臨床研修ブログ

さて、今回は心電図を見ていく順番を確認してみます。

１. 調律はどうか

２. 心拍数は

３. P波は正常か

４. P Q時間は正常か

５. Q R Sは正常か

６. S T-TとT波は正常か

７. Q T時間は正常か

８. U波は正常か

１.調律はどうか

P波が捉えやすい第II誘導またはV1において正しくP波とQRSが対応しており、P波が一貫して同じ形である事を確認する。整、不整も確認。

２.心拍数は

正常の心拍数は60/分以上、100/分未満である。心電図上で濃い線（5mmごとに濃い線）に重なっているQRSを探し、次のQRSまで5mmごとに300、150、100、75、60、50と数えれば心拍数を大まかに数える事ができる。

３.P波は正常か

P波はI、II、aVfで陽性。aVrで陰性が正常。V2-V6で陽性。これ以外の誘導ではP波は陽性、陰性、二相性などどれでも良い。実際にはI、IIで陽性で事足りる。また、第II誘導で幅3mm未満、高さ2.5mm未満をチェック

４.PQ時間は正常か

PQ時間の正常は3mm（0.12秒）以上5mm（0.22秒）未満である

５.QRSは正常か

【１】肢誘導において

• IとII誘導でQRSの振幅和（上向きの振れを陽性、下向きの振れを陰性とし【R波の高さ】-【q波の高さ】-【s波の高さ】として計算）がともに0以上である事
• 異常Q波の確認。異常Q波はaVr以外の誘導の幅が1mm（04秒）以上、深さがR波の高さの1/4以上であるQ波の事。IIIとaVlには単独で異常Q波があっても良い。
• QRS時間5mm（0.10秒）未満である事

【２】胸部誘導において

• R波がV1からV6と左側にいくにつれて大きくなるR波の増高がある事
• V1以外に異常Q波がない

６.ST-TとT波は正常か

連続するP波の立ち上がり部分を結んだ線を等電位線という。STはこの等電位線に一致し、上昇も下降もしてないのが原則。しかし、V1-V3などの右側胸部誘導では正常でも1-3mm程度ST上昇していることが多い。

T波はaVrで陰性であり、I、II、V2-V6で陽性で、高さは12mm未満かつR波の1/10であるのが正常。若年成人だと正常でもV2、V3で陰性T波が見られうる

７.QT時間は正常か

T波の終点がRR間隔の1/2を超えていれば明らかにQT延長

８.U波は正常か

陽性でありT波の高さの5-50%の範囲が正常。T波より高いU波や陰性U波は異常

参考書やGoogleに書かれてある事を書かせて頂きました。各々の波がどういう意味をなのか、異常ならどういう病態が考えれるのか。なぜその場所で陽性（or陰性）が正常（or異常）なのか、例外はどういう時か。などを考えたら、心電図理解への道のりは長いです。

とりあえず基本的な正常の形を頭に叩き込もうと思います。「理由は分かりませんが〇〇という理由でこの心電図は異常です。」と言える事を最初の目標に頑張ります。

学生の頃心電図の実習ありましたが、何をしていたのでしょうか。あの頃は出来ていたのになあと思う事が最近増えてきています。そういう年頃なのでしょうか。

（パイナップル頭）

プレゼンを終えてホッとしているところ

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初めまして。本年度から研修医になりました、パイナップル頭です。

はじめにペンネームの由来を説明させてください。私の育った家庭はあまり裕福な方ではなく友達のおもちゃや自転車を羨ましがってばかりいました。そんな私は2-3000円もするような美容室には行けず、何をどう注文しても同じ髪型にする近所の目の細いおじさんが経営する怪しい床屋で、破格の800円で散髪をしていました。

そのおじさんが毎回、頭の中央のみを軽度ふさふさにする髪型にしか辿りつかないため、当時小学校の私はパイナップル頭やパイナップルマン、パイナップル坊やなどのあだ名が付与されていました。個人的にパイナップル頭が気に入っていたためこの度ペンネームとして使わせて頂くに至った次第です。

研修医生活も４ヶ月目に突入しました。薬の処方の仕方など基本的なカルテ操作に少しずつ慣れていく中で、今でも逃げ続けている事があります。それが心電図を判読することです。

入院患者や救急で運ばれてきた患者に対して行う事がある心電図ですが、オーダーだけ飛ばして、出てきた紙を先輩や上級医に見せる事で苦手なものから目を背け続けていました。しかし、自分が先輩や上級医になったときに、オーダーだけ飛ばして判読せず、紙を誰かに渡しに行く姿を想像したら悲しい気持ちになりました。

頼れる先輩・上級医になれるように苦手なもの覚えられないもの、新しい発見や疑問などをこれから発信していこうと思います。よろしくお願いいたします。

さて、本題に入ります。皆さんは心電図を渡されて何を見ますか。レントゲンやC Tでも同様ですが、いつも決まった順番通りに見ていく事が見逃し所見を少なくする１つのコツと教わったので私も参考書を開いて順番を確認してみます。

１. 調律はどうか

２. 心拍数は

３. P波は正常か

４. P Q時間は正常か

５. Q R Sは正常か

６. S T-TとT波は正常か

７. Q T時間は正常か

８. U波は正常か

次回から一つ一つを見ていこうと思います。

（パイナップル頭）

朝の回診中

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今回もNHCAPの続きで、誤嚥のリスクについてです。

誤嚥と言うと、「誤嚥性肺炎」とほぼ同義に用いられているのが、実情だと思います。あなたも、聞いたり、使ったことがあると思います。

では、誤嚥性肺炎の定義がどうなっているのかあなたは知っていますか？

実は誤嚥性肺炎の明確な定義はないのですが、一般的には、「ADLや全身機能の低下、特に脳血管障害を有する場合に認められやすい嚥下機能障害を背景に起きる肺炎で、高齢者の食事摂取に関連して発症する」と理解されています。

実際のところNHCAPの患者さんは、高齢でADLの低下を来しており、脳血管疾患の既往も多いなど、誤嚥性肺炎とかなりオーバーラップしているというのは、あなたも直感的に理解できると思います。

HAPでも、免疫能が低下した耐性菌リスクの高い肺炎と、脳血管障害を背景とする誤嚥が関与する肺炎との二面性を併せ持っているのも理解できます。

実際、誤嚥のリスクが多いほど急性期や慢性期の死亡率、さらに再入院率の上昇に関連しており、そのリスク因子を考慮することで急性期死亡率を低下させる可能性があります。

そこで、NHCAPでもHAPでも、最初に患者背景のアセスメントで誤嚥のリスク評価をしましょうと、ガイドラインでも推奨しています。

ただし、ここで注意点があります。誤嚥性肺炎の明確な定義はないと先述しましたが、誤嚥のリスクが多いから、誤嚥性肺炎を起こすという訳ではありません。つまり、誤嚥のリスクが多い≠誤嚥性肺炎ということです。

モヤモヤが解消されないかもしれませんが、高齢者の肺炎だから抗菌薬はABPC/SBTと、何も考えずに機械的に選択するのではなく、患者さんの状態をよく把握して、「どこで？何が？」を考えながら治療にあたることが大事だと思います。

＊このシリーズは今回で終了します。

（編集長）

ペースメーカーの交換中

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今回は医療介護関連肺炎(NHCAP：Nursing and Health-Care Associated Pneumonia)です。

NHCAPの定義は、医療ケアや介護を受けている人に発症した肺炎で、

　①療養病床、介護施設、精神病床に入所している

　②90日以内に病院を退院した

　③介護を必要とする高齢者、身体障害者

　④通院にて継続的に血管内治療（透析、抗菌薬、化学療法、免疫抑制剤等）を受けている

上記のうち、1つ以上を満たすものとなっています。

NHCAPの評価はHAPと同様にまず「患者背景のアセスメント」を行います。具体的には、誤嚥のリスクが高いか？　癌患者の終末期や老衰などの状況か？　と言ったことを評価して、状況によっては肺炎の治療を行わないという選択肢も検討します。

続いて、①重症度の判断、②敗血症の有無の判断、③耐性菌リスクの判断を行うのは、他の肺炎の場合と同じです。

ちなみに重症度の判断には、院内肺炎（HAP）ではI-ROADを用いましたが、NHCAPでは市中肺炎（CAP）同様にA-Dropを用いて評価します。

耐性菌のリスク評価については以下のようになっています。

HAPと似ていますが、90日以内の入院歴や、胃酸分泌抑制薬、つまりPPIの使用が耐性菌のリスクに挙げられており、興味深いところです。

 次回は誤嚥のリスクについて紹介します。

（編集長）

今回も徳田先生カンファの一コマ

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現在、令和6年度採用の募集を行っています。

募集要項のページはこちら

昨年までは新型コロナウイルス対応として、直接面接とZoomを用いたWeb面接の併用を行っていましたが、遠方の方や他の病院の面接日と重ならずに調整できることが好評で、今年も直接面接とWeb面接の併用を継続します。また、応募はWebのみで完結するので、紙への印刷や郵送が不要です！

すでに直接面接は定員に達したのでWeb面接のみとなります。ご了承ください。Web面接では日程調整が必要ですので、できるだけ早めにお申し込みください。もちろん、いずれの方法を選択しても、選考基準に違いはありません。

締め切りが近くなると、希望の面接日で調整できなくなる場合が出てきますので、どうぞ早めにお申し込みください。あなたの応募をお待ちしています！

応募フォームのページはこちら

（編集長）

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今回は人工呼吸器関連肺炎（VAP）です。

VAPはHAPの一つですが、「気管挿管下人工呼吸を開始して48時間以降に発症した肺炎」と定義されます。

ICUにおける主要な感染性合併症であり、全挿管患者の9～27％に発生するとされています。

起炎菌は緑膿菌が最多ですが、エンテロバクターやセラチア、マルトフィリアなど、治療に難渋するグラム陰性桿菌も多く、黄色ブドウ球菌やMRSAの割合も高いようです。

では、ここで質問です。あなたはどうやってVAPを診断していますか？

そもそも、挿管されるくらい原疾患の状態が悪い、抜管できないという状況な訳ですから、CAPのようにレントゲンで肺炎像がはっきり見えるとは限りません。でも、挿管されている患者が発熱すればVAPと診断してよいしょうか？

欧米のガイドラインなどでも確立した診断基準はないようですが、成人肺炎診療ガイドライン2017では以下のようになっています。 

こうしてみると、もっともなことばかりですが、臨床でははっきりしない、モヤモヤが残ることも多いのが実際のところです。

挿管されている患者さんでは、発熱の原因として、VAP以外に尿路感染症やCLABSI（ライン感染）などいくらでもあるので、VAPの診断は簡単ではないのです。

VAPは早期の治療開始は大事ですが、熱が出たからVAPと簡単に決めないで他の熱源の検索も忘れないようにしましょう。

そして、治療もさることながら、大事なのは予防です。具体的には

①手指衛生

②仰臥位の回避

③呼吸器回路を頻回に交換しない

④過剰な鎮静を避ける

⑤人工呼吸器からの離脱

⑥声門下腔吸引孔付きチューブの使用

⑦口腔ケア

ちなみに、②のために頭部を30～45度挙上するだけで、VAPリスクが67％も減少します。⑥はメタ解析でVAPの発症を低下させることが示されているそうです。

（編集長）

徳田先生カンファの一コマ

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7月4日に今年度2回目となる松永先生の感染症カンファを開催しました。例年のことですが、第2回目は「微生物・抗微生物薬」をテーマに約3時間で、あなたの苦手な抗菌薬を一気にまとめて整理してくれます。

「抗菌薬は何となく使っている」「上の先生が良く使っているから」といったレベルから、「この菌を狙うなら、この抗菌薬」という感じに、それぞれの位置づけを理解できるまでにレベルアップしてくれるレクチャーです。

J1にとっては、初期研修が始まってから指導医に言われたまま処方していた抗菌薬の役割を改めて確認する時間になります。J2にとっては、この1年間に自分で処方したことを踏まえて、知識の再確認になる貴重な時間です。

以前からこのブログで各抗菌薬について紹介してきました。

ペニシリン系

第1世代セフェム

第2世代セフェム

第3世代セフェム

第4世代セフェム

セフェムのまとめ

ニューキノロン

カルバペネム

マクロライド

抗MRSA薬１

抗MRSA薬２

ST合剤

テトラサイクリン

今回は嫌気性菌をカバーするメトロニダゾールとクリンダマイシンを紹介します。

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

【メトロニダゾール（MTZ, MNZ）】

・核酸合成阻害
・細菌では嫌気性菌のみ に有効
・偽膜性腸炎（Clostridioides difficile） の治療薬
・原虫疾患（赤痢アメーバなど）にも
・副作用
　　–アンタビュース作用（嫌酒作用）
　　–胃腸障害
　　–脳症（特に 腎障害 の患者 ; c.f. セフェピム 脳症）
　　–QT延長 （重大副作用として 2022 年 6 月 14 日追記）
・商品名：フラジール® （経口）、アネメトロ ® （静注）

【クリンダマイシン（CLDM）】

・リンコマイシン系の一つ
・タンパク合成阻害
・グラム陽性菌に有効
・嫌気性菌に有効
　　–ただし、Bacteroides fragilis は耐性菌増加傾向
・副作用
　　–偽膜性腸炎
・商品名：ダラシン®

（編集長）

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院内肺炎（HAP）の続きです。

HAPの治療の流れは、①重症度の判断、②敗血症の有無の判断、③耐性菌リスクの判断を行っていきますが、特に重症度の判断では、A-DROPではなくI-ROADと２つの重症度規定因子を用いて評価します。

では、③耐性菌のリスクはどう考えればいいのでしょうか？

成人肺炎診療ガイドライン2017では、次のようなものを、耐性菌のリスク因子に挙げています。

さらに考慮すべき起炎菌はとして、下記のようなものを挙げています。

こう考えると、「HAPだから、緑膿菌もカバーしなければ」というのは、必ずしも正しくありません。

さらに、現実問題として、緑膿菌やESBLを考慮して、ペネム系抗菌薬を最初から使ってしまうと、次の手がなくなってしまい、非常に困ります。

「HAPだから緑膿菌も、ESBLもカバー」ではなく、起炎菌は何なのか？ホントにカバーする必要があるのか？この点を意識しながら抗菌薬を考えてみてください。

次回はVAPを紹介します。

（編集長）

回診で質問されて考え中

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今回から院内肺炎（HAP）です。

HAPの定義は入院48時間以上経過した患者に新たに発症した肺炎でした。また、HAPには人工呼吸器関連肺炎（VAP）も含まれます。

さて、HAPに遭遇した際にまず行うことは何でしょう？

成人肺炎診療ガイドライン2017によれば、まず「患者背景のアセスメント」を提唱しています。具体的には

・誤嚥のリスクが高いか？

・癌患者の終末期や老衰などの状況か？

などを評価して、状況によっては、肺炎の治療を行わないという選択肢も検討します。

では、治療をするなら、次にすることは何でしょう？

CAPと同様に、①重症度の判断、②敗血症の有無の判断　を行ったうえで、さらに③耐性菌リスクの判断　を行っていきます。

敗血症の有無についてはCAPと同様で、qSOFAとSOFAを用います。

重症度の判断は、CAPではA-DROPでしたが、HAPでは使えません。代わりにI-ROADと、2つの重症度規定因子を用いて評価を行います。

軽症群は、I-ROADが２項目以下＋重症度規定因子なし

中等症群は、I-ROADが2項目以下＋重症度規定因子あり

重症群は、I-ROAD3項目以上

となっています。

ちなみにI-ROADに含まれているFiO2＞35%は、だいたいカヌラで４L以上の酸素流量に相当します。

（編集長）

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毎年恒例となりましたが、消化器外科主催で腹腔鏡セミナーが開催されました。当院の腹腔鏡のドライラボがある部屋はちょっと狭いので、2回に分けての開催となりました。

腹腔鏡での糸結びにチャレンジしてもらいましたが、簡単そうに見えて、ものすごく難しいものです。たとえ上手くできなくとも、腹腔鏡手術でカメラ持ちをしている時に、術者がどこを掴んで、どのくらい引っ張り上げているのかなど、観察ポイントが分かるようになります。

ちなみに、今春に当院の初期研修を終えた10人のうち、3人が外科専門研修に進みましたが、彼らは時間を見つけてドライラボで練習をして、鶴を折れるようになっていました。別の済生会の病院の話ですが、鶴を折るのに10分かからないスーパー研修医もいたそうです。

ホントにできるようになるには、何度も繰り返し練習が必要ですが、ただ数をやるだけでなく、上手な人の手技を見て、それからまた自分でやってみる、という繰り返しが大事です。

（編集長）

コツを教えてもらって練習！

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