当患者さんが増えているなんてことも経験しているはずです。
そこで今回は、段取りよくスムーズに退院に結び付けるためのコツを紹介します。そのコツとは、「２つの治療計画を考えておく」ことです。
どういうことかというと、1つ目は「その日1日の計画」。例えば術後の患者さんなら、今日はドレーンを抜くとか、糖尿病の人なら今日中に眼科コンサルトをするとか。ICUの患者さんなら、何とかバイタルを安定化させようとか、抜管しようとか、カテコラミンをこの辺まで減量しようとか。
そして、多くの人に欠けているのが2つ目の「退院までの計画」です。例えば感染性心内膜炎と診断されたら、4週間は抗菌薬の投与が必要ですから、それまでに何を済ませるとかは、時間的な余裕があります。
ところが高齢者の肺炎なら、抗菌剤の投与は2週間程度としても、すぐに退院できるように、リハビリの介入をして、ADLを落とさないようにする。退院担当の看護師さんやソーシャルワーカーさんと相談して、自宅退院なのか？施設なのかを手配しておかないといけません。さらに家族にも退院に向けて、準備してもらわないといけません。意外とやることがあります。
このように疾患と直接関係ないことも、先読みして計画を立ててスムーズな退院に持ち込むのは、必須のスキルになります。
研修医の間は指導医の先生に言われたことを片付けようと必死になるは仕方ないことですが、指導医と議論しながら退院までの全体の治療計画を意識して仕事をしていくと、格段に段取りが良くなります。ぜひ意識して診療にあたってみてください。
（編集長）
精度のあがったPICC挿入
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必ず全部読影する！
先日Zoomで開催された、山形大学の井上純人先生による「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」からのシェアです。
井上先生が繰り返し強調していたことの一つが前回紹介した「見落としやすい場所を覚えておくこと」でしたが、もう一つ何度も強調していたことがあります。
それが「一つの所見にとらわれずに必ず全て読影すること」です。
でも、全て読影って、どうすればいいのか？そんな時に役立つ読影の順番を紹介します。
井上先生は「小三J」と「人のハイ」の2つの読影法を教えてくれましたが、編集長は研修医らに「人のハイ」読影法を勧めています。大事なことは読影の順番を決めて全て読影することですから、どんな読影方法でもいいのですが、今回はこの「人のハイ」読影法を紹介します。
まず、「人」で気管→気管支→肺門部をチェックします。
「の」で大動脈弓→下行大動脈→心臓を追っていきます。
「ハ」で心臓の輪郭を確認。
「い」で胸膜→CPA→横隔膜→肺野の順にみていきます
あなたも胸部X線写真を見るときは「見落としやすい場所を覚えておいて、一つの所見にとらわれずに必ず全て読影すること」を忘れずに繰り返してください！
（編集長）
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