臨床研修ブログ

発熱の患者さんがERにいました。

診察したドクターが、消化器内科医

であれば「胆のう炎はないね」とか

「胆のう炎は否定しておかないと」と

言いながらエコーをします。

もし循環器内科医なら、

「感染性心内膜炎は否定して

おかないと」と、エコーと血培をします。

呼吸器内科医なら、まず

「肺炎はないかな」とレントゲンを

見るでしょう。

欲求階層説で有名な心理学者

アブラハム・マズローと言う人が、

こんなことを言っています。

「もしあなたが金づちしか持っていな

ければ全ての問題は釘に見えるだろう」

この言葉の意味はこんなことだと思います。

患者さんのことで、ある何かの問題を

解決する必要に迫られた時、

消化器内科医は消化器内科の観点で
循環器内科医なら循環器内科の視点で

呼吸器内科医なら呼吸器内科の視点で

看護師なら看護師の視点で

つまり、自分の持っている「最も使い

やすく手近な道具」を使って解決しがちだ、

ということです。

「自分が最も使いやすく手近な道具」を

使って問題を解決するということが

悪い訳ではありません。これは

言い換えれば「長所を発揮する」こと

であり、強みを生かして課題や困難に

チャレンジすることは重要なことです。

モチロン、全ての問題が

「自分が最も使いやすく手近な道具」

で解決できる訳ではありません。

でも、無意識に「手近な道具」を使って

考えているので、そのこと自体に

気づかないことがあります。

これを日常臨床に当てはめると、

患者さんの問題を解決するために

カンファレンスなどで他の診療科の

先生と議論をしたり、看護師さんや

リハビリ、ケースワーカーなどと

患者さんについて意見を出し合う場が

必要なのです。

自分の診療科内だけでなく、他の

診療科や職種との議論は、自分が

気づかなかったアプローチを

気づかせてくれる貴重な機会だと

言えるではないでしょうか。

自分が手にしているのは、

多くの場合、金づちである

ということを自覚しておかないと、

自分の知っている範囲でしか考え

なくなり、こじつけて解釈したりと、

手段が目的化してしまう危険性が

あります。

現在、医学生や研修医であるあなたの

強みは、診療科や職種を気にすること

なく、いろいろな人に相談できる

ことです。積極的に相談して、幅広い

見方を出来るようになってください。 

（編集長）

N95マスクの付け方を講習中

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ご承知の通り、新型コロナウイルス

感染症に関して、連日報道されて

います。

ちょっと過剰な報道に違和感を

抱えつつ、我々は冷静に対応

しなくてはいけませんね。

ネット上のデマに振り回されない

ように、厚労省とか国立感染症

研究所などの情報をチェックして

ください。

厚生労働省の関連サイト  

国立感染症研究所の関連サイト

 また、この原稿を書いている時に

見つけたのですが、WHOが今回の

新型コロナウイルス感染症を

COVID-19と名付けたとBBCが

報道していました。

BBCの報道（COVID-19)

 さて、このCOVID-19対策のために

先日当院でもシュミレーションが

開催されました。

外来やERに、感染が疑われる患者

さんが来た時の導線や防御法などの

確認を中心に行いました。

特にERでは研修医が、ファースト

タッチする可能性があるため、多くの

研修医が参加してくれました。 

現時点は感染が疑われる患者の

受診はありませんが、防御法として

N-95マスクとガウン、フェイスシールド、

長い手袋着用で対応する予定です。

（やや過剰気味な防御かもしれませんが、

今後の情報で変更されると思います。）

ただ、今回大事なことは、

飛沫接触感染だということ。

飛沫感染にはマスクはイイのかも

しれませんが、マスクを外す時に、

マスクの外側を触ってしまえば、

意味がありません。

このため、今回のシュミレーション

では、特にマスクやガウンの外し方を、

当院のICTから（厳しく）指導されて

いました。

今回に限らず、感染症の対応は

いつ必要になるか分かりません。

次の機会に生かせるように、何か

一つでも学んでおくといいですね。

（編集長） 

追記

編集長は不勉強で知らなかった

のですが、徳田安春先生らは、

2009年にマスクをしていても感染率の

低下には効果がないというランダム化

試験をしていました。是非ご覧ください。

Use of surgical face masks to reduce the incidence of the common cold among health care workers in Japan: A randomized controlled trial

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国試も終わりましたね。

天候の大きな崩れもなく、

受験したあなたも、それを

サポートした後輩のあなたも

どうもお疲れ様でした。

国試をおえれば、つかの間の

自由な時間になります。

どうか事故やケガなどにあわない

ように気を付けながら、短い

息抜きを存分に楽しんでください。

さて、済生会は全国に病院や

福祉施設がたくさんありますが、

臨床研修病院だけでも34病院

あります。

そんな済生会では年に1回、総裁

である秋篠宮殿下も出席して、

済生会学会が開催されます。

昨年は富山でしたが、今年は新潟で

開催されました。

この済生会学会にあわせて、

初期研修医1年目を対象とした

合同セミナーが開催されます。

実は、済生会全体では初期研修医が

多く、今年の初期研修1年目は248名に

のぼります。当院からも10名が参加

しました。

昨年に引き続き、

「医師の働き方改革を考える」

というテーマで開催され、参加者は

6，7名ずつのグループに分かれて、

各病院の実情や、工夫を話し合って

いました。

さらに、基調講演で医師の働き方に

ついての問題点の整理がありました。

論点は多岐に渡るので、何か結論を

まとめるということでなく、約1年間

初期研修医として現場で働いてみて

どんな問題点があるのかを意識して

もらうのが最大の目的でしたが、

同じ済生会グループの病院であっても、

当直も各病院の状況が異なっており、

いろいろ考えるきっかけになったと

思います。 

（編集長）

ディスカッションの様子

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期外収縮の続きです。

期外収縮は、臨床で一番

遭遇する頻度の高い

不整脈です。

具体的には、健診で指摘されて

内科外来を受診したり、

入院中なら、看護師さんから

「先生！モニターで期外収縮が

頻発してます。」といったコールが

来ます。

では、期外収縮に遭遇したら

どのように対応したら良いでしょう？

 ↓

↓

一言で言ってしまえば、

心室期外収縮（PVC）であっても

上室期外収縮（SVPC）であっても

経過観察（つまり何もしない）のが

基本方針です。

入院中の患者さんの場合、

いくら看護師さんから報告されても

知ったふりして抗不整脈薬を処方

するのは、アブナイのでやめましょう。

でも、何もしないからといって、

あなたは、その場から立ち去っては

いけません。

患者さんに対して、何もしなくとも、

あなたにはするべきことがあります。

↓

↓

それは、入院病名や状態の把握、

そして、心臓の基礎疾患の有無、

内服薬や点滴などの薬剤の確認

腎機能や電解質異常の有無を

カルテや看護師さんから確認

しましょう。

もし、心筋梗塞の既往があって、

EF30%と心機能が悪い患者さん

であれば、対応が変わってくるかも

しれません。

一方で、ERに期外収縮の症状で

受診した患者さんなら、

上記の確認はもちろんですが、

期外収縮が増える誘因を問診で

探りましょう。

具体的には

・アルコール

・カフェイン（コーヒーやスタミナドリンク）

・睡眠不足

・喫煙

・喘息治療薬（β刺激吸入薬・貼付薬、

　テオフィリンなど）

患者さんが誘因に気づくだけでも

症状が軽減することがあります。

どうしても症状が強い場合は

少量のβ遮断薬を処方して

近日中に循環器内科外来を受診

させてください。

 (編集長)

ERで診察中

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今年の医師国家試験も、

いよいよ今週末となりました。

受験生のあなたは、最後の

追い込みで慌ただしいかもしれません。

あなたは、今まで幾多の試験を

乗り越えてきたので十分承知してると

思いますが、試験では何が起こるか

分かりません。

なので、最後まで気を抜かないこと、

最後まであきらめないことが大事です。

週末の天気も、全国的に大きな

崩れはなさそうです。また、世間では

コロナウイルスが騒がれていますが、

今のところ健常者が神経質になる

必要はなさそうです。でも、最後まで

体調管理には十分気を付けてください。

この国家試験を乗り越えて、春から

臨床の現場で、一緒に人のために

役立つ仕事をしましょう！

当院のスタッフ一同、あなたの合格を

心よりお祈り申し上げます。

　　　（編集長）

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前回は期外収縮の定義を

紹介しました。

予定のタイミングよりも

早く収縮するのが期外収縮。

逆に、予定のタイミングより

遅く収縮するのが補充収縮でした。

ご存知の通り、期外収縮には

上室期外収縮と心室期外収縮の

2つがあります。しかし、実際

病棟などではPVC、PACと

言ってたり、VPCやAPCと

言われていたり、SVPCと

言っているドクターもいて、

心電図を苦手に思っている人は、

この時点ですでに混乱して、訳が

分からなくなってきます（笑）。

編集長も、研修医の時は

心電図も不整脈も大嫌いだった

ので、その気持ちはよく分かります♪

そこで、全然オモシロくない

のですが、今回は用語の整理を

しておきます。

日本循環器学会の用語集を見てみると

http://www.j-circ.or.jp/yougoshu/

期外収縮は

・上室期外収縮（SVPC）

（Supraventricular Premature Contraction）

・心室期外収縮（PVC）

（Premature Ventricular Contraction）

と記載されています。

さらにSVPCは2つあって、

・心房期外収縮（PAC）

（Premature Atrial Contraction）

・接合部期外収縮

（Premature junctional Contraction）

しかし、実際とのところ

心房期外収縮と接合部期外収縮を

区別して用いることは、ほぼないので、

「SVPC≒PAC」という

使われ方になっているのでは

ないでしょうか？

他の注意点としては

SVPCでもPVCでも、

Contractionの代わりに、

BeatやSystole、Complexを用いても

同じ意味です。

また用語集では、心室「性」期外収縮

ではなく、「心室期外収縮」が用いられて

います。

さらに、PACのことをAPC、

PVCのことをVPCと言うドクターも

いますが、単語が入れ替わった

だけなので、気にしすぎないでOK。

つまり、PAC=APC、PVC=VPCです。

このあたりの言葉が分からなくて

不整脈に苦手意識を持っている人は

意外に多くいる印象です。

施設によってとか、ドクターによって

言い方が異なりますが、些細なことは

気にしないで、取り組んでみてください。

（編集長）

病院見学

研修医と共にICUで

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あなたに質問です。

この心電図の所見は？

では、この心電図はどうでしょう？

初めのものとの違いが言えますか？

では答え合わせです。

最初の心電図は心室期外収縮

二番目の心電図は補充収縮です。

話をシンプルにするために

ここでは心室性とか上室性は

気にしないでおいてください。

でも、期外収縮がどんなものか、

補充収縮との違いをきちんと

説明できる人はあまりいません。

せっかくの機会なので、

覚えてしまいましょう。

まず、期外収縮は、

Premature contractionと英語で

言いますが、このPrematureとは

「早まった」とか「熟していない」

という意味です。

つまり、次に来るべき収縮タイミング

よりも早く収縮した不整脈のことです。

一方、補充収縮は、Escape contraction

と言いますが、予定の収縮タイミング

よりも遅く収縮した不整脈のことです。

下の図でいうと、矢印の位置が

本来で収縮が起こるはずの

タイミングとなります。

期外収縮は、日常で一番多く遭遇

する不整脈ですから、指導医に

「この不整脈は？」と聞かれたら、

期外収縮と答えておけば

当たる可能性は高いです（笑）。

でも、あなたは自信を持って答えられる

ようになってください。

（編集長）

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「殿様の茶碗」という話を

ご存知でしょうか？

ネットで検索すると、すぐに

見つかるので、ぜひ読んで

みてください。

↓

https://www.aozora.gr.jp/cards/001475/files/51008_51567.html

あらすじは、

腕の良い茶碗職人が

技術的に難しい薄い茶碗を

作って殿様に献上しました。

立派なのですが、なにせ薄く

作られているのでご飯を盛ると、

熱くて持てない。要するに

実用的ではない茶碗でした。

ある時、殿様が外出先で

ごく普通の茶碗を使ったところ

熱くならず、使いやすかった。

いくら茶碗を高度な技術で

作ったとしても、使い手を思いやる

心がないと、何の役にもたたない、

と職人に諭した、といった内容です。

なんのこっちゃ、と思われるかも

しれませんが、この話の要点は、

「価値は顧客が決める」

ということ。

いいものを作ろうとするあまり、

作り手の独りよがりになって、

本当に必要なのかの顧客目線を

忘れてしまうことが多々あります。

ここで、顧客＝患者と考えれば、

我々にも当てはまることが

多くあるのではないでしょうか？

例えば、安定狭心症に対するPCI。

ACSやSTEMIでのPCIは

予後改善効果がありますが、

安定狭心症に対するPCIは

冠動脈が狭窄していれば、普通に

行われていました。

でも、今は虚血があることを

他の方法で証明できた病変に

対してのみPCIが認められて

います。その結果、多くの病院で

PCIの件数が減少しました。

つまり、冠動脈が狭いから、

患者さんが心配するから

PCIをやっていたのであって、

ホントに必要ではない病変が

多くあったということです。

臨床の現場では、たとえ患者さんに

価値が分かってもらえなくとも

言い続けなければいけないことは

たくさんあります。

ですから、

常に「価値は顧客（患者）が決める」

わけでは、決してありません。

でも、独りよがりにならない、

価値は顧客（患者）が決める

という視点も重要だと思うのです。

（編集長）

PICC挿入もだいぶ上達♪

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50歳代の男性が胸痛で搬送

されてきました。心電図は

下壁誘導（Ⅱ、Ⅲ、aVF）でST上昇が

見られます。

バイタルは血圧170/100mmHg、

心拍数86bpm、体温36.5℃、

呼吸数20回/分

STEMIと診断して、緊急PCIの準備に

取り掛かりました。

そんな最中に、

「A型解離の可能性は大丈夫かな？」

「CTどうする？」

と誰かが言いました。

こんな時、あなたならどうしますか？

確かに、急性A型大動脈解離では

胸痛の訴えが多いですし、

右冠動脈を巻き込むことが多く、

下壁梗塞の心電図を呈します。

では、下壁梗塞とか、胸痛を

訴える患者さんは、A型解離を

鑑別するために、全員に造影CTを

施行するべきなのでしょうか？

一方で、STEMIに比べれば、

急性A型大動脈解離は頻度が

ずっと少ないですし、CTを撮れば

PCI開始までの時間が長くなり、

せっかちな循環器医は待ってくれません。

こんなときに参考になるのが、

大動脈解離診断リスクスコア

（ADD-RS : Aortic Dissection

Detection Risk Score)です。

（Circulation 2011; 123:2213-8）

３つのカテゴリーがありますが、

各カテゴリーの中で１つ以上

該当するものがあれば１点とし、

０点から、最高３点となります。

０点は低リスク、１点は中リスク、

２点以上は高リスクとします。

このスコアでは、症状も重要で、

裂けるような痛みと表現されて

います。

（ちなみにSTEMIでは胸痛と

言っても、「象に乗られたような、

胸全体が苦しい感じ」という

表現に近くなります。ですので、

胸痛と一言で片づけないで、

良く症状を聞き出しましょう）

さらに、このADD-RSとDダイマーを

あわせて、大動脈解離を除外

していくアルゴリズムも提唱

されています。

（Circulation.2018; 137:250-8.）

「解離の可能性は？」

「CTを撮るべきか？」

悩んだ時は参考にしてみてください。

（編集長）

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ERでも病棟でも、患者さんから

話を聞く時や、診察する時には

患者さんの名前や生年月日を

確認して、「こんにちは、

研修医の○○と言います。

よろしくお願いします。」

という感じに、まず挨拶して

名乗りますよね。

ここで、今日の病棟でのことを

思い出してほしいのですが、

患者さんに挨拶した次に、

あなたは患者さんに、どんな

ことを言っていましたか？

↓

↓

もしかして、

「普段のお薬はどこでもらって

いますか？」とか、「いつから

痛かったんですか？」など、

指導医から聞いて来いと

言われたことを聞いて

しまっていないでしょうか？

なんでこんなことを言うのか

というと、だいぶ昔の話ですが、

編集長が病棟の患者さんの

ところに行って、話を聞いていたら

こう言われたのです。

「聞きたいことだけ聞いたら、

さっさといなくなるんだな」

そう、こちらの聞きたいことを

矢継ぎ早に質問して、それが

終われば早々に立ち去ってしまう。

患者さんからすれば、

いきなり文脈のよくわからない

質問をされて、何しに来たのか

分からない、というのが正直な

ところでしょう。

患者さんのこの言葉は、

編集長の胸に刺さりました。

なんで

「今つらいところはどこですか？」

「体調は大丈夫ですか？」

「腹痛で来院されたと聞いた

のですが、今はどうですか？」

 というように、患者さんをいたわる

言葉をかけなかったんだろうと

反省しました。そしてこのことは

今でも気を付けています。

挨拶の次に、患者さんの具合を

尋ねたり、患者さんをいたわる

一言があると、安心してくれる

はずです。

（編集長）

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