臨床研修ブログ

90歳近くの高齢の患者さんが発熱を主訴に入院してきました。COPDと心筋梗塞の既往があって、ADLは一応自立していたけど、発熱と体動困難となり受診。胸部レントゲンで右肺に肺炎像を認め、肺炎の診断で抗菌薬を開始しました。ただ、入院を契機に経口摂取は難しいと判断し、高カロリー輸液で栄養管理を行っていました。幸い、発熱も酸素化も改善し、抗菌薬は効いているようです。

ところが抗菌薬を開始して7日を過ぎたころに再び高熱を来しました。

誤嚥のリスクは非常に高い人なので、誤嚥性肺炎と判断して抗菌薬を変更しましたが、この時採取した血液培養から、4本中4本からカンジダが検出されました。

カンジダ肺炎でしょうか？？　あなたならどう対応しますか？

ここで「肺炎なのに血培からカンジダ？」と、あなたが違和感を感じたのならかなり臨床センスがありますね。

多くの人は「COPDもあるし、カンジダ肺炎か。カンジダだったら抗真菌薬に変更しなくては」としか考えません。

でも、ちょっと考えてみてください。いくら高齢でCOPDがある患者さんと言え、血液疾患や抗がん剤投与中でもないのにカンジダが肺炎の起炎菌になる得るのでしょうか？

松永先生のレクチャーで何度も登場してきますが、感染症診断の2つの軸は「どこで」、「何が」でした。

「どこで（＝感染巣）」が分かると、起炎菌が絞れます。

「何が（＝起炎菌」」が分かると、感染巣が絞れます。

血液疾患や抗がん剤投与中でもない患者さんで、血液培養からカンジダが検出された時には、まずカテーテル感染を疑います。抗真菌薬の投与だけでなく、カテーテルの抜去を考える必要があります。

培養結果は後日に結果が判明するものですが、必ず目を通して今までの経過と矛盾がないか、抗菌薬を開始した時のアセスメントが正しかったのかを振り返ってみてください。

（編集長）

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J1のあなたが病棟にデビューして1か月が経ちますね。恐らく、あっという間だったと思います。学生時代と大きく環境が変わって、目の前のことを覚えるのが精いっぱいで、ろくに昼食もとれない。当直でも何をしてよいのか分からない。でも救急車のサイレンの音だけは耳に残って、つい気になってしまう・・・。でも１か月経って、ようやく昼食を食べるタイミングとか、それこそトイレに行くタイミングが分かってきたのではないでしょうか？

働き方改革のおかげで労働環境が整ってきたとはいえ、あなたにとっては非常にストレスフルな環境であることに間違いありません。そんな状況の時だからこそ、体調管理に気を付けていきましょう。

月並みですが、以下の３つのポイントを確認してみてください。実際にやれていないことが多いのではないでしょうか？

・朝食をしっかり食べる

たとえ当直明けでも、何か食べないと力も出ないし、頭も回りません。タイミングによっては昼食が摂れるとは限りません。しっかり食べましょう。

・睡眠時間をしっかりとる

医学部を卒業したあなたにとって、睡眠時間を削って勉強することはそれほど苦痛ではないかもしれません。人より多く勉強するにはそれくらいのことは当然と思っているかもしれません。

でも、いくら若いあなたでも睡眠不足だと間違いなくパフォーマンスが落ちます。ミスにつながり、患者さんや看護師さんに迷惑がかかる事態になります。当直の時はやむを得ませんが、それ以外の日は睡眠時間をしっかり確保しましょう。

・体を動かす

まだまだペースがつかめないということは、常に緊張して張り詰めたままということです。ほんの15分でも20分でもいいので、体を動かす時間を週に何度か確保しましょう。運動することで仕事の緊張がほぐれます。時間の使い方もうまくなります。決して食べることでストレスを解消する癖をつけないように！

あなたのような真面目な研修医は、あれもこれもやらないと！と思いがちですが、それと同じくらい体調管理に気を配る必要があります。まだ始まったばかりですから焦らずにいきましょう。

（編集長）

総合内科の朝カンファ

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あなたが研修医外来に出ていると、消化器外科から内科宛のコンサルトが回ってきました。

70歳台の男性で約半年前に消化器外科で大腸の手術を行い、本日は定期外来のための受診。本人は特に症状もなかったのですが、ルーチンの血液検査でCRPが8.6㎎/dlと上昇していました。

外科の担当医からは「CRPが上がっているので感染だと思うんだけど、どの診療科にお願いしたらいいのか分からないし、抗菌薬は何にしたらいいのかな？」ということで研修医外来に回って来たようです。

こんな時は外科の先生よりも、各科をローテーションしている研修医が力を発揮できる場面ですが、あなたならどうしますか？　ちょっと考えてみてください。

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先日開催された松永先生の感染症レクチャーのテーマが「感染症診療の基本」でしたが、この中で松永先生は「感染症診療を学ぶ時は、抗菌薬の使い方よりも感染症診療の流れを把握することが重要」と繰り返されていました。

松永先生の言う「感染症診療の流れ」とは、以下の6つのポイントです。

①感染症？　感染症以外？

②診断の2つの軸

③治療の2つの軸

④抗菌薬

⑤経過観察の2つの軸

⑥投与期間の決定 

感染症のよくある誤解に、

発熱＝感染症　　CRP上昇＝感染症　　発熱＝抗菌剤　　抗菌剤＝解熱剤　　

というのがありますが、これは全て間違いです。

正しくは、

発熱≠感染症　　CRP上昇≠感染症　　発熱≠抗菌剤　　抗菌剤≠解熱剤　

です。

冒頭の症例に戻ると、CRPが高値で症状がないのであれば、まずはホントに感染症なのか？ホントに抗菌薬が必要なのか？と疑ってかかることから始めましょう。

そして感染のフォーカスを探しです。

「感染症ならば必ず燃え盛っている現場があるので、そこを探すことに尽きる」

と松永先生が繰り返していました。もちろんフォーカスを探しに行くのも型があります。

まずは　3か所（肺、腹部、尿路）＋α　で考えます。具体的には、肺、腹部、尿路の3か所、そして人工物（CVカテーテル）や皮膚（創部）さらに中枢神経系(髄液)　です。

もちろん感染部位が分からないこともありますが、その時の型としては、

・全身性疾患　　　HIV、マラリア、リケッチ etc

・深部の膿瘍

・深部の人工物感染

・副鼻腔炎（特に胃管留置患者）

・腎盂腎炎（特に高齢者）

一緒に見落としやすいものも覚えておきましょう。

・腎盂腎炎

・胆道系感染症

・前立腺炎

・皮膚・軟部組織感染症

・カテーテル関連菌血症

・偽膜性腸炎

・浅部の人工物感染　　ペースメーカー、CVポート

・ダニ媒介性疾患

・心内膜炎

（編集長）

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4月30日に感染症の松永先生による今年度１回目のレクチャーが開催されました。

感染症レクチャーのことは、このブログでは何度も紹介していますが、今年で17年目（！）となる当院のコアなレクチャーの一つです。J1にとっては感染症の何から手を付けて良いのが分かる「感染症の道しるべ」的なレクチャーですし、J2にとっては症例を経験して苦労したこと、疑問に感じていたことを改めて整理できる「噛むほど味わい深い」レクチャーです。

レクチャー後の感想には、J1からは「感染症治療をするうえで基盤となる考え方について説明していただいた」「症状、症例から詳しく教えていただいた」とか、J2からは「感染症治療の基本を再度理解できた」「この1年間を振り返りながら感染症の復習ができて良かった」といったコメントがありました。

松永先生のことを紹介すると、東大医学部を卒業後に在沖縄米国海軍病院インターン、東大医学部附属病院内科研修医、そして茨城県立中央病院内科研修医を経て、2002年から米国コロンビア大学関連病院St.Luke’s-Roosevelt Hospital Center内科レジデント、2005年からUCLA関連フェローシッププログラム感染症科臨床フェローを修了されています。

帰国後は東京医科大学病院感染制御部を経て、2010年から帝京大学医学部付属病院の感染制御部の病院教授としてご活躍の先生です。

当院には平成21年から感染症レクチャーや院内講演会などでお越しいただいており、現在も年5回の研修医向けの感染症レクチャーをお願いしたり、メールで症例のコンサルテーションもしてもらっています。

これだけ長い期間に渡って一人の感染症専門医から教えを受けるのは、なかなか無いことかもしれません。実際に10年前に松永先生のレクチャーを受けた先輩ドクターが院内で一緒に働いていて、筋の通った文化のようになっています。

そして松永先生のレクチャーで学んだことを総合内科をローテーション中に繰り返し実践し、身につけていくていくのが水戸済生会での初期研修の強みです。

年度初めのテーマは例年通り「感染症診療の基本」。17年間変わることのない「感染症診療の基本」は非常に重要な内容なので、今年も紹介していきます。

（編集長）

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病棟で問診する際のコツの続きです。

３．場所に配慮する

個室に入院している場合は問題ないかもしれませんが、大部屋の場合は周囲の患者さんに全部話を聞かれてしまいます。病気のことは誰でも聞かれたくないものですから、動ける患者さんの場合は、病棟内のICするスペースなどに場所を変えて話を聞くと良いでしょう。

また、場所を代えるということは患者さんが「ちゃんと先生と話が出来た」と認識してくれるきっかけになります。特に女性の研修医は看護師さんと勘違いされていて、十分話をしたはずなのに、「まだ先生が来てくれていません」なんて言われることが残念ながら時々あります。こんな時は場所を代えて、改めて自己紹介して話をすると上手くいきます。

ただし、患者さんと完全に二人きりになる環境は可能な限り避けた方が良いでしょう。たとえ相手が若い女性やこどもでなくとも、昨今のニュースにもあるように、患者さんと二人きりになると身の潔白を証明できないこともありえることは覚えておく必要があります。

4．雰囲気や態度で共感的理解を示す

入院してくる患者さんは、いろいろ不安を抱えています。不安に思っていることを全部話せて、しっかりと話を聞いてもらった（＝共感的理解）という安心感はとても大事です。

ここで重要なのは、共感的理解というのは、言葉よりも、むしろ言葉以外の態度が大きく影響する、ということです。具体的に言えば、患者さんから話を聞くときは、患者さんと視線を合わせて、少し前かがみの姿勢で話を聞く、ベッドサイドなら、サッとしゃがんで患者さんと目線の高さを合わせて話をする、などです。

こういった態度が自然にできると患者さんにも家族にも、そして看護師さんなどのスタッフにも好印象を持ってもらえます。ぜひやってみて下さい。

（編集長）

回診後の指示出し中

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４月も後半になりましたが、病棟では患者さんを担当して、問診やオーダー、カルテ記載など、毎日の仕事が忙しいと思います。だいぶ慣れてきたとは言え患者さんのことを全然把握できていない・・・・、そう思っているあなたは心配いりません。最初からできる人はいませんから、焦らずにやっていきましょう。

新たに入院患者さんが入ったら、担当患者さんのところに行って話を聞きくのが最初にすることです。もちろん指導医が外来などで記載しているカルテの内容を確認してから話を聞きにいくのですが、指導医の言うことやカルテに書いてあることを鵜呑みにせず直接患者さんから話を聞いて、確認することが大事です。

そうは言っても、まだまだ患者さんと何となく話しにくい、うまく聞き出せないのが実情だと思います。患者さんのご家族だとなおさらかもしれません。では、患者さんや家族から話を聞きだすには、どんなことに注意したら良いでしょう？

毎年この時期のネタにしているのですが、今回と次回の2回に分けて病棟での問診のコツを紹介します。

１．挨拶と自己紹介

病棟に入院してきた患者さんのところへ行ったら、まずは挨拶です。「こんにちは。入院中に□□先生と一緒に担当します研修医の○○です。」

この時に患者さんの名前を確認を忘れないように。編集長も話していたら、じつは全然別の患者さんだった、という経験があります。特に慣れていない時ほど注意です。

また、もし家族がいれば家族にも挨拶すると同時に、患者さんとの関係を聞いておきます。「失礼ですが、ご関係は？」と言えばOKです。

これも編集長の経験談ですが、明らかに奥さんと思われる女性が入院に付き添ってきたので、「奥さまですね。今回の入院では・・・」などと話し始めたら、、奥さんは亡くなっていて、年の近い妹さんが一緒に来ていたなんてこともあります。

家族のことは後になるほど聞き出しにくくなるので、最初の時点で聞き出しておくのがコツです。家族がいない時は、誰に電話など連絡をとるのが良いのか患者さん自身に確認しておきましょう

２．患者さんの状態を尋ねる

病棟には、基本的に具合の悪い患者さんが入院してきます。そこで、いろいろ問診を始める前に「今のお加減はいかがですか？」「少し話を伺ってもいいですか？」と患者さんを労わる一言から始めましょう。

もちろん検査入院などでは体調も悪くない場合もありますが、外来受診から入院までの間に状態の変化がないかを、最初に聞きましょう。その後で「今日はどうしましたか？」など、患者さんが自由に話せるいわゆるOpen Questionから始めて、最初の数分間だけでも、こちらから言葉を挟まずに聞くことに徹すると、患者さんや家族のあなたに対する印象がすごく良くなります。

（編集長）

いつでも仕事の確認♪

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昨日のことですが”レジナビFairオンライン2025　6年生Week”に水戸済生会も参加しました。なんと60名以上の医学生にご覧いただき有難うございました！

いつも通り前半は編集長が病院説明、後半はJ2の榊先生とJ1の田中先生が加わっての質疑応答でした。今回は予想以上の方に参加いただき、質問もたくさんいただきました。最近の傾向として、面接に関する質問が多くなっているような印象です。

ご承知の通り、研修病院探しではレジナビは完全に定番となっています。20分という短い時間ですが、毎回司会の方が上手に進行してくれるので、沈黙の時間がなくて我々としても非常にやりやすいですね。

ちなみに今回一緒に質疑応答に参加してくれたJ1の田中先生は、レジナビに出演者として参加するのが夢だったそうです（！）　今回はその夢がかなったことになりますが、もちろんこれから何度でも出演してもらいますよ（笑）　

なお、6月に東京で開催予定のレジナビに今年も出展する予定です。ブースで突っ込んだ質問にもお答えしますので、ぜひお越しください♪

（編集長）

今回はこの二人♪

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そろそろ⻑くなって来ましたので治療について、ざっと整理して今回の投稿を終わりたいと思います。

euDKAの治療も⼀般的なDKA治療に準じます。
・DKAと診断されれば、SGLT2阻害薬を即座に中⽌すること
・prehospitalでの治療⽅法として推奨されるプロトコールは以下の2つ

　STOP diabetic ketoacidosis protocol

　STICH protocol
　

STOP-DKAプロトコルはカナダで使われているもの、STICHプロトコルは⽶国で使われているものです。興味を持った⽅はご⼀読ください。「SGLT2阻害薬の使⽤を中⽌して、炭⽔化物とりながらインスリン投与量を増やせ」というプロトコール。

病院に来ていただくのが前提条件ですが…。
・inhospitalではガイドライン通り治療する。
等張液輸液、電解質補正、アシドーシス補正、インスリン投与が主な治療
⾼⾎糖は6時間、ケトアシドーシスは12時間以内の補正を⽬指す
⾎糖値200mg/dL以下になったらケトアシドーシス補正継続と低⾎糖予防のために糖を負荷する。
※ケトアシドーシスが改善されるまではインスリン静注をやめない

・euDKAではそもそも⾎糖値が⾼くないので、治療初期から糖含有液を使⽤するところが、普段の⾼⾎糖を伴うDKAへの治療と異なる。⾎糖値は150-250mg/dLで保持（Diabetes Care 2009;32:1164-1169.）

<まとめ>
・SGLT2阻害薬は⽐較的新しい糖尿病治療薬だが、特に1型糖尿病やリスク因⼦を持つ患者ではDKAのリスクが増⼤する
・その場合、euglycarmic ketoacidosisと呼ばれる⾎糖値が 基準値内〜軽度上昇程度にとどまるケトアシドーシスを呈することがあり、診断の遅れにつながる恐れがある
・呼吸の評価は呼吸様式まで観察する
・SGLT2阻害薬内服している患者で、ケトアシドーシスの症状や増悪因⼦を持つ場合には患者のケトンをチェックする
・尿中ケトン陰性の場合でもDKAを疑うなら⾎中ケトン濃度を測定することを躊躇わない
・治療はおおむねガイドライン準拠でよいが、より早い段階から糖含有液投与を要する

以上です。⻑い⽂章になってしまい申し訳ありませんでした。お付き合い頂きありがとうございました。

<参考>Musso G et al. Diabetic ketoacidosis with SGLT2 inhibitors. BMJ. 2020 Nov 12;371:m4147. PMID: 33184044
⽇本糖尿病学会編・著：糖尿病治療ガイド 2022-2023,p83，⽂光堂，2022
Goldenberg, R. M., Gilbert, J. D., Hramiak, I. M., Woo, V. C. & Zinman, B. SGLT inhibitors in type 1 diabetes: place in therapy and a risk mitigation strategy for preventing diabetic ketoacidosis ‐ the STOP DKA Protocol. Diabetes, Obes.Metab. dom.13811 (2019). doi:10.1111/dom.13811

（マッコイ）

これからPICC

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今回も研修医のマッコイ先生の記事の続きです。

前回まではSGLT2阻害薬、DKA、euDKAについてシェアしてきましたが、今回はこれらを踏まえて、当初の疑問である「SGLT2阻害薬内服している⼈で意識障害を起こして救急搬送されたら何に気を付ける？」の答えとしてどこで疑って検査に進み、診断をつけたら良いかを考察したいと思います。

①PS（Primary Survey）での呼吸の評価
PSの段階可能であれば、それより前のInitial assessment での呼吸様式の異常でクスマウル⼤呼吸や頻呼吸など「深くて早い呼吸」でアンテナを⾼くすることが肝になりそうです。代謝性アシドーシスの存在を考えてDKAを鑑別にあげます。

呼吸の評価の奥の深さに様々な勉強会に出るたびに気付かされるのですが、回数だけでなく呼吸様式まできちんと評価してカルテ記載する。これは今後の臨床で必ず実施しようと思います。

②動脈⾎ガス評価
ここで注⽬するのは、まずはAGMAの有無かと思います。euDKAの存在を知った今だからこそ、⾎糖がそこまで⾼くないという理由で鑑別疾患から外さないことを⼼がけなければいけません。

③⾎清ケトン体の評価
代謝性アシドーシスを疑ったら、ガス＋⾎清ケトンまでの評価で１セットここが今回の⼀番の学びのように感じます。ガス⾒ておしまいでは無い。肝に銘じました。

ちなみにもう⼀つポイントがありますが皆さん、お気づきでしょうか？それは検体の種類です。⾎清の検体でケトン体の⾎中濃度測定をする。これがポイントです。

＜ケトンについて＞
ケトン体とは、アセト酢酸、βヒドロキシ酪酸、アセトンを指します。3種類ありますが、尿検査ではβヒドロキシ酪酸を測定できません。DKAの時に上昇してくるケトン体はβヒドロキシ酪酸なので、尿検査だけだと⾒逃しが⽣じる可能性があります。

・通常の検査試験は、アセト酢酸>アセトンで感度良好であり、βヒドロキシ酪酸は検出できない。尿検査でケトン陰性は33%（6例/18例）

（Endocr Res. 2004 Aug; 30(3): 395-402.)

翻って考えると、尿検査でもしもケトン体陽性であれば診断に繋げてもよい。ポイントとなるのは、初療の段階では陰性となることがあるということ。

(Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43.)

・重症DKAではβヒドロキシ酪酸：アセト酢酸＝6：1　⾎清βヒドロキシ酪酸でのDKA診断寄与 感度98%/特異度79%/陽性的中率34%(cutoff 1.5mmol/L)

(Diabetes Care. 2011 Apr; 34(4):852-4.)

つまり、ケトン⾎症を証明するのはβヒドロキシ酪酸がゴールドスタンダードということです。

（マッコイ）

ERでの一コマ

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先日、筑波大学病院の桐の葉モールを会場に茨城県臨床研修医合同懇話会が開催され、当院からJ1らが参加しました。

この懇話会は茨城県医師会が主催しているもので、県内の研修医らが集まって初期研修後のキャリアなどを先輩から聞く機会になっています。今回は3名の先輩医師からの講演があったのですが、当院で内科専門研修中で腎臓内科医を目指している本多先生も登壇してくれました。

本多先生からは水戸済生会のような市中病院での専門医取得に関しての話でした。各診療科を回ってみて腎臓内科に求められていることが分かったと言っていましたし、他にも感じたこと、考えたことを率直に話してくれていました。

大学での専門研修の良さはもちろんありますが、市中病院での研修も良さがあります。特に長い期間患者さんをフォローできるのは非常に良い点だと思います。

また、茨城県は地域枠や就学生へだけでなく、県内で研修をしている医師に対して手厚いサポートをしてくれている県です。自分のキャリアをいろいろと考えるには良い環境だと思いますよ。

（編集長）

講演での本多先生

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