臨床研修ブログ

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尿糖のはなし１

2020.11.10

カテゴリー：カンファレンス　腎臓内科

外来をやっていると、時々こんな

患者さんに遭遇します。

「健診で尿糖がひっかかりました。

私は糖尿病なんですか？」

ところが採血してみると、HbA1cは

5.6％と高くありません。

「じゃあ、「腎性尿糖」ですね。」

と終わりにしていないでしょうか？

確かに腎性糖尿は、特に治療も

不要です。でも、患者さんは

将来糖尿病になるのか？とか、

以前に尿糖を言われたけど、

今回は引っかからなかった、

など、混乱するかもしれません。

今回から外来で患者さんを不安に

させないように、尿糖について

まとめておきましょう。

そもそも、健常人では尿中にブドウ糖は

検出されないはずです。それは、糸球体

でろ過された原尿は血清と同じブドウ糖

濃度ですが、SGLT（ナトリウム／グル

コース共輸送体）により再吸収される

からです。でも、ネフロンごとに再吸収の

程度にばらつきがあるので、血糖が

180mg/dlを超えると、尿糖が出現して

きます。

ところが、高血糖を伴わないのに

尿糖を認めるときに「腎性尿糖」と

呼びますが、これは診断名ではなく、

病態のことを指していることに注意

しましょう。

（編集長）

徳田先生のカンファ風景

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初のWeb開催でした！　第29回茨城県央レジデントセミナー

2020.11.07

カテゴリー：初期研修

このセミナーは水戸地区の研修病院

（水戸済生会総合病院、水戸協同

病院、ひたちなか総合病院、水戸

医療センター）の研修医が集まって、

研修医同士の勉強や交流を目的に

年に２回のペースで開催しているもの

です。

今回で29回目となる歴史ある（？）

セミナーですが、昨今の状況から、

初めてWebでの開催となりました。

サブタイトルの「鑑別診断道場」にある

ように、研修医が経験した症例を提示し、

どういった病歴や身体所見から、鑑別

診断をあげていくのか？とか、

患者さんにどう聞くべきだったのか？

にフォーカスを当てています。

同じ研修医同士なので、恥ずかしがらず

どんどん発言して、素朴な疑問を解決

できる場になっていますし、ここで得た

知識は病棟やERですぐに役立ちます。

今回は水戸協同病院と水戸済生会から

症例提示があり、当院からはJ1の

坂本先生がプレゼンターをしてくれました。

特別講演に、水戸医療センター精神科の

志賀先生から、大変分かりやすいせん妄の

話をしていただきました。

水戸協同病院の症例は脂肪塞栓、当院は

脚気心の症例で、どちらも稀ですが、病歴

聴取が大きなヒントになるものでした。

よくわからない時は病歴に戻ることが

大事ですね。

顔が近いです！坂本先生

次回は来年6月ごろに開催予定です。

30回記念で、特別講演では院外の

先生をお呼びする予定です。

どうぞお楽しみに。

（編集長）

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【御礼】ご参加有難うございました！

2020.11.05

カテゴリー：初期研修

先日（１１月１日）にeレジフェア西日本が

オンラインで開催されました。

夏のeレジに続いて、２度目の参加でした。

当院は茨城県内なら〇番目くらいには

名前を挙げてもらえそうな知名度ですが、

主な参加者が西日本となると、正直

当院の知名度はかなり低いだろうと

思っていました。

それでも、参加することに意義がある

という感じで臨んだのですが、予約の

段階で30名以上、当日も実際に24名に

参加していただきました。

ご参加いただき、本当に有難うございました！

前回同様に45分のプレゼン×5セットの

長丁場でしたが、J1の研修医らにも

サポートしてもらい、無事終了しました。

毎回、スライドは修正を加えているのですが、

今回は研修医が撮った写真なども使って

みました。

だんだんとWebでの病院説明会に慣れて

来たのですが、研修医らと一緒にやった

方が、当院の魅力を伝えられるように

思います。

午前はこちらの二人

午後からはこの二人がサポートしてくれました。

（編集長）

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鑑別疾患のあげ方(解剖学的アプローチ）

2020.11.03

カテゴリー：カンファレンス　内科

引き続き、鑑別疾患のあげ方を

紹介します。編集長が勧める

方法は2つ。

1つ目はVINDICATE!!!P

そして2つ目が、解剖学的アプローチ

です。

この方法が、具体例を出した方が

分かりやすいので、やってみましょう。

では、「胸痛」の鑑別をできるだけ

たくさんあげてみてください

↓

いくつ鑑別をあげられましたか？

狭心症、心筋梗塞、大動脈解離、

肺塞栓、気胸・・・・

多くの研修医は、ERで見落とすと

ヤバい疾患はすぐに言えても、あまり

ヤバくない（生命にすぐにかかわらない）

疾患は、なかなか挙げられません。

この時、解剖学的に近い臓器や組織を

考えていくと思い出しやすくなります。

具体的に、胸に近い臓器は

皮膚：帯状疱疹

乳房：乳癌、乳腺炎

骨：肋骨骨折、圧迫骨折、骨転移

筋肉：筋肉炎

肺（さらに胸膜、肺胞、間質、気管支、

気管と分けて考えましょう）：

気胸、胸膜炎、肺癌、肺炎、気管支炎

心臓（冠動脈、心外膜、心筋、弁）：

狭心症、心筋梗塞、急性心外膜炎、

心筋炎、肥大型心筋症、大動脈弁狭窄症、

大血管（大動脈とその分枝、大静脈）

大動脈解離、大動脈瘤破裂

縦隔：縦隔炎、縦隔気腫、縦隔腫瘍

食道：逆流性食道炎、食道破裂、食道腫瘍

胃：胃炎、胃潰瘍、胃癌

肝臓：肝膿瘍、肝腫瘍

胆嚢・胆道：胆石、胆嚢炎、胆管炎

甲状腺：甲状腺炎

神経：肋間神経痛、帯状疱疹後神経痛

横隔膜：横隔膜下膿瘍

まだまだあると思いますが、このように

解剖学的に近いものを順に頭に浮かべて、

それに関する疾患をあげていくと

意外とたくさん出てきます。

臨床の現場では、前回紹介した

VINDICATE!!!+Pと、この解剖学的に

攻める方法を無意識に組み合わせて

鑑別疾患を考えていると思います。

医学生や研修医のうちは、鑑別疾患を

たくさんあげるトレーニングを意識しましょう。

と同時に、鑑別疾患を広げるだけでなく、

目の前の患者さんの診断に至るように

鑑別を絞り込むトレーニングも大事な

ことを忘れないようにして下さい。

（編集長）

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いくらERが忙しくても、鼻マスクはアウトですよ

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鑑別疾患のあげ方（VINDICATE!!!P)

2020.10.31

カテゴリー：カンファレンス　内科

早いもので、もう11月ですね。

J1のあなたも、だいぶ仕事に慣れて

来たはずです。J2のあなたは、

後期研修先をどうするかで、

まだ悩んでいるかもしれません。

研修医のうちに必ず身に着けて

もらいたいことの一つに、

「鑑別疾患のあげ方」があります。

鑑別疾患は、星の数ほどあるので

全部覚えることは無理です。

でも、鑑別疾患のあげ方（フレーム

ワーク）をおさえておくと、考え

やすくなるだけでなく、抜けが

なくなるのでぜひ覚えて下さい。

編集長が勧める鑑別疾患のあげ方は

2つあります。

１つ目は病因から攻める方法

有名な　VINDICATE!!!　＋ P

（ヴインディケイト＋P）です。

２つ目は解剖学的に攻める方法です。

今回はVINDIVATE!!!＋P

（ちなみに!!!にも意味があります）を

紹介します。

V：Vascular （血管系）
I:Infection （感染症）
N:Neoplasm (良性・悪性新生物)
D：Degenerative （変性疾患）
I:Intoxication （薬物・毒物中毒）
C：Congenital （先天性）
A:Auto-immune （自己免疫・膠原病）
T:Trauma （外傷）
E:Endocrinopathy （内分泌系）
!：Iatrogenic （医原性）
!：Idiopathic （特発性）
!：Inheritance （遺伝性）
P:Psychogenic (精神・心因性)

これは有名なティアニー先生が

紹介していたものですが、すごい

ところは全ての疾患が網羅されている

ところです。もともとティアニー先生が

病理学をやっていたので、こんな

アプローチに至ったと聞いたことが

あります。

原因が良く分からない、どこに

とっかかりを求めればいいのか

わからない、そんな時に呪文を

唱えながら鑑別を考えてみて下さい。

次回は解剖学的に攻める方法を

紹介します。

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徳田先生のカンファより

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徳田先生のカンファレンス2020

2020.10.29

カテゴリー：初期研修

10月27日に徳田安春先生に

お越しいただき、症例検討会を

開催しました。

今回は茨城県の企画で開催された

もので、県内の各臨床研修病院を

徳田先生がまわって症例検討会を

開催しています。

徳田先生は超有名で、ドクターGと

いえば、患者さんでも分かってしまう

くらいです。当院とは、徳田先生が

水戸協同病院に赴任した時からの

お付き合いです。

ご承知の通り、新型コロナの影響も

あり、院外の先生になかなかお越し

いただけない状況でしたので、J1に

とっては初めてのリアル企画でした。

今回はJ1の伊東先生と楠先生が

症例提示をしてくれました。

伊東先生は短期間で大量胸水を

来した症例で、胸水の鑑別の進め方、

楠先生は多彩な神経症状を呈した

鑑別に困る症例でしたが、徳田先生の

手にかかると見事に診断に至りました。

ちなみに当院で実習中の医学生や

特定行為研修中の看護師も参加して

熱心に聴講していました。

あっという間の2時間でした。

徳田先生、有難うございました！

（編集長）

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血尿の原因は？

2020.10.27

カテゴリー：カンファレンス　腎臓内科

70歳台の男性。狭心症でPCI歴があり、

抗血小板薬を長期服用していました。

狭心症は落ち着いていましたが、

市の住民健診で血尿を指摘され、

外来で相談を受けました。

外来で再検した尿所見は

　比重　1.016

　pH　8.0

　蛋白(±)

　糖　(－)

　ケトン体(－)

　潜血(2＋)

　ウロビリノーゲン　正常

　ビリルビン(－)

　白血球(－)

　赤血球　50－99/HPF

さて、鑑別は何を考えますか？

↓

血尿の原因はいろいろありますが、

症例のような顕性血尿に遭遇したら

・尿管結石

・尿路感染

・悪性腫瘍

・糸球体性血尿

まず、この4つをおさえましょう。

いわゆる血尿の4大原因です。

まず、尿路結石や尿路感染は

イメージしやすいと思います。

悪性腫瘍は、男性で喫煙者に多くなり

ます。症例のように、抗血小板薬を

服用中でも、高齢の男性なら尿細胞診

をチェックする必要があります。

糸球体性血尿では、赤い血尿というより

コーラ色といった感じになります。他に

赤血球円柱た尿たんぱく、変形赤血球

があると糸球体性血尿を考えさせる

所見になります。

冒頭の症例は、細胞診でClassⅣで

泌尿器科に相談したところ、膀胱がんと

判明しました。

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ベンチレーターは触って覚える！

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【御礼】フルマッチでした！

2020.10.24

カテゴリー：初期研修

先日マッチングの結果が発表され

ましたが、当院はフルマッチでした！

実は、二次募集を含めて定員の10名に

なったことはありますが、最初から

フルマッチは初めてです。

中間公表でも当院を1位指名してくれた

方が12名もいて、正直びっくりました。

当院の希望順位を提出する時も、

1位指名してくれたのに、2人は来て

もらえないのかと、心が痛くなりました。

マッチしなかった方には、ホント申し訳

ない気持ちですが、後期研修などの

今後の機会で当院にお越しいただきたい

と思います。

また、当院での研修が決まった10名には

がっかりさせないように、心して準備を

進めたいと思います。

まだ医師国家試験までは時間もあります。

寒くなる時期ですので、体調を崩さずに

頑張ってください！

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PHSのストレスを減らすコツ

2020.10.22

カテゴリー：初期研修

仕事を始めて半年がたつと、あなたも

だいぶ慣れてきて、できることが増えて

きているはずです。

最初のうちはいろいろとうるさかった

指導医の方も、最近では細かい指示も

少なくなり、だいぶ任せてくれるように

なりました。

とは言え、ストレスがなくなる訳では

ありません。

そう、病棟からのコールです。

PHSが鳴るたびに、ビクッとなって

しまいますよね。

編集長もそうでしたし、今でもそうです。

やはりPHSコールは、最大のストレスです。

内心、「そんなこと答えられねーよ」と

思いつつも、

「はい、確認してまた連絡します」と

答えるのが精いっぱいです。

でも、気づいていますか？

病棟からのコールが多いタイミングが

２つあることを。

1つ目は、どこの病院でも病棟の

看護師からPHSに連絡が来るのは

申し送り前後です。

日勤の看護師が準夜の看護師に申し

送るために、日中の出来事をまとめて

おく必要があります。

具体的には16時前には日勤看護師の

情報収集が始まっていますから、

もし、この時点で翌日の点滴のオーダーが

出ていなければ確認しなければいけません。

もし、翌日に手術や検査が予定されて

いれば、その準備が必要なので、

食事とかクスリを確認しなければ

いけません。

2つ目は、患者さんが入院した時。

原則論として、医師からの指示がなければ

看護師さんは何もできないことになって

います。なので、「何やりますか？早く

指示簿を書いて下さい」となる訳です。

でも、この時点であなたは指導医から、

どんな患者さんかを聞いていないことが

多いですよね。

それで看護師さんへの指示出しを

後回しにしてしまう。するとまた病棟から

PHSが鳴らされて・・・、と悪循環です。

対策としては、翌日のオーダーや

ルーティンの指示は16時前に出して

おくことです。

新規入院患者さんについては、

入院の知らせがあったらすぐに、

指導医に方針の確認をして、

その足で患者さんの様子を見に行き、

挨拶をしてしまうことです。

こうすることで、とりあえずの指示は

書けます。

そして、分かる範囲で指示やオーダーを

出して、足りない部分は後で付け足せば

看護師も分かってくれます。

看護師も患者さんに何をしてあげられる

のか？　大事なことは何か？の情報共有や

方針の確認をしたいのです。

ここをおさえておけば、PHSの鳴る回数を

減らすことができるはずです。

看護師を味方につけて、効率の良い

仕事を出来るように工夫してみて下さい。

（編集長）

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