臨床研修ブログ

5月に今年の募集要項をアップしましたが、6月15日より申し込み受付を開始しました。

応募フォームのページはこちら

昨年までは新型コロナウイルス対応として、直接面接とZoomを用いたWeb面接の併用を行っていましたが、遠方の方や他の病院の面接日と重ならずに調整できることが好評で、今年も直接面接とWeb面接の併用を継続します。また、応募はWebのみで完結するので、紙への印刷や郵送が不要です！

直接面接は２回開催しますが、それぞれ８名までとし、直接面接が定員に達した場合はWeb面接になりますのでご了承ください。また、Web面接では日程調整が必要ですので、できるだけ早めにお申し込みください.。もちろん、いずれの方法を選択しても、選考基準に違いはありません。

締め切りが近くなると、希望の面接日で調整できなくなる場合が出てきますので、どうぞ早めにお申し込みください。あなたの応募をお待ちしています！

応募フォームのページはこちら

（編集長）

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆次はレジナビでお会いしましょう！

６月22日（木）開催のレジナビFairオンライン　西日本week　

に当院も参加します。

レジナビのページから予約が必要になりますので、下記リンクからお申し込みください。　

↓

レジナビの申し込みページはこちら

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

前回に続いて、肺炎についてのポイントを整理していきます。今回は市中肺炎（CAP）です。

まず質問です。あなたがERでCAPの患者さんをみた時に最初にすることは何でしょう？

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まずはA-DROPですね。研修医も医学生も、ほとんどの人が答えてくれるほど浸透しています。A-DROPは重症度評価に使いますが、入院させるのか、それとも外来で治療するのかの判断材料になります。

A-DROPでは、各項目を1点としてスコア化します。それを基に治療方針を判断します。

・０点なら軽症：外来治療

・１～２点なら中等症：外来もしくは入院

・3点なら重症：入院

・4～５点なら最重症：ICU入院

ポイントは、レントゲン所見が入っていないことに注意しましょう。例えばレントゲン所見が大したことなくとも、SpO2が低ければヤバいと判断する必要があります。

重症度評価と共に、敗血症の有無についても評価して下さい。いろいろと議論はあるところですが、臨床で簡便なので敗血症の有無はquick SOFAを使うのが良いでしょう。

quick SOFAは

・呼吸回数≧22回/分

・意識障害

・収縮期血圧≦100ｍｍHg

2点以上なら敗血症疑いとして、さらに本来のSOFAスコアで評価します。

すでに気づいているかもしれませんが、A-DROPの中にはR（呼吸）、O（意識）、P（収縮期血圧）とquick SOFAの項目もかぶっているので、同時に評価できます。微妙に基準値が異なりますが、その辺は気にしないでOKです。なにより、ヤバい肺炎を逃さないことが優先事項です。

これらを頭に入れておいて、指導医の先生に上手にプレゼンして下さい。例えば・・「71歳の男性のCAPで、qSOFAは0点ですが、A-Dropが2点（年齢・脱水）でした。SpO2も９２～９４％と低めで、呼吸回数も20回前後とちょっと速いので、入院させた方がいいと思いますが・・・。」とプレゼンできればイイですね。

（編集長）

ERでのライン確保

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肺炎は日常的に遭遇する疾患です。たぶんあなたも担当したことがあると思います。ですが、よく遭遇するので、診療もついついワンパターンになりがちです。

例えば、肺炎ならA-Dropで評価して、入院させたらセフトリアキソン（CTRX）を開始。他にも、高齢者でちょっとでも誤嚥が疑われるなら、絶食にしてアンピシリン/スルバクタム（ABPC/SBT）。呼吸器関連肺炎（VAP）ならメロペネム（MEPM）と言った感じでしょうか。

まあ、決して間違っている訳ではありませんが、色々なツールやガイドラインをきちんと利用できているでしょうか？このへんで、もう一度要点を整理してみようと思います。

今回は肺炎の分類から。肺炎患者を見た時は、まず下記の3つの分類の、どれに該当するのかを考えましょう。

・市中肺炎：CAP：Community Acquired Pneumonia

・院内肺炎：HAP：Hospital Acquired Pneumonia

・医療介護関連肺炎：NHCAP：Nursing and Health-Care Associated Pneumonia

では、それぞれの定義を確認しておきましょう。

・CAPは「病院外で日常生活を送っている人に発症した肺炎」

・HAPは「入院48時間以上経過した患者に新たに発症した肺炎」

・NHCAPは「医療ケアや介護を受けている人に発症した肺炎で、以下の1つ以上を満たすもの」

　①療養病床、介護施設、精神病床に入所している

　②90日以内に病院を退院した

　③介護を必要とする高齢者、身体障害者

　④通院にて継続的に血管内治療（透析、抗菌薬、化学療法、免疫抑制剤等）を受けている

ちなみに、ここでの介護の定義はPS(Performance status)≧３が該当します。PS３とは、限られた身の周りのことしかできない、日中の50％以上をベッドか椅子で暮らしている状態のことを指します。

次回は、CAPについて紹介します。

（編集長）

今回はこの二人♪

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6月8日にエムスリーのオンライン病院座談会　～救急に強い、産婦人科にも小児科にも強い病院特集～　に参加しました。多数のご参加をいただき有難うございました。

エムスリーは５月にも参加していますが、レジナビよりも長く、司会ありの40分枠です。ですので、病院説明も長くできて、司会者が上手に質問をコントロールしてくれるので、多くの質問に対応できるのが特徴です。

今回も質問をたくさんいただいたので、前回同様に予定時間を延長してしまいました。さらに参加者の中には、2回目とか3回目の方の名前も見つけました。改めてご参加いただき有難うございました。

さて、6月も10日を過ぎてしまいましたが、6年生のあなたにとっては、あっという間にマッチング面接の時期になります。当院の採用サイトには募集要項を掲載しており、応募開始は6月15日を予定しています。ぜひチェックして下さい。

募集要項のページはこちら

4年生、5年生のあなたは、夏休みを利用した病院見学の予定も考える時期になってきました。エムスリーの中でも質問がありましたが、病院見学では原則として、午前中に1つ、午後に1つの計2つの診療科を選択していただきます。日によっては病棟業務ばかりという時は、臨機応変に他の診療科の見学も手配ていますので飽きさせません！　ぜひお申し込みをお待ちしています。

病院見学の申し込みページはこちら

そして、今月6月22日には再びレジナビオンラインに参加予定ですので、ぜひそこでお会いしましょう！

（編集長）

今回はこの二人♪

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こんな時、あなたは何と答えますか？

さて、投与期間をどうするか？

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◆エムスリーのオンライン病院座談会で会いましょう！

 今夜です！　６月８日（木）開催

「救急に強い、産婦人科にも小児科にも強い病院特集」

に出展します。

40分と十分な時間枠のため、あなたからの質問にもじっくりお答えできます！

エムスリーのページから予約が必要になりますので、下記リンクからお申し込みください。　

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今日もPICC

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5月29日にレジナビのオンライン病院説明会に参加しました。50名を超える多数のご参加をいただき有難うございました。

研修病院探しの定番となったレジナビですが、今年から本格的にリアルイベントに力を入れています。でもオンラインの手軽さも魅力です。レジナビのオンライン説明会は20分という短い時間ですが、司会がいて上手に進行してくれるので、沈黙の時間がなく我々としてもやりやすいのが特徴です。

いつも通り、前半は病院説明、後半は研修医も加わっての質疑応答でした。今回はJ1の友永先生とJ2の金光先生の二人が質疑応答に対応してくれました。すでにレジナビのサイトに今回の動画がアップされていますので、見逃した方はぜひご覧ください♪

レジナビの動画ページはこちら

今月もエムスリーとレジナビのオンライン説明会に参加予定ですので、あなたもぜひ参加して、いろいろ質問して下さい！

（編集長）

後半の質疑応答の一コマ

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J2にはそれなりに厳しい指導♪

見学に来ていた医学生も飛び入り参加

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◆専門研修ブログもご覧ください！

当院には基幹型内科専門研修プログラムがありますが、その強みは消化器内科、循環器内科、腎臓内科の診療体制です。あなたも最短で内科専門医、そして施設を異動することなくサブスペシャルティ専門医と関連する各種の資格を取得できます。そんな内科専門研修プログラムを紹介するブログもぜひご覧ください。

↓

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松永先生の感染症レクチャーから、感染症「経過観察」の２つの軸についてシェアします。

例えば、肺炎の患者さんに抗菌薬を開始したけど、一向に熱が下がらない、WBCやCRPが下がらない。抗菌剤を代えた方がいいか？なんて不安になることはしばしば経験しますよね。あなたはそんな時はどうしますか？

こんな時はまず、抗菌剤を変更する前に感染症治療が上手くいっているかの判断をする必要があります。では、あなたは何を根拠に治療が上手くいっているかを判断していますか？

たいていの人は、「発熱」が続いている、「WBC」や「CRP」が下がらない、と答えてくれます。確かに、分かりやすく有用な指標ですが、その特徴と限界を把握しておく必要があります。

松永先生は「2つのパラメータ」をよく理解する必要性を強調しています。それは、「身体全体の総体を表すパラメータ（全身のパラメータ」と「感染局所の病態を表すパラメータ（局所のパラメータ）」です。

「全身のパラメータ」とは、体温、WBCやCRP、プロカルシトニンなどの炎症マーカー、そして敗血症性ショックの治療に用いられるノルアドレナリンの用量、インスリンの用量、乳酸値などを指します。

「局所のパラメータ」とは、感染局所の症状、徴候、グラム染色などの検査所見を指します。

例えば、肺炎の患者さんなら、呼吸回数や酸素飽和度（吸入酸素量）喀痰量などが感染局所の指標になります。全身のパラメータが改善していなくとも、局所のパラメータが改善していれば、治療は上手く行っていると考えることができます。この肺炎の場合なら、CRPが上昇していても、呼吸回数や酸素飽和度（吸入酸素量）が改善傾向なら抗菌薬を変更する必要はありません。「検査値を治しているんじゃない！患者を治しているんだ！」というのが、松永先生のメッセージです。

局所のパラメータの具体例を挙げると・・・、

【肺炎】

症状（咳、痰、呼吸困難感）、

徴候（呼吸数、呼吸器の設定、痰の量・質）

検査（血液ガス、喀痰のグラム染色）　　

【尿路感染】

症状（排尿困難、頻尿など）

徴候（腹部の圧痛、背部の叩打痛）

検査（尿中白血球数、尿グラム染色）

【蜂窩織炎】

症状（疼痛）、

徴候（発赤、腫脹、熱感、浸出液の量・質）

検査（浸出液のグラム染色）

【心内膜炎】

血液培養が検出されるまでの日数

血液培養の陰性化

感染症治療では発熱やCRPだけでなく、感染局所のパラメータに注目して、それを追いかけることが重要です。そして、これらのパラメータは診断する時点、治療を開始する時点で、経過を見る指標を決めていくことが大事です。発熱とCRPが改善しないと、つい抗菌薬を変更したくなりますが、まず局所のパラメータがどうなっているのかを評価してからです。惑わされないで頑張ってみてください。

（編集長）

気合十分でPICCに臨みます

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5月17日（水）開催の「救急に強い病院特集」に出展します。

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当院では毎年この時期に初期研修医の採用面接日程を公表していますが、来春採用者の募集要項を当院のサイトにアップしました。

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昨年までは新型コロナウイルス対応として、直接面接とZoomを用いたWeb面接の併用を行っていましたが、遠方の方や他の病院の面接日と重ならずに調整できることが好評で、今年も直接面接とWeb面接の併用を継続します。さらに応募はWebのみで完結するので紙への印刷や郵送が不要です！

直接面接は２回開催しますが、それぞれ８名までとし、直接面接が定員に達した場合はWeb面接になりますのでご了承ください。またWeb面接では日程調整が必要となりますので、できるだけ早めにお申し込みください。もちろん、いずれの方法を選択しても、選考基準に違いはありません。

そして当院のWeb申し込みは、紙の書類なしで手間がかからず非常にラクです。今年も6月中旬からWebでの応募フォームを運用開始しますので、このブログや病院サイトでお知らせいたします。あなたの応募をお待ちしています！

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当院には基幹型内科専門研修プログラムがありますが、その強みは消化器内科、循環器内科、腎臓内科の診療体制です。あなたも最短で内科専門医、そして施設を異動することなくサブスペシャルティ専門医と関連する各種の資格を取得できます。そんな内科専門研修プログラムを紹介するブログもぜひご覧ください。

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