臨床研修ブログ

3月15日と16日に第23回水戸医学生セミナーを開催しました。

5年ぶりの開催でしたが、今回は筑波大学からの参加が最多で、東邦大や順天堂大、独協医大、国際医療福祉大などの首都圏を中心とした大学、そして遠くは愛媛大学や大阪大学から定員を超える13名が参加してくれました。

コロナで中断していたので実際に参加したことのある研修医はもちろんいませんし、看護師などのスタッフも経験者は数名程度という感じでした。でも、コースディレクターを務めてくれた救急科の高瀬先生を中心に、資料もすべて作り直して実技練習を多くとるなど、非常に工夫されたものになっていて、編集長的には感激でした♪

1日目は昼から開始し、アイスブレイクをする必要がないくらい参加したい学生も研修医も打ち解けあった状態でBLS、ALS、JATEC、MCLSの講習と実技を行いました。今回の講師役は高瀬先生に加えてJ１の中尾先生、立枝先生、J2の友永先生が務めてくれました。もうすぐ3年目になるので、講師役も落ち着いたものでした。夕方には終了し、夜は参加者と研修医とで作戦会議をしていたようです♡

2日目のメディカルラリーでは2つのステージを準備しましたが、メディカルラリーの経験歴のある医学生もいて、まるで研修医のように落ち着き払っていたりと、編集長的には見ごたえがありました。特に外傷対応のステージでは黒判定が出たチームがあったりと、だいぶ盛り上がっていました。

しばらくぶりの開催で編集長的にはちょっと心配でしたが、結果としては非常に完成度の高い、素晴らしい出来でした。参加者からも「次回も挑戦します！」といったうれしい感想をいただきましたので、以前と同様に夏の開催を計画します。ご期待ください！！

（編集長）

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

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なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、

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昨日3月14日に医師国家試験の合格発表があり、当院でも9名の研修医が仲間入りしてくれることが決まりました。

おめでとうございます！！

水戸済生会では4月1日からオリエンテーションが始まり、4月7日から病棟にデビューする予定ですので、我々もとても楽しみです♪

今年の国家試験の全体の合格率が92.3％と昨年度とほぼ同じだったそうです。試験ですから不合格の人がいるのは仕方ありませんが、たとえ少々遠回りをしたとしても、医師という職業は生涯に渡って取り組むべき、やりがいのある職業だと思います。

また知識や技術も求められますが、人を相手にする職業なので多様な価値観を受け止める器の大きさもとても重要です。編集長も年をとってきたので理解できるようになったのですが、無駄なことは一つもありません。今回不合格だった人も、あきらめずに是非とも頑張ってほしいと思います。

（編集長）

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３月8日に茨城県臨床研修病院合同説明会がつくば市のつくば国際会議場で開催されました。これは県内の臨床研修病院が集まる説明会で、医学生120名以上が参加してくれました。

今回はJ1の土田先生と山内先生、J2の福本先生そして編集長がほぼ休むことなく対応し、47名の医学生とお話しすることができました。レジナビなどのWeb説明会とは異なって、あなたの疑問や質問に細かいところまでお答えすることができたようで、我々も参加した甲斐がありました。

今回は参加者が多かったため、どの病院のブースも医学生で埋まっていましたし、各病院の研修医が出演するショート動画を合間に撮影したり、ブースのスタンプラリーがあったりと、昨年よりもパワーアップした感じでした♪

春休み中の病院見学はもう少し空きがあるので受け付けていますが、５年生のあなたは、新年度になるとあっという間に採用面接の時期になります。これから開催されるオンラインやリアルの説明会で情報収集をしつつ、気になる病院には必ず足を運んでください。

3年生、4年生のあなたは、まだ時間に余裕があるので、気になった病院には2回、3回と見学に行ってみるのが良いと思います。

なお、当院では5月下旬までに募集要項を病院HPに掲載する予定です。

（編集長）

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今日は3月11日。

東日本大震災から14年経ちます。あの日、あなたはまだ小学生とか中学生だった頃ですね。

昨年は元旦に能登半島地震がありましたが、今年は大船渡の山火事と、いつ災害が起こるか分からない、決して他人事ではないことを改めて実感します。

これから紹介する記事は2016年5月にこのブログを始めてから、毎年この時期に載せているものです。編集長としては、単にあの時のことが思い出されるだけでなく、これから研修を始めるあなたに、そして現在初期研修中のあなたに、是非とも読んでもらいたいからです。 

この記事を書いてくれた白ひげ救急医は弘前大学の出身で医師としてのデビューが東日本大震災という強烈な場面で、その後の医師人生に大きな影響を受けました。

まだ医師でもない、何もできない立場だったとは言え、病院スタッフよりも一生懸命動き回ってくれていたのをよく覚えています。

そんな白ひげ救急医は、長い闘病生活の末に天国に旅立ちました。ずっと死と隣り合わせでしたが、そんな様子は見せずに救急医としてドクターヘリやドクターカーに乗って活躍したり、後輩の研修医たちを鼓舞し、先頭に立って指導してくれていました。

白ひげ救急医と一緒に仕事をしたことのある後輩も少なくなりましたが、水戸済生会にはそんな先輩がいたことは覚えておいて欲しいと思います。

（編集長）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

白ひげ救急医です．

皆さんは「あの日」何をしていましたか？

僕はその頃，まだ法律的には医学部6年生．卒業は間違いないけど，国家試験の結果は出ておらず宙ぶらりんの状態．大学のある弘前から，妻と一緒に水戸に移動して来たのはあの日の前日．半日かけて車で東北道を南下し， 水戸市内のホテルに一泊．

そしてあの日．

朝から空っぽの新居に，引っ越し業者の手によって，意外に多い量の段ボール箱を搬入してもらい，僕と妻は少し遅い昼食をとりに外出．まだ見慣れない水戸の町並みの中，全国どこでも同じデザインのコンビニの駐車場に車を入れた瞬間・・・

2011年3月11日午後2時46分

当然，新居にはまだライフラインが通っておらず，怯える妻を連れて，自然と水戸済生会病院に足が向かっていました．

学生時代から何度も病院見学をしていたので，僕の顔を覚えてくれている先生方から声をかけていただきました．妻に安全な場所を提供していただき，僕はお借りしたスクラブに袖を通し，できる範囲のお手伝いをさせていただきました．

とは言え，法律的にはただの医学生．混乱する院内で事務的な作業，搬送のお手伝い，医療資器材の運搬など，はっきり言ってこの時の事はあまり覚えていません．何もできませんでした．

おそらく，医師の資格を持っていたとしても，ほとんど役に立たなかったと思います．“何もできなかった”　“何も覚えていない”ということを強烈に覚えています．
　
これが僕の医師人生の，そして救命医としての始まりでした．その後，それぞれの早さで時間が流れ，救命医として勤務する中で，3月11日になると毎年「あの日」のことを思い出します．何の因果かわかりませんが，３月11日に当直を担当する事が多く，今年もまた当直に入ります．あの時何もできなかった自分と今日の自分を最大限客観視しながら，節目の日の当直を迎えます．

災害はいつ起こるかわかりません．その時医師として何ができるか．今のうちに考えてみませんか？

(白ひげ救急医)

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第23回水戸医学生セミナーまで、あと1週間となりました。

今回のコースディレクターを務める救急科の高瀬先生を中心に、講義やメディカルラリーの準備に励んでいます。しばらくぶりの開催で、院内でも前回のラリーを経験している人が非常に少なくなっているのですが、新しいものを作るという意気込みで頑張っています。ぜひ当日をお楽しみに♪

さて、そのメディカルラリーのシナリオをここで教えることはできませんが、過去の医学生セミナーでは毎回MCLSの内容も取り上げられてきました。MCLSでは多数傷病者のトリアージと情報共有がとても重要になりますが、今回は予習としてこれらを紹介します。もちろん医学生セミナーに参加しないあなたにも役立つ内容ですよ。

まずはトリアージ区分です。

区分Ⅰ 《赤》：緊急治療群　生理学的異常、救命処置が必要

区分Ⅱ 《黄》：非緊急治療群　すぐに治療は必要ない　歩行不能

区分Ⅲ 《緑》：歩行可能、必ずしも治療を必要としない

区分 0  《黒》：蘇生の可能性が低い　死亡

傷病者をこれらの区分に分けていくわけですが、この時用いられるのが「START法」です。STARTはSimple Triage and Rapid Treatmentの頭文字ですが、次の手順で行われます。

START法の補足ですが、

・一度区分が決まったら先には進まない

　例えば、呼吸数＞30回なら赤と判定。この人には脈のチェックも従命指示も行わないとうことです。

・一次トリアージでは処置は行わない

　出来るのは気道確保（しかも用手的、昏睡体位のみ）と圧迫止血のみ

・その後の循環評価で①皮膚の蒼白・冷汗、触知微弱、脈拍＞120回／分なら赤として良い

その結果をトリアージタグに記載して、傷病者の右手首につけます。こうすることで傷病者情報の共有が可能となります。さらに搬送されるまで評価を繰り返して、患者の容態変化に気を配ることも重要です。

（編集長）

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J1のあなたはもうすぐ先輩研修医になります。

1年前の自分を思い出してみると、とにかく学生と違って、全てがやったことないことばかり。バレなかっただけで、人に言えない失敗もたくさんやったはずです（笑）。

そして、もうすぐ新しく仲間になってくれる新J1の後輩たちも状況は全く同じです。そんな後輩たちにあなたが教える番になります。とは言え、どうやって教えたら良いのかわからないというのが正直なところでしょう。今回はそんな時に役立つスキルの一つであるPNPフィードバックを紹介します。

PNPとはPositive-Negative-Positiveのことで、サンドイッチ法と呼ばれることもあります。分かりやすく言うと、最初に良い点をほめて、次に修正点を指摘して、最後にほめて締めるというフィードバック手法です。

最初から悪い点を指摘してしまうと、相手は心を閉ざしてフィードバックがうまく伝わらなくなってしまいますが、最初に良い点を挙げることで相手が話を聞く姿勢になり、フィードバックが効果的になります。

例えば、ERでウォークインの患者さんを後輩研修医が診察した後で、後輩研修医にフィードバックをするときには・・・・

「患者さんから上手く話を聞けた？ERで慌ただしいけど、診察の最初でちゃんと名前を名乗って挨拶していたのは偉いよね。これからも最初の挨拶はもちゃんとやった方がいいよ。でも、話を聞いている途中は電子カルテの画面の方ばかり向いて入力していたので、患者さん表情を見れなかったんじゃない？カルテは忘れないうちに入力したいけど、患者さんの表情とか雰囲気をつかむのもERだけでなくどんな場面でも大事なので、できるだけ患者さんの方を向いて話を聞いた方がいいよ。ま、話を聞いた後の先生の説明は分かりやすいから、患者さんはそんなに不安に感じないと思うけど、そこを注意するともっといいと思うよ」

言われてみれば、あなたも指導医からこんな風に指導されていたことに気づいたでしょうか？

このPNPフィードバックは研修医だけでなく、実習に来た医学生にも、看護師さんたちとのやり取りでも使えるものです。ぜひ身に着けておいてください。

（編集長）

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2月24日、3月1日、3月2日の3日間にわたって、Webで茨城県の修学生スプリングセミナーが開催されました。このスプリングセミナーは、茨城県の地域枠や修学生を対象に県内の臨床研修病院を紹介するものです。

前半では各病院の特色を動画で紹介し、後半では各病院の指導医や研修医らがリアルに回答する質疑応答コーナーで構成されています。修学生らが対象と言え、Webでの開催ですので一般医学生も参加できます。

当院は3月2日の午前に土浦協同病院、水戸協同病院と一緒の枠で参加しました。1年生から5年生までの就学生が参加してくれており、実際の勤務や生活、そして採用や研修医の特徴など様々な質問を司会が読み上げて、各病院の指導医や研修医が回答する形で進みました。当院からは編集長とJ1の榊先生と立枝先生が参加して、それぞれの質問に答えていきました。

回答してくれたのは、この2人

今回の質問の中で面白かったのは、「研修医の各学年でどんな特徴があるのか？」というものがありました。なかなか答えにくいのですが、間違いなく学年ごとに特徴はあります。それが何によって形成されていくのかは、3つの病院の指導医とも答えられなかったですね。

また、どの病院の指導医も研修医も言っていたことですが、研修病院を選ぶ時にはWebからの情報を収集して比べることはもちろんですが、やはり自分で病院見学をして、Webでは分からない雰囲気などを肌で感じることが大事です。学年が低いからダメということはありませんので、ぜひ足を運んでください。

昼の時間には「地域医療に従事する医師との意見交換会」という企画でJ2の友永先生もパネリストとして参加してくれました♪

今週末3月８日の土曜日には、つくば国際会議場で茨城県内の臨床研修病院が一堂に集まる合同説明会が開催されます。もちろん水戸済生会も参加しますので、会場で研修医からホントのところを聞き出してください！

茨城県臨床研修病院合同説明会の詳細はこちら

（編集長）

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糖尿病は全く無症状の期間が非常に長いので、症状が出現した時はすでに手遅れ・・・・、という怖い病気です。網膜症などの合併症だけでなく、心血管イベントも多いし、感染症も重症化しやすい。いろいろとマネジメントも大変なことが多いので、苦手な人も多いようです。

でも、どの診療科に行っても糖尿病の患者さんに関わらないことはありません。もちろん、あなたの担当患者さんの中にも糖尿病の人がいるはずです。でも、糖尿病は耐糖能異常と呼ばれるような状態から、網膜症や腎症などの糖尿病性合併症を来した状態まで非常に幅広い病態を含んでいます。当然ながら対応すべきことが変わってきます。

では、糖尿病の対応をどうすべきか判断する時、糖尿病を持っている患者さんを問診する時、または指導医の前でプレゼンする時は、どんなポイントを押さえればよいでしょう？

ちょっと考えてみてください。

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編集長は普段から以下の4点を把握するようにしています。

①罹病期間　

10年以上か10年未満か　ざっくりした把握でOKです。患者さん自身が合併症のことを把握していなくとも、10年以上の罹病期間があれば、なにか合併症があってもおかしくないと捉えておきましょう。

②現在の治療内容　

インスリン？　SU剤？　など、当然把握しておくことが必須ですし、低血糖などの合併症への対応も変わってきます。インスリンを行っている患者であれば、Ⅰ型かⅡ型かを確認しましょう。つい忘れがちですが非常に重要です。いつからインスリンを開始されたことが分かるだけでも参考になります。

③最近のコントロール　

HbA1cを確認しましょう。最近は患者さんもクリニックで教えてもらっていたり、糖尿病手帳に書いてあったりします。コントロールが悪いのも心配ですが、コントロールが良すぎるのも心配です。治療内容と照らし合わせましょう。

④合併症の有無　

腎症は何期？網膜症は？神経障害は？コントロールされていない網膜症がある時に急に厳格な血糖コントロールをすると、網膜症が悪化すると言われています。3大合併症以外にも、脳梗塞や虚血性心臓病などの心血管イベントも把握しましょう。

この4点を押さえておけば別の疾患で入院することになっても、糖尿病への対応を絶対に外せない患者さんなのか、慌てなくてよい患者さんなのかをおおよそ掴むことができます。

もちろん、これらのポイントを押さえておけば、プレゼンする時でも、指導医に突っ込まれた時でも、慌てなくて済みますので、ぜひ使ってみてください。

（編集長）

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あなたは、高齢の肺炎患者さんを担当しています。

入院時は低酸素血症も認めていましたが、徐々に酸素も減らせて昨日から終了できました。食事も摂れていて、むせ込みもありません。WBCもCRPもだいぶ改善してきました。明日には抗菌薬も投与終了の予定で、家族と退院の日程調整も終えたばかりです。

ところが、夕方の申し送りの時間帯に看護師さんから「先生、○○〇さんが、38℃と熱発していますよ。どうしますか？」と言われました。

なんで、このタイミングなの？と、がっかりする状況ですが、 こんな時、あなたはどう対応するでしょう？考えてみてください。

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あなたが、

「ホントは明日で抗菌薬は終了予定だったけど、そのままもう少し継続しよう」と考えたのなら、あまり賢明な選択とは言えません。

発熱の原因は、肺炎なのでしょうか？例えば、尿道カテーテルが入っていて、尿路感染症かもしれません。点滴刺入部のところが発赤していて、点滴ラインからの感染かもしてません。もしかしたら、患者さんの膝が発赤して、熱感を持っていて、偽痛風の発作かもしれません。

つまり、他の感染巣を検索する必要があるのです。最低でも、患者さんを診察して、血液培養をとって、新たな異常所見がないか確認しましょう。

そして、こんな時に、熱源検索に役立つのが、「8つのD」です。

・Device（デバイス）

・CD（CD腸炎）

・CPPD または Pseudogout（ピロリン酸カルシウム結晶沈着症 または 偽痛風）

・DVT（深部静脈血栓症）

・Drug（薬剤)

・Decuvitus（褥瘡）

・GB Debris（絶食による無石性胆泥）

・Deep abscess（深在性膿瘍）

以前に、徳田先生から７Dと教わりましたが、当院では最後のDeep abscessを加えて、「8つのD」で覚えるようにしています。もう少しで治療が終わるとか、退院目前といった患者さんの発熱を見たら、「8つのD」を思い浮かべながら診察をしていきましょう。

（編集長）

総合内科の回診の一コマ

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２月６日に開催した山中克郎先生のレクチャーからです。

今回のレクチャーでは「危険な精神症状」がテーマでした。その中で取り上げられていた治療可能な認知症をシェアします。

71歳の女性が食欲低下を主訴に受診しました。ご本人の話では、1ヶ⽉前から⾷欲がなくなり、かかりつけのクリニックに5⽇間⼊院したら元気になった。でも 2週間前から再び⾷欲がなくなったとのこと。ところが看護師の記録では「朝⾷は全部⾷べました」とか、「⺟と同居しています。母は81歳です（本人は71歳！）。」

ご家族に話を聞いてみると、2週間前から⾷欲がなくなり、 1週間前からもうろうとしている。今⽇は何⽇と聞いたり、会ってもいない友達と会ってきたというようになった。幻視はない。⺟親は18年前に亡くなっているとのこと。

どうも１～２週間の経過で認知症の症状が悪化してきているようです。さらに身体診察では眼球運動障害も認めました。さて診断は？

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診断はビタミンB1欠乏症（Wernicke脳症＋Korsakoff症候群）でした。

Wernicke脳症は
・リスクファクターとして、アルコール多飲、がん、AIDSなど
・原因はビタミンB1⽋乏（1-2週間で⽋乏）
・症状は　①錯乱、②運動失調、③眼筋⿇痺が有名ですが、3徴がそろうのはたった30％のみで多くの患者は錯乱のみ

・治療をしないとKorsakoff症候群へ移⾏

Korsakoff症候群は

Wernicke脳症の後遺症として発症する認知症のことで、記銘力障害、失見当識、作話が有名です。治療法はありません。

そして、治療可能な認知症には以下のようなものがあるので、これらは是非とも覚えておきましょう。

・甲状腺機能低下症
・正常圧⽔頭症
・慢性硬膜下⾎腫
・ビタミンB1/B12⽋乏症
・肝性脳症
・尿毒症
・神経梅毒
・うつ病
・⾼齢者てんかん

・薬物依存

（編集長）

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