臨床研修ブログ
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水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
髄膜炎②・・・松永先生の感染症カンファ
松永先生の感染症レクチャーから髄膜炎についての続きです。
髄膜炎は一刻も早く治療を開始することが肝心です。培養結果を待っているヒマはありません。
なので、年齢などを考慮して原因微生物を想定し、Empiric therapyを開始します（下表参照）。
そして、髄膜炎の治療では「髄膜炎用量」で抗菌薬を投与する必要があるのを知っていますか？
血液脳関門(BBB)を通過して、十分な濃度に達する用量として設定されています。
さらに、抗菌薬に加えてステロイド投与も行われます。具体的には、
デキサメサゾン0.15㎎／㎏(体重60～70㎏の人なら10㎎と覚えておくと便利です)
もちろん髄液や血液培養の結果が判明したら、適切な抗菌薬への変更も検討しましょう。
（編集長）
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
総合診断能力を有するスペシャリスト
を目指します
◆病院見学に来ませんか？
当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？あなたの目で確かめてみてください！
病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。
なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。
↓
https://recruit-mito-saisei.jp/entry
専攻医になると手技の習得が大きなテーマの一つになります。例えば、どの診療科でもエコーは習得すべき手技ですし、循環器内科ならPCIやアブレーション、消化器内科なら内視鏡、当院の腎臓内科ならシャント造設やPTAなど。
初期研修医のうちはあまり手技のレベルに差があるようには見えませんが、専攻医になるとちょっと様相が変わってきます。そう、上手い人は最初から上手くできるように見えてしまいます。
もちろん経験症例数が多ければ、一般的には上達も早いのでハイボリュームセンターは有利かもしれません。でも、症例数が多いだけでは決して手技が上手くなる訳ではないのも事実。
では、上手い人とそうでない人は何が違うのか？そんな疑問に答えてくれるのが本書です。
著者はクリストファー・S・アーマッド医師。整形外科医でニューヨークヤンキースのチームドクター長を務めている人です。そして翻訳したのはセントルイス大学で小児外科をしている日本人医師の宮田真先生です。訳者の言葉には「これまで自分が日米で出会ってきた「抜きんでた人たち」の哲学が見事に言語化され、ちりばめられているように思いました。中略 「抜きんでた人たちに」になるエッセンスを読みやすい形でまとめたこの本を、同じような志をもつ多くの日本人医師・研修医・医学生、ひいては一芸に秀でようとするあらゆる分野の人たちに広めたいと、翻訳を決意した次第です。」とありますが、まさにこのブログを読んでいるあなたのためにある本だと思います。
編集長自身が実践していたことも書かれていましたし、実践していなかったことも書いてありましたが、手技を身につける、上達するためのコツが見事に言語化されていると思います。
上手い人は最初から上手い訳ではない。見えないところで自分の才能を作り出すべく膨大な努力をしていることが分かるはずです。ぜひ何度も繰り返して読むことをお勧めします♪
（編集長）
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また、各診療科の専攻医にZoomで質問できますので、その旨もお知らせください！
髄膜炎①・・・松永先生の感染症カンファ
松永先生の感染症カンファからのシェアです。テーマは「感染症Emergency」でしたが、今回はEmergencyの中でも重要な髄膜炎について2回に分けて紹介します。
髄膜炎は、頭痛だけでなく、何となく反応が鈍いといった程度の意識障害だったり、けいれん、神経巣症状も来します。大事なのは、迅速に診断して、速やかに治療を開始することです。
さて、ここで質問です。髄膜炎の時に見られる身体所見を挙げて下さい。
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項部硬直だけしか思いつかなかったあなたはラッキーです。必ず続きを読んでくださいね。
項部硬直以外にも、
Brudzinski徴候
Kernig徴候
Jolt accentuation
Neck flexion test
などがあります。
それぞれのやり方と、どうなったら陽性と判定するかは必ずネットで調べておいてください。
ここでは、松永先生が強調していたそれぞれの感度と特異度について紹介します。
【項部硬直】 感度 30％ 特異度68％
【Brudzinski徴候】 感度５％ 特異度95％
【Kernig徴候】 感度 5％ 特異度95％
【Jolt accentuation】 感度 97％ 特異度60％
【Neck flextion test】感度 81％ 特異度39％
こうしてみると、感度と特異度が結構違っているのが分かります。髄膜炎は、身体所見で確定診断する疾患というよりも、見逃してはいけない疾患ですから、特異度よりも、感度が重要になります。感度が高いということは、陰性所見に意味があり、陰性ならば除外可能を意味します。
上記の感度・特異度を見てみると、Jolt accentuationやNeck flextion testが陰性なら除外可能です。
もしJoltが陽性なら、もっと特異度の高い、項部硬直やBrudzinski徴候、Kernig徴候をさっと確認し、髄液検査をためらわないことです。
（編集長）
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感染症Emergency・・・松永先生の感染症レクチャー
本年度3回目の松永先生となる感染症レクチャーが開催されました。
今回のテーマは「感染症Emergency」でしたが、レクチャーの中から、いいところをシェアします。
Emergencyには色々な意味がありますが、感染症におけるEmergencyには
・時 間：経過が速い
・重症度：局所の問題（壊死など）
全身の問題（循環・呼吸動態）
・部 位：局所（髄膜、咽頭周囲、眼窩など重篤な機能障害が残る）
全身（Focus不明のSeptic shock）
といった、いくつかの意味があります。今回のレクチャーの大事なメッセージとしては
「Emergencyであってもアプローチは基本通り」。つまり、この3つを押さえることが重要です。
診断の二つの軸：どこで？なにが？
治療の二つの軸：化学的と物理的
経過観察の二つの軸：全身か？局所か？
（クリックすると過去の記事にリンクしています）
でも、Emergencyですから診断と治療を同時に進めていく必要があります。さらに全身状態、すなわちバイタルの安定化は最重要です。
具体例として、
・壊死性筋膜炎
・ガス壊疽
・Toxic Shock Syndrome(TSS)
・MSSAの感染性心内膜炎
・髄膜炎性菌血症
・Postsplenectomy Sepsis（PSS）
・Ludwing angina（Orbital cellulitis）
・接合菌症
・髄膜炎
など多くの症例を提示しながらのレクチャーでした。
次回はこれら取り上げた中でも、おそらく遭遇する機会の最も多い髄膜炎について紹介します。
（編集長）
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病棟からのコールを減らすコツ・・・タイミングはいつ？
前回は院内の業務の中で最大のストレスである病棟からのコールを減らすコツとして、「食事とクスリ」を紹介しました。今回はもう一つ、コールを減らすためのコツを紹介します。
それはコールのタイミングです。勘のいいあなたは気づいていると思いますが、病棟からのコールが多いタイミングが２つあります。
1つ目は、申し送り前後です。こではどこの病院でも同じです。日勤の看護師が準夜の看護師に申し送るために、日中の出来事をまとめておく必要があります。具体的には16時前には日勤看護師の情報収集が始まっていますから、もし、この時点で翌日の点滴のオーダーが出ていなければ確認しなければいけません。もし、翌日に手術や検査が予定されていれば、その準備が必要なので、食事とかクスリを確認しなければいけません。
2つ目は、患者さんが入院した時。原則論として、医師からの指示がなければ看護師さんは何もできないことになっていますので、「何やりますか？早く指示簿を書いて下さい」となる訳です。でも、この時点であなたは指導医から、どんな患者さんかを聞いていないことが多いですよね。それで看護師さんへの指示出しを後回しにしてしまう。するとまた病棟からコールが鳴って「まだですか？」・・・、と悪循環です。
対策としては、翌日のオーダーやルーティンの指示は16時前に出しておくことです。新規入院患者さんについては、入院の知らせがあったらすぐに、指導医に方針の確認をして、その足で患者さんの様子を見に行き、挨拶をしてしまうことです。こうすることで、とりあえずの指示は書けます。そして、分かる範囲で指示やオーダーを出して、足りない部分は後で付け足せば看護師も分かってくれます。
看護師も患者さんに何をしてあげられるのか？ 大事なことは何か？の情報共有や方針の確認をしたいのです。ここをおさえておけば、病棟からのコールの回数を減らすことができるはずです。看護師さんたちを味方につけて、効率の良い仕事を出来るように工夫してみて下さい。
（編集長）
院内カンファの一コマ
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J2のあなたは来年の研修先をどこにするか、決めた人もいればまだまだ悩み中という人もいるかと思います。当院のJ2も決めた人、決められない人などイロイロです。
専門研修を始めるには、専門医機構に登録して、診療科と研修施設を決める作業が必要になりますが、先日内科学会からメールがあって、昨年同様に11月1日から登録が開始されるそうです。
さて、当院では基幹型の内科専門研修プログラムを有しており、特に腎臓内科、消化器内科、循環器内科は内科専門医を取得後に異動することなく各サブスペシャルティ領域の専門医資格を取得できる施設です。
5月には院内で当院の内科専門研修プログラムの説明会を開催しましたが、このところお問い合わせいただくことが増えてきました。
このため、院外で研修しているあなたを対象にZoomでの説明会を開催することにしました。開催日時は以下の通りです。J2が対象ですが、関心のある方なら医学生でもJ1でも参加可能です。
【水戸済生会 内科専門研修プログラム説明会】
日時：2023年9月15日（金）
20時開始（40分程度の予定です）
場所：Zoom
内容：①内科専門研修の概略
②消化器内科の専門研修
③腎臓内科の専門研修
④循環器内科の専門研修
申し込み方法：下記リンクの問い合わせフォームからお申し込みください。フォーム内の「お問い合わせ内容」欄に「内科専門研修プログラム説明会参加希望」と入力し、送信して下さい。
あなたの参加をお待ちしています♪
（編集長）
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
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◆レジナビFairオンライン2023 内科
～専門研修プログラム～ に参加します！
本日 9月11日（月）18時30分～です。
今回は循環器内科の専攻医も登場して、あなたのご質問にお答えします。
是非ご参加ください！
【おしらせ】水戸済生会 内科専門研修プログラム説明会＠Zoom
J2のあなたは来年の研修先をどこにするか、決めた人もいればまだまだ悩み中という人もいるかと思います。当院のJ2も決めた人、決められない人などイロイロです。
専門研修を始めるには、専門医機構に登録して、診療科と研修施設を決める作業が必要になりますが、先日内科学会からメールがあって、昨年同様に11月1日から登録が開始されるそうです。
さて、当院では基幹型の内科専門研修プログラムを有しており、特に腎臓内科、消化器内科、循環器内科は内科専門医を取得後に異動することなく各サブスペシャルティ領域の専門医資格を取得できる施設です。
5月には院内で当院の内科専門研修プログラムの説明会を開催しましたが、このところお問い合わせいただくことが増えてきました。
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【水戸済生会 内科専門研修プログラム説明会】
日時：2023年9月15日（金）
20時開始（40分程度の予定です）
場所：Zoom
内容：①内科専門研修の概略
②消化器内科の専門研修
③腎臓内科の専門研修
④循環器内科の専門研修
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9月11日（月）18時30分～です。
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救命救急センターだより「アナフィラキシー２」
ドクヘリが好きすぎて、パイロットになりたくなった消化器内科医naoです。こんにちは。
今日はドクターカーの日でしたが、当院の研修医の先生の中には、ドクヘリに憧れて医者になったなんて言う素敵な先生もいることが判明しましたので、是非レジデントになってからも当院で活躍してほしいなと思いながら本、日もアナフィラキシーの話をしたいと思います。
アナフィラキシーの対応しているとき、患者さんにアドレナリンを打ちつつ、自分自身の体内でもアドレナリンが大量分泌されています。
内視鏡治療中に後輩によく「夢中になるな、夢中になると周りが見えなくなって偶発症をおこしやすくなる」と指導するのですが、自分自身も周りが見えなくなってしまうことがあります。
以前、アナフィラキシーショックの対応していた時、もう収縮期血圧が50-60前後を推移し、患者さんは嘔吐を繰り返し、アドレナリンを２回打っても効果がなくどうしようと思っていたら、そばで見ていた別の先生が
「グルカゴン！」
と叫んで、グルカゴンを静注したら速やかに改善した、という体験があります。βブロッカーを内服している患者さんではグルカゴンが有効なことがあるということを身をもって知りました。
グルカゴンは1-5mgをゆっくり静注
必要に応じて5-10分ごとに追加（ただし高血糖や消化器症状に注意）
今度は静注です。筋注ではありません。
緊急時だからこそ、冗談を言えるくらい落ち着いて、周りを見ながら、常に次の選択肢を頭に入れつつ冷静に対応をしましょう。それができると、めちゃカッコいいですよ！
そして最後に、本来は最初にお伝えするべきだったかもしれませんが、皆さんが医師としてではなく、一市民としてアナフィラキシーの現場に立ち会ってしまったときの対応についてもお話ししたいと思います。長くなりますが、今回はちゃんとこの記事の中でお伝えします。
なによりもまず、応援を呼びましょう。
そのうえでアナフィラキシーの原因となったものを可能な限り除去します。とはいっても、ほとんどの場合食物などで体内に入ってしまっているのでむつかしいかとは思いますが。
そして、体位は基本的に床に寝てもらったほうが良いです。必要に応じて下肢挙上も効果があるとされています。血圧が低下していなくても、急な体位変換で血液分布が変わり急変する可能性があるからです。なので仰臥位あるいは回復体位で安静にしていることが望ましいです。
すきを見ながら体の状態をできるだけ評価します。呼吸の状態、後から来る医師のための体重などの情報（特に小児で）、皮疹の範囲、血圧の情報も可能な限り、橈骨が触知するか、鼠経が触知するか、頸動脈が触知するかでおおよその血圧を推定できます。
何事も、いざ対面すると固まってしまうことが多いですので、シミュレーションが大切です。この記事をここまで読んでいただいたのであれば、是非、シミュレーションして、いざというときスムーズに動いてください！
ではまた次回の記事で！
（Nao）
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総合診断能力を有するスペシャリスト
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9月11日（月）18時30分～です。
今回は循環器内科の専攻医も登場して、あなたのご質問にお答えします。
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救命救急センターだより「アナフィラキシー」
皆様お久しぶりです。
猛暑で生気を失ってしまったものの空への想いは捨てていない消化器内科医Naoです。僕はヘリポートまでのブルードラゴン（救急車）に氷をたくさん入れた水筒を入れて何とか生き延びつつ頑張っておりますが、皆様はいかがお過ごしでしょうか。
本日はアナフィラキシーの対応です。
さて、アナフィラキシーの対応をするには、まずアナフィラキシーをアナフィラキシーと診断しなければなりませんが、皆様ちゃんと診断基準覚えていますか？
診断基準１
皮膚や粘膜に全身性の蕁麻疹、掻痒、紅潮、口唇・舌・口蓋垂の腫脹などをきたしている。
診断基準２
典型的な皮膚症状を伴わなくとも、アレルゲン（と考えられるもの）に獏らした後急速に下記の症状をきたす場合
1. 高度の呼吸器症状（呼吸困難、喘鳴、気管支攣縮、低酸素血症など）をきたしている。
2. 血圧低下、湿疹、失禁、筋緊張低下など
3. 重度のけいれん性腹痛、反復性の嘔吐など
上記のいずれかに該当する場合アナフィラキシーが強く疑われます。
パニック発作や喘息など（ガイドラインでは非常に多数挙げられていますが）、似た症状を示す他の疾患が否定されることが前提となります。
診断ができた後の対応で大切なのは、さっさとアドレナリンを打つことです。過去の報告では、アナフィラキシーに対するアドレナリンの不使用は脂肪のリスクを高めることが指摘されています。
プレホスピタルで出動する場合は、十分な情報が得られない場合も多いため、状況からアナフィラキシーをしっかり疑い、速やかな治療介入を開始することが非常に大切です。
出動中に寄せられる情報からアナフィラキシーを疑ったら、もうアドレナリンを薬剤バッグから取り出し、針をつけて準備し、アルコール綿と薬だけ持って現場に飛び出していくなんて言うこともあります。
さて、その大切なアドレナリンの投与量覚えていますか？
成人 0.5mg、小児では0.01mg/kgです。これを「筋注」です。静注ではないですよ。筋注です。これを5-15分ごとに繰り返します（多くは１回で効きます）。
今回心配なので調べてのですが、アドレナリン筋注は妊娠中でも母体の循環動態を守ることが胎児を守ることにつながるので。適応になるとのことでした。
ここで怖いのが、アドレナリンが効かない人がいます。その話は長くなったのでまた次回にします！乞うご期待！
（Nao）
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病棟からのコールを減らすコツ・・・食事とクスリ
早いもので9月になりました。人によってはローテーションが変わって、新しい診療科のことを
覚えるのに精いっぱいだと思います。
編集長自身の経験でも、研修医たちを観察していても、ローテーションが変わると、慣れるまでには2週間ほどかかります。
最初の週は何が何だか分かりませんが、2週目にはすこし動きもわかってきて、3週目には自分で
先を読んで行動できるようになるはずです。焦らずに頑張ってください。
さて、そんな慣れない状況なのに、PHSには病棟の看護師から連絡がじゃんじゃん入ってきます。仕方ないとあきらめるのは簡単ですが、減らせるものなら、減らしたいですよね。今回は、そんな時に役立つコツを伝授しましょう。
看護師さんが、必ず確認してくる2つのポイントがあるのを知っていますか？・・・そう、「食事とクスリ」です。
・検査や手術前に食事を止めるのか？
・いつ再開するのか？
・同様にクスリは飲ませていいのか？
・中止するのか？
看護師は、ここを必ず確認してきます。逆に考えると、この点を指示簿に明記しておけば、PHSが鳴る回数は確実に減らせます。
あなたは食事とクスリの指示を忘れないようにしてください。
（編集長）
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