臨床研修ブログ

J1のナオちゃんが肺炎・胸膜炎の

症例を経験して、疑問点をまとめ

てくれたのをシェアします。

 

経験した症例のことをきちんと

調べておくと、記憶に残りやすい

ですし、効率的に勉強できますね。

 

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

60代男性

吸気時の左背部痛を主訴に来院。

血液検査でWBC、CRPが上昇し、

胸部レントゲンで左胸部浸潤影と

左胸水を認め、肺炎・胸膜炎の

診断で抗菌薬を開始始しました。

入院翌日に胸部レントゲンを再検

すると左胸水の増加を認めました。

 

胸水は増えているけれど、どういう

状況だったら穿刺やドレナージを

しないといけないのか？

胸水の検査は何をすればいいのか？

心配されている患者さんやご家族に

胸水が増えていることをどのように

説明すればいいだろう？

と疑問点がたくさんあったので、

調べてみました。

 

【 胸膜炎】

胸膜炎とは、胸膜の炎症によって

胸水が貯留した状態であり、通常は

病歴と診察で疑われ、胸部X線などの

画像検査で胸水の貯留が確認できます。

 

＜診断＞

胸部X線、エコー、CTなどの検査にて

胸水を認め、胸水検査によって診断される。

 

＜原因＞

感染症や悪性腫瘍が多い。罹患率は

地域により異なっており、日本では

癌性胸膜炎と結核性胸膜炎が多く、

全体の60-70%もの割合を占めている。

 

胸膜炎の原因はいろいろありますが、

UpToDateには以下のような疾患が

記載されていました。

 

・感染症

細菌性肺炎、結核性胸膜炎

寄生虫、真菌感染、非定型肺炎

（ウイルス性、マイコプラズマなど）

ノカルジア、アクチノミセス

横隔膜下膿瘍、脾膿瘍

肝膿瘍、肝炎、食道破裂

胆嚢炎

 

・医原性・外傷

CVカテーテルの誤挿入、移動

薬剤性、食道穿孔、食道硬化療法

胃管の誤挿入、肺腫瘍へのラジオ波

血胸、乳び胸

 

・悪性腫瘍

肺がん、リンパ腫、悪性胸膜中皮腫、

白血病、乳び胸、悪性随伴胸水

など

 

・その他の炎症性疾患

膵炎、肺梗塞、石綿暴露、放射線照射

尿毒症性胸膜炎、サルコイドーシス

ARDS、Postcardiac injury syndrome

 

・悪性腫瘍や炎症に伴う胸腔内陰圧増加

肺のエントラップメント

コレステロール胸水（結核、慢性関節リウマチ）

 

・膠原病

SLE、リウマチ性胸膜炎、MCTD

好酸球性多発血管炎性肉芽種症

（Churg Strauss syndrome）、

家族性地中海熱、

多発血管炎性肉芽腫（Wegener肉芽腫）

 

・内分泌疾患

甲状腺機能低下症、

卵巣過剰刺激症候群（OHS）

 

・リンパ管異常

悪性腫瘍、乳び胸

 

・腹腔内からの移動

膵炎、膵仮性嚢胞、Meigｓ症候群

乳び腹水、がん性腹水、横隔膜下膿瘍

肝膿瘍、脾膿瘍、脾梗塞

 

・その他

肺静脈狭窄、子宮内膜症、溺死

電撃症、毛細血管漏出症候群

髄外造血

（ナオちゃん）

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カンファ中♪

—–

ご存じと思いますが、初期研修では

地域研修が必修となっています。

 

当院の初期研修プログラムで

地域連携を行っている協力病院の

なかで、実績が一番多いのが

常陸大宮（ひたちおおみや）済生会

病院です。

常陸大宮済生会病院のサイトはこちら

 

同じ済生会グループだということも

ありますが、熱心な指導といろいろな

症例や処置の経験値を大幅に

アップできることから、研修医たちの

満足度がとても高いことが大きな

理由です。

 

2か月間のローテーションを基本に

していますが、地域研修を終えた

研修医たちは、ちょっと自信のついた

顔つきになって戻ってきます。

 

10月から2か月間で常陸大宮済生会の

外科ローテートしたJ2の飛田野先生も

そんな一人です。

 

ローテート終了時には、経験症例の

発表会があるのですが、その時の

写真を送ってくれました。

来年度も複数の研修医がお世話になる

予定です。引き続きご指導お願い致します。

（編集長）

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あなたは病棟でも救急外来でも担当した

患者さんや家族から話を聞きますよね。

 

話を聞きながら現病歴や既往歴、家族歴

や生活歴などを聞いて、それをまとめて

指導医の前でプレゼンします。

 

しかし、指導医から「ホントにそんな

こと言ってた？」と突っ込みがきます。

 

間違いない（はず）と思いながら、

指導医と共に患者さんのところへ

行って、もう一度話を聞いてみると、

さっきと違うことを言っている！

なんてことがありませんか？

 

ちゃんと聞いたはずなのに、

なんで自分には言ってないことを、

指導医にはそんなことスラスラ言うんだ？？

 

これには色々な理由があると思いますが、

患者さんも不安なので、なかなか本心を

言ってくれないのです。

 

つまり、この先生は信頼できるのか？

本当のことを話しで大丈夫なのか？

と、こちらを値踏みしている訳です。

 

もちろん見た目の年齢などで判断される

こともありますが、工夫次第で、患者さんの

不安を解消することができます。

 

特に、言葉以外に態度や雰囲気と

言ったものにも大きく左右されるのを

忘れないようにしましょう。

 

よく問診では、最初にオープンクエスチョン

で患者さんに話をさせて、主訴や不安な点を

聞きだす。その後は頭に鑑別疾患を

浮かべながら、クローズドクエスチョンで

鑑別を絞り込んでいく、という流れが

強調されています。

 

でも、オープンクエスチョン（つまり

「今日はどうされましたか？」）を尋ねる

時に電子カルテの画面を向いたままとか、

一瞬だけ顔を向けただけで言われたら、

患者さんはどう受け止めるでしょう？

 

外来であれば、画面から目を離して、

体を患者さんの方を向けて話を

聞かないと、患者さんは安心して

くれません。

 

さらに前かがみで、「あなたの言うことを

ちゃんと聞いていますよ」という姿勢を

示すのがコツです。椅子の背もたれに

寄りかかったままでは威圧的な感じに

なってしまいます。

 

病棟であれば、ベッドサイドで自然にサッと

しゃがんで、患者さんと目線の高さを

合わせましょう。同じように、患者さんに

体を向けて、前かがみで話を聞くことです。

 

安心感を出して「何でも話してください」

と雰囲気を作ることで、グッと話を

聞きだしやすくなります。

ぜひ試してみて下さい！ 

（編集長）

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PICC挿入　今日も一発で決めました！

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前回の記事で、補充収縮（Escape 

contraction）は、予定の収縮タイミング

よりも遅く収縮した不整脈のことだと

紹介しました。

 

ここで復習ですが、心筋の一部には

規則的な興奮を自動的に発生させる

性質をもっており、この性質を自動能と

呼んでいます。

 

この自動能を持つのが、洞結節や

房室結節とHis束の接合部、His束、

プルキンエ線維などです。

 

興奮の発生頻度（つまり心拍数）は、

上位（つまり洞結節）ほど速く、下位に

行くほど遅くなります。なので、

通常は洞結節からの興奮が心臓の

リズムを支配しています。

 

ところが、何らかの理由で洞結節の

興奮が発生しないと、下位からの

興奮が心臓のリズムを支配すること

になりま、この現象を補充収縮と

呼んでいます。

 

ちなみに下位からの興奮が1回だけ

なら「補充収縮」ですが、2回以上の

興奮がある時には「補充調律」と呼び

ます。

 

順番で行くと、洞結節の興奮が起こらな

ければ、次に興奮頻度が高いのが

房室結節とHis束の接合部で、これを

房室接合部収縮（Junctional contraction）

と呼びます。

 

房室接合部収縮は、QRSの形も正常

波形と同じになります。

 

ところが、より下位のプルキンエ線維

（つまり心室）からの補充収縮であれば、

QRSが幅広くなります。

 

循環器の先生は、よく「接合部由来の

補充収縮だ」とか、「心室由来の補充収縮」

といったことを気にするのですが、これは

接合部なら、心拍数もそれほど落ちる

ことも少なく、徐脈にともなう症状も

ないことが多いので、一時ペーシングなど

までは慌てて考える必要がない、という

ことです。

 

一方で、心室由来の補充収縮が頻回に

みられているなら、心臓の基礎疾患を

確認したり、薬剤の影響がないか、

一時ペーシングを入れた方がいいか、

といったことを考えながら、患者情報を

収集します。

 

あなたも、補充収縮を見た時には

接合部なのか？　心室なのか？

そして、一時ペーシングを入れた方が

良い状況なのかを確認してから、

循環器医に相談してみてください。

（編集長）

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ERで内頚静脈からのCV挿入

（アイシールドを忘れてますよ）

—–

脳梗塞の既往があり、肺炎で入院

してきた患者さんを担当することに

なりました。

 

自宅では食事は自立していたよう

ですが、むせ込みもあって、食事が

とれるか、かなり怪しい・・・。

 

こんな時、あなたはどうしていますか？

 

病棟のベテランの看護師さんが

上手に食事介助をしてくれるかも

しれません。もしくは、看護師さんに

「食事は無理！」と、言われてしまう

かもしれません。

 

幸い、当院には言語聴覚士

（ST：Speech therapist）が複数いる

ので、嚥下の評価を行ってくれます。

 

それはとても有難いことなのですが、

回診で「食事はどうなの？」

と質問すると、

「STさんにお願いしています！」

と元気よく答えが返ってくることが

あります。

 

ご承知の通り、STさんがすべての

病院にいる訳ではありません。

あなたも将来、STさんのいない病院で

働くこともあるはずです。そんな時、

どうしていいのか困らないように

しておきたいところです。

 

STさんがどうやって嚥下の評価を

しているのか、是非ともSTさんと

一緒に患者さんのところに行って

みましょう。

 

正確でなくとも構いません。

「大丈夫そう」、「危なそう」という

レベルでいいので、初期評価が

できるようになりましょう。

嚥下の診察手順はこちら

 

研修医の今から、なんでも丸投げは

NGです。まずはやってみてください！

（編集長）

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手際が良いので、ほぼ任せてもらってます。

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質問です。この2つの心電図所見を

それぞれ考えてください。

 

これは今年2月にアップした、

期外収縮の記事で使ったものです。

期外収縮の記事はこちら

 

上の心電図は心室期外収縮

下の心電図は補充収縮です。

 

期外収縮は、次に来るべき収縮

タイミングよりも早く収縮した不整脈

のこと。

 

一方、補充収縮は、Escape contraction

と言いますが、予定の収縮タイミング

よりも遅く収縮した不整脈のことです。

 

本来、収縮が起こるはずのタイミングを

矢印で示すと、下の図のように補充収縮

では、だいぶ遅れて収縮しているのが

分かります。

補充収縮の時には、よく「ジャンクション」

由来とか、「心室」由来といった用語が

出てきます。

 

あなたも循環器の先生らが、

「ジャンクションだね」とか言っているのを

耳にしたことはないでしょうか？

 

そのあたりの会話を聞いても

何のこと言ってるの？とならないように

あなたにも補充収縮のことをちょっと

だけ覚えてもらいます。

 

「不整脈と言えば期外収縮しか知らない」

から、一歩抜け出しましょう。

（編集長）

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80歳台の男性

ADLは自立し、何とか自宅で生活

していました。今回は食欲低下と

体動困難を主訴に救急要請し、

当院に搬送となりました。

 

体温38.6度、呼吸回数22回という

以外はバイタルに問題なく、SpO2は

室内気で92％でした。

 

胸部レントゲンでは、右中肺野に

肺炎像を認め、尿中肺炎球菌抗原

検査は陽性であったことから、

肺炎球菌性肺炎による発熱、

体動困難、低酸素血症と診断しました。

 

ここで家族に検査結果等を説明して

いたら、実はちょうど1か月前に、

肺炎と診断され、かかりつけ医で経口

抗菌薬を処方されていたことが分かり

ました。その時の抗菌薬が何かは不明。

 

となると、今回の尿中肺炎球菌抗原が

陽性というのは、どう解釈したらよいの

でしょうか？

↓

↓

尿中肺炎球菌抗原検査はよく使われる

検査なので、ここでまとめておきます。

 

肺炎球菌の莢膜多糖を検出する

検査で、感度は70～80％，特異度は

94～99％程度

 

抗原を見ているので、抗菌薬開始後

でも診断に使えます。

 

尿中で検出されるのは、発症から3日目

以降とされ、発症直後は陽性にならない

場合があります。逆に、いったん陽性に

なると数週間から数か月にわたって

陽性が持続します。

 

他の微生物と交差反応性はありません

が、共通抗原をもつ Streptococcus mitis 

による偽陽性があります。

 

小児では、鼻咽頭に保菌している場合、

症状がなくとも陽性になることが知られ

ており、有用性は低くなります。

 

肺炎球菌ワクチン接種後の数日間は

陽性になることがあります。

 

冒頭の症例では、1か月前の肺炎が

肺炎球菌性肺炎であったかは不明ですが、

検査結果の解釈には注意が必要です。

この場合は、尿中抗原検査だけに頼らず、

喀痰のグラム染色を確認することが

鑑別に役立ちます。

 

グラム染色で陽性球菌がみられたら、

肺炎球菌と考えてOKですが、はっきりしない

場合は他の起炎菌も考慮する必要が

あります。

（編集長）

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今日も患者搬送お疲れ様です！

—–

指導医から、「入院が入ったから、

先生よろしく」と連絡が来ました。

 

あなたは、何の疾患？主訴は？

今回の入院中にやることは？

こういったことを指導医に確認

するはずです。

 

この時、指導医が言わなくても、

あなたが考えておかなければ

ならないことがあります。

 

それは何でしょう？

↓

↓

↓

答えは

「どうやって退院させるか？」

です。

 

特に高齢の患者さんの場合

今まで自宅で生活していた人でも、

入院することでADLが一気に悪くなり、

自宅での生活が困難になってしまう

ことがあります。

 

患者さん自身は何とかなりそう

だとしても、いわゆる老々介護と

呼ばれる高齢の夫婦だけの

世帯では、配偶者も病気を抱えて

いたりするので、完全に元のレベルに

戻らないと、自宅で生活できないこと

が良くあります。

 

高齢者の独居者の場合では、

その子どもは遠方に住んでいたり、

全く身寄りがいなかったりすることも

あります。

 

しかも、今まで困っていなかったので、

介護保険などの社会的リソースを

全く利用していなかったり。

 

たとえ同居の家族がいても、

日中は仕事で不在のため

事実上、一人暮らしだったり。

 

医学的には病気が治ったり、

寛解状態に持ち込めても、

このように、「退院できない」

「退院させられない」

という状況に、日常臨床では

非常に多く遭遇します。

  

大事なことは、入院の段階で

患者さんの退院後の生活を

イメージして、看護師やソーシャル

ワーカーやリハビリスタッフと

相談しながら、退院に向けての

準備を始めることです。

 

研修医のうちは、どうしても

医学的なことに関心が向かいます。

 

でも、入院患者さんの病気を治しても、

自宅に帰れないとか帰せない時に

どうしたら良いのかアイデアがないと

非常に困りますね。

 

ちなみに当院の総合内科では、

担当患者さんの入院から退院、

さらに退院後のフォロープランまで

計画を立てる段階から関わっていく

ことを求められます。

 

そんな総合内科をローテーション

してくれた研修医は、

「患者さんの退院のさせ方を

今まで考えたことが無かった」

 

「どうやって退院させるかについて、

看護師さんやリハビリと情報を

共有するようになった」

とよく言ってくれます。

 

疾患を治すこと、コントロールする

ことは重要ですが、患者さんにとって、

どういう形で退院してもらうか？

そのために何をすべきなのか？

あなたも入院の時点から考えて

みてください。

（編集長）

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回診中

指導医からの質問に、2人で思案中

—–

前回の続きです。

 

尿定性検査を用いて、境涯型を含む

糖尿病の診断する際の感度は20～64％

特異度は98～99％と言われています。

（ただし、大量のビタミンC（アスコルビン酸）

を摂取すると偽陰性になります）

 

血糖が正常なのに尿糖が認められる

腎性尿糖には、Fanconi症候群のような

重篤なものもあるものの、ほとんどは

ブドウ糖の再吸収が不十分なために

おこります。

 

一定の血糖値を超えると急に尿糖が

認められるタイプと、血糖上昇と共に

徐々に尿糖が増加するタイプがある

そうですが、いずれも病的な意義は

ありません。

 

他に尿糖が陽性になるものとして

・妊娠

・胃切後

・甲状腺機能亢進症

を覚えておきましょう。

 

・妊娠

妊婦では糸球体ろ過量が増えるので

糸球体で処理しきれなくなって、血糖が

正常であっても、尿糖を認めることが

あります。正常妊娠の15％に認められた

との報告があります。

 

・胃切後

食事をとった直後に高血糖になります。

でも、速やかに血糖は改善するので

糖尿病の診断基準は満たしません。

でも、胃切後患者の約4割に尿糖が

認められたとの報告もあるそうです。

 

・甲状腺機能亢進症

糖尿病の診断基準を満たさないものの

甲状腺機能亢進に伴い高血糖になり、

その結果尿糖を認めることがあります。

 

他には、近年使用される頻度が多く

なった糖尿病薬のSGLT2阻害剤を

服用中だと、血糖が70～90mg/dlから

尿糖を来します。

（編集長）

研修医部屋でのおしゃべり。

楽しそうですが・・・、あごマスクもアウトです。

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外来をやっていると、時々こんな

患者さんに遭遇します。

 

「健診で尿糖がひっかかりました。

私は糖尿病なんですか？」

 

ところが採血してみると、HbA1cは

5.6％と高くありません。

 

「じゃあ、「腎性尿糖」ですね。」

と終わりにしていないでしょうか？

 

確かに腎性糖尿は、特に治療も

不要です。でも、患者さんは

将来糖尿病になるのか？とか、

以前に尿糖を言われたけど、

今回は引っかからなかった、

など、混乱するかもしれません。

 

今回から外来で患者さんを不安に

させないように、尿糖について

まとめておきましょう。

 

そもそも、健常人では尿中にブドウ糖は

検出されないはずです。それは、糸球体

でろ過された原尿は血清と同じブドウ糖

濃度ですが、SGLT（ナトリウム／グル

コース共輸送体）により再吸収される

からです。でも、ネフロンごとに再吸収の

程度にばらつきがあるので、血糖が

180mg/dlを超えると、尿糖が出現して

きます。

 

ところが、高血糖を伴わないのに

尿糖を認めるときに「腎性尿糖」と

呼びますが、これは診断名ではなく、

病態のことを指していることに注意

しましょう。

（編集長）

徳田先生のカンファ風景

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