臨床研修ブログ

7月9日に松永先生の

感染症カンファからです。

 

今回はマクロライド系です。

 

マクロライド系の抗菌薬は

入院患者さんよりも外来患者さんで

よく処方されているかもしれません。

 

また呼吸器内科領域では

抗菌薬という目的ではなく

使用されていることもあり、

何となく処方の閾値が低い

かもしれません。

 

でも、耐性菌の問題もあるので、

何を狙って（起炎菌が何か？）いる

のかを考えながら使う必要があります。

 

基本的には

・肺炎球菌は OK （だった？）

・非定型肺炎の起因菌は OK

・グラム陰性菌にはダメ

・百日咳菌 はグラム陰性桿菌だが適応あり

・髄膜炎には使えない

 

副作用

•胃腸障害

•QT 延長

　→ Torsade de pointes、 心室細動

 

エリスロマイシン 

（エリスロシン ® ; EM)（注；経口）

・（肺炎球菌）＋百日咳＋非定型肺炎起因菌

 

クラリ スロマイシン 

（クラリス ® ; CAM ）（経口）

・エリスロマイシン＋インフルエンザ桿菌

・市中肺炎に使える（た？）

 

アジスロマイシン 

（ジスロマック ® ; AZM)（注；経口）

・注射薬があり、入院の非定型肺炎に

　対して用いる

・クラリスロマイシン±サルモネラ・赤痢菌

・薬物相互作用が少ない

 

今回で抗菌薬については、いったん

終了します。松永先生のカンファは、

次回9月に開催予定です。

(編集長）

レクチャーの合間に質問

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令和元年８月２日(金) ３日(土) 

の2日間で開催します。

 

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初めに何をしますか？

 

もし多数傷病者が発生する多重事故や

災害が発生した時、あなたが最初に

するべきことは何ですか？

 

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7月も後半になってきました。

6年生のあなたは、そろそろ

どこの面接を受けようか、

いろいろ悩んでいる頃ですよね。

 

当院では下記日程で、面接を

行います。

 

例年20名以上の方からお申し

込みいただきますので、日程の

調整が必要になることがあります。

 

どうぞ早めにご連絡いただくよう

お願い致します。

 

また、日程の調整が難しい場合は

下記以外の日程でもできるだけ

対応しますので、ご相談ください。

 

応募をお待ちしています！

 

＜令和2年度採用　初期臨床研修医＞ 

【募集人数】　　

10名

 

【面接日】　　

令和元年7月27日

8月10日

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＊いずれも土曜日午前

 

【方法】　　　

小論文および面接　　

 

詳細は病院HP

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をご覧ください。

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7月9日に松永先生の

感染症カンファからです。

 

前回はキノロン系抗菌薬を

紹介しましたが、今回は

カルバペネム系です。

 

カルバペネム系は入院患者さんに

良く使用されているのを見かけます。

 

確かに、緑膿菌にも有効な広域

スペクトラムで、なんでも効いて

しまうような錯覚になりますが、

当然、効かない菌もあります。

 

特徴は

・緑膿菌も嫌気性菌もカバー

・ESBL産生菌に対する第一選択

・髄液移行性も良好

 

逆に、効かないものは

・非定型肺炎（マイコプラズマ、

　クラミジア、レジオネラ）

・MRSA

・結核

 

しかし、最も重要なことは

•乱用による、高度耐性菌の出現

 

これはホントにヤバいです。

カルバペネム系が効かないとなると、

事実上打つ手がなくなります。

 

あくまで最後の手段として用いる

べき抗菌薬です。

 

ペネム系に限ったことではあり

ませんが、AMR (Antimicrobial 

resistance)対策のことを知って

おく必要があります。

 

当然ながら、国試にも出題される

はずです。よくチェックしておいて

ください。

 

 代表的薬剤

•イミペネム（チエナム®; IPM/CS)

　（痙攣に注意）

 

•メロペネム（メロペン®; MEPM)

 

•ドリペネム（フィニバックス®; DRPM)

（編集長）

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7月9日に松永先生の

感染症カンファが開催されました。

 

11年目となった当院にとって

無くてはならないカンファの

一つです。

 

毎年のことですが、2回目のテーマは

「微生物・抗微生物薬」。

 

感染症診療の基本を確認しながら、

抗菌薬を一気に勉強しました。

 

抗菌薬は入院でも、ERでも、

よく処方する薬の一つですが、

苦手な人が多いはず。

 

抗菌薬を勉強する時のポイントは

「この菌に有効な抗菌薬が何なのか？」

をおさえることです。

 

そのためには、抗菌薬表を

利用すると分かりやすくなります。

さらに、個々の菌名を覚えるよりも、

グループで覚えた方が

分かりやすくなります。

 

このブログでは、一昨年にペニシリン系を

昨年は、セフェム系の抗菌薬表を

紹介しました。　菌の分類についても

紹介しているので、ぜひご覧ください。

抗菌薬を整理する ペニシリン系

抗菌薬の整理法１ 第１世代セフェム

（＊抗菌薬の整理法５まであります！）

 

そして、今年はキノロン系抗菌薬を

紹介していきます。

 

キノロンは、よく処方される抗菌薬で、

なんでも効くような印象があって、

困ったときは処方している人が

多いと思います。でも、特徴や

問題点をきちんと押さえておきましょう。

 

キノロン系の特徴は

 

・核酸合成阻害作用

・非定型肺炎（マイコプラズマ、

　クラミジア、レジオネラ）に有効

・古い世代ほどグラム陰性菌に強い

・新しい世代ほどグラム陽性菌に強い

・経口で抗緑膿菌作用のある唯一の系統

 

問題点としては

・耐性化、特にシプロキサシン

・結核を中途半端にカバーしてしまう

　→診断の遅れにつながる

・経口薬ではMg製剤と同時服用はNG

　→吸収が低下します

 

副作用

・乳幼児の軟骨形成障害

・痙攣（特にNSAIDsとの併用時）

・QT延長⇒Torsade de pointes⇒心室細動

・腱断裂（高齢者）

・大動脈瘤の破裂リスク増大

 

それから、キノロン系にも世代が

あるのを知っていましたか？

 

代表的なキノロン系薬剤の特徴は

 

シプロフロキサシン(シプロキサン®; CPFX)

–グラム陰性桿菌＋非定型

–緑膿菌もOK

 

レボフロキサシン(クラビット®; LVFX)

–シプロ＋グラム陽性菌

–緑膿菌もOKだがシプロより弱い

 

モキシフロキサシン(アベロックス®; MFLX)

–グラム陽・陰性＋非定型+/-嫌気性菌

–緑膿菌への効果は失われた

 

 抗菌薬表にすると、こんな感じです

（編集長）

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研修医の先生と将来の進路に

ついて話をしていた時に、

こんなことを質問されました。

 

「どうやって自分を売り込んで

いったらいいのですか？」

 

非常に良い姿勢だと思いました。

まだ研修医で、何が出来ると

いう訳ではありません。

 

しかし、将来のことを考えて、

チャンスを逃さないように、

いや、チャンスを自分で手に

しようという気概は、これから

研修をしていくなかで、間違い

なく評価されます。

 

でも実際のところ、全くのコ

ネなしだけど、自分の関心の

ある分野で有名な施設に行って

研修したいとか、スタッフとして

働きたいという時は、どうしたら

良いのでしょうか？

 

大学と違って、市中病院では

なかなかチャンスが無いと

心配する人もいます。

 

コネなしからコネを作る

方法の一つは、

「学会や研究会で質問をする」

ことです。

 

１つのセッションで演題ごと

とか、学会や研究会が開催される

たびに出席して、毎回質問を

続けていると、「またあいつか」と

かなりの確率で覚えてもらえます。

 

他にも、セッションの合間にロビー

などでつかまえて、質問してみる

のも手です。

 

更に、「施設見学をさせてもらえ

ませんか？」と言うと、印象に

残りやすくなります。

 

ただし、大事なことは、何となく

有名な施設だからではなく、

そこで何を身に着けたいか、

何を学びたいかをなるべく明確

にして、具体的な質問や疑問を

持っていることが重要です。

その方が「意欲があるやつ」と

覚えてもらえる可能性が高く

なります。

 

また施設見学をしたいと口では

言っていても、実際に行けるほどの

時間がある人は少ないです。

 

だからこそ、時間をやりくりして、

自腹で施設見学に行くと、それだけ

やる気がある、熱心だと良い印象を

持ってもらえます。さらに色々な

ことに関心を持って、具体的な質問を

たくさんするのが良いでしょう。

 

あなたにとっては、少し先の話かも

しれません。でも、これから進路を

考えていくうえで、コネなしから

コネを作る方法として覚えて

おいて下さい。

 （編集長）

ER搬送患者のCT撮影

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来週7月9日の開催予定の

松永先生の感染症カンファの前に、

「感染症診療の流れ」における

6つのポイントを紹介しています。

 

今回は最後に残った

「投与期間の決定」についてです。

 

例えば、あなたが蜂窩織炎の患者

さんを担当したとします。血液培養で

黄色ブドウ球菌（MSSA）が検出され

ました。第1世代セフェムのセファゾリン

（CEZ）の投与で順調に改善しています。

患者さんも元気になってきて

「いつ退院できますか？」とか

「点滴はいつまでやるの？」と

聞いてきました。

 

こんな時、あなたは何と答えますか？

 

結論から言うと、投与期間の判断は、

「各疾患の一般的な目安＋個々の

患者の状態」

で決めることになります。

 

血液培養でMSSAが検出されて

いれば、抗菌薬の10～14日間投与

を考えます。

 

でも、人工血管などのデバイスが

ある患者さんだったら、かなり

悩んでしまいます。血液培養の

陰性化も確認しなくてはなりません。

 

ということで、「決まり」ではなく、

「目安」をもとに、培養結果や

感染局所の指標を見ながら

判断することになります。

 

「抗菌剤投与の目安」には

以下のようなものがあります。

 

【髄膜炎】

髄膜炎菌、インフルエンザ菌　・・・・7日間

肺炎球菌　・・・・・・・・・・・・・14日間

リステリア菌　・・・・・・・・・・・21日間

 

【肺炎】

肺炎球菌　・・・・・・・・・・・・・解熱後3～5日

　　（最短5日）

レジオネラ・非定型　・・・・・・・・7～14日

腸内細菌科、緑膿菌　・・・・・・・・21日

　　（しばしば42日）

 

【心内膜炎】

緑色連鎖球菌　・・・・・・・・・・・14日

　　（GM使用下）

腸球菌　・・・・・・・・・・・・・・28日～42日

黄色ブドウ球菌　・・・・・・・・・・28日～42日

 

【腎盂腎炎】

・・・・・・・・・・・・・・・・・・14日

CPFX、LVFX使用　・・それぞれ7日、5日

 

【菌血症】

感染源除去可能　・・・・・・・・・・10～14日

 

（編集長）

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だいぶ間が空いてしまいましたが、

4月末に開催された松永先生の

感染症カンファからです。

 

実は来週7月9日に、今年度2回目の

感染症カンファが開催されます。

その前に、感染症診療の基本を

おさえておきましょう。

 

前回までは感染症診療の流れとして

①感染症？それとも感染症以外？

②診断の2つの軸

③治療の2つの軸

④抗菌薬

を順に紹介してきました。

 

今回は⑤経過観察の2つの軸に

ついて紹介します。

 

例えば、肺炎の患者さんに抗菌薬を

開始したけど、一向に熱が下がらない、

WBCやCRPが下がらない。

抗菌剤を代えた方がいいか？

 

なんて不安になることは

しばしば経験しますよね。

 

あなたはそんな時はどうしますか？

 

まず、抗菌剤を変更する前に、

感染症治療が上手くいっているかの

判断をする必要がありますが、

あなたは何を根拠に治療が

上手くいっているかを判断して

いますか？

 

たいていの人は

「発熱」が続いている、

「WBC」や「CRP」が下がらない、

と答えてくれます。

 

確かに、分かりやすく有用な指標

ですが、その特徴と限界を把握

しておく必要がありますね。

 

松永先生は「2つの指標」を

よく理解する必要性を強調

しています。

 

それは

「身体全体の総体を表す指標」と

「感染局所の病態を表す指標」

です。

 

「身体全体の総体を表す指標」とは、

体温、WBCやCRP、プロカルシトニン

などの炎症マーカー、そして

敗血症性ショックの治療に用いられる

ノルアドレナリンの用量、インスリンの

用量、乳酸値などを指します。

 

「感染局所の病態を表す指標」とは、

感染局所の症状、徴候、グラム染色

などの検査所見を指します。

 

例えば、肺炎の患者さんなら、

呼吸回数や酸素飽和度（吸入酸素量）

喀痰量などが感染局所の指標に

なります。

 

つまり、CRPが上昇していても、

呼吸回数や酸素飽和度（吸入酸素量）が

改善傾向なら抗菌薬を変更する必要は

ありません。

 

「検査値を治しているんじゃない！

患者を治しているんだ！」

というのが、松永先生のメッセージです。

 

具体的な感染局所の指標には・・・、

 

肺炎

症状（咳、痰、呼吸困難感）、

徴候（呼吸数、呼吸器の設定、痰の量・質）

検査（血液ガス、喀痰のグラム染色）　　

 

尿路感染

症状（排尿困難、頻尿など）

徴候（腹部の圧痛、背部の叩打痛）

検査（尿中白血球数、尿グラム染色）

 

蜂窩織炎

症状（疼痛）、

徴候（発赤、腫脹、熱感、浸出液の量・質）

検査（浸出液のグラム染色）

 

心内膜炎

血液培養が検出されるまでの日数

血液培養の陰性化

 

 

感染症治療では発熱やCRPだけでなく、

感染局所の指標に注目して、

それを追いかけることが重要です。

 

これらの指標は診断する時点、治療を

開始する時点で、経過を見る指標を

決めていくことが大事です。

 

発熱とCRPに惑わされないで

頑張ってみてください。

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研修が始まって4か月目になります。

患者さんとのやり取りや、病棟業務

などにも、少し余裕ができてきた頃

でしょうか？

 

そうなると、例えばCVカテを入れたり

ドレーンを入れたり、縫合したりなど

色々な手技をする機会が増えてきます。

 

当院でも手技はできるだけやって

もらうようにしています。もちろん

患者さんに不利益があっては

いけませんから、質のコントロール

と言う意味で、全てやってもらうのは

無理です。

 

でも、自分でやってみることで

初めて気づくことがあります。

見るのとやるのは大違いですよね。

 

編集長はIVRにも携わっている

のですが、以前にアメリカでIVR医を

やっている先生の話を聞いた時に

こんなことを言っていました。

 

「アメリカでは指導医がカテ室で

手技に参加することが、フェローに

最も嫌われること」

 

そして、

「5症例を見学するより、2症例を

自分でやる方が勉強になる。」

とも話していました。

 

納得ですね。

 

この写真は研修医が心カテで

上肢からPICCを入れている時の

ものです。助手をしているのも研修医。

（もちろん指導者が近くにいます）

上手くいっても、よく振り返りをしておく、

上手くいかなかった時も、どこが敗因

なのか振り返っておくことが大事です。

 

一番よくないのが、手技でも症例でも、

自分で振り返りをしないこと。

 

振り返りをして、次に同様な場面に

遭遇した時に、もっと上手くできるように、

何度も何度もイメージトレーニングを

しましょう。

 

この毎回の振り返りの積み重ねが、

後になるほど大きな差になります。

 

そして指導医は、あなたの小さな努力の

積み重ねを必ず見てくれていますよ。

（編集長）

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前回はメディカルラリーで

頭が真っ白になった話を紹介しました。

 

臨調感あふれるラリーは、

うまくいけば達成感がハンパないですし、

うまくいかない時は、悔しくてリベンジを

誓うことになります（笑）。

 

そんなメディカルラリーですが、

そもそもの由来をご存知でしょうか？

 

じつは、日本のメディカルラリーは

2002年に開催された大阪の

千里メディカルラリーが国内最初です。

 

なぜ国内でラリーが開催される

ことになったのか？

 

これには当院の前救命救急センター長

である須田先生が深く絡んでいます。

 

須田先生は、とっくに還暦を過ぎて

救命救急センター長を、現在の

村岡先生に譲られました。

 

ところが今でもふらっと現れて、

ドクターカーやドクターヘリに

乗っている、筋金入りの救急医です。

何度かテレビでも紹介されたことが

あるので、もしかしたらご覧に

なった方もいるかもしれません。

 

その須田先生が、海外で

メディカルラリーというものが

開催されていると聞いて、2001年に

友人の2人のドクターと共に参加

しました。

 

そのラリーは今から20年以上前の

1997年からチェコで開催されている

「Rallye Rejviz（ラリー・レビー）」で、

メディカルラリーの元祖と呼ばれる

ものです。

 

須田先生らはこの大会に日本から

初めて参加した訳ですが、

結果は散々なものだったそうです。

 

車で指定された場所に行き、建物の

中に入った途端に銃で撃たれて

すぐにゲームオーバーになったり、

診断を付けることに気を取られ

過ぎて時間切れになったりと、

大会スタッフには

「何しに日本から来たんだ？」

と言われたそうです。

 

安全確認をしないで救急活動を

始めてはダメという基本が頭に

無かったり、院内の救急室と

同じ感覚で野外での活動を

したことが敗因ですが、須田先生

らはかなりショックを受けたそうです。

 

でも、町中がラリーのステージに

なっていて、実際の車がひっくり

返してあったり、臨調感たっぷりで

非常に楽しかったそうです。

 

それから日本に帰ってきて、

一緒に参加した先生方と国内で

ラリーをやろうということになり

翌年の千里メディカルラリー開催に

至ったという話です。

 

水戸医学生セミナーのメディカル

ラリーは、今でこそ救急科のスタッフや

研修医がシナリオを作っていますが、

当初は須田先生がシナリオを作って

くれていました。

 

そう言った意味で、日本初のメディカル

ラリーの流れをくむ由緒正しい（？）

ラリーと言えるかもしれません。

 

そして国内唯一の医学生限定の

メディカルラリーでもあります。

 

ぜひ、あなたもメディカルラリーに

挑戦してください！

 

開催要項

【日程】

令和元年8月2日（金）、3日（土）　1泊2日

 

【場所】

水戸済生会総合病院と水戸協同病院　

宿泊は水戸市内のビジネスホテルを予定

 

【対象】

全国の医学部4年生、5年生、6年生　

計12名　

 

【内容】　

１日目午前　　

水戸済生会総合病院でのICLS

およびJATEC、MCLSの講習

 

1日目午後　　

水戸協同病院での内科ラウンド、

症例検討会

       

２日目午前　　

水戸済生会総合病院での

ミニメディカルラリー

 

２日目午後　　

セミナーのまとめ

 

【費用】

宿泊費およびセミナー中のお弁当は

当方で負担しますが、当院までの

往復の交通費はご負担ください。

 

第20回水戸医学生セミナーの申込みは

水戸済生会総合病院のリクルートサイト

https://recruit-mito-saisei.jp/

にアクセスして、

イベント申し込みフォームより、

必要事項を明記のうえ

お申し込みください！

（編集長）

—–

脳梗塞の既往があり、肺炎で入院

してきた患者さんを担当することに

なりました。

 

自宅では食事は自立していたよう

ですが、むせ込みもあって、食事が

とれるか、かなり怪しい・・・。

 

こんな時、あなたはどうしていますか？

 

病棟のベテランの看護師さんが

上手に食事介助をしてくれるかも

しれません。もしくは、看護師さんに

「食事は無理！」と、言われて

しまうかもしれません。

 

幸い、当院には言語聴覚士

（ST：Speech therapist）が複数いる

ので、嚥下の評価を行ってくれます。

 

それはとても有難いことなのですが、

回診で「食事はどうなの？」と質問

すると、「STさんにお願いしています」

と答えが返ってくることがあります。

 

ご承知の通り、STさんがすべての

病院にいる訳ではありません。

あなたも将来、STさんのいない病院で

働くこともあるはずです。

 そんな時、どうしていいのか困らない

ようにしておきたいところです。

 

STさんがどうやって嚥下の評価を

しているのか、是非ともSTさんと

一緒に患者さんのところに行って

みましょう。

 

正確でなくとも構いません。

「大丈夫そう」、「危なそう」という

レベルでいいので、初期評価が

できるようになりましょう。

 

研修医の今から、なんでも丸投げは

NGです。まずはやってみてください！

（編集長）

点滴ラインの作り方を勉強中！

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