臨床研修ブログ

山形大学の井上純人先生による「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」からのシェアです。前回までで、井上先生が教えてくれた17個のチェックポイントのうち7つ目までを紹介しました。

今回は8つ目から11番目のルールまで一気に紹介します。

⑧縦隔は気管、食道、下行大動脈を評価

⑨気管の分岐は右がより直線状

⑩食道は通常見えない

⑪下行大動脈の線が追えるはず

編集長が研修医の時は、胸部レントゲンで縦隔陰影を見ると言っても、どこを見ればよいか分かりませんでした。縦隔陰影と心陰影とを何となくごまかして使い分けていました。でも、井上先生は縦隔を見るときのポイントは気管、食道、大動脈という縦隔にある臓器を追いかけるようにみることを強調していました。

気管の分岐角についてはあなたも聞いたことがあるかもしれませが、その他のポイントも知っておくと役立ちます。

食道は壁が薄く、ペタッとつぶれた状態が正常ですから、内部にエアが見えればおかしいということになります。特に下の写真のように心臓の裏にエアが見えるときは、重度の食道裂孔ヘルニアと診断できます。

矢印が胃内のエア

最後に下行大動脈の線を探しに行きましょう。椎体と重なっていても、それらしい線が追えるのですが、追えないときは心臓の後に何かあるのかも？と疑う必要が出てきます。

A)　正常な下行大動脈の線が追えます（矢印）

B-1）下行大動脈の線が追えない

B-2）CTで左肺下葉腺癌が指摘されました

繰り返しになりますが、縦隔陰影の確認の際は気管支、食道、下行大動脈を確認しましょう。

（編集長）

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当救命救急センターでは病院前診療にも力を入れています。病院前診療とは、医師および看護師が患者さんのところへ出向いていき、早期の医療介入を行うためのシステムです。ドクターカーやドクターヘリなどがそうです。当院では県の事業でドクターヘリを水戸医療センターと共同運航しており、また水戸市からの委託でドクターカーを運用しています。

では実際にドクターヘリやドクターカーはどんな時に出ていくのでしょうか？　どんな時に必要とされるでしょうか？　ちょっとだけ考えてみてください。

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答えは簡単です。救急外来の初療時に大切なことを考えればよいのです。つまり、ABCの異常、切迫するDの異常に対応するために出ていくのです。

私たち医師が現場に行く意味は何でしょうか。ただ患者さんをお迎えに行くわけではありません。病院を選定することも主目的ではありません（状況に合わせ適切な医療機関を選択することも一つの役割ですが）。

病院前診療の意味、それは救急外来の初療と同じです。ABCDを安定させ、医療機関に安全にたどり着かせることです。現場での診断、治療には限度がありますから、最低限の仕事だけして一刻も早く搬送するのです。

できることすべてをやるわけじゃない。必要な最低限だけをやって現場離脱する。確実にこれをこなす先輩救急医たちはカッコいいです。

本当の本当にドクターカーやドクターヘリを必要としている患者さんは多くはありません。そのような患者さんは要請の何件かに1件です。でも、私たちは何度はずれの要請があっても、本当に必要としている人かもしれないので毎回緊張しつつ現場へ向かいますし、本当に我々を必要としていた患者さんを、適切な対応をして運ぶことができたときにはとてもやりがいを感じるものです。

救急医療の現場は楽しいことばかりでなく、やるせない思いをすることもあります（医療全般に言えることですが）。でも、アドレナリンがガンガンでて本気で命に向き合える現場でもあります。あなたも我々と一緒に本気出してみませんか？

（Nao）

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どの診療科でも、入院患者さんが検査や手術を受けるときに点滴を取りますよね？よく指導医から「点滴出しておいて」と頼まれると思いますが、そもそもこの点滴は何のために行っているのでしょうか？そして、具体的に何をオーダーすればいいのでしょう？パスに入っている点滴だから・・・・と何も考えずにオーダーしないで、ちょっと考えてみましょう。

例えば、消化器内科でERCPをする時なら前投薬（鎮痛剤）など薬剤投与ルートの確保が主たる目的です。心不全や腎不全が無いかなど、患者さんの背景を考えて点滴内容を決めればよいと思います。

では、全身麻酔で胃切患者さんの点滴は？

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抗生剤など前投薬の投与ルート確保に加えて、麻酔導入時に血圧が下がったりするので、十分な細胞外液を入れておく必要があります。

PCIの患者さんの場合ではどうでしょう？

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薬剤の投与ルート確保はもちろんですが、もう一つ重要なこととして造影剤腎症の予防目的に補液が必要です。教科書的には生理食塩水ですが、これも心機能などを見て決めるのがよいでしょう。

最後に、同じPCIの時でも透析患者さんの場合はどうでしょうか？

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この場合は造影剤腎症については無視してよいですし、過剰な輸液は透析時の除水量を増やすので不利になります。なので、例えば500㎖の点滴ではなく、わざと100㎖や200㎖の点滴にするのも手です。

パスを利用するのは当然ですが、なぜそのようなパスの内容になっているのか、理由を考えなくなってしまいうのはパスの欠点かもしれません。

目的や理由を理解しておかないと、応用が利かなくなってしまいます。その状況での点滴の目的は何か？患者背景は大丈夫か？を考える習慣はつけておきましょう。

（編集長）

アブレーションのセットアップ中

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7つ目のルールはＣＰ角は鋭角（鈍角で液体貯留、癒着、横隔膜平定化）

あなたも知っているＣＰ角はこんな感じで鋭角なのが正常です。鈍角になっていれば胸水など液体貯留や癒着を考えます。また5つ目のルール（正常での横隔膜のレベルは、前側の第６－７肋骨、後側の第10肋骨が横隔膜と重なる）と合わせて肺の過膨張や横隔膜の平定化を判断できます。

ところでもう一つのCP角があるをご存じでしょうか？上述のCP角はCost-phrenic angleで肋骨と横隔膜の作る角のことですが、もう一つのCP角はCardio-phrenic angleで心臓と横隔膜が作る角です。

こちらのCP角も鋭角が正常です。鈍角な時は、例えば下のCTのように何か隠れているかもと考える必要があります。

（編集長）

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皆さん、心臓マッサージできますか？

医者になったらいつの間にかできるようになっていると思っていませんか？

なんでも、ちゃんとトレーニングしなければうまくなることはありません。医者になってから定期的に心臓マッサージのトレーニングしている、なんていう人は少ないでしょう。病院によっては心臓マッサージを勝手に行ってくれる機械を置いている施設もあるでしょう。しかし、いつでも機械があるわけではありません。医師もしっかりトレーニングして適切かつ有効な心臓マッサージを行えるようになっておく必要があります。

当院には3人の若手の救命士が在籍していますが、本当に心臓マッサージが上手です。見ていてほれぼれするほどです。時折、動脈圧ラインが入っている状態で心臓マッサージに至るケースがありますが、有効な心臓マッサージでは通常と同等レベルの収縮期血圧を保つことができます。

蘇生治療において一番大切なのは有効な心臓マッサージを継続させられることです。正しい深さ、リズムで途切れることなく行う。姿勢や圧のかけ方にコツがありますが、これはなかなか文章でお伝え出来ないので、興味のある学生さんや研修医の先生は当院へ見学にいらした際に聞いていただければと思います。

AHAのBLSプロバイダーコース（一般の方も参加可能）やACLSプロバイダーコース（医学生であれば医療資格取得前でもコース参加可能なはずです）がありますので是非そちらで学んでいただくのも良いと思います。

いざ、というときはいつ来るかわかりません。いつでも準備が大切です！

（Nao）

しばらく開催できていませんが・・・

水戸医学生セミナーでのラリーの一コマ

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現在、令和5年度採用の初期研修医を募集中です。

募集要項のページはこちら

おかげさまで順調に応募をいただいており、このブログ公開の時点では直接面接は枠があと1つのみとなっています。Web面接はまだ枠がありますが、日程調整が必要となるため8月14日（日）までにお申し込みください。（締め切りが近くなると希望の面接日で調整できなくなることがありますので、お早めにお申し込みください）

応募方法は下記のリンクから募集要項のページに入り、ページ下段にある「初期研修医　採用エントリーフォーム」からお申し込みください。

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あなたの応募をお待ちしています！

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J1のカニちゃんがCDIの記事を書いてhttps://recruit.mito-saiseikai.jp/archives/4702くれました。ベッドサイドで疑問に思ったことや調べたことを、このような形でアウトプットしておくのは、効率的で良い勉強法ですよ。

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みなさんこんにちは。

いかがお過ごしでしょうか。世間はサル痘やコロナで賑わっていますが、私が病棟で、今まさしく直面しているのはCDIです。

CDIとは、Clostridium difficile infection、偽膜性腸炎のことを指します。

国試的には接触感染で、抗生剤使用後に発症し、下部消化管内視鏡で偽膜形成、メトロニダゾールで治療、アルコール手指消毒が無効、などなどキーワードがたくさんある疾患で、頻出の部類かと思います。

では実際の臨床ではどのように検査し、治療していくのか？について紹介したいと思います。

まず、CDIは下痢で発症します。私の経験した症例は便の硬さを示すブリストルスケールで7となる、いわゆる水様便でした。でも実はCDIは無症状から劇症型腸炎まで幅広い臨床像を示します。他には発熱と腹痛をも伴う場合もあります。抗菌薬使用に伴う下痢の20～30％、腸炎の50～75％、偽膜性腸炎の90％はこのCDIが原因とされているので、必ずしも抗菌薬使用＋下痢＝CDIという訳ではありません。でも、入院中の患者さんで抗菌薬使用中の下痢であれば、やはり疑って以下の検査を行います。

CDIの診断には便検査を行います。ここで調べるのはGDHとCDトキシンの2つです。

GDH(Glutamate dehydrogenase)は全てのC.difficileが持つグルタミン酸脱水素酵素のことで、これが陽性であれば菌自体が存在していることを示します。

次にCDトキシンは菌から出た毒素のことですが、トキシンを産生していない、つまり病原性のないCDもあります。またCDの産生するトキシンにはAトキシンとBトキシンの2種類があるのですが、これらを検出するキット(EIA法)は簡便ですが、一方で感度が低いという弱点があります。

お気づきでしょうか。そうなるとGDH陽性でも、菌自体は悪さをしていない場合、CDトキシンは陰性となりうるのです。また、実はトキシンを産生している（＝悪さをしている）のに感度が低くて偽陰性となっている場合もあります。

本当に偽陰性かどうか、それを精査することができるのがNAAT試験です。

NAAT試験というのは、C.difficult のtoxin B遺伝子検出検査（nucleic acid amplification test, NAAT）というもので、PCR検査の１つです。こちらは手間がかかるものの、感度・特異度の高い検査になっています。

こちらでトキシン陽性なら、通常はCDIということで、メトロニダゾールやバンコマイシンの内服治療が開始されます。ただし、NAAT試験で陽性でも保菌しているだけということもあるので、各種ガイドラインでは臨床的な評価で診断することになっています。

一方でトキシン陰性の場合は、メトロニダゾールなどのCDIに対する治療は行いませんが、菌がいる状況に変わりないため、接触予防策を徹底して患者さんの治療にあたることになります。

いかがでしょうか？国試で文章を読めばすぐに分かるような疾患でも、検査の内容までは知らなかったなぁ、ということで、今回書かせていただきました。臨床ではおそらく避けては通れない疾患の１つだろうということもあり、この記事を書くにあたり、私自身も勉強させていただきました。

今後はアルコールによる手指消毒のみならず、CDIを院内に広めないためにも、こまめに手洗いも挟んでいきたいと思っています。

（カニちゃん）

毎朝の回診時のプレゼン

（繰り返すことで上手くなります）

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皆さん、エコーは当てていますか？救急外来で当てるエコーにはメリットがたくさんあります。積極的にエコーを当てていきましょう！今や肺もエコーで診る時代です。プレホスピタルでもエコーが患者さんの状態把握に劇的に役立っています。

今日は誰でも診れる超簡単なエコー3選をご紹介します。

１．Sliding sign（肺）

肺のエコーになりますが、これはどのプローブでも良いですが、リニアという平らなエコープローブがあればそれが一番良いです。

仰臥位の患者さんの前胸壁に当ててみましょう。そうすると、胸膜の下の肺が呼吸に連動して動いているのが見えます。動いているのは正常です。消えているときは気胸の可能性を念頭にレントゲン検査などを行いましょう。

２．胆嚢炎

腹部の臓器でおそらく2番目に描出が簡単な臓器です（人により難しいこともありますが）。右の肋間から肝臓に向けて描出すると、袋状の臓器が認められます。胆嚢炎の診断は簡単なようで難しいのですが、典型的な胆嚢炎はエコーがあれば1分以内に診断ができます。

胆嚢壁が3mm以上ある、胆嚢の短径が40mm以上に腫大している、この2点があれば胆嚢炎の可能性が非常に高いです。胆嚢壁の3層構造が指摘できればさらに胆嚢炎の診断は確実になります。

３．膀胱

飲酒後のおじさんがおしっこしたくでも出ねえんだ。腹がいてえといってくることがあります。そんなときは恥骨の直上にプローブを横にして当てましょう。尿閉であればその瞬間にパンパンの膀胱が見られます。

エコーでなんでも診られるようになるのは技術が必要です。でも、まず簡単なことから始めましょう。エコーを当てても基本的に患者さんの害にはなりません（疾患によっては痛いですが）。仮に先にCTを撮ったあとでも、採血の待ち時間などに積極的にエコーを当ててください。正常の「絵」を覚えることが異常を見つける近道です！

（Nao）

これはエコー室でのトレーニング

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J1のネギトロ先生が下剤についてまとめてくれたのでシェアします。

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まだ入職して４か月ほどしか経っていませんが、いまのところ入院中の患者さんのお悩み第1位といっても過言ではないな、と思うのは「お通じが出ない」です。

確かに、入院すると普段と比べて格段に活動量が落ちるし、それはそうですよね。でも下剤のことなんて国試じゃほとんど勉強しないし、

いろいろ種類あるけど、何を使えばいいんだろう？と思ったわけです。

ということで、今回は下剤のことについて勉強してみたので皆さんにも共有したいと思います。

下剤には大きく分けて2種類

・便を柔らかくする系（緩下剤）

・腸を動かす系（刺激性下剤）

があります。

なのでまず、患者さんから「お通じがない」といった訴えがあったときは便の柔らかさはどうなのか？ということを聞く必要があるわけです。

ここで患者さんが「便が硬くて、踏ん張っても出ないんだ」のように訴えてくるのであれば、便を柔らかくする系の下剤を出す必要がありますし、「出る便は柔らかいんだけど、どうにも出ない」ようであれば、腸を動かす系の下剤を出す必要があります。

では、代表的な下剤について簡単に説明していこうと思います。

【便を柔らかくする系（緩下剤）】

・酸化マグネシウム

・アミティーザ（ルピプロストン）

　一般的に、緩下剤は長期的な使用に向いているといわれています。酸化マグネシウムに関しては、腎機能障害がある方だと高Mg血症をきたすので注意です。

【腸を動かす系（刺激性下剤）】

・アジャスト（センナエキス）

・ラキソベロン（ピコスルファートナトリウム）

　刺激性下剤は有効性の高い薬剤ですが、連用すると耐性がついてしまうので頓用・短期間での使用が推奨されています。

【その他】

・グーフィス（エロビキシバット）

　胆汁酸トランスポーターを阻害することによって胆汁酸の再吸収を抑制し、便を柔らかくするほか、消化管運動も亢進させます。

・リンゼス（リナクロチド）

　腸管分泌と腸管輸送能を促進し、また大腸の痛覚の閾値を下げることによって排便を促進します。

・レシカルボン坐薬（炭酸水素ナトリウム・無水リン酸二水素ナトリウム）

　肛門に挿入すると炭酸ガスを発生して直腸を刺激します。

種類が多くてよくわからないなあと思いがちですが、各薬剤の特性を押さえて使いこなせるようにしたいものですね。　

（ネギトロ）

カテの準備中

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4つ目のルールは心臓の形は「弓」を評価する。

心陰影におけるそれぞれの弓が解剖学的にどこを見ているのかを再確認しておきましょう。質問すると、意外と答えられない人が多いところです。

5つ目のルールは、正常での横隔膜のレベルは、前側の第６－７肋骨、後側の第10肋骨が横隔膜と重なる。

肺野の過膨張や横隔膜の平定化を評価したり、横隔膜が挙上しているかを判断するために、肋骨と横隔膜が交差するレベルを確認します。確認方法としては前側（胸壁側）の肋骨を数える場合と、後側（背側）の肋骨を数える方法があります。

前側を数えるときは、第６か７肋骨で重なります。

後側で数えるなら第10か11肋骨で重なります。

横隔膜のもう一つのチェックポイントとなる6つ目のルールは、右横隔膜は、左に比べて1～１.5ｃｍ（半椎体程度）挙上している。逆に左横隔膜が挙上している時はどうしてなのか？と考えてみる必要があります。

次回に続きます。

（編集長）

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