臨床研修ブログ

初期研修の2年目に地域研修として近隣病院での研修を行います。今年度も既に４月から毎月1～2名が地域研修に出ています。当院以外の環境で診療すると何かしらの新たな発見がありますが、今回は神栖済生会病院で2か月の地域研修（小児科）を行ったえいごマン先生からの報告です。

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こんにちは。私はいま、茨城県神栖市にある神栖済生会病院まで小児科修行の旅に出ております。神栖済生会での日々の診療について、少しご紹介しましょう。

神栖済生会病院は鹿行保健医療圏の小児二次医療を担っており、24時間365日、小児科医による切れ目のない診療を提供しています。午前中は分野の別なく一般外来を行なっており、小児科全領域の疾患に対応しています。気管支喘息や熱性けいれん、川崎病など、子どもの診かたは独特ですよね。

点滴や採血の必要な子がいると、僕の出番です。ここを如何に手際よく熟せるかが、腕の見せ所ですね。はじめの頃と比べると随分打率も上がってきましたが、まだまだです。首位打者への道は険しいと痛感しています。

乳幼児検診・予防接種にも力を入れており、午後の時間はそれらに充てられます。これがとても楽しいんです。いわゆる赤ちゃんと関われる機会って、なかなか無いですよね。小児科医の日常の中で、いちばん穏やかに時間が流れている気がします。まあ、多くの場合は激しい抵抗を受けるのですが、全然へっちゃらです。

空いた時間は研修医らしく、抄読会の予習…と言いたい所ですが、僕は入院している子どもたちと遊ぶようにしています。幸い、ここでは最後は笑顔でバイバイできる子がほとんどです。元気になってきたら、一緒に遊ぶ時間も大切かなと思っています。トランプ、UNO、ジェンガ、すごろく。色々やりましたが、他に良いアイデアあります？ご意見ありましたら、いつでも連絡ください。

さて、数ヶ月に渡る小児科研修で学んだこと。水戸でも神栖でも、きっと世界中のどこに行っても、子どもたちはかわいいですね。彼らの幸福のために医療に何ができるか、少し見えた気がします。

以上、神栖済生会病院よりお送りしました。

（えいごマン）

病院の駐車場より

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空飛ぶ消化器内科医を目指して救命救急センターで修行中のNaoです、こんにちは。

今回は僕が医者になって10年目にして知った衝撃の事実を、恥を忍んでお伝えしたいと思います。

それは「血管損傷がなくとも骨折部からの出血によりショックをきたすことがある」という事です。

皆さんはご存じだったでしょうか。知っているあなたは僕より救急医に向いていますので当院でぜひ働きませんか？

という話は、本気なのですが一旦わきに置いておいて、先日プレホスに出ていった先生から「交通外傷、体表に明らかな外傷は認められずFAST陰性だが、変形から明らかに大腿骨骨幹部骨折と考えられる。現時点ではショック兆候なし、輸液ライン確保して搬送します。」

とHot Lineに連絡が入りました。

Hot Lineを受けた僕はハイハイと情報を聞きながら、「大腿骨骨折しかなくて、出血もしてないのに何でショックがどうとか言ってるんだろ？」と思っていたときに上記の話を教えられました。

・大腿骨骨幹部骨折では転位がある場合1000ml以上の出血が見込まれる。

・両大腿の骨幹部骨折の場合、併せて2000ml以上の出血の恐れがある！

・関節包内の骨折の場合は問題ないが、骨幹部骨折で大きく転位しているときは骨折部からの出血の恐れがある！

たまたまそこにいた整形外科の先生からは骨折のタイプによっては大腿骨転子部骨折でもショックに至ることがあると教えてもらいました。救急科のDr達は病態から先を読んで、急変を起こさせない医療を提供しているのです！患者さんに緊急事態を引き起こさないところにも救急医の力が発揮されています。

正直、僕は整形外科が苦手だったので、初期研修で整形外科を回ってません。今空飛ぶ消化器内科医を目指している中で、もっと初期研修を真面目にやっておくべきだったと後悔しています。これから初期研修回る皆さんは是非一つでも多くの科を回って一つでも多くの知識を吸収してください。人生に無駄なことはありません。救急医を目指すなら特にすべての科の知識を吸収しつくしましょう！

（Nao）

1日の仕事を終えて

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暑い日が続きますが、いかがお過ごしでしょうか？予想通りコロナ患者も増えてきて、現場は慌ただしくなってきましたね。

そんな水戸済生会の内科には、消化器内科と循環器内科、腎臓内科がありますが、残念ながら呼吸器内科はありません。ですが、肺炎などのコモンな呼吸器疾患は総合内科で担当していますし、呼吸器専門医がいなくともECMOを含めた新型コロナ患者の診療も行っています。

とはいえ、正直なところ呼吸器疾患を不安なく診療できている訳ではありません。そこで、昨年度から呼吸器専門医の井上純人（いのうえすみと）先生を講師に迎えてZoomレクチャーを開催していますが、今年度の第１回目が７月初めにありました。

井上純人先生は山形大学の第一内科講師、附属病院教授で、実は編集長と同級生です。山形大学では、ベストティーチャー賞を何度も受賞しており、今では殿堂入りを果たしたそうです。医学部学生はもちろんですが、学内では知らない人はいないほど教え上手で面倒見のいい先生です。

今年度最初のレクチャーは、昨年同様に「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」。胸部レントゲンの読み方を、かなり丁寧に教えてもらいましたので、今回からその内容をシェアしていきます。

井上先生は胸部単純X線写真のルールと称して17個のチェックポイントを教えてくれました。

まず最初のルールは、ID、名前、撮影日時を確認する

当たり前すぎることかもしれませんが、患者さんを取り違えていないかの確認は大事です。さらに、撮影日時の確認も忘れないようにしましょう。頻回に撮影する検査なので、実は1年前のレントゲンを見ていた・・・、なんてことが起こってしまいます。

そして2つ目のルールがどのような撮影条件で撮影されているか？

ご存じのように、正しい撮影方法は立位のPA（後方→前方）です。ERでのポータブル撮影では臥位のAP（前方→後方）だったり、座位のAPだったりします。APとPAでは下図のように管球と検出器の関係で、APの方が大きく映るので、

3つ目のルールとして心胸郭比（CTR）は＜50％で正常ですが、APなら＜60％で正常　となります。

次回に続きます。

（編集長）

Zoomレクチャーの一コマ

右側が井上先生

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あなたが仕事で評価されるのは、どんな時でしょうか？

指導医から評価されるのは、例えばプレゼンがうまくできたり、以前に教えたことを覚えていたり、言われたことをちゃんと調べておいたり・・・。

病棟やERの看護師から評価されるのは、患者さんへの対応が優しくていねいとか、締め切り時間までにオーダーを出しておくとか。

患者さんやその家族から評価されるのは、分かりやすく、まめに話をしてくれたり、じっくり話を聞いてくれたり・・・。

このようにいろいろあると思いますが、これに共通しているのは何でしょう？　ちょっと考えてみてください。

じつは評価されるのは、相手が考えていた期待以上のことをした時です。

指導医が思っていたより早くスライドを完成させた。

看護師さんが思っていたより早くに退院の処理を済ませてくれた。

患者さんが思っていたより長い時間話を聞いてくれた。

一つ一つはホントに小さいことでも、いろいろな場面で相手の期待以上の仕事を続けていくと、間違いなく評価が上がっていきます。どうせ同じ仕事をするなら、評価された方がやる気もアップします。あなたも期待値を超えるような行動を意識してみてください。

（編集長）

朝回診でのプレゼン

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痛ましい事件が起こってしまいました。治療に当たられたドクター達は、必死に考え、何とか命をつなぎとめようと全力を尽くされたことと思います。私たちもヘリドクターの一員、また救命救急センターの一員として、自分が治療を担当していたら何をしたか。何をすれば救命に近づくことができただろうかとそれぞれに考え、議論しています。

救命救急センターだより第3弾では銃創についてお話したいと思います。銃創については、当院でも数は少ないながら経験があります。銃創の場合、ドクターカーやドクターヘリなどのプレホスピタルの要請がかかり、連携することがあります。

プレホスピタルにおいては、銃創だからと言って特別大きな何かがあるわけではありません。プレホスピタルの基本はA-Dの安定を図り、一刻も早く適切な医療機関へ搬送することです。銃創で一般に想定されるのはBの異常とCの異常でしょうか。

Bの異常は肺損傷からの緊張性気胸が想定されるため、現場での緊急脱気を考慮します。

Cの異常は可能な限りの止血処置および輸液路を確保して対応することになります。Cの異常に関してはどの部位が損傷しているかにもよりますが、銃創や刺創などの鋭的外傷は鈍的外傷に比してターゲットがはっきりしていることが多いため、そうであれば局所の止血で何とか食い止められることが期待できます。

ちなみに、緊張性気胸に対しての現場での開胸や胸腔ドレーン留置は救急医にとって最も緊張する瞬間の一つでもあります。自分の中では根拠はあるけれど、もし診断が違えばただの傷害行為になってしまう。プシューっと脱気され、呼吸状態がみるみる改善するのを見たとき、救急医にとっては自分の診断が正しかったことへの安堵感と心停止を回避できたことへの安堵感に満たされるとともに、救急医としてのやりがいを感じる瞬間です。

銃創について補足すると、弾丸自体は体内にあるものを取り出す必要は全くなく、放置しても感染を起こすことはないそうです。また、銃器の種類や距離などによる威力の違いにもよりますが、体内で骨にあたって方向が変わったりすると多数の臓器損傷を来しうるのですが、とにかく出血部位の止血とダメージを受けた臓器の対処に尽きます。

（Nao）

ヘリの格納庫

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現在、令和5年度採用の初期研修医を募集中です。

募集要項のページはこちら

今年も直接面接とZoomを用いたWeb面接の併用を継続していますが、おかげさまで順調に応募をいただいています。

直接面接は２回の開催ですが、それぞれ８名までです。1回目の直接面接は定員に達したので、2回目の直接面接とWeb面接になりますのでご了承ください。

なお、Web面接では日程調整が必要ですので、できるだけ早めにお申し込みください（昨年よりも締め切りが若干早くなっていますのでご注意ください）。もちろん、いずれの方法でも選考基準に違いはありません。締め切りが近くなると、希望の面接日で調整できなくなる場合が出てきますので、どうぞ早めにお申し込みください。あなたの応募をお待ちしています！

（編集長）

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6月末にリアルで開催された松永先生の感染症カンファでは各抗菌薬を整理しました。

前回のST合剤に続いて、今回はテトラサイクリンです。

【テトラサイクリン 系】
・タンパク合成阻害
・グラム陽性菌
・大腸菌、インフルエンザ桿菌
・横隔膜より上の嫌気性菌
・非定型肺炎の起因菌
・リケッチアに対しては第1 選択

・副作用
　–小児：歯牙着色（8 歳以下は避ける）

・商品名

　　ミノサイクリン （ミノマイシン ® ; MINO)（注；経口)
　　ドキシサイクリン （ビブラマイシン ® ; DOXY)（経口)

（編集長）

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第2回の救命救急センターだよりは心停止時の鑑別、6H6T（5H5Tといわれることもあります）についてです。

心肺蘇生の基本やBLSについては、なかなかブログでお伝えするのが難しいので今回は割愛させていただきますが、救命センターでの蘇生治療はただ蘇生を考えているわけではありません。蘇生する先を見ています。

なぜ心肺停止に至ったのか、その原因がわからなければ同じことを繰り返してしまい、せっかくもう一度心拍を取り戻してもその心拍をつなぎ留めておくことができなくなってしまいます。そのため、蘇生と同時に「なぜ」を調べているのです。

その鑑別が6H6Tです。

Hypovolemia（循環血液量減少）

Hypoxia（低酸素）

Hydrogen ion（アシドーシス）

Hypo/Hyperkalemia（カリウム異常）

Hypoglycemia（低血糖）

Hypothermia（低体温）

Tamponade（心タンポナーデ）

Toxins（毒）

Tension pneumothorax（緊張性気胸）

Thrombosis coronary（冠動脈疾患）

Thrombosis pulmonary（肺動脈血栓）

Trauma（外傷）

この鑑別を常に頭の中に入れ、心肺蘇生法を行いながら、採血、レントゲン、エコーを隙間を縫いつつ行っていきます。蘇生の先を見据えて行動することで、救命～社会復帰を手繰り寄せることができるのです。

（Nao）

朝から慌ただしいER

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6月末に松永先生の感染症カンファを開催しました。コロナも少し落ち着いてきたこともあって、今回は松永先生にお越しいただきリアル開催となりました。

例年のことですが、2回目は「微生物・抗微生物薬」をテーマに約3時間で、あなたの苦手な抗菌薬を一気にまとめて整理してくれます。「抗菌薬は何となく使っている」「上の先生が良く使っているから」といったレベルから、「この菌を狙うなら、この抗菌薬」という感じに、それぞれの位置づけを理解できるまでにレベルアップしてくれるレクチャーです。

以前からこのブログで各抗菌薬について紹介してきました。

ペニシリン系

第1世代セフェム

第2世代セフェム

第3世代セフェム

第4世代セフェム

セフェムのまとめ

ニューキノロン

カルバペネム

マクロライド

抗MRSA薬１

抗MRSA薬２

そして、今回はST合剤を紹介します。

【ST合剤】

•核酸合成阻害
•グラム陽性球菌（肺炎球菌、黄色ブドウ球菌）
•グラム陰性桿菌（インフルエンザ桿菌、大腸菌、クレブシエラ）
•尿路感染症で経口薬にde‐escalationする時の候補薬
•ニューモシスチス肺炎にも用いる（予防用量と治療用量は異なることに注意）
•副作用
　–血球減少
　–肝障害
　–腎障害
　–発疹
　–Stevens　Johnson 症候群
•商品名：バクタ® 錠；バクトラミン ® 注

（編集長）

松永先生のカンファ風景

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6月29日にマイナビレジデントFestivalのエリア特集：東北、北関東に出展しました。多数のご参加有難うございました！

各社いろいろな形式でWeb説明会が行われていますが、マイナビは25分が1枠で自由に使えます。当院は前半でパワポを使った病院説明、後半で研修医も交えて質問コーナーという形でやっています。レジナビと比べてわずか5分長いだけですが、だいぶゆっくり話したり、質問に答えられるので、やる方の僕らは気分的にラクです♪

今回は最大４枠使ってよいとのことだったので、副センター長の金野先生が気合十分で4枠全てをプレゼンしてくれました。もちろん、研修医の2人も同様に頑張ってくれて、参加者からのいろいろな質問に答えてくれました。

もう7月になり、6年生はどこの面接を受けるか？4年生と5年生は夏休み中の病院見学をどうするか？といった情報収集に各社のWeb説明会は最適だと思います。今後もぜひご参加ください！

（編集長）

今回はこの二人！

余裕の表情♪

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