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患者さんに挨拶して、その次にかける言葉は？

2022.12.06

カテゴリー：初期研修

ERでも病棟でも、患者さんから話を聞く時や診察する時に、あなたは患者さんの名前や生年月日を確認して、「こんにちは、研修医の○○と言います。よろしくお願いします。」と、まず挨拶して名乗りますよね？

では、挨拶した次に、あなたは患者さんにどんなことを言っていますか？　ちょっと今日の病棟のことを思い出してみてください。

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もしかして、いきなり「普段のお薬はどこでもらっていますか？」とか、「いつから痛かったんですか？」など、指導医から聞いて来いと言われたことを聞いていませんでしたか？　それって患者さんはどう感じたでしょうか？

実はだいぶ昔の話ですが、編集長が病棟の患者さんのところに行って、話を聞いて立ち去ろうとしたら、こんなことを言われました。

「聞きたいことだけ聞いたら、さっさといなくなるんだな」

そう、こちらの聞きたいことを矢継ぎ早に質問して、それが終わればさっさと立ち去ってしまう。患者さんからすれば、いきなり来て、意図のよくわからない質問をされたけど、いったい何しに来たのか分からない、というのが正直なところでしょう。

患者さんに言われたこの言葉は、当時の編集長の胸に刺さりました。

どうして挨拶の後に、「今つらいところはどこですか？」「腹痛で来院されたと聞いたのですが、今はどうですか？」というように、患者さんをいたわる言葉をかけなかったんだろうと反省しました。

そして今でもこのことは気を付けています。挨拶の次に具合を尋ねたり、いたわる一言があるだけで、患者さんは間違いなく安心してくれてます。

（編集長）

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急性大動脈解離の診断

2022.12.03

カテゴリー：カンファレンス循環器

こんにちは。現在、救急科で研修している新潟県産もやしです。

研修中の症例で、当院ERを受診し急性大動脈解離の診断となったのですが、治療する前に状態が急激に悪化してしまった症例を立て続けに2例経験しました。大動脈解離はいかに早く診断し、治療につなげられるかが大切であると実感しました。造影CTを撮ることで診断できるのですが、ERでは全ての症例に造影CTを撮るわけにもいきません。そこで今回は大動脈解離について見落としやすいポイントやいつ造影CTを撮るべきなのかまとめてみました。

意外な症状

当然発症の胸痛や腰背部痛は有名ですが、必ずしも痛みを主訴としないこともあり、突然発症の気分不良や呼吸困難感、神経学的異常（失神、一過性意識障害、片麻痺など）で来院されることもあります。このような無痛性大動脈解離は5-10%と報告されています。

疑って胸部Xpを読影

Xpの有名な所見は、縦隔拡大、胸水貯留、カルシウムサインです。破裂の有無とは無関係に胸水貯留（左側＞右側）することは比較的多いです。カルシウムサインは大動脈の石灰化が大動脈血管壁から10mm以上離れて見えることを言います（下写真）。感度・特異度は高くないですが、大動脈解離を疑って胸部Xpを撮影し読影することが大切です。異常所見があっても疑っていなければ見落としてしまいます。

カルシウムサイン

血管の辺縁と石灰化した内膜の距離が離れている

D-dimerについて

D-dimerの解離に対する感度は97％、特異度56％であり解離の否定材料として非常に有用ですが、偽腔閉鎖型や解離腔が短い時ではしばしば陰性になることもあるので注意しましょう。

大動脈解離診断リスクスコア（Aortic Dissection Detection Risk Score:ADD-RS）

どんな患者が高リスクか事前に見積もるための指針です。3つのカテゴリーがあり、各カテゴリーの中で1つ以上該当するものがあれば1点とし、0点から3点で評価します。

＜ADD-RSスコア＞

基礎疾患	Marfan症候群、大動脈疾患家族歴、大動脈疾患既往歴、最近の大動脈弁手術、胸部大動脈瘤の既往
痛みの性状	突然発症の痛み、重度の疼痛、裂けるような痛み
身体所見	血流障害（血圧の左右差、脈の左右差、神経局在所見+痛み）、新規大動脈弁雑音、ショックor低血圧

欧米のガイドラインではADD-RSとD-ダイマーとを組み合わせた下記のようなアルゴリズムが提唱されています。

大動脈解離は単独で感度・特異度の高い病歴や所見はありません。今回、紹介したポイントを組み合わせて、大動脈解離を診断し早期の治療につなげたいと思います。

（新潟県産もやし）

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済生会のアツい指導医講習会

2022.12.01

カテゴリー：初期研修

いつも救命救急センターだよりを書いてくれているNao先生ですが、今回はいつもと違ったトピックで記事を書いてくれました♪　ぜひご覧ください！

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皆さん、空飛ぶ消化器内科を目指すnaoです、こんにちは。

先週末の11月26日、27日は済生会の指導医講習会でした。

皆さんは“指導医”という制度についてご存じでしょうか。

○○学会専門医・指導医

など、指導医という言葉がいろいろなところで用いられていますが、初期臨床研修における“指導医“は特別な意味があります。

それは厚労省の認める指導医養成プログラムでしっかりと学び（“しっかり”というのは、厚労省により厳密なルールが定められていて、非常に厳格で、全ての参加者がしっかりとその全てのプログラムを修了したことを証明する必要があります）、修了した医師に“指導医”という資格が与えられます。

実は済生会グループでも初期臨床研修制度が始まった頃から指導医講習会を行っておりまして、今回で第48回を迎えました。そして、なんと！次回49回は当院（水戸済生会総合病院）が主幹となります！！！

済生会の指導医講習会の講師（タスクフォースと呼びます）は非常にアツい方が多いです。どれくらいアツいかというと、まだ臨床研修制度が始まってすぐ、研修制度がまだまだ未熟だったころから指導医講習会のためにアツく議論し、臨床研修はどうあるべきか、指導医はどうあるべきかを突き詰め続けてきたセンセイたちの集まりです。このセンセイたちによる二日間の講習は非常に濃いもので、研修に来た指導医の先生たちは、明日からの研修医指導へのアツい想いとともに各病院へ帰っていきます。

もっと細かくお話ししたいですが、実際に参加していただかないとなかなかこの強い想いは伝えられないかと思いますので、是非とも7年目以降に実際に指導医講習会を受けていただければと思います。

そしてこのブログで何が言いたいのかと言いますと…

私たち臨床研修センターのスタッフは次回の指導医講習会の主幹病院として私のほか、院長、センター長、臨床研修センターの事務スタッフ（ほかにも運営にかかわる事務スタッフ）と臨床研修センターの全てのメンバーがこの講習会に参加してきました。もちろん次回も、運営スタッフとして参加します。

運営としてでも指導医講習会に参加することで、初期臨床研修へのアツい想いを全員で受け取り（院長、センター長、私は当然もともと指導医ですので過去に指導医講習は受けておりますが、今回参加することで初期臨床研修に対する想いを新たにすることができました）、より良い臨床研修に結び付けていくことができますので、これからさらに当院の初期研修がパワーアップしますので、ご期待ください！

（Nao）

指導医講習会でのタスクフォースを務めたNao先生

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内定式を開催しました

2022.11.29

カテゴリー：初期研修

マッチングが発表されて、もう1か月がたちますが、当院にマッチした10名を迎えての内定式をZoomで開催しました。

我々の歓迎の気持ちや、同期になる仲間同士の顔合わせ、そして先輩になるJ1に危機感（！）を持ってもらいたいという意図で初めて企画しましたが、最初はやや表情が硬かったものの後半はだいぶ打ち解けてくれて良かったです。

内定式では院長からの歓迎のあいさつと、内定者全員の自己紹介、直接の先輩となるJ1数名から歓迎のメッセージと続きました。最後は編集長が〆のあいさつで中締めとなりました。

中締めの後は司会をしてくれたNao先生が「もう我々の仲間ですから、何でもきいてください」と入職までの質問などを受け付けて、J1がそれに答えてくれていました。アパートに住む場合には、場所はどの辺がいいのか？いつから探し始めるのがいいのか？など、具体的な質問が多かったようです。

卒試が終わった大学もあれば、もう少しという大学もあります。国試まで残された時間が短くなってきましたが、体調に気を付けながら最後まで頑張ってください。

（編集長）

内定式＠Zoom

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◆今夜です！エムスリーの研修病院ナビ座談会

研修病院ナビのフルマッチ病院特集に当院が参加します。

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2022年11月29日（火）18：30～19：00

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救命救急センターだより「大動脈疾患の診断」

2022.11.26

カテゴリー：救命救急センター

ようやくなんとか無線従事者免許を取得し、着々と空飛ぶ消化器内科を目指しているNaoです、こんにちは。

わたしは初期研修中、必修のほかは興味のある科だけを回り、研修医の中でも最も履修診療科が少ないのではないか、というほど他科経験が少ないです。加えて、後期研修制度は現在のような制度ではなかったので消化器内科をいきなり専門にしました。そこで何が言いたいかというと、救急医としてはあまりに他科の知識がないことが足かせになっているわけです。今となっては整形外科とか皮膚科とか精神科とか眼科とか、もっといろいろ経験しておくべきだったなと思います。

さて本題に入りますが、そんなわたしが最近課題にしているのは大動脈疾患の診断をいかに早く行うか、ということです。救急外来では大動脈疾患の患者さんが検査までの間に容体が急変するということが経験されますが、三次救急病院である当院ではそれを一例でも減らし救命に結び付けるために努力しています。

先日、転倒し頭部打撲し、大きな裂創をきたした患者さんの救急要請が入りました。「はいはい、運んできてくださいー」と返事した後に、よく話を聞いたところ足がもつれたわけでなく突然倒れ、受傷。神経学的異常はなさそうだが、収縮期血圧が2桁と血圧低下が認められる。しかも過去に胸部大動脈瘤および腹部大動脈瘤で治療歴がある。これは…！

その日ER番だった救命の先生の指示で、瘤破裂の他いくつかの鑑別を念頭に最速の診断に向けて動き始めました。

患者さんが運び込まれるとすぐに両側上肢で血圧測定し、顕著な左右差あり。ライン確保、採血をしつつエコーを。心タンポはないが、左胸腔にecho free space出現、腹水は認めず。胸部レントゲンで縦郭拡大あり、ただしこれは以前からの所見。でもここまででほとんど胸部大動脈瘤の破裂＋おそらく解離を確信。そのままCT室に行き、診断するという病院到着から10分以内に診断および心臓血管外科callまでを行いました。

大血管疾患は、特に胸部大動脈はエコーなどで直接観察することが難しいので、個人的には苦手に感じています。でも、救急科での修行を通じて、これはほかの疾患にも共通することではありますが、大血管疾患の早期診断にはまず疑うことが大切。疑って初療を行いながらその検査前確率を評価していく。検査前確率が高ければまず単純でいいのでCTを撮りに行く、という姿勢が大切であると感じました。優れた内科医は挙げられる鑑別疾患の数が多いと先輩に言われてきましたが、救急医もそうだな、と感じます。

そんなわけで本日のtake home messageは二つあります。

一つ目は、どんな経験が役に立つかわからないので、とにかく一つでも多くのことを経験してほしい。

二つ目は、鑑別を一つでも多く挙げられるように、今のうちに希少疾患を含めた多くの疾患について知識を蓄えてほしい。

この二点です。

たくさん勉強して、たくさん経験して、わたしより優秀な医者になってください。負けないようにわたしも頑張りますが。

（Nao）

救急車到着前の準備中

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退院までの道のり（３）

2022.11.24

カテゴリー：初期研修

今回は実際に転院調整のながれを見てみましょう．

転院調整が必要になる患者さんは，食事摂取困難であったり，痰が多く頻回の口腔内吸引が必要になる患者さんが多くを占めます．転院／新規施設退院の必要がある場合，まずはソーシャルワーカー（MSW）さんに相談します．この時に必要になるのが，患者家族との治療，ADL回復のゴール設定と共有です．転院後の治療目的を共有することと，急性期病院と慢性期病院の医療提供体制の違いの認識共有もまた，事前に必要な事項です．

これらを患者や家族から聴取したら，多職種での情報共有後に本格的に転院調整を行なっていきます．MSWさんが家族と面談，電話相談をとってくれて，具体的な転院先の提示を患者家族にします．その後，数回の話し合いを経て希望の転院先が候補がいくつか決定します．

転院先が決定したら，患者さんの現状の紹介状を作成し，転院先候補にに診療情報提供します．そこで転院待ちの状態となり，順番が回ってきたらいざ転院といった流れとなります．

大まかな流れは以上ですが，我々が行わなくてはならないことを挙げると

●入院した時点での大まかな退院への道筋の共有．

●状況が変化した場合に，家族への連絡を欠かさず，転院が必要性についての説明．

●退院するにあたってのADLのゴール設定．

●多職種間での患者さんのゴール設定の共有と，現状の共有．

●転院打診時の紹介状作成．

●転院直前の現状報告の紹介状作成．

これらができて初めて，転院調整の第一歩を踏み出すことができます．

ここで強調しておきたいことは，入院した時から転院調整は始まっていると言うことです．皆さんも頑張ってください！！

（Nくん）

朝回診でのプレゼン♪

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https://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/06/dl/s0613-3c.pdf

退院までの道のり（２）

2022.11.22

カテゴリー：初期研修

今回は退院，転院調整についてです．

自宅退院できるほどに回復した患者の退院はさほど難しくはないです．しかし入院期間が長くなってしまい，サルコペニアが進み栄養状態が悪くなってしまった患者さんの退院先をどうしようかと悩む場面はこの先必ず遭遇します．そういった場合に利用できる医療，介護資源は以下の３つが挙げられます．

１．回復期リハビリ病床

２．療養病床

３．施設介護サービス

１．回復期リハビリ病床

入院の目的：社会生活への復帰を目標とする転院

入院の要件：主病名が以下に示す対象疾患であること（図1）

適用される保険：医療保険

この病床に入るためには，入院主病名が対象疾患でないといけません．（大腿骨頸部骨折でこの前まで入院していたが，退院後に廃用が進んだからとの理由では入床できません）

２．療養病床

急性期の医療必要度が無くなった患者さんが，退院後の通院が困難であり，継続的に医療による介入が必要な場合に転院先となる病棟です．急性期が過ぎたけど，経管栄養に依存していて自宅退院や施設退院ができない患者さんはこういった病院への転院を行う場合が多いです．気管切開や難病等の患者の疾患や状態に応じた「医療区分」，患者のADLに応じた「ADL区分」により評価され，診療報酬体系が変化します．

入院の目的：早期退院を目指す転院

入院要件：疾患が慢性期にあること

できる医療内容：胃ろう，TPN，インスリン，吸引や抗菌薬加療，人工呼吸器管理

月額利用料金：10万円ほど

適用される保険：医療保険

看護師人員配置：20：1（夜間帯に患者を見る人数比）

（参考資料）

https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000110607.pdf

https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000145177.pdf

3．施設介護サービス

公的施設と民間施設があり，公的施設の方が月額費用が安い傾向にあります．しかし，24時間の看護師在駐がないところもあり，医療依存度の高い方は，療養病床での転院となります．

公的施設としては　（＊この順で、要介護度が高　→　低となります）

特別養護老人ホーム　　介護老人保健施設　　ケアハウス

民間施設としては　（＊この順で、要介護度が高　→　低となります）

介護付き有料老人ホーム　　住宅型有料老人ホーム　　サービス付き高齢者向け住宅　　健康型有料老人ホーム　　グループホーム　　　　　　　　　　

民間施設は前払金が必要な場合や，月々の費用が高額に設定されている場合が多いですが，その分早期に入所できるメリットがあります．対して公的施設は前払金が必要なく，月々の費用も低価格で設定されている分，入所希望が多く，早期の入所はあまり期待できません．また，これらの介護施設に入所するためには，要介護申請を経て要介護度を明らかにしなければ，入所する施設を選ぶことができません．このため，普段からの家族内での高齢者の介護についての話し合いと，かかりつけ医による介護サービスの導入と定期的な要介護度の見直しが非常に重要になってきます．

当院に限らずERには，施設入所中の発熱や食事摂取不良で搬送されてくる患者がとても多いですが，そういった場合，急性期を早期に乗り越え，ADLが低下しないうちに早期にもとの施設に退院を目標として加療していきます．しかし入院が長くなり，医療依存度が高まってしまうと施設退院の適応がなくなってしまい，退院先がなくなって療養転院を余儀なくされることもしばしばあります．

（Nくん）

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救命救急センターだより「救急科にしか診れない症例」

2022.11.19

カテゴリー：救命救急センター

医療者の働き方改革が求められており、2024年4月からは医師の時間外労働についても厳しく制限されることになっています。一部の病院ではサービス残業が発生するようになり、かえって苦しい状況になっているという噂も聞きますが、当院では実のある働き方改革を目指して各科努力しています。

救急科はシフト制で比較的働き方は守られておりますが、人数の増減に伴い、一人当たりの仕事量が増えてしまったりしている状況があるのも事実です。当院では常に5名前後の研修医が救急科を回っており、病棟管理に救急車対応にと駆け回ってくれて戦力として大活躍してくれています。ちなみに研修医も救急科研修中はドクターカーやドクターヘリの対応がありますので土日のシフトが組まれますが、代わりに平日に休むことができます。

さて、そんな中で救急科の入院を一般診療科で引き受けられないか、という案が出たり消えたりしていますが、なかなか実行に移せていません。では、救急科しか診れない症例とはどんな症例でしょう？

まずは外傷です。

外傷は骨折だけ、頭部外傷だけというシンプルなものもありますが、当院に搬送されてくるような高エネルギー外傷では、四肢や体幹の骨折に加えて頭部外傷、気道損傷、腹部臓器損傷を合併している、などの合併症を多数抱えていることも多く、そのすべてをマネジメントするのは、やはり救急科ならでは、です。

また、数は多くありませんが、内因性疾患の発症をきっかけに外傷に至るケース、例えば心筋梗塞を運転中に発症して、交通事故を起こした、などのようなケースでも主科は救急科であることが多いです。

他には減らない過料服薬や服毒自殺の患者さんは、救急科が管理しています。高度の熱傷も形成外科の応援を受けつつ、全身管理をするのは救急科の役割です。このように救急科は救急車対応以外何しているのか、意外と実態が分かりにくい科ですが、病棟管理にも忙しくしています！

これを読んでくださっている皆さんの中で、将来救急科以外の専門を選ぶ方も多いと思いますが、是非、空飛ぶ消化器内科を目指す僕のように、救急診療に一緒に関わると新しい経験もたくさん積めますし、自分の専門診療の知識を救急科の先生と分かち合うチャンスにもなるのでお勧めです。医者たるもの、目の前で苦しむ患者から目を背けず、命をつなぎとめるための最低限の初期対応はしっかりできるようでありたいと思います。

ちなみに、当院の育てる研修医はみんなそのように育ってくれています。あなたも当院で初期研修をして、そのような医者になりませんか？

（Nao）

外傷患者のヘリ搬送

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退院までの道のり（１）

2022.11.17

カテゴリー：初期研修

　入院患者さんで、特に高齢者では、せっかく元気になったのに退院できないということが日常的にありますが、こんな時は他の職種と力を合わせて退院に向けて、患者さんや家族、関係先に働きかけを進めていくこともドクターの大事な仕事の一つです。このような場面ではソーシャルワーカーや看護師だけでなく、リハビリや薬剤師などからの情報も統合したうえで家族に話をしますが、退院までの道のりの全体像を頭に入れておかないと、話がかみ合わないことがあります。

　この記事は昨年8月に、当時J2だったNくん（現在は麻酔科専攻医）が書いてくれたものですが、良くまとまっていて病棟で必ず役に立つ内容だと思います。病棟での仕事をこなせるようになってきた今の時期に、もう一度読み直してみてください。

（編集長）

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当院の総合内科では、自分が主治医になって治療にあたります．それは医師として当たり前の仕事なので納得できると思いますが，高齢者であればあるほど，家族による退院の受け入れ体制が脆弱になり，施設の利用や介護サービスの介入が重要になってきます．

その理由としては，

・独居である場合

・高齢の配偶者と2人ぐらしで子どもは別の場所で暮らしている場合

・子どもや孫と同じ住居であるが，もともと介護に時間がとられ，慢性的に介護疲れしている場合

・施設入所しており、すでに家族との関係が疎遠になっている場合

などなど．あげだしたらきりがないです．

退院先の受け皿を広くする役割を持つのが

・ケアマネージャ

・介護保険申請

・特別養護老人ホーム等の施設型介護福祉施設

・かかりつけ医

これらの福祉サービスのいずれかを何らかの理由で享受していない場合，高齢者の退院は非常に難しくなります．

そのため，特に救急搬送されてくる患者に関しては，ERで患者家族がいる時点で「要介護度は？（介護保険は申請していますか？）」「ケアマネはいますか？連絡先は？名前は？」「施設の利用は？」と聞いておくことが大切です．

次回から，転院や退院の際に私たちが知っておくべきことを紹介していきます．

（Nくん）

研修医部屋（通称：大研）の一コマ

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