臨床研修ブログ

今回は消化器内科の専門研修について紹介します。

令和4年度がスタートしましたが、今年度は消化器内科には7名のスタッフと5名の専攻医がいます。専攻医5名のうち、3名が当院の内科専門研修プログラムで消化器内科を志望しており、残る2名が千葉大学など他施設の内科専門研修プログラムからのローテーションで来てくれています。

どの病院でも消化器内科はとても忙しい診療科ですが、水戸済生会の消化器内科は以下のような特徴があります。

①　高いＱＯＬ

チーム制を実効性のある形で導入しているので、仕事の時はみっちり仕事。休みの日は、完全オフ。仕事と趣味を両立できます。それを実現するために、上下の隔たりなく仲間として全員で力を合わせて診療しています。

②　幅広い治療手技

内視鏡治療は当然のこと、当院ではエコー下穿刺治療、血管内治療もすべて自科で行います。食道静脈瘤に対するBRTOや憩室出血や腹腔内出血も血管内治療グループと共に治療にあたりますので、消化器内科がカバーすべきほぼすべての治療手技＋αを習得できます。

③　高難度治療

EUS下穿刺治療、胆道鏡（SpyGlass）を積極的に行っており、さらに小腸内視鏡も導入されました。これからの内視鏡医に求められる新しい治療技術も身に着けられます。また、外科との合同手術（LECS）も導入し、協力して治療を行っています。

④　IBD（炎症性腸疾患）診療

IBD診療も積極的に行っております。典型的初発症例の寛解導入は当然ながら、ステロイド抵抗例などの難治例、外科治療を考慮すべき重症例まで対応しています。IBDの基本治療薬である5-ASA製剤の使い分けはもちろん、栄養療法、血球除去療法、免疫抑制剤、生物学的製剤など、ありとあらゆる医療リソースを用いたIBDの幅広い治療戦略を学ぶことができます。

冒頭でも紹介したように専攻医が５名いますが、他院のプログラムから来た専攻医は、自院ではあまり内視鏡などの手技をできていなかったようですが、当院ではすでに数多くの症例を経験し、どんどん上達しているようです。あなたも水戸済生会の消化器内科で一緒にレベルアップを目指しましょう！

ご質問など、どんな小さなことでも遠慮なく、下記の問い合わせフォームからご連絡ください！

（編集長）

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◆水戸済生会での専門研修に関するご質問はこちらへ！

どんなことでも問い合わせフォームからご質問ください。

また、各診療科の専攻医にZoomで質問できますので、その旨もお知らせください！

お問い合わせフォームはこちら

◆市中病院で循環器専門医を目指しているなら

水戸済生会循環器内科のサイトを是非ご覧ください！

循環器内科のサイトはこちら

PCIだけでなく、Ablation、TAVIなど、当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している充実したサイトです。各種の資格取得にも有利です！

是非ご覧ください！

◆１０分で分かります！

１月に開催された「レジナビFairオンライン2021　～専門研修（内科）プログラム～」　での説明動画を、水戸済生会YouTubeチャンネルでご覧いただけます！

水戸済生会の内科専門研修の特徴が１０分で分かります。特に、消化器内科・循環器内科・腎臓内科を志望しているあなたは、ぜひご覧ください！

水戸済生会YouTubeチャンネルで説明動画見る

さて、今回は新Ｊ１のヒゲだるまが記事を書いてくれました。

研修医になって最初のローテーションが総合内科なので、いろいろベーシックなところを確認しながら病棟で奮闘中です。そんなヒゲだるまに酸素化の評価をどうするのか？と宿題を出したら、まとめてくれたのでシェアします。

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とても真面目とは言えなかった僕は、呼吸状態は｢SpO2が95%くらいあれば大丈夫っしょ｣くらいに思ってました。

ですが実際は鼻カニューレ、リザーバーマスク、NPPVさまざまな環境で計測されるSpO2があるわけで、そう単純なものではありませんでした・・・・。

例えばSpO2は98%であるがリザーバーマスク10Lを付けてる状況ではどうでしょうか？

SpO2は確かに高い値ですが、リザーバーマスク10Lはなかなかの量です。さて、こんな時はどう考えたらよいでしょう？

ここで出てくるのがP/F比です。

PはPaO2=動脈血酸素分圧、FはFiO2=吸入気酸素濃度の割合のことを言います。
FiO2の大まかな値は以下に載せておきます。

そしてこのP/F比は急性呼吸窮迫症候群(ARDS)の重症度を示す基準にもなっています。

具体的には
軽 症：　200　 < P/F 　≦300 
中等症：　100 < P/F　≦200 
重 症：　P/F　 ≦ 100

さて、ここで冒頭の例を考えてみましょう。
SpO2が98%ではPaO2≒100と考え、リザーバーマスク10LはFiO2が0.8とすると、P/F＝100/0.8=125となります。

これは上述したARDSの基準を参考にするとだいぶ悪いということがわかります。

おそらく1年前の僕なら｢大丈夫じゃね？｣でスルーしてたと思いますが、これからは酸素化の指標としてはP/F比を自然と使えるようになりたいものです。

(ヒゲだるま)

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今回はJ1のミッフィーが貧血の鑑別、特に網状赤血球指数を中心にまとめてくれたのでシェアします。

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担当した患者さんのプロブレムに貧血（その患者さんは正球性貧血でした）があったので、貧血の鑑別について調べてみました。

まず貧血がある場合、他に白血球減少や血小板減少がないか確認します。あれば造血器疾患や骨髄疾患を考えます。

次にRI（網状赤血球指数）を調べます。

RIは以下の式で求めるものですが、RIが2以上であれば骨髄の造血は正常の反応であり、2以下だと反応が低下しているとわかります。

ちなみに網状赤血球とは、赤血球の中で最も若いもので、赤芽球が成熟し脱核した1～2日以内の赤血球のことを指します。正常値は4～19‰（パーミルと読みます）で、パーミルは％（パーセント）の1/10の単位なので、0.4～1.9％でも同じことです。また、RIはReticulocyte Indexの略ですが、RPI（Reticulocyte Production Index）と書かれているものもありますが同じことです。

RI >2の場合、さらに溶血しているか検査し、溶血がない場合出血を考えます。溶血ある場合は自己免疫性溶血性貧血や、遺伝性球状赤血球症、発作性夜間血色素尿症などの溶血性貧血を考えます。

RI＜2の場合、MCVを確認し、それぞれ大球性貧血、正球性貧血、小球性貧血の鑑別を行います。

小球性貧血ではフェリチンが低下していれば鉄欠乏性貧血。フェリチンの低下なければ慢性疾患に伴う貧血。

正球性貧血では慢性腎臓病や脾腫、甲状腺機能を確認し、腎性貧血や脾機能亢進症、甲状腺機能低下症を鑑別として考えます。

大球性貧血ではビタミンB12欠乏や葉酸欠乏がある場合、巨赤芽球性貧血を考えます。

実は国家試験勉強中、貧血の問題が出てきたら鉄欠乏貧血や溶血性貧血など国家試験に出やすい種類の貧血の鑑別をまず考えていましたが、実際には胃潰瘍や大腸癌など出血に伴う貧血や腎性貧血、慢性疾患に伴う貧血など、患者さんの背景を踏まえて鑑別することの大切さを学びました！

(ミッフィー)

今日はペースメーカー植え込みの助手

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あなたのところに病棟から「先生！レート走ってます。どうしますか？」とコールが来ました。行ってみるとモニターはこんな波形。

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これは頻脈性心房細動のモニター波形です。たとえ循環器疾患で入院していなくとも、発作性心房細動の既往があったり、既往がなくとも

状態が悪い時は、よくこんな状況に遭遇します。

こんな時どうしたら良いのでしょう？あなたは準備が出来ていますか？

まず最初にすべきことは・・・・、

・バイタルの確認と

・患者さんの様子を見に行く

この２つです。

頻脈でも患者さんはケロッとしていることもあれば、苦しそうにしていることもあります。必ず見に行くことが大事です。血圧が下がっているとか、具合が悪そうなら、急いで対応しなければいけないのは当然ですが、血圧もOKで元気そうなら慌てないで対応を考えます。

では、その次はどうしましょう？

少し慣れてきたあなたは「ベラパミル（ワソラン®）」とか、「ランジオロール（コアベータ®、オノアクト®」など、指導医が使っていたのを見ていたかもしれません。でも、これは編集長的にはNGです。状況によっては危険だからです。

次にやるべきことは・・・・、

「なぜレートが速くなったのか？なぜ心房細動になったのか？その原因を考えること」です。

＊心房細動は一般的に頻脈になるので、ここからは頻脈性心房細動のことを心房細動と書くことにします。

心房細動になる原因には、たとえば

・心不全

・発熱

・低酸素

・貧血

・甲状腺

・疼痛

・脱水

・薬剤（β刺激薬など）

など、いろいろあります。

今まで大丈夫だった患者さんが急に心房細動になったのですから、何かしら原因はないか？と考えましょう。

心不全が悪化しているのにβ遮断薬を静注しては、かえってヤバいことになります。

肺炎が悪化して低酸素が原因になっているのなら、NPPVや挿管を先にしないと、薬剤だけでは良くなりません。

脱水が原因で心房細動になってしまうことは、特に高齢者でしばしば経験します。こんな状況でワソランの静注をしてしまうと、びっくりするほど血圧が下がることがあります。（編集長は研修医時代に経験済みです）

もちろん、心房細動でも早い段階で電気的除細動をしなければいけないこともあり得ますが、そんなに多い状況ではありません。

繰り返しますが、心房細動などの頻脈を見たらすぐにレート下げる薬剤を使おうとせず、まずはその原因を探りましょう！

(編集長)

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朝の回診で患者さんのベッドサイドに行ったとき、「おはようございます」の後に、あなたは何と声をかけていますか？

例えば今日は手術がある、検査があるというならその話題を振ればいいですよね。でも、手術から時間も経過して退院が近くなってきたときにはその話題は使えません。そんな時はどうしていますか？

こんな時に役立つのがクウネルカイベンです。

あなたもネット上のどこかで聞いたことがあるかもしれませんが、漢字で書くと「食う寝る快便」

食欲は大丈夫か？

睡眠はとれたか？よく眠れたか？

排便は問題ないか？

この3つが問題なければ、基本的に患者さんは元気だと思ってOK

特に排便状態については消化器疾患でもなければ、ドクターはあまり気にしなくなっていることが多いのですが、QOLには大きく影響することです。あなたから聞き出してあげると「実は・・・・」という感じで言ってくれることがしばしばあります。

回診で話すネタがない時には、クウネルカイベンをぜひ使ってみてください。

(編集長)

最初はオーダーするのも

一つ一つ教えてもらいながら

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今回も新J1のオリエンテーションで話した話題をシェアします。

これも編集長が毎年話しているネタですが、患者さんに言ってはいけない3つのNGワードを伝授しました。このNGワードは、編集長自身の反省や、他の先生の失敗から導き出されたものですから、あなたにも絶対役に立つはずです。

そのNGワードは次の3つ

「なんでもっと早く(病院に)来なかったの？」

「なんでこんなことで（病院に）来たの？」

「まあいいか」

患者さんには、いろいろな人がいますが、大多数の人は受診するのをためらっています。「こんなことで受診していいのか？」「医者に何を言われるんだろう？」と思いながらも、「でも、やっぱり心配」と思って病院に来るわけです。

我々だって詳細に問診をして、検査をしたうえで診断を付けるわけですが、医学的知識がない人に「なんでもっと早く・・・」と言ってもしょうがない訳です。こんなことを言われたら、患者さんは自分自身を責めて、不安に拍車をかけるだけ。

同様に、「なんでこんなことで・・・」と言われても、やっぱり不安だったから受診したわけです。もっと寄り添う言葉が必要です。

そして、「まあいいか」は以前にこのブログでも紹介しましたが、手を抜いたり、まじめに取り組んでいないと取られることがあります。

 「まあいいか」の過去記事はこちら

病棟でもERでも、つい口に出てしまわないように注意してください。 

(編集長)

病室から見える病院敷地内の桜

ちょうど満開になりました♪

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今回は先日のオリエンテーションで新J1に話したことをシェアします。

ご承知の通り初期研修では内科、外科、救急、産婦人科、小児科、精神科、地域医療といった必修ローテーションがあります。初期研修の大きなテーマとして「プライマリケア」があるので、このようなプログラムになっているのですが、あまり気乗りしない診療科もあるのが正直なところだと思います。

でも、ちょっと考えてみてください。あまり乗り気じゃない研修医を指導する側の気持ちを考えたことはありますか？

教えられる側が、つまんなそうな雰囲気をだしていたら、教える側はテンションが下がります。逆に、研修医が積極的で一生懸命なら、当直明けで疲れていても、ちゃんと教えようとか、やらせてみようという気になります。

であれば、イイ感じで指導医からいろいろと教えてもらった方が良いですよね？

指導医に媚びを売るという意味ではなく、中身のある良い研修をするためには指導医との双方向のコミュニケーションが重要です。

そんな時に、指導医のテンションをあげるためのワードがなべおたまです。

な：「なるほど」

べ：「勉強になります」

お：「おっしゃる通りです」

た：「確かに」

ま：「またご指導よろしくお願いします」

この「なべおたま」はスーバー指導医として有名な福井大学の林寛之先生が言っていたことです。あるネットの記事に書いてあって、なるほどと思ったので、何年も前から初期研修医のオリエンテーションで紹介しています。

林先生は「あいづち上手は、教えられ上手」とも言っています。研修医の側から指導医をうまくをのせれば、いろいろやらせてもらえるはずです。

(編集長)

先輩からのご指導♪

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いよいよ新年度がスタートしました。

4月1日は新入職員の辞令交付式と全体オリエンテーション、さらにJ2からOJT（On the Job Training）と続きました。

OJTは電カルの使い方や点滴ラインの取り方など、いくつかのグループに分かれてJ2から指導を受けました。J1の病棟デビューは週明けからですが、みんな和やかながらも真剣な顔つきでOJTを受けていました。

指導する側のJ2は後輩が出来たせいか、昨日までと違って顔つきがちょっと変わっていましたね♪

最初はわからないことばかりですし、いろいろ教えてもらってもすぐ忘れてしまうのが普通です。焦らずに取り組んでいきましょう!

(編集長)

全体オリエンテーションの後で、

それぞれに辞令交付

点滴ライン確保の練習

副センター長の金野先生からのお話

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明日からは4月です。水戸でも桜が咲き始め、病院のまわりの桜も来週には満開になりそうです。

当院では、昨日新J1のオリエンテーションが始まりました。正式な入職前なのにオリエンテーションをするのかと、いろいろご批判を受けるのは承知していますが、「これから頑張るぞ！」とテンションを上げてきている新J1には、そのままの勢いで病棟デビューを果たしてもらいたい。そんなテンションを入職日から何日間かかけて行うオリエンテーションで邪魔したくない・・・、そんな考えでやっています。

コロナ前には数日間かけてオリエンテーションを行っていましたが、今年はぎゅっと短縮して１日で行いました。本日（31日）はお休みで、４月１日は入職式と全体オリエンテーション、先輩からのOJT（On the job training）の予定です。

OJTでは、新J2から電子カルテの使い方や、ERや病棟での指示や点滴の出し方などを教わります。そして週明けからは、いよいよ病棟デビューですね。最初は看護師さんから話しかけられただけでも、かなりビビるはずです(笑)。少しでも早く慣れるよう頑張ってください♪

(編集長)

生理検査室でのオリエンテーションの一コマ

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くま先生がまとめてくれた直腸潰瘍についての記事ですが、今回がシリーズの最後になります。

最後に取り上げるのは、直腸粘膜脱症候群についてです。

【直腸粘膜脱症候群（mucosal prolapse syndrome：MPS）】

以前は孤発性直腸潰瘍症候群（Solitary rectal ulcer syndrome：SRUS）と呼ばれていたもの（今でもPubMedやUpToDateではSRUSで出てきます）ですが、最近はMPSと呼ぶそうです。

＜好発年齢＞

青壮年

＜性　差＞

性差なし

＜機　序＞

直腸粘膜脱のために粘膜が肛門管に擦り付けられる機械的刺激

＜基礎疾患＞

直腸粘膜脱、いきみの習慣、長い排便時間

＜症　状＞

下血、肛門痛、直腸粘膜脱、残便感

＜発生部位＞

直腸中部

＜内視鏡所見＞

辺縁鋭、白苔を伴う浅い潰瘍、前壁に多い

＜病　理＞

粘膜固有層の線維筋症（Fibromuscular obliteration）

＜治　療＞

排便習慣の改善、便秘改善、保存的に改善がなければ手術療法

(くま)

PICCもだいぶ経験したので、

後輩にも指導できるようになりました♪

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