臨床研修ブログ

この４月から初期臨床研修を開始する皆さん、幾多の苦労を乗り越え、無事に国家試験を突破されました。本当におめでとうございます。これからも更なる試練が待ち受けるでしょうが、国家試験より大変なことはなかなかないはずです（注　個人の感想です）。

さて、表題の言葉ですが、これは以前、実際に患者さんの家族から言われた言葉です。

ある消化器癌を診断した患者さんでした。急性期の処置を終え退院調整をしようとしたところ、家族が退院を拒否。転院や施設への退院も拒否。退院をお願いするためのICでのこと「がんと診断したんだから、がんがある人を家に帰そうなんておかしい。最後まで病院で責任をもって見るべきだ。そんなこともわからないなんて医者は世間知らずだ。」

この発言自体が世間知らずなのですが、この言葉を言われて僕はその後しばらく悩みました。自分は世間知らずなんかではない、と一生懸命自分に言い聞かせようとしていたわけです。

ですが、私は本当に世間知らずなんかではないのでしょうか？

みなさんも、ここまで来るのに勉強はもちろん、それ以外にバイトやサークル、部活などをやって来たと思いますが、就職活動で苦労されたでしょうか？また、臨床研修制度がしっかりしたおかげで、医師のワーキングプアはもうまずあり得ません。この先、なんでも買えるほどの給料ではないにせよ、普通の生活に困ることはまずありません。病院が倒産することはあるでしょうが、仕事にあぶれることを恐れる必要もありません。そういう意味で、普通の感覚という部分からどんどんとずれてしまってくると・・・。

また、通常であれば、新入社員というのは厳しく育てられていくことが多いと思いますが（ホワイト企業ではまた違うかもしれませんが）、もう何にもできない初日から先生、先生と言われてしまうわけです。なんなら学生時代のうちから、先生と言われているかもしれません。

ですので、皆さんは一般的な感覚を持っていないかもしれない、ずれているかもしれない、いわゆるところの世間知らずかもしれません。このことを肝に銘じ、仕事以外のプライベートでの医療者以外との交流も大切にし、謙虚な気持ちで日々のこれからの業務にあたっていただきたいと思います。これからの２年、楽しいこともつらいことも、悔しいことも、医師としての仕事に誇りを持てる出来事もいろんなことが待ち受けています。

また、興味のない科を回らなければならなかったり、不安な救急外来当直が待っていたり、できればやりたくないことも目白押しだと思います。

でも、一つだけ僕が自信をもってお伝えしておきたいことがあります。「人生において無駄な経験はない」ということです。

多くの偉人達も遺している言葉ですが、私は消化器内科医なのにコロナチームの立ち上げから診療と、本当に中心メンバーとして働いてきて、この消化器内科とは関係なく、僕の医師キャリアに何のメリットもないと思われる業務でたくさんのものを得ました。詳細は別の機会に譲りますが、「無駄な経験はない」、これはぜひ覚えて一回しかできない初期研修ですので頑張ってください！

(Nao)

もうすぐ２年間の研修を終える先輩たち

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直腸潰瘍についてくま先生のまとめの続きです。今回はNSAIDS起因性大腸潰瘍についてです。

【NSAIDS起因性大腸潰瘍】

＊NSAIDSでも坐薬と内服で臨床像が異なるようです。

＜好発年齢＞

坐薬：高齢者

内服：年齢は20～90歳台と幅広いが、60歳台に好発

＜性　差＞

坐薬、内服とも性差なし

＜機　序＞

NSAIDSの腸管循環に伴う局所濃度の上昇により粘膜防御機転の破綻や透過性亢進が惹起されることによる。

＜発症時期＞

坐薬：投与後数週間

内服：投与後数週間（膜様狭窄は数年）

＜症　状＞

坐薬、内服ともに下血

＜発生部位＞

坐薬：直腸下部

内服：回盲弁上唇、右側結腸

＜内視鏡所見＞

境界明瞭な潰瘍

類円形・地図状

膜様狭窄＋輪状狭窄

＜病　理＞

非特異的所見

＜治　療＞

NSAIDS中止

手術、ステロイド

メサラジン

狭窄に対しては内視鏡下バルーン拡張

(くま)

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昨日、医師国家試験の合格発表があり、当院マッチング10名全員が合格でした♪

おめでとうございます！！

今までの努力が報われて、ホッとしていると思います。ホントに良かったですね。

我々も新しい仲間を迎える準備で慌ただしくなりますが、良いスタートを切れるように全力でサポートしていきます！

さて、合格したあなたは、これから医学生ではなく、医師として患者さんの前に立つことになります。是非とも臨床に出る前のこの時期に、自分がなすべきことは何か、自分に与えられた役割は何なのかをもう一度考えてみてください。 

そして、4月からの研修を頑張っていきましょう！

(編集長)

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3月13日に茨城県臨床研修病院合同説明会がWebで開催されました。

一昨年は新型コロナの影響で中止となり、昨年からWebでの開催となった県主催のイベントです。事前申し込み制で、各病院との個別面談形式で行われました。一人あたり10分という短い時間でしたが、参加者の皆さんは、質問事項を準備してくれていて短時間で効率よく情報収集していたように思います。一人10分で入れ替え時間が5分でしたから1時間に4名のペース。当院の枠には15名もご参加いただき、有難うございました。

もうすぐ初期研修を終えるJ2の所先生が、いろいろな質問に対してホントのところを話してくれましたが、２年間の初期研修全体を知っている立場からのコメントなので、参加した医学生側も「なるほど」と納得している場面が多かったようです。

オミクロン株は全国的にピークを越しつつあるとはいえ、残念ながら茨城県内では患者数の減少傾向が見られていません。しかし当院では、診療に大きく影響を受けない限り病院見学の受け入れを継続したいと考えています。おかげさまで春休み中の見学申し込みたくさんいただいており３月中の枠があと僅かになっています。４月はまだ大丈夫ですが、ぜひお早めにお申し込みください！

見学実習・申込 | 水戸済生会総合病院 採用サイト (mito-saiseikai.jp)

スケジュールが合わなかったり大学から病院見学を止められている場合にはZoomを使って当院の研修医から直接話を聞き出せるWeb版・個別病院説明会も行っています。ここでは、時間を気にすることなく普段なら聞きにくいことも研修医に質問できるので、是非ご利用ください。

(編集長)

説明会中の一コマ

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くま先生がまとめてくれた直腸潰瘍の続きです。今回は虚血性直大腸炎についてです。

【虚血性直大腸炎】

＜好発年齢＞：高齢者

＜性　差＞：女性＞男性

＜機　序＞：血流低下

＜基礎疾患＞：

心疾患、脳血管疾患、糖尿病、膠原病、便秘、動脈硬化

＜症　状＞

腹痛、下痢、下血

＜発生部位＞

左側結腸

＜内視鏡所見＞

結腸紐に沿った縦走潰瘍

周辺粘膜の変化が強く、粘膜の暗赤色の隆起と粘膜出血

時に偽膜形成

＜病　理＞

腺管壊死剥離（ghost-like appearance）

＜治　療＞

絶食

補液

多くは無治療で治癒

(くま)

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明日は3月11日です。東日本大震災から11年経ちます。あの日、あなたはまだ小学生とか中学生だった頃でしょうか？

2016年5月からこのブログを始めて毎年この時期は、この記事を載せています。編集長としては、単にあの時のことが思い出されるだけでなく、これから研修を始めるあなた、現在初期研修中のあなたに、是非とも読んでもらいたいからです。 

この記事を書いてくれた白ひげ救急医は弘前大学の出身で、医師としてのデビューが東日本大震災という強烈な場面で、その後の医師人生に大きな影響を受けました。まだ医師でもない、何もできない立場だったとは言え、病院スタッフよりも一生懸命動き回ってくれていたのをよく覚えています。

そんな白ひげ救急医は、長い闘病生活の末に昨年天国に旅立ちました。ずっと死と隣り合わせでしたが、そんな様子は見せずに救急医としてドクターヘリやドクターカーに乗って活躍したり、後輩の研修医たちを鼓舞し、先頭に立って指導してくれていました。さらに、昨年の東京オリンピックの時にはボクシングのチームドクターとして会場での仕事をして、その時のことを満足気に嬉しそうに教えてくれました。

白ひげ救急医と一緒に仕事をしたことのある後輩も少なくなってきましたが、水戸済生会にはそんな先輩がいたことは覚えておいて欲しいと思います。

（編集長）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

白ひげ救急医です．

皆さんは「あの日」何をしていましたか？

僕はその頃，まだ法律的には医学部6年生．卒業は間違いないけど，国家試験の結果は出ておらず宙ぶらりんの状態．大学のある弘前から，妻と一緒に水戸に移動して来たのはあの日の前日．半日かけて車で東北道を南下し， 水戸市内のホテルに一泊．

そしてあの日．

朝から空っぽの新居に，引っ越し業者の手によって，意外に多い量の段ボール箱を搬入してもらい，僕と妻は少し遅い昼食をとりに外出．まだ見慣れない水戸の町並みの中，全国どこでも同じデザインのコンビニの駐車場に車を入れた瞬間・・・

2011年3月11日午後2時46分

当然，新居にはまだライフラインが通っておらず，怯える妻を連れて，自然と水戸済生会病院に足が向かっていました．

学生時代から何度も病院見学をしていたので，僕の顔を覚えてくれている先生方から声をかけていただきました．妻に安全な場所を提供していただき，僕はお借りしたスクラブに袖を通し，できる範囲のお手伝いをさせていただきました．

とは言え，法律的にはただの医学生．混乱する院内で事務的な作業，搬送のお手伝い，医療資器材の運搬など，はっきり言ってこの時の事はあまり覚えていません．何もできませんでした．

おそらく，医師の資格を持っていたとしても，ほとんど役に立たなかったと思います．“何もできなかった”　“何も覚えていない”ということを強烈に覚えています．
　
これが僕の医師人生の，そして救命医としての始まりでした．その後，それぞれの早さで時間が流れ，救命医として勤務する中で，3月11日になると毎年「あの日」のことを思い出します．何の因果かわかりませんが，３月11日に当直を担当する事が多く，今年もまた当直に入ります．あの時何もできなかった自分と今日の自分を最大限客観視しながら，節目の日の当直を迎えます．

災害はいつ起こるかわかりません．その時医師として何ができるか．今のうちに考えてみませんか？

(白ひげ救急医)

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入院中の患者さんで時々遭遇する直腸潰瘍について、くま先生がまとめてくれたのものをシェアしています。今回はその２回目ですが、宿便性潰瘍についてのまとめです。

【宿便性潰瘍】

＜好発年齢＞：高齢者

＜性　差＞：なし

＜機　序＞：高度の便秘による糞便塊が腸管を機械的に圧迫することにより生じるが、長期臥床などによる血流低下が背景にある。

＜基礎疾患＞：

循環障害（心不全、閉塞性動脈硬化症など）、慢性腎不全、脳血管疾患、整形外科手術後、癌末期、精神疾患患者、麻薬常用者　鎮静剤、抗うつ剤、制酸剤（腸蠕動運動を抑制、粘液分泌低下）、大腸癌による腸管狭窄、Hirschsprung病、全身性硬化症

＜症　状＞

高度の便秘

浣腸や摘便などの機械的刺激

腹痛や肛門部痛はあっても軽度

＜発生部位＞

直腸が約６割を占める。S状結腸は２割程度、盲腸や回腸終末部での報告もある。

宿便性腸管穿孔はS状結腸が約半数を占める

＜内視鏡所見＞

不整形地図状潰瘍、周辺粘膜との境界明瞭、陥凹

単発も多発もある

潰瘍底は通常は黄色ないし黄褐色

縦走潰瘍

＜病　理＞

粘膜上皮の剥離、上皮層内への糞便成分の混入

粘膜筋板の乱れ

粘膜下層に達する腺管構造

＊非特異的な変化しかみられないことが多い

＜治　療＞

補液

止血処置（内視鏡、経肛門的結紮術、動脈塞栓術、直腸部分切除、直腸切断術、人工肛門）

治癒までには平均２～10週

(くま)

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あなたは80歳台の心不全患者さんを担当していました。心不全は落ち着いていますが、入院を契機にADLが低下してしまい、リハビリ以外はベッド上で過ごすことがほとんどでした。

そんなある日、病棟の看護師さんから「先生！下血しています。結構な量ですよ」とコールがありました。行って見ると、おむつに野球ボールくらいのコアグラがありました。患者さんは腹痛の訴えはなく、腹部を触診しても柔らかく圧痛もありませんでした。

さて、あなたは鑑別に何を考えますか？

↓

↓

黒色便ではない下血の時は一般的に下部消化管からの出血を考えますが、腹痛を伴わない下血では①内痔核、②憩室出血、③直腸潰瘍

この3つを考えてみてください。冒頭の症例は直腸潰瘍からの出血で、内視鏡で止血を行ってもらいました。

でも、直腸潰瘍ってどんな患者さんにできるのでしょうか？

意外と鑑別に挙げられないのですが、入院中の患者さんで時々遭遇する直腸潰瘍について、J1のくま先生がまとめてくれたのでシェアします。

（編集長）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

直腸に発症する潰瘍性病変は、疾患概念や臨床病理学的特徴から急性出血性直腸潰瘍（acute hemorrhagic rectal ulcer : AHRU）、直腸粘膜脱症候群（mucosal prolapse syndrome : MPS）、宿便性潰瘍、虚血性大腸炎、NSAID起因性大腸潰瘍、外傷（浣腸、異物）などに分類されます。特にAHRUや宿便性潰瘍は高齢者の長期臥床患者に多く、直腸粘膜への血流障害が原因となります。

今回はAHRUについてポイントを紹介します。

【急性出血性直腸潰瘍（AHRU】

＜好発年齢＞：高齢者

＜性　差＞：女性＞男性

＜機　序＞：ストレスや臥床による血流低下など

＜基礎疾患＞：

脳血管疾患（最多、脳血管疾患と脳腫瘍を合わせると半数を超えるとされている）、肺炎、閉塞性黄疸、糖尿病性ケトアシドーシス、腎不全、心不全、肝不全、COPD、敗血症、多臓器不全、膵炎、脱水、不明熱　

＜症　状＞

突然の大量新鮮血下血（1000ml超が多いが、ごく少量の場合もある）

無痛性が多いが、肛門部痛と下痢を契機に診断されたケースも

＜発生部位＞

歯状戦に接するか、その近傍の下部直腸に限局

＜内視鏡所見＞

不整形、帯状、地図状の潰瘍で横軸方向に長く分布

単発も多発もある

潰瘍内部に露出血管を伴うことが多い

＜病　理＞

全周性、輪状、不整形、地図状、類円形、

潰瘍底に露出血管を伴うことが多い

単発も多発もある

＜治　療＞

補液

止血処置（内視鏡、経肛門的結紮術、動脈塞栓術、直腸部分切除、直腸切断術、人工肛門）

治癒までには平均３～５週

(くま)

患者さんとお話し中

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３月１日に今年度最後の松永先生の感染症レクチャー＠Zoomがありました。前回はコロナも落ち着ていたのでリアル開催できましたが、残念ながら今回は再びZoomに戻ってしまいました・・・。

さて、今回のテーマは「医師も知っておきたい感染対策」

切り口としては

　１、問題となる微生物を作らない

　２、問題となる微生物を広げない

　３、耐性菌の種類

　４、結局のところ「基本の徹底」

というもので、J2にとっては２年間にわたる感染症レクチャーのまとめという内容でした。

「問題となる微生物を作らない」では、「どこで？何が？」と原因微生物と感染臓器を考えながら抗菌薬を選択し、耐性菌を生まないためにde-escalationや投与期間を考えていくという話でした。

「問題となる微生物を広げない」では、標準予防策や感染経路別（接触感染、空気感染、飛沫感染）予防策に関する話や手指衛生の話でしたが、具体的な事例と絡めて分かりやすく解説していただきました。

編集長が印象に残ったのは耐性菌のところですが、

・耐性菌の感染対策には特別なものはない

・耐性菌かどうかは、検査しなければ分からないので、標準予防策の徹底（＝基本の徹底）がもっとも大切

ということを繰り返し強調していたところです。

実は、松永先生は12年前に現在の帝京大学に異動されたのですが、異動された直後に多剤耐性アシネトバクター（MDRA)による院内感染が大問題になり、その対応を仕切った先生です。編集長はその頃のご苦労もある程度知っているのですが、実感のこもった説得力のあるお話でした。

そんな松永先生の感染症レクチャーは新年度も開催されます。このブログでもアップデートしていきますので、ご期待ください。

(編集長)

もっとも大切なことは・・・「基本の徹底」

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今日から３月ですね。

急に暖かくなってきましたが、春休み前のこの時期はレジナビフェアオンラインが開催されています。当院も昨日（2月28日）に編集長と共に研修医の梶先生と生瀬先生とで参加しました。前回に引き続き、大変多くの方にご参加いただきました。どうも有難うございました。

あくまで編集長の印象ですが、医学生のみなさんもかなりWeb説明会に慣れた感じで、チャットでの質問もたくさんいただくことができました。しかも以前にはなかったような、ちょっと鋭い質問も・・・・・。

具体的には、当院は基幹型の内科専門プログラムがあるので消化器内科、循環器内科、腎臓内科を強調して説明しているのですが、

「それ以外の内科を考えてる場合は向かないということでしょうか？」という質問をいただきました・・・。

そんなことはありません！！

当院には呼吸器内科専門医はいませんが、呼吸器内科に進んだ先輩もいますし、代謝内科を目指している研修医もいます。また、産婦人科や小児科に進んだ先輩が多いのは事実ですが、今回触れることができなかった麻酔科に進んだ先輩も複数います。もちろんマイナー系に進んだ先輩もいます。

全部で20分という短い時間がレジナビの特徴ですが、もっとお伝えしたいことはたくさんありますので、是非とも病院見学やZoomでの個別説明会をご利用ください！

病院見学については受け入れを継続しており、春休み中の枠が少なくなってきています。どうぞ早めにお申し込みをお願いします。お申し込みは下記フォームからお願いします。Zoomをご希望の場合は「その他ご希望」という欄に「Zoom希望」と記入ください。

病院見学のお申し込みはこちらから

あなたのお申し込みをお待ちしています！

(編集長)

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