臨床研修ブログ

あなたは担当患者さんの既往歴に「心筋梗塞」とか「STEMI」とあったら、それ以上の情報を取りに行っていますか？

もしあなたが循環器内科のローテーションを終えているのなら経験しているかもしれませんが、STEMIといってもPCI後は何事もなく、すぐに退院してその後も入院前と変わりなく生活している人も多くいます。一方で、なかなか退院できなかったり、退院しても心不全などで何度も入院を繰り返す人もいます。さらに元気に過ごしている患者さんの中でも、EFが正常な人もいれば、EFが30～40％と低下している人もいます。

あなたの担当患者さんがこれから化学療法を予定しているなら、レジメの中には心機能に影響するため避けなければいけないレジメもあります。これから手術を受ける患者さんなら、周術期の管理や輸液に注意しなければいけない患者さんもいます。

でも、上述のように心筋梗塞の既往がある患者さんの中でも、ヤバイ患者さんから、ほぼ心配しなくて良い患者さんまで幅広くいるので、心筋梗塞の既往があるだけでレジメが使えないとか、手術ができないと判断するのは良いことではないと思います。

それよりも心筋梗塞の既往がある患者さんの中から「ヤバイ心筋梗塞」の患者さんを、あなたが見つけ出せるようにしておくことが重要です。

では、心筋梗塞の既往がある患者さんのなかで、どこを見れば「ヤバイ心筋梗塞」を見つけ出せるでしょうか？あなたは考えてみたことがありますか？

編集長は心筋梗塞の既往を見つけたら、カルテを遡って以下の項目をチェックしているので参考にしてみて下さい。

・EF

循環器が苦手な人でも知っているのがEFです。循環器内科医にとってはEFが低いだけで恐れることはないのですが、そうは言ってもEFが低い人は注意が必要です。

・発症時の最大CPK

心筋梗塞発症時の最大CPKが分かればチェックしておきます。このCPKは梗塞量（＝心筋ダメージ）を反映するので、高いほどヤバイ心筋梗塞と言えます。ザックリですが、CPKが6000以上ならダメージは大きいと思ってOKです。8000以上、特に10000以上なら循環器内科医でも相当にヤバイと考えて慎重に見ているはずです。

・残存病変の有無

心筋梗塞を起こした部位（責任病変）以外に狭窄病変があれば要注意です。

・合併症の有無

心筋梗塞発症直後やPCI中の心室頻拍（VT）や心室細動（Vf）は急性虚血によるものなので、その後はあまり心配いりません。ところが発症から1週間以上経過してからのVTやVfは植え込み型除細動器（ICD）が必要になり要注意です。また、重篤な機械的合併症（乳頭筋不全、心室中隔穿孔、左室自由壁破裂）はそれだけ心筋ダメージが大きいことを意味しますのでヤバイ心筋梗塞です。また心筋梗塞後に心不全を来したのであれば、これだけでヤバイ心筋梗塞と思ってください。

あなたもこれらの情報をカルテから探して、ヤバイ心筋梗塞を見つけ出せるようになってください。

（編集長）

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先日のことですが、当院にマッチした10名を迎えてZoomでの内定式を開催しました。

内定式には内定者10名とJ1,J2の先輩たち、さらに院長と編集長、Nao先生も参加しました。内定者たちにとっては同期となる仲間同士の初顔合わせでした。

J1から歓迎のメッセージ、院長からの歓迎のあいさつと内定者全員の自己紹介と続き、編集長のあいさつで中締めとなりました。

ここで院長と編集長のおじさん二人は退場して、Nao先生の司会で内定者らの素朴な質問にJ1,J2らが回答するなどして、だいぶリラックスした雰囲気で終わったようです。

じつは今回の内定者10名のうち、女性が8名という今までにないメンバー構成となっています。当院の先輩たちにはいろいろな人がいたので、少々のことでは驚かない編集長ですが、今回のマッチング結果には驚かされました。さらに出身地も様々で、年齢層も幅広く、いろいろな意味で刺激しあえる学年になることを期待しています。

当院の内定者に限らず、6年生のあなたは国試に合格しないことには話が始まりません。国試までの時間は短くなってきましたので、体調に気を付けながら最後まで頑張ってください！

　（編集長）

内定式の一コマ

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「喘息って、どうやって診断するの？」

研修医に質問すると、ほぼ全員が無言になります。

喘息の治療のことは覚えていても、診断となると自信をもって答える研修医はごくわずか。

それもそのはずです。

喘息の定義を確認してみると、「気道の慢性炎症を本態とし、変動性を持った気道狭窄による喘鳴、呼吸困難、胸苦しさや咳などの臨床症状で特徴づけられる多様性を有する疾患」とフワッとしたものになっていて、例えば、COPDのように「1秒率が70%未満」など、数値では定義されないのが喘息の難しいところだと言えます。

先日のことですが、そんな喘息に関して山形大学呼吸器内科の井上先生にレクチャーしていただきました。

喘息の特徴をまとめておくと、

・喘息は小児から高齢者まですべての年代において発症し得る疾患

・喘息の診断には臨床症状がより重要であるため、詳細な問診が必要

・喘息の診断には「ゴールデンスタンダード」となりうる客観的指標はない

・症状の中で最も特異性の高い症状が「喘鳴」、最も頻度が多いのが「咳嗽」

・喘息を疑う症状（喘鳴、咳嗽、喀痰、胸苦しさ、息苦しさ、胸痛）がある場合には下の問診チェックリストに従って問診を行う

喘息と診断するには問診が重要なのですが、見落としを防ぐために以下の問診チェックリストを利用してください。

＜問診チェックリスト＞

大項目

　　喘息を疑う症状（喘鳴、咳嗽、喀痰、胸苦しさ、息苦しさ、胸痛）がある

小項目

〔症状〕

　①ステロイドを含む吸入薬もしくは経口ステロイド薬で呼吸器症状が改善したことがある

　②喘鳴（ゼーゼー、ヒューヒュー）を感じたことがある

　③３週間以上持続する咳嗽を経験したことがある

　④夜間を中心とした咳嗽を経験したことがある

　⑤息苦しい感じを伴う咳嗽を経験したことがある

　⑥症状は日内変動がある

　⑦症状は季節性に変化する

　⑧症状は香水や選考などの香りで誘発される

　⑨冷気によって呼吸器症状が誘発される

〔背景〕

　⑩喘息を指摘されたことがある（小児喘息も含む）

　⑪両親もしくは兄弟に喘息がいる

　⑫好酸球性副鼻腔炎がある

　⑬アレルギー性鼻炎がある

　⑭ペットを飼い始めて１年以内である

　⑮末梢血好酸球が300／μｌ以上

　⑯アレルギー検査（血液もしくは皮膚検査）にてダニ、真菌、動物に陽性を示す

「大項目＋小項目のうちいずれか１つ以上」あれば喘息を疑います。

（喘息診療実践ガイドライン2024）

繰り返しになりますが、喘息の診断は問診から疑っていくことが重要です。あなたもチェックリストを使いながら、喘息を診断できるようになって下さい。

　（編集長）

背景は山形の銀山温泉♪

いいところですよ！

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前回まで症例ベースでHIVを疑う状況を紹介してきました。

当院でHIVに遭遇する機会は稀かもしれませんが、病歴や身体所見などから違和感を感じてHIVを鑑別に入れておくことは必要です。今までのポイントをまとめると、

＜HIVに出会う時＞

【急性期】

　インフルエンザ様、伝染性単核球症様、無菌性髄膜炎、皮疹

【無症候期】

　性感染症（肝炎、赤痢アメーバ含む）、繰り返す帯状疱疹、口腔カンジダ、脂漏性皮膚炎、結核

【AIDS発症期】

　ニューモシスチス肺炎、クリプトコッカス髄膜炎、各種のAIDS指標疾患

＜身体診察で重要な点＞
・診ようとする人には見える
・毎日、繰り返して行う
・眼、皮膚、リンパ節、心音、腹部などに特に注意
　–原因不明の皮疹、リンパ節腫大、肝腫大⇒生検対象
・いつも診ないところを診る
　–「孔の周り」に注意せよ→「眼、耳、鼻、口、肛門」

松永先生のレクチャーでは他にもHIVに関する内容が盛りだくさんでしたが、以下のポイントのみ紹介しておきます。あなたもHIV患者さんに遭遇した時に焦ることがないようにしておきましょう。

・HIV感染症は長期生存可能な疾患である

・良好にコントロールされているHIV感染者は「免疫不全者」ではない

・良好にコントロールされているHIV感染者が他者へHIVを感染させるリスクは非常に小さい

・不用意な治療中断は時に重大な結果をもたらす

・一部の抗HIV薬は高度の薬物相互作用を有する

・針刺し事故時に予防内服が有効である

・事故後の服薬開始はできるだけ早い方が良い

・HIV感染症の専門家は決して相談を嫌がらない 

　（編集長）

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25歳の男性が左下腹部痛を主訴に受診しました。現病歴としては、数日前より左下腹部にヒリヒリした感覚が出現。段々と鋭い痛みを自覚するようになり来院。疼痛は食事と関係なく、外傷もありません。既往歴、家族歴、内服薬、生活歴、アレルギー歴には特記ありませんでした。

身体所見では、体温 36.7 ℃, 血圧 114/58 mmHg, 脈拍 72 /min, 呼吸数 12/min
呼吸音は清で心音も整で心雑音なし。腹部は軟で圧痛なし。肝・脾臓触知せず。四肢に浮腫なしでした。痛みの部位の皮膚は写真の通りでした。

診断は帯状疱疹です。

でも、ここで安心してはいけません。次に聴取すべきことはなんでしょう？

「このような症状は初めてですか？」

「・・・、実は2年前にも罹ったことがあります」

若年なのに帯状疱疹を繰り返している。
→　何かおかしい
→　こんな時はHIVを鑑別に入れておきましょう。

帯状疱疹は年齢が上がるほど（具体的には50歳以上から）患者数が増加して、60歳台がピークとされています。もちろん若年者でも見られますが、患者数も少ないですし、繰り返すことには違和感を感じるアンテナを持っておきたいところです。

　（編集長）

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症例は32歳男性で、1週間前から咽頭痛が出現し、疼痛が増強するため受診しました。患者さんの話では3週間前には手掌に下のような皮疹が出現していたそうです。

あなたは診断できましたか？

そう、手掌・足底の皮疹とくれば梅毒を疑います。

でも、ここで安心しないで下さい。

この患者さんの身体所見では体温36.5 ℃、咽頭所見は後咽頭左上部に1.5cm大の発赤を認めました。他に両鼠径部に1.5cm大で無痛性のリンパ節を複数認めました。

STI（梅毒）＋非典型的症状（リンパ節腫大）で、何かおかしいと思ってHIVの可能性を追求してみてください。

実は、HIV患者の受診時に聴取された既往歴で最も多いのがB型肝炎で、その次が梅毒です。またAIDS指標疾患以外でHIV抗体検査のきっかけとなるのは、最多が梅毒で、次に術前スクリーニング検査となっているそうです。

（第24回日本エイズ学会（東京）2010、見おとし注意！第2版 2010)

大事なことは1つのSTIを見つけたら別のSTIを想定すること。STIの既往は聞き出しにくいことではありますが、松永先生は以下のTipsを教えてくれました。

【STI問診のTips】
・STIの問診をする理由をきちんとお伝えする。

・「既往歴はないですか?」「STIになったことは?」と聞いても、意外と答えてもらえません。
　「みなさんに聞いているんですけど、」と切り出した方が患者さんは答えやすくなります。

・既往歴も個々の疾患の有無を聞き出すのも有効。

　特にウイルス性肝炎（A,B,C）はSTIでもあるので、「B型肝炎になったことは無いですか？」と質問すると「実は・・・」となる場合があります。

　（編集長）

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40歳男性が10日前から発熱、咽頭痛、頭痛を認め近医を受診しました。そこで処方された抗菌薬、解熱薬でも改善せず、体幹に皮疹も出現。咽頭痛は1週間で軽快しましたが、38℃から40℃の発熱が続くため来院しました。家族歴、アレルギー歴、内服歴は特記なく、喫煙10本/日 x 20年。機会飲酒程度です。

バイタルは体温 38.5 ℃, 血圧 130/ 68 mmHg, 脈拍 104/min,呼吸数 14/分。全身状態としては 重篤感なく、前頸部リンパ節軽度腫脹(+)を認めるものの、他には特記ありませんでした。皮疹は写真の通り。

若い男性で発熱が約2週間続いて皮疹もあるものの重篤感がないとなると、何か違和感を感じます（感じてください♪）。こんな時は急性HIV感染症も鑑別に挙げておく必要があります。

【急性HIV感染症】
・所見は非特異的（下表参照）

　　インフルエンザ様、伝染性単核球症様（異形リンパ球も見られます）、髄膜炎
・潜伏期：2-4週間
・古い世代の抗体検査で陰性と出ることも（偽陰性）
・強く疑う例ではHIV-RNA検査を行う

こうしてみると、発熱や感冒症状で受診する患者さんの中に、急性HIV感染が紛れていても不思議ではありません。いきなりHIV検査はできないかもしれませんが、気になる症例は１週間後に再診予約をいておくなど、早期診断につながるようにフォローしておくと良いと思います。

（編集長）

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32歳男性が咳と呼吸困難感で受診しました。

2週間前から乾性咳嗽を自覚。徐々に増悪し、特に労作時に増悪する呼吸困難となりました。屋内外で症状の変化なし。既往歴は花粉症。家族歴に特記なく、内服薬もなし。喫煙は20本/日 x 15年。機会飲酒程度。

身体所見では体温 37.8 ℃, 血圧 124/65 mmHg, 脈拍 76/min,呼吸数 18/min, SpO2 95% (RA)
肺：呼吸音清で、他に特記所見はありませんでした。

胸部レントゲンで異常を指摘され、CTを撮影したところ下のようなすりガラス陰影を認めて、ニューモシスチス肺炎(PcP)と診断されました。

PcPは徐々に進行する乾性咳嗽・呼吸困難で、安静時で問題なくても、歩行させてみて初めて、呼吸困難がはっきりすることもあるので安心できません。LDH高値、β-Dグルカン高値や胸部レントゲンでは間質影が典型的ですが、正常のこともあります。

PcPはステロイドを長期服用している患者さんでは発症することがあり、多くの患者さんでPcP予防のためにST合剤を処方されているのは、あなたも見たことがあるかもしれません

でも、30歳台でステロイドも服用していないのにPcPを発症するのでしょうか？

こんな時はPcPと診断して安心せずに、背景に何かあると疑うこと、特にHIVの存在を疑うことが重要です。実際のところPcPはCD4 <200になると発症するAIDSの指標疾患の一つになっています。

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先日のことですが、今年4回目となる松永先生の感染症レクチャーが開催されました。今回のテーマは「HIV」でした。

正直なところ当院でHIVに遭遇することは非常に稀です。そのためにHIV治療の進歩についていけていないところがあります。つまり我々が間違った理解していて、それに気づけていない危険があります。その結果、患者さんに遭遇した時にやってはいけないことをしてしまうかもしれません。そういう点で松永先生のレクチャーは重要でした。

冒頭の症例のように、経過に違和感を感じてHIVも鑑別に挙げることは我々にとって大事なことです。そこで今回の松永先生のレクチャーではHIVに関して非専門家が知っておくべきことをまとめていただきました。次回もそのエッセンスを紹介していきます

（編集長）

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あなたも患者さんが亡くなりそうな場面に何度か遭遇したことがあると思います。当院のJ1の中でも、多い人だと4～5回はお看取りを経験し、死亡診断書を書いています。

患者さんの容態が悪化してくるとお亡くなりになる前から、ご家族に病状を説明して、いよいよ最後の時はどのように対応するかという話もします。その時のご家族の反応はどうだったでしょう？

最後まで積極的な治療を望む家族もいれば、意外にあっさりしていたり、「苦しまないようにお願いします」と言われたり、話をするまでどんな反応があるか、なかなか予想できないと思いませんか？

我々は疾患のことを理解しているので、その後の経過をある程度予測できるし、こんな感じで対応するのがイイかなとイメージしながらご家族に話を切り出します。

ところが、ご家族の反応は我々の予想通りにはいかないことがほとんどです。でも、どうしてご家族がそう判断するのかを理解するヒントを得る方法があるのですが、あなたはご存じですか？

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それは家族歴に隠されています。

入院時などに家族歴を聞く時に、患者さんのご家族の中で既に亡くなっている方がいれば、その方の話を詳しく聞き出してみてください。

編集長の経験で言えば、例えば脳梗塞が原因で寝たきりで、療養病院を何度も転院した経験がある方がいたご家族は、その苦労を思い出して、積極的な治療を希望しないことが多い印象があります。

逆に、大動脈解離や心筋梗塞などで急にご家族を亡くされた方は、何もしてあげられなかったということをずっと悔やまれて、最後まで積極的な治療を希望されたご家族が多かったように思います。

また、ご家族がみな健在で家族が亡くなる経験がない場合は、時間をかけて丁寧にお亡くなりになるまのでプロセスを説明する必要が出てきます。

家族歴は鑑別疾患を考える時の重要な情報源だけでなく、ご家族の考えや選択を理解する大きなヒントが隠れていることがあります。患者さんが亡くなりそうな状況でご家族に話をする時に役立ちますので、あなたもこういう視点で家族歴を聞き出してみてください。

（編集長）

ERの一コマ

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あなたも一度くらいは患者として病院やクリニックで診察を受けたことがありますよね？

診察室に入る時に、どんなお医者さんか？何を聞かれるか？程度の差はあれ、緊張しませんでしたか？

そんな時に、お医者さんの方から自己紹介してくれて、いろいろ話しやすく相槌を打ってくれて、不安なことを話せて、話もまとめてくれると、すごく安心します。あなたにもそんなお医者さんになってもらいたいです。

でも、同時に患者さんや家族は「このお医者さんを信頼していいのか？」と疑いの目でも見ています。無意識のうちに医者を値踏みしているのです。あなたも診察を受けた時にそう思っていませんでしたか？

これは誰でも無意識にしていることなので、患者さんを責めても意味がありません。ですが、ある程度の対策はあります（笑）。それは・・・、身だしなみを整える、つまり見た目を良くすることです。

たぶん患者さんは誰でも、自分がかかったお医者さんがカッコいいとか、腕がいいとか、偉いとか、テレビに出たことがあるとか、そんなことを期待しています。家族や知人に、どんないい先生だったかを自慢したい気持ちがあります。そんな時に寝ぐせで髪が立っているとか、白衣の襟がきちんとなっていないとか、無精ひげだったり、白衣や靴に血液がついて汚れていたら、やはり印象が悪くなりますよね。・・・・あなたは大丈夫ですか？

ブランド物の白衣でもきちんと着ないとカッコ良くないですし、スクラブも市民権を得ましたが高齢の患者さんにとっては「お医者さん＝白衣」というイメージがまだまだあるので、イマイチかもしれません。（このため編集長は白衣を着るようにしています）

カッコよくする、身だしなみを整えることで、よい印象を持ってもらうことが出来ます。患者さんを診察する時の見た目がだらしないのはNGです。あなたの行動をみんなが見ていますから、だらしない格好で患者さんや家族の前には行かないようにしましょう。

（編集長）

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