臨床研修ブログ

お隣の県立こども病院からのお知らせです。

茨城県内の初期研修医を対象に、

小児のエコーを極めたいあなたに、

エコー合宿が開催されます。

合宿なので、たっぷりの時間を使って、

あなた自身がプローベを握ることが

できます。

すでに申し込みが始まっておりますので、

急いでお申し込みください！

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学はもうお済みですか？

「どうやって研修病院を決めたら

いいのか分からない・・・。」

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接、研修医から話を聞くのが

ベストです。実際に見学に行くと、

想像以上に病院によって雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

ぜひ当院へ見学に来て、あなたの目で

リアルな研修生活をのぞいてみて下さい。

病院見学や、その他のご質問・お問い

合わせは、こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆感想やコメントはFacebookページから

お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

—–

前回は女性の下腹痛の2症例を

提示しました。

症例①と②では決定的な違いが

あったのですが、不足していた

情報は何だったのでしょうか？  

あなたは分かりましたか？

そう、答えは「妊娠反応」です 

症例①は妊娠反応陽性で

異所性妊娠破裂による出血性

ショックと診断し、緊急で開腹手術と

しました。左卵管部妊娠で同部位が

破裂し、腹腔内に約2000mlの出血を

認めました。左卵管摘出術を行い、

経過順調で術後6日目に退院と

なりました。 

ちなみに問診の落とし穴ですが、

問診の本人が思っていた「最終月経」

は不正性器出血であり、普段通りの

月経は約2か月前（妊娠9週相当）でした。 

症例②は妊娠反応陰性で

右卵巣出血と診断しました。

バイタルサインは安定し、貧血の

進行を認めなかったため、入院後は

止血剤と鎮痛薬で保存的に経過観察

の方針としました。

入院後は疼痛が軽減し・貧血の

進行もなく経過し、3日目に退院と

しました。その後は定期的に外来

フォローし、3週間後には腹腔内

出血は認めなくなりました。 

「女を見たら妊娠を疑え」は当然の

ことですが、不正性器出血を月経と

思っている方や、妊娠をしたら

性器出血はないと考えている方を

見受けることがあります。

問診で「性器出血がある」から

妊娠は否定的と考えるのではなく、

まずは妊娠検査を行ってください。

（妊娠検査を行う際には

患者さんへの説明はお忘れなく！） 

（チームさんば）

周産期カンファの一コマ

・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学はもうお済みですか？

「どうやって研修病院を決めたら

いいのか分からない・・・。」

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接、研修医から話を聞くのが

ベストです。実際に見学に行くと、

想像以上に病院によって雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

ぜひ当院へ見学に来て、あなたの目で

リアルな研修生活をのぞいてみて下さい。

病院見学や、その他のご質問・お問い

合わせは、こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆感想やコメントはFacebookページから

お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

—–

こんにちは。

大変ご無沙汰いたしております。

チームさんばです。

新年度を迎え、新しい仲間や研修医の

先生方を迎えてドタバタしているうちに

10連休もすぎてしまいました。

とは言っても当院は中3日通常営業で、

無事、令和baby誕生しています(^^) 

では、今回のテーマは

「女性の下腹痛」です。 

～婦人科救急疾患～ 

下腹部痛を主訴に救急搬送された

2症例を提示します。この2症例は

同じ下腹部痛ですが、ある情報を

追加することで方針が大きく

異なりました。

実際に診察を担当したと想定しつつ

読み進めてみてください。 

症例① 

21歳　2経妊0経産 

既往歴：特記事項なし 

最終月経より21日目 

主訴：下腹部痛 

現病歴： 

突然発症の腹痛を主訴に前医の

救急外来受診。腹部は平坦で

やや硬。腹部超音波にて大量の

腹水貯留を認め、造影CTにて

左卵巣周囲の壁構造が不明瞭で

あり婦人科疾患の精査加療目的に

当院救急搬送となった。 

身体所見・検査結果： 

血圧105/57ｍｍHg、脈拍106回/分、

呼吸数　22回/分、体温　37.9℃。

顔面やや蒼白で四肢末梢冷感あり。

腹部全体が緊満し、硬であった。

腹部超音波にてモリソン窩・脾腎境界・

ダグラス窩にecho free spaceあり。

経腟超音波では子宮腫大なく、

内膜は正常。両側付属器は同定できず。 

症例② 

34歳　2経妊1経産 

既往歴：気管支喘息 

最終月経より21日目 

主訴：下腹痛 

現病歴： 

前日の朝から下腹部痛あり、徐々に

腹部全体に広がり前医受診。造影CT

にて卵巣腫大とダグラス窩への腹水

貯留を認め精査加療目的に当院へ

救急搬送。 

身体所見・検査結果： 

血圧116/55mmHg、脈拍87回/分、

呼吸数　15回/分、体温　36.8℃。

腹部は平坦で軟。腹部全体に圧痛・

反跳痛を認めた。腹部超音波にて

モリソン窩・子宮周囲・ダグラス窩に

echo free spaceあり。経腟超音波では

子宮腫大なく、内膜肥厚正常。

右卵巣は5cm大に腫大あり。 

よく似た症例ですが、症例①・②では

決定的な違いがありました。

不足しているある情報とは

何かわかりましたか？

次回に答え合わせをしますので

考えてみてください！

（チームさんば）

・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学はもうお済みですか？

「どうやって研修病院を決めたら

いいのか分からない・・・。」

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接、研修医から話を聞くのが

ベストです。実際に見学に行くと、

想像以上に病院によって雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

ぜひ当院へ見学に来て、あなたの目で

リアルな研修生活をのぞいてみて下さい。

病院見学や、その他のご質問・お問い

合わせは、こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆感想やコメントはFacebookページから

お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

—–

ブログ読者のみなさま

日頃からこのブログを

ご覧いただき有難うございます。

2016年5月からこのブログを始めて、

今回で500回目となりました。

ちょうど3年前の2016年5月に

始めてから、少しずつアクセス数が

増えてきました。

現在は週3回で記事をアップして

いますが、アクセスが増えたり、

「いいね！」を付けてもらうのが

編集長の励みになっています。

ここまで続けることができたのは

いつも読んでくれている

あなたのおかげです。

本当に有難うございます！

さて、このブログは当院での

臨床研修を医学生や初期研修医の

あなたに紹介することを目的に

始めました。

当院には、ドクターヘリや

ドクターカーを有する救命救急

センターや、こども病院と隣接した

総合周産期母子医療センターなど、

特徴ある研修環境があり、ここで

研修できることはとても貴重だと

思います。

また、院内での指導を充実させる

ようにしていますが、それに加えて、

院外からは総合内科の山中克郎

先生や徳田安春先生、そして

感染症の松永直久先生、救急の

船越拓先生。さらに海外から

ピーター・バーネット先生など

贅沢な講師陣をそろえています。

また初期研修を終えた後の

専門研修も、基幹型プログラムを

有する内科をはじめ、筑波大学や

新潟大学の協力施設として

各診療科で行うことができます。

そして最終的には、あなたに

当院の研修目標である

「疾患」のみならず「患者さん」を

診ることができる、総合診療能力を

有するスペシャリスト(専門医)

になってもらいたいと考えています。

これからもあなたに役立つように、

そして当院の研修をもっと知って

もらえるように、このブログを続けて

いきたいと思います。これからも、

どうぞ宜しくお願い申し上げます。 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学はもうお済みですか？

「どうやって研修病院を決めたら

いいのか分からない・・・。」

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接、研修医から話を聞くのが

ベストです。実際に見学に行くと、

想像以上に病院によって雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

ぜひ当院へ見学に来て、あなたの目で

リアルな研修生活をのぞいてみて下さい。

病院見学や、その他のご質問・お問い

合わせは、こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆感想やコメントはFacebookページから

お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

—–

病棟でもERでも、あなたが

発熱患者に遭遇した時に、

何か抗菌薬を処方しないといけない、

こんな風に考えて、つい深く考えずに

抗菌薬を処方していませんか？

感染症のよくある誤解に

発熱＝感染症

発熱＝抗菌薬

抗菌薬＝解熱剤

といったものがありますが、

これらは全て間違いです。

例えば、リンパ腫などの悪性腫瘍

でも発熱を来します。

リンパ腫なのに、抗菌薬を投与しても

解熱しないことは容易に想像できます。

つまり、

発熱≠感染症

発熱≠抗菌薬

ですね。

また、「抗菌薬を開始したのに解熱

しません」と、開始してまだ1日目

なのに言われてしまうことが

あります。

そもそも、抗菌薬は細菌を

やっつけるための薬ですから、

適切な抗菌薬が投与されても、

疾患によって解熱してくるまで

ある程度の時間は必要です。

つまり、

抗菌薬≠解熱剤

これも分かってもらえると思います。

ということで、感染症診療で

最初にすることは

目の前にいる患者さんは

ホントに感染症なのか？

それとも感染症以外なのか？

を考えてみることです。

あなたも一瞬立ち止まって

考えてみてください。

ちなみに、先日のカンファで

松永先生が何度も繰り返した

ポイントは以下の6つです。

①感染症？それとも感染症以外？

②診断の2つの軸

③治療の2つの軸

④抗菌薬

⑤経過観察の2つの軸

⑥投与期間の決定

これは毎回繰り返し出てくる

重要ポイントですので、

次回も続きを紹介します。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学はもうお済みですか？

「どうやって研修病院を決めたら

いいのか分からない・・・。」

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接、研修医から話を聞くのが

ベストです。実際に見学に行くと、

想像以上に病院によって雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

ぜひ当院へ見学に来て、あなたの目で

リアルな研修生活をのぞいてみて下さい。

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆感想やコメントはFacebookページから

　お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

—–

県央県北レジデントセミナーのお知らせ

です。

このセミナーは水戸地区の研修病院

（当院のほか、水戸協同病院、ひたちなか

総合病院、水戸医療センター）の研修医が

集まって、研修医同士の勉強や交流を

目的に年に２～3回のペースで開催して

いるものです。

サブタイトルの「鑑別診断道場」にあるよう

に、研修医が経験した症例を提示し、

グループで鑑別診断を考えながら症例を

検討していきます。

どういった病歴や身体所見から、

鑑別診断をあげていくのか？

患者さんにどう聞くべきだったのか？

にフォーカスを当てています。

同じ研修医同士なので、恥ずかしがらず

どんどん発言して、素朴な疑問を解決

できる場になっていますし、ここで得た

知識は病棟やERですぐに役立ちます。

会場は各病院を持ち回りで行っていますが、

次回は5月23日（木）にひたちなか総合病院で

開催します。

当院からJ1の目時先生が症例提示を

行います。医学生の皆さんの参加も

歓迎しますので、是非お越しください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学はもうお済みですか？

「どうやって研修病院を決めたら

いいのか分からない・・・。」

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接、研修医から話を聞くのが

ベストです。実際に見学に行くと、

想像以上に病院によって雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

ぜひ当院へ見学に来て、あなたの目で

リアルな研修生活をのぞいてみて下さい。

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆感想やコメントはFacebookページから

　お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

—–

平成最後の日となった4月30日に

本年度１回目の松永先生の感染症

カンファが開催されました。

ゴールデンウィークの谷間で

世間は10連休ですが、

当院は通常診療をしており

松永先生にもいつも通りに

お越しいただきました。

松永先生のカンファのことは

このブログでは何度も紹介していますが、

今年で11年目となる、当院にとって

無くてはならないカンファの一つです。

松永先生を知らないあなたに

先生のプロフィールはこちら

↓

松永先生は帝京大学医学部付属病院の

感染制御部でお仕事をされていますが、

1999年に東京大学医学部を卒業され、

在沖縄米国海軍病院インターン、

東京大学医学部附属病院内科研修医、

そして茨城県立中央病院内科研修医を経て、

2002年から米国コロンビア大学関連病院

St.Luke’s-Roosevelt Hospital Center

内科レジデント、2005年からUCLA関連

フェローシッププログラム感染症科臨床

フェローを修了されています。帰国後は

三愛病院内科、東京医科大学病院感染

制御部を経て、2010年から現職を務めて

います。当院には平成21年から感染症

カンファや院内講演会などでお越し

いただいており、現在は年5回の研修医

向けの感染症カンファをお願いしています。

毎年恒例ですが、年度初めのテーマは

「感染症診療の基本」を話して

いただきました。

このテーマは非常に重要なので、

このブログでは開設当初から

ネタとして何度も紹介してきましたが、

松永先生が何度も強調したところや

印象に残ったところを次回から

紹介していきます。

さらに今回は10連休中ということも

あり、院外から医学生が4名もカンファ

に参加してくれました！

医学生の感想は・・・

・導入が非常に丁寧でした。症例や

　国試の問題をベースに進んでいた

　ことも分かりやすかったです。

・治療評価について、抗菌薬のやめ時を

　学ぶことは少なかったので、非常に

　勉強になりました。もう1回来て学び

　たいです。

・（新しく知ったこととして）

　感染症≠抗菌薬であること、抗菌薬

　投与後は全身の評価と局所の評価

　どちらも必要であること

などなど、医学生にも好評でした！ 

ちなみに次回の松永先生のカンファは

6月27日（木）の予定です。

ご都合の付く方はぜひご参加ください！

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学はもうお済みですか？

「どうやって研修病院を決めたら

いいのか分からない・・・。」

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接、研修医から話を聞くのが

ベストです。実際に見学に行くと、

想像以上に病院によって雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

ぜひ当院へ見学に来て、あなたの目で

リアルな研修生活をのぞいてみて下さい。

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆感想やコメントはFacebookページから

　お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

—–

前回までは聴診器を当てれば気づける

心雑音としてASとMRを、そしてちょっと

慣れると聞き取れるARについて紹介

しました。これらの心雑音は、臨床で

遭遇する頻度が高いので、ぜひ聴き

とれるようなって欲しいですね。

さて、どんな雑音なのかは山中先生に

教えてもらったデモでクリアできましたが、

そもそも聴診器をどこに当てれば

よいのでしょう？

もし当てる位置が違っていたら、マズい

ですよね。今回はそのあたりを

整理してみます。

聴診器を当てる位置は、下の図のように

ポイントは5か所です。

①胸骨有縁第2肋間（２RSB）

大動脈弁および大動脈の音が

最も強く聴取される

②胸骨左縁第2肋間（２LSB）

肺動脈弁および肺動脈の音が

最も強く聴取される

③胸骨左縁第3肋間（３LSB）

Erb（エルブ）領域とも言われ、大動脈

および肺動脈由来の音が聴取される

④胸骨左縁第4肋間（４LSB）

三尖弁および右室の音が

最も強く聴取される

⑤第5肋間と鎖骨中線の交点（５LMCL）

心尖部領域とも言い、僧帽弁と左室の

音が最も強く聴取される

ここで注意点ですが、MRなど僧帽弁

由来の心雑音は、５LMCLに聴診器を

当てれば聴くことができます。

ところが、大動脈弁由来の雑音は

下の図のように、思っているより

広範囲で聴取されます。

時に胸骨付近では弱いか、聴取できない

のに、心尖部付近で聴取されることがあり、

Gallavardin現象と言われます。

Gallavardin現象は、編集長も何度か

騙された？経験がありますが、MRと

非常に紛らわしいので、知っておくと

役に立ちます。

(編集長) 

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

—–

—–

少し長く入院している患者さんの

ことで、ある日担当の看護師から

「このところ眠れていないようなので、

睡眠剤を処方はどうでしょう？

検討してください」と言われました。

こんな時あなたはどう対応しますか？

↓

↓

きっと仕事の早いあなたは

すぐに睡眠剤を処方して

看護師さんに感謝されます。

でも、これでいいのでしょうか？

「眠れない」と言われたときは、

反射的に睡眠剤を処方する前に

することがあります。

まず、どんなタイプの睡眠障害なのか？

入眠障害？中途覚醒？早期覚醒？

それとも熟眠障害？

それから、就寝時間や起床時間など

生活リズムを必ず聞きましょう。

例えば、ご高齢の方だと、17時には

夕食を摂って、18時には入浴し、

19時には就寝するという人に

しばしば遭遇します。

こんな生活パターンの方が、夜中の

1時に目が覚めて、その後は眠れない

と言っても当たり前です。６時間は

眠っているわけですから・・・・。

こんな時は、まず就寝時間を

遅くしてもらうのが先です。

入院中の患者さんで、今まで訴えが

なかったのに不眠を訴えるのであれば、

ほかの理由が隠れているかもしれません。

同室者がうるさい、手術前で緊張している、

といった環境の影響かもしれません。

他には、心不全の悪化で苦しくなるので

眠れない、などです。

このあたりを確認しないで、睡眠剤を

処方するのは何の解決につながらない

こともあります。

実際に患者さんから話を聞くだけで

安心してくれて、結果的に睡眠剤は

不要ということもよくあります。

ですから、冒頭のように看護師さんに

言われたら、まず患者さんのところに

行って、話を聞いてみてください。

（編集長） 

＊実は睡眠障害は奥が深い分野で、

睡眠障害国際分類（ICSD-３）などでは

睡眠障害が7つのカテゴリーに分類され、

不眠症だけでも原因別に11個に

分類されています。睡眠医学に

興味のある方は「極論シリーズ」も

おすすめです。

山中先生の身体診察レクチャー

昨年に引き続き、イケメン研修医がモデル役

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆松永先生の感染症カンファ

今年度で11年目となる伝統（？）の

感染症カンファです。年5回開催のうち

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成31年4月30日（火）13時～

院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

—–