臨床研修ブログ

遷延性・慢性咳嗽の原因としての胃食道逆流症（GERD）の続きです。

GERDが関与する遷延性・慢性咳嗽の診断については、実際の臨床では詳細な問診と、診断的治療を行って診断をしていきます。疑うポイントとして、以下の特徴を有する慢性咳嗽（特に乾性）ではGERDによる咳嗽を疑っていきます。

①胸やけ、呑酸などの食道症状を伴う

②咳払い、嗄声、咽喉頭異常感などの咽喉頭症状を伴う

③咳が、会話、食事中、体動・就寝・起床直後、上半身前屈、体重増加などのタイミングで悪化（夜間の咳はない／少ない場合が多い）。

④咳き込んで嘔吐してしまう。

⑤咳の原因となる薬剤の服用（ACE阻害薬など）がなく、咳喘息、副鼻腔気管支症候群（SBS）などの治療が無効、あるいは効果不十分。特に咳喘息の治療で夜間の咳は改善したが、昼間の咳が残存する場合にはGERDの合併を疑う。

治療効果による診断確定は、GERDに対する治療（PPI、消化管運動機能改善薬、肥満・食生活の改善）により咳嗽が改善すれば確定できるとされています。

治療については、胃酸分泌抑制薬で高用量のPPIが第一選択になりますが、食道症状の改善は早期に得られるものの、咳の改善には２～３か月かかる場合もあり、改善度も低いようです。このため消化管運動機能改善薬（モサプリドなど）の追加を早めに追加することが勧められていますが、エビデンスには乏しいようです。

保存的療法としては、GERDの危険因子である肥満、喫煙、激しい運動、飲酒、カフェイン、チョコレート、高脂肪食、炭酸飲料、柑橘類、トマト製品、各種薬剤）の回避はしばしば有効で、減量や就寝前の絶飲食、睡眠時の上半身挙上、腹圧を上昇させる衣類を避けることなども有効のようです。

参考文献：咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019

　　　　　　　　　　　（編集長）

ERでの一コマ

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今回は遷延性・慢性咳嗽の原因としての胃食道逆流症（GERD）を取り上げます。

GERDとは、胃酸や胃内容物が胃から食道に逆流することによって、何らかの症状や合併症を生じた状態を指します。欧米では慢性咳嗽の3大原因疾患の一つとされていますが、日本でも増加傾向とされ、食生活や肥満の頻度や程度が欧米に近づいてきたことや、原因疾患としての認知度が高くなってきたことなどが関与していると言われています。

このGERDが咳の原因になる機序は2つあるとされています。1つ目が、逆流が下部食道の迷走神経受容体を刺激し、中枢を介して反射性に下気道に刺激が伝わる機序。そして2つ目が逆流内容が上部食道から咽喉頭や下気道に到達して直接刺激する機序です。

臨床像としては、夜間に咳が好発して食道症状も多いタイプと日中に多く、食道症状が少ないタイプに分けられます。

夜間に多く、食道症状が多いタイプは食道裂孔ヘルニアなどが関与が多いとされ、高齢で肥満が強い人に多いようです。一方で日中に多く、食道症状が少ないタイプは若年者に多く、咳が会話、食事中、上半身前屈に伴って悪化しやすいとされています。

診断のために検査には、上部消化管内視鏡で異常を示さないことが多く感度が低い検査となり、24時間食道pHモニタリングは偽陰性や擬陽性が多くなるようです。酸以外の逆流も感知できるpHーインピーダンスモニタリングが逆流をとらえる最も感度が高い検査法とされていますが、どこの病院でも施行できる検査ではありません。実際の臨床では詳細な問診と、診断的治療を行って診断をしていきますが、詳細は次回に紹介します。

参考文献：咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019

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病棟で指導医と明日の打ち合わせ中

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夏休みは病院でもいろいろなイベントがありますが、中学生の職場体験もその一つです。

主に水戸市内の中学生が、看護部やリハビリ、薬剤部などに分かれて病院でどんな仕事をしているのか体験します。そんな中学生の中にドクターの仕事を体験したいと希望してくれる人もいて、研修医たちにエスコートしてもらいました。

腹腔鏡のシュミレーターを体験♪

今年は2つの中学からそれぞれ2人ずつ参加してくれて、腹腔鏡のシュミレーターやガウンテクニック、腹部エコーを実際にやってもらいました。

今回の職場体験がこれからの高校や大学への進学などに役立ってくれると嬉しいですね。そして、次は医学部に入って、医学生として病院見学に来ていただけるのをお待ちしています！

　　　　　　　　　　　（編集長）

おなかにエコーを当ててみると？

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今回はアトピー咳嗽に似た疾患として喉頭アレルギーを紹介します。

喉頭アレルギーとは、鼻や口腔より吸入された抗原により喉頭粘膜に引き起こされる慢性的ないし断続的な抗原暴露によるⅠ型アレルギー疾患で、季節性と通年性とに分類されます。

アトピー咳嗽とは非常に似ていますが、アトピー咳嗽では中枢気道に限局した好酸球性炎症ですが、喉頭アレルギーは喉頭を中心に病変を認める点が異なっています。

症状としては、慢性咳嗽と咽喉頭違和感で、ヒスタミンH1受容体拮抗薬が著効することが特徴です。ガイドラインには診断基準ではなく、「疑うポイント」として表にまとめられているので紹介します。

なお、季節性の場合は下線部分を「原因花粉飛散時期の前後を含めた」に読み替えて適応してください。

治療としてはヒスタミンH1受容体拮抗薬が第一選択となります。効果不十分な場合はICSの追加を考慮しますが、ICSはCVAにも効果があるため、あまり早期に用いると鑑別が困難になるので注意です。他に漢方薬を用いられます。鼻アレルギー同様に舌下免疫療法が行われる場合もあるようです。

参考文献：咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019

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今回もアトピー咳嗽の続きです。

アトピー咳嗽の診断基準は以下のようになっています。

アトピー咳嗽は、特にCVAとの鑑別が重要になります。その理由としてCVAではICSの維持療法が重要になりますが、アトピー咳嗽は咳症状が軽快すれば治療は中止可能で、ICSの維持療法が必要ありません。つまりしっかり鑑別しておかないと、不要な治療を長期に継続させてしまうことになるのです。

治療としてはヒスタミンH1受容体拮抗薬が第一選択となりますが、その有効率は60％程度とされています。ヒスタミンH1受容体拮抗薬を2週間継続しても効果が不良な時は、ICSの追加を試みます。吸入できない状況であれば内服薬を１～２週間試します。それでも改善しない場合は別の疾患の可能性があるので専門医に紹介することを考えましょう。

アトピー咳嗽の予後としては良好で、長期的に喘息や閉塞性換気障害への進行は認めません。症状が改善すれば治療中止は可能ですが、再燃する場合は原因抗原の追及などアレルギー疾患として予防に努めることが重要になります。

参考文献：咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019

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今回はアトピー咳嗽についてです。アトピー咳嗽は遷延性・慢性咳嗽の原因として咳喘息に続いて比較的多い疾患とされています。

病態としては、中枢気道を炎症の主座とする非喘息性好酸球性気道炎症です。好酸球性気道炎症が中枢気道に限局しているため、FeNO濃度は正常範囲内となります。

臨床像としては、アトピー素因を有する中年の女性に多く、咽喉頭のイガイガ感を伴い、気管支拡張薬が無効な遷延性・慢性咳嗽です。

ガイドラインにはアトピー咳嗽の臨床像として以下の13個が記載されています。これを記憶しておくだけでも、咳嗽患者さん対応のストレスが減ります。

・8週以上の喉のイガイガ感をともなう持続性乾性咳嗽（喀痰はあったとしても少量）

・喘鳴、呼吸困難発作を認めたことがない

・咳嗽は就寝時、深夜から早朝、起床時に多い

・咳嗽はエアコン、タバコの煙（受動喫煙）、会話（電話）、運動、精神的緊張などによって誘発されやすい

・強制呼出時にも乾性ラ音を聴取しない

・アトピー素因を認めることが多い

　１）末梢血好酸球増多、２）血清IgE高値、３）血清特異的IgE抗体陽性、

　４）アレルゲン皮内テスト陽性、５）喘息以外のアトピー疾患の合併または既往

・呼吸機能は正常

・気道過敏性亢進は見られない（気道過敏性亢進はCVAを示唆する）

・咳受容体感受性の亢進

・誘発喀痰中に好酸球が見られる

・気管あるいは気管支生検にて大部分の患者で好酸球性気管支炎が見られる

・BALF中に好酸球増多は見られない

・治療ではヒスタミンH1受容体拮抗薬、ステロイド薬（吸入、内服）が有効だが、鎮咳薬、抗菌薬、気管支拡張薬（β刺激薬、テオフィリン）、LTRAは無効

参考文献：咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019

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今回は咳喘息（CVA)の治療についてです。

CVAの診断がついたら、治療は基本的に典型的喘息と同じで吸入ステロイド（ICS）が中心になります。下記のように重症度を判断して、治療を開始します。

この表からは、病院を受診する患者さんはほとんど中等症以上に該当すると思いますので、吸入ステロイド＋長時間作用型β刺激薬の合剤（ICS＋LABA）で開始し、症状が落ち着いてきたらICS単独に変更していきます。その他に長時間作用型抗コリン薬（LAMA）やロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）、テオフィリン徐放性剤を使用する場合があります。悪化時には典型的喘息と同様に短時間作用型β刺激薬（SABA)の屯用や経口ステロイドの短期間併用を行います。

治療開始により症状が軽快し、薬剤を減量することができますが、治療中止によりしばしば再燃します。症状が軽快・消失した患者さんの治療をいつまで続けるべきかのエビデンスはないそうですが、1年以上治療を継続しICSが低用量まで減量しても無症状であれば、ICSの中止を考慮してもよいとされています。また呼吸器の専門施設で喘息で推奨される客観的指標（呼吸機能や気道炎症マーカー）に基づく長期治療も推奨されています。

予後については、CVA患者さんの30～40％がいずれ典型的喘息に移行すると言われており、患者さんに良く説明しておく必要があります。ICSを用いることで典型的喘息への移行率が低下するとされています。

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外来研修をやっていると、咳嗽を主訴に受診する患者さんに多く遭遇します。鎮咳剤を処方して経過を見てもらいますが、翌週の外来に「まだ良くなりません」と言って再び受診してきます。別の鎮咳薬を試してみるけど、次の週も「まだ良くならない」と言って受診されると、次の手をどうしたらよいか困ってしまいます。そんな時の対処法を今回から紹介していきます。

咳嗽については、3週間までの咳嗽を急性咳嗽、3週間以上8週間未満のものを遷延性咳嗽、8週間以上持続するものを慢性咳嗽と区別しますが、遷延性・慢性咳嗽の原因疾患の鑑別のなかに咳喘息があります。今回はこの咳喘息（CVA）について確認してみます。

まずCVAとは喘息の亜型ですが、喘鳴や呼吸困難を伴わなず、慢性咳嗽が唯一の症状で、呼吸機能はほぼ正常、気道過敏性は軽度更新、気管支拡張役が有効で定義されます。慢性咳嗽の原因疾患として本邦では最も頻度が高いものです。

臨床像としては、咳嗽は夜間から早朝に悪化しやすいものの、日中のみ咳を認める患者も存在し、しばしば季節性を示すとされます。喘鳴は自覚的にも他覚的にも認めません。成人では女性に多く、上気道炎や冷気、運動、受動喫煙を含む喫煙、雨天、湿度の上昇、花粉や黄砂の飛散などが増悪因子です。特に冷気と会話による咳嗽の誘発がCVAに特徴的とされています。

診断基準は以下の通りです。

CVAは吸入β２刺激薬が咳嗽に有効であることが特異的な所見であるため、気管支拡張薬の効果を確認しておくことが重要です。具体的には短時間作用型β刺激薬（SABA）吸入を試します。夜間の咳嗽が続く場合はβ刺激薬の貼付薬を1～2週間用いると良いそうです。

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水戸済生会の消化器外科では6月に腹腔鏡のシュミレーターを用いたセミナーや、ウエットラボでの縫合結紮セミナーを開催しましたが、それに続いて７月の末にダヴィンチのシュミレーターを用いたセミナーを初めて開催しました。

ご存じの方もいると思いますが、水戸済生会では今年初めに手術支援ロボット「ダヴィンチ」を導入し、消化器外科で症例を重ねています。

普段は手術室で脇から見ているだけですが、今回のセミナーでは２回に分けて計６名のJ1が参加し、それぞれがシュミレーターを実際に操作してみました。

腹腔鏡とは違った動きができるのがダヴィンチの特徴ですが、これからの臨床では確実にダヴィンチが用いられる場面が増えてきますので、外科系を考えている研修医には良い刺激になったなったようです♪

（編集長）

全集中！

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茨城県では、修学生や地域枠の医学生を対象に各種のイベントが企画されていますが、夏休みに入ったこの時期はサマーセミナーを開催しています。このサマーセミナーは県内各地の医療機関の見学などが主な内容で、今年も先週に開催されて、当院に15名が来てくれました。

参加者は1年～3年生でしたので、すぐに初期研修とか、診療科のことはイメージしにくかったかもしれません。しかも午前中だけの慌ただしいスケジュールでしたが、当院のJ1とJ2から、直接に話を聞けて、大いに刺激になったようです。

また、ドクヘリの見学もしましたが、ちょうど出動要請から戻ってくるタイミングで、着陸を間近で見ることができました。

次は、是非ともゆっくり時間を取って病院見学にお越しください！

（編集長）

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