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救命救急センターだより「救急外来でのエコー」

2022.09.03

カテゴリー：救命救急センター

たびたび当ブログで取り上げている、救急外来でエコーを積極的に当てよう、という話ですが、皆さん実践しておられるでしょうか？

まだ学生だよ、という皆さんは病院の見学の際にぜひエコーを当てさせてもらってください。

意外と当院の研修医の先生がこの記事を読んでくれて、「あの腹痛できた患者さん、採血結果出るまでエコー当て見てもいいですか？」と積極的にエコーを当てて勉強してくれている姿にとてもうれしく、誇りに思ってみています。

今回は何人かの研修医の先生にエコーを実際に当ててもらった際に伝えたことをブログでも書かせていただこうと思います。

以前の記事でも肋骨を避けてエコーを当てる、という点をコツとしてお伝えしたのですが、肝臓や腎臓を診るときに避けて通れないのが肋骨や胸骨です。

そのような部位を観察するときは、大きく吸気してもらい、深吸気で息を止めてもらいます。その時に、エコープローブを骨の下に潜り込ませるような気持ちで倒しこんでみると肝臓が良く見えます。

実際にこれをやってみると気付くのですが、エコーを潜り込ませるようにしっかり当てるには、かなりの力でプローブを患者さんに押さえつける必要があります。なので、患者さんの状態によっては痛みを伴います。

ということで、コツは２点。

・深呼気や深吸気などの呼吸の協力をお願いする。

・しっかりプローブを押し付けて、観察する。

この点を心がけてやってみてください。また気づいたことがあればお伝えしようと思います。

ところで番外編なのですが、先日胸痛、冷汗で救急搬送されてきた患者さんがいました。心電図で今一つ虚血と診断するに乏しい所見でしたが、心エコーで前壁の壁運動の低下が認められたため循環器内科に相談しました。

実は症状出現から3時間程度だったので、相談後に結果の出た採血でも心筋逸脱酵素の上昇には乏しい所見でしたが、カテで前下行枝の閉塞認め、そのままPCIでうまく治療できました。

僕の専門は消化器内科で、あまり良い研修医でなかったこともあり、これまで心エコーをしっかり勉強してきていませんでした。空飛ぶ消化器内科医を目指すにあたり、救急外来でチャンスがあるたびに心エコーを繰り返し行ってだんだんと所見が取れるようになってきました。

僕も修行中ですので、皆さんも恥ずかしがらず、まず積極的に当ててみるところから始めてください。

（Nao）

格納庫の中！

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仕事の進め方（改訂版）

2022.09.01

カテゴリー：初期研修

今日から9月ですね。J1のあなたも仕事を始めてそろそろ半年になります。仕事を始めて半年もたつと、病棟や当直の仕事にもだいぶ

慣れてきて、少し余裕もでてきたと思います。

でも、そうは言っても仕事が無くなるわけはなく、PHSがかかってきて仕事がたびたび中断されてしまいます。そんな毎日ですが、どの仕事から先に片付けるべきか？　生産性を上げて、できるだけ早く帰るにはどうしたらいいか？　あなたは意識したことがあるでしょうか？

仕事の進め方をどう考えるのかはすごく大事で、このブログでも過去にたびたび取り上げてきました。その元ネタは「7つの習慣」という本の中の「時間管理のマトリックス」というものですが、少し前に読んだ本に、このマトリックスを少し発展させた考え方が書いてあり、なるほどと思ったのでシェアしたいと思います。

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まずは、7つの習慣の中にある「時間管理のマトリックス」について説明します。

やらなければいけない仕事を、下の図のように4つのカテゴリーに分けた時、あなたは最初にどのカテゴリーの仕事に取り組みますか？

最初はⅠのカテゴリーを選びますよね。これには異論はないと思います。

では2番目に取り組む仕事は何でしょう？　たいていの人はⅢのカテゴリーと答えます。

でも、具体的な仕事を想像してみてください。研修医の仕事でⅢのカテゴリーに入るのは・・・、例えば退院直前になって退院指示を書いてくれと看護師さんに言われるとか、夕方になって翌日の点滴の指示を出してくれと看護師さんから電話がかかってくるとか・・。よく考えると、前もって処理できそうなものがほとんどです。

では、カテゴリーⅡに入る具体的な仕事は・・・、例えば学会の発表とか抄読会の当番、専門医試験に向けてのお勉強が相当すると思います。ところが、学会発表の準備が前日まで終わっていないとか、明日の抄読会の準備が出来ていない、と言っても許してもらえませんよね。専門医試験も勉強していなければ落ちるだけです。

つまり、油断していると緊急度も重要度も高いⅠのカテゴリーに移ってしまいます。当たり前ですが、学会や抄読会、試験の準備をちゃんとしていれば、カテゴリーⅡからⅠの事案にならずに済むわけです。仕事を進めるコツは、カテゴリーⅡの仕事を上手く処理して、カテゴリーⅠの事案にならないようにしておくことなのです。

さらに、カテゴリーⅢの仕事を大きくしないように、効率よく片付けることです。Ⅱを大きくして、Ⅲを小さくするように優先順位を決めて取り組んでいくのが理想的です。

ところが、カテゴリーⅡの仕事は大事なことは分かっているけど、どうしても取り掛かりにくいという特徴があります。学会発表の準備をやらなくてはいけないのは分かっているけど、いざとなると後回し・・・。

こんな時に「時間投資思考（ロリー・バーデン著）」という本には、重要度（Important）と緊急度（Emergent）に加えて、「将来的意義（原著ではSignificant）」という3つ目の軸を加えて考えると良いことが書かれています。

将来的意義（Significant）のイメージ

例えばあなたのキャリア形成を考えてみるとイイと思います。将来、どの診療科に進むか？専門医資格などを、いつ取得するのか？といったキャリア形成から見た場合に重要なことがカテゴリーⅡに相当します。専門医資格取得には学会発表が条件となっていることが多いですから、学会発表ととらえるより、その先の専門医資格のための準備ととらえると、少しやる気がでませんか？。

「今」重要なのは何か？だけでなく、「後」に重要な効果を生むものは何か？ということまで考えて判断を下すと、カテゴリーⅠに行かないように、カテゴリーⅡの仕事に取り組めるようになるという話でした。これであなたもちょっと意識を変えて仕事に取り組めるはずですよ。

（編集長）

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呼吸器内科専門医と読む胸部X線写真６　井上先生のZoomレクチャーより

2022.08.30

カテゴリー：カンファレンス　内科

山形大学の井上純人先生による「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」からのシェアです。前回までで、井上先生が教えてくれた17個のチェックポイントのうち12までを紹介しました。

今回紹介する13番目のルールは胸膜の陰影を追う（胸膜は通常胸壁に密着しているはず）です。

上のように、胸膜の陰影は非常に分かりずらいので、気胸が無いかを確認するには目を皿のようにして探す必要があります。

また下のレントゲンは肺門部腫瘤のように見えますが、気胸でつぶれた肺です。慌ててCTを撮りに行かないように、一つの所見だけにとらわれないようにしましょう。

そして14番目のルールは、皮膚軟部組織の評価（気腫、欠損）を忘れずにです。

家の写真は皮下脾腫ですが、胸部レントゲンを見るときは、つい肺野と心陰影に目が行きがちで、皮膚軟部組織は見落としがちです。順番に見る癖をつけていないと、簡単に見逃してしまうポイントです。

（編集長）

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救命救急センターだより「実は臨床で使えるCT値」

2022.08.27

カテゴリー：救命救急センター

医学生の皆さん、国家試験の勉強していますか？学生時代、僕にとっては覚えるのが難しくて苦手だったCT値ですが、実臨床では意外と使いますよ、というお話を今回はさせていただきます。

ざっくりCT値のおさらいですが、

水が０

空気は-1000

脂肪は-100程度

肝嚢胞や腎嚢胞は0-20程度

血液は20-50くらい

（凝血塊だと100程度まで）

大まかですが、上記くらいの情報は結構救急外来で役に立ちます。

例えば、元々巨大肝嚢胞がある患者さんが交通事故で運ばれてきた、なんていう時に嚢胞内のCT値が30-40程度まで上昇しているような場合は、嚢胞内に出血をきたしている可能性を考えます。

また、多発肋骨骨折から血胸をきたした患者さん、胸腔ドレーン留置して治療し一旦抜去したけど、また胸水たまってきて呼吸状態が悪化した、なんていう時にCT値が20程度だったとします。その場合は淡血性胸水であると想定されるので、activeな出血ではなかろう、と言えるわけです。

以前にあった事例だと、元々中等量の腹水のある肝硬変の患者さんが外傷で搬送されてきた際に腹水がCT値で20程度まで上昇していたことから、腹腔内出血をきたしている可能性が高いと判断し試験穿刺を行い血性腹水を確認したことがありました。

CT値をただ覚えろ、と言われてもなかなかやる気にならないと思いますが、意外と臨床の現場で役に立ちますので、ざっくりでよいのでぜひ覚えておいてください！

（Nao）

ヘリの格納庫

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職業歴が役立つ2つの場面

2022.08.25

カテゴリー：カンファレンス　内科

あなたは問診の際に患者さんの職業（もしくは職業歴）を聞いていますか？

編集長が学生の時は、職業を患者さんに聞くのは、なんだか職務質問をしているみたいで、患者さんを不愉快にさせてしまうのではないか・・・、と当時はその必要性が全く理解できませんでした。ところが今は外来でもERでも、ほぼ全例で患者さんの職業を聞いています。

なぜかと言うと、2つの点でメリットがあるからです。

1つ目は、診断に役に立ちます。

職業や家族構成、宗教、嗜好品や趣味などを聞くのは、診断の大きなヒントになるのは間違いありません。例えば農業や林業を仕事にしている人ならツツガムシを鑑別に挙げるとか、家族内発症があるとか、出身地がどこかが大きなヒントになる疾患もあります（HTLV1とか住血吸虫とか）。

2つ目は、コミュニケーションを円滑にする重要なツールだからです。

例えば、金融関係や経理をやっている患者さんなら、具体的に何％とか数字を示して他の疾患との比較をすると理解してくれることがあります。また編集長の経験した患者さんの中には、研究機関に勤めている人で根拠となる文献を渡したことがありました。

一方で、農家のおじさんに同じように説明をしても、さっぱり理解してくれませんでした。数字をあまり入れずに、分かりやすい例えを用いる工夫がいります。

このように、ERやベッドサイドであなたが患者さんと話している時、実はあなたの言葉が患者さんに理解できない言葉になっていることが良くあります。良く理解できていなくても「はい」と返事しているのです。

コミュニケーションの場においては、常に相手の立場、相手の考え方、相手の気持ちを考える必要があります。職業を把握することは、患者さんを理解する重要なヒントをくれます。そして患者さんが理解しやすいように説明の仕方を変えることが出来ます。あなたも上手にコミュニケーションがとれるように、ぜひ職業を必ず聞いてみてください。

（編集長）

回診中に調べもの♪

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呼吸器内科専門医と読む胸部X線写真５　井上先生のZoomレクチャーより

2022.08.23

カテゴリー：カンファレンス　内科

山形大学の井上純人先生による「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」からのシェアです。

前回までで、井上先生が教えてくれた17個のチェックポイントのうち11までを紹介しました。今回は12番目のルール、それは「肺野は左右対称に、見逃しやすい部位に注意」です。

あなたも聞いたことがあるかもしれませんが、胸部レントゲンでは特に見落としやすい部位があります。それは下図のところ。

これらの部位は左右差を見たり、以前のレントゲン写真があれば比べてみたりと、しつこく見ていく必要があります。

ちなみに、プレゼンの時などに「右上肺野」とか「左下肺野に・・・」とか言いますが、この上肺野、中肺野、下肺野にも定義があるのを知っていましたか？

上肺野は、肺尖部から第2肋骨前端の下縁まで

中肺野は、第2肋骨前端の下縁から第4肋骨前端下縁まで

下肺野は、それ以下　となっています。

何となく使っていましたが、実はちゃんと定義があったので、ぜひ誰かに教えてあげてください。

（編集長）

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救命救急センターだより「虫垂炎の診断」

2022.08.20

カテゴリー：救命救急センター

今回は虫垂炎についてです。

いにしえより、見逃されることがあり、かつ致命的経過をたどることがあることから要注意疾患と認識されているものの、今なお見落とされがちな疾患である虫垂炎です。

わたしは消化器内科を専門とする救急科修行医ですが、消化器内科を専門としていても、なかなか難しい病気であると感じています。エコーで診断がつくこともありますが、技量が求められるため、研修医の先生に気軽に進められる検査ではありません。

そうなると、ついついCT検査が増えてしまいます。しかし、若い女性だったり、妊婦さんの場合、CTは安易にとることはできません。そんな時に役に立つ、先人の知恵をご紹介します。

それはAlvarado scoreというものです。8項目、合計10点で評価し、虫垂炎の可能性を探ろうというものです。

＜Alvarado score＞

・右下腹部への痛みの移動：1点

・食思不振：1点

・悪心・嘔吐：1点

・右下腹部痛：2点

・反跳痛：1点

・37.3℃以上の発熱：1点

・WBC上昇（1000/μl以上）：2点

・白血球分画の左方移動（多核好中球が75%以上）：1点

合計が7点以上の時は虫垂炎の可能性が高くなり、3点以下の場合は可能性が低いと考えられます。

これで、少しでも無駄な医療被曝が減らせればいいですね。エコーも積極的に活用お願いします！

（Nao）

今日はフライトドクター

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生活歴を確認をしていますか？

2022.08.18

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こんな患者さんがいました。

80歳代の男性の外来患者さん。主訴は不眠。ベンゾジアゼピン系の睡眠導入剤を処方されているけれど眠れないので、もっと強いやつに変更して欲しいとのこと。

こんな時あなたはどうしますか？

↓

まず、不眠は患者さんにとっては非常につらいことだと認識することが大事です。また、うつ病など他の疾患の一つの症状として訴えることがあるので、何で不眠を訴えるのか、背景を理解することが大事です。

話をよく聞かないで、安直に睡眠剤をもっと強いものに変更すれば、患者さんも満足してすんなり帰ってくれるし楽かもしれません。でもNGな対応です。さらに、高齢者にベンゾジアゼピンを使用するとせん妄や転倒による骨折リスクが高くなることはすでに有名です。ますます、こういう対応はNGです。

こんな時は薬の変更や増量を考える前に、問診が大事です。生活歴で仕事や嗜好品、飲酒について聞き出しましょう。不眠の訴えがある場合は、特に就寝時間や起床時間、食事や昼寝の時間など、生活スタイルをよく把握する必要があります。じっくり話を聞くことで、患者さん自身も問題点に気づくことがありますし、話を聞いてもらえたという満足感がえられます。

さて、上記の患者さんに生活歴を聞いてみると、日中は庭の手入れなど体を動かしている。夕方は16時過ぎにビールを飲みながら夕食を食べて、17時過ぎには風呂に入る。18時過ぎには就寝！　0時ころに目が覚めて、夜中にまたビールを飲んでいるそうです。起床は5時ころ。

こんなに寝ているのに不眠の訴えがある訳です。当然ながら睡眠剤を増やしても患者さんが満足する訳がありません。このケースであれば、出来るのなら就寝時間を遅らせるのが一番いいと思います。

このように生活歴を詳細に聴取すると大きなヒントが見つかります。疾患を見るのではなく、患者さんを把握することが大事です。忙しい中でも、上手に聞き出せるように意識してみてください。

（編集長）

研修医インタビューのページが

更新されています♪

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呼吸器内科専門医と読む胸部X線写真４　井上先生のZoomレクチャーより

2022.08.16

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山形大学の井上純人先生による「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」からのシェアです。前回までで、井上先生が教えてくれた17個のチェックポイントのうち7つ目までを紹介しました。

今回は8つ目から11番目のルールまで一気に紹介します。

⑧縦隔は気管、食道、下行大動脈を評価

⑨気管の分岐は右がより直線状

⑩食道は通常見えない

⑪下行大動脈の線が追えるはず

編集長が研修医の時は、胸部レントゲンで縦隔陰影を見ると言っても、どこを見ればよいか分かりませんでした。縦隔陰影と心陰影とを何となくごまかして使い分けていました。でも、井上先生は縦隔を見るときのポイントは気管、食道、大動脈という縦隔にある臓器を追いかけるようにみることを強調していました。

気管の分岐角についてはあなたも聞いたことがあるかもしれませが、その他のポイントも知っておくと役立ちます。

食道は壁が薄く、ペタッとつぶれた状態が正常ですから、内部にエアが見えればおかしいということになります。特に下の写真のように心臓の裏にエアが見えるときは、重度の食道裂孔ヘルニアと診断できます。

矢印が胃内のエア

最後に下行大動脈の線を探しに行きましょう。椎体と重なっていても、それらしい線が追えるのですが、追えないときは心臓の後に何かあるのかも？と疑う必要が出てきます。

A)　正常な下行大動脈の線が追えます（矢印）

B-1）下行大動脈の線が追えない

B-2）CTで左肺下葉腺癌が指摘されました

繰り返しになりますが、縦隔陰影の確認の際は気管支、食道、下行大動脈を確認しましょう。

（編集長）

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