臨床研修ブログ

県央県北レジデントセミナーのお知らせ

です。

このセミナーは水戸地区の研修病院

（当院のほか、水戸協同病院、ひたちなか

総合病院、水戸医療センター）の研修医が

集まって、研修医同士の勉強や交流を

目的に年に２～3回のペースで開催して

いるものです。

サブタイトルの「鑑別診断道場」にあるよう

に、研修医が経験した症例を提示し、

グループで鑑別診断を考えながら症例を

検討していきます。

どういった病歴や身体所見から、

鑑別診断をあげていくのか？

患者さんにどう聞くべきだったのか？

にフォーカスを当てています。

同じ研修医同士なので、恥ずかしがらず

どんどん発言して、素朴な疑問を解決

できる場になっていますし、ここで得た

知識は病棟やERですぐに役立ちます。

会場は各病院を持ち回りで行っていますが、

次回は5月23日（木）にひたちなか総合病院で

開催します。

当院からJ1の目時先生が症例提示を

行います。医学生の皆さんの参加も

歓迎しますので、是非お越しください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学はもうお済みですか？

「どうやって研修病院を決めたら

いいのか分からない・・・。」

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接、研修医から話を聞くのが

ベストです。実際に見学に行くと、

想像以上に病院によって雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

ぜひ当院へ見学に来て、あなたの目で

リアルな研修生活をのぞいてみて下さい。

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆感想やコメントはFacebookページから

　お願いします！

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https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

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平成最後の日となった4月30日に

本年度１回目の松永先生の感染症

カンファが開催されました。

ゴールデンウィークの谷間で

世間は10連休ですが、

当院は通常診療をしており

松永先生にもいつも通りに

お越しいただきました。

松永先生のカンファのことは

このブログでは何度も紹介していますが、

今年で11年目となる、当院にとって

無くてはならないカンファの一つです。

松永先生を知らないあなたに

先生のプロフィールはこちら

↓

松永先生は帝京大学医学部付属病院の

感染制御部でお仕事をされていますが、

1999年に東京大学医学部を卒業され、

在沖縄米国海軍病院インターン、

東京大学医学部附属病院内科研修医、

そして茨城県立中央病院内科研修医を経て、

2002年から米国コロンビア大学関連病院

St.Luke’s-Roosevelt Hospital Center

内科レジデント、2005年からUCLA関連

フェローシッププログラム感染症科臨床

フェローを修了されています。帰国後は

三愛病院内科、東京医科大学病院感染

制御部を経て、2010年から現職を務めて

います。当院には平成21年から感染症

カンファや院内講演会などでお越し

いただいており、現在は年5回の研修医

向けの感染症カンファをお願いしています。

毎年恒例ですが、年度初めのテーマは

「感染症診療の基本」を話して

いただきました。

このテーマは非常に重要なので、

このブログでは開設当初から

ネタとして何度も紹介してきましたが、

松永先生が何度も強調したところや

印象に残ったところを次回から

紹介していきます。

さらに今回は10連休中ということも

あり、院外から医学生が4名もカンファ

に参加してくれました！

医学生の感想は・・・

・導入が非常に丁寧でした。症例や

　国試の問題をベースに進んでいた

　ことも分かりやすかったです。

・治療評価について、抗菌薬のやめ時を

　学ぶことは少なかったので、非常に

　勉強になりました。もう1回来て学び

　たいです。

・（新しく知ったこととして）

　感染症≠抗菌薬であること、抗菌薬

　投与後は全身の評価と局所の評価

　どちらも必要であること

などなど、医学生にも好評でした！ 

ちなみに次回の松永先生のカンファは

6月27日（木）の予定です。

ご都合の付く方はぜひご参加ください！

（編集長）

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◆病院見学はもうお済みですか？

「どうやって研修病院を決めたら

いいのか分からない・・・。」

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接、研修医から話を聞くのが

ベストです。実際に見学に行くと、

想像以上に病院によって雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

ぜひ当院へ見学に来て、あなたの目で

リアルな研修生活をのぞいてみて下さい。

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

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前回までは聴診器を当てれば気づける

心雑音としてASとMRを、そしてちょっと

慣れると聞き取れるARについて紹介

しました。これらの心雑音は、臨床で

遭遇する頻度が高いので、ぜひ聴き

とれるようなって欲しいですね。

さて、どんな雑音なのかは山中先生に

教えてもらったデモでクリアできましたが、

そもそも聴診器をどこに当てれば

よいのでしょう？

もし当てる位置が違っていたら、マズい

ですよね。今回はそのあたりを

整理してみます。

聴診器を当てる位置は、下の図のように

ポイントは5か所です。

①胸骨有縁第2肋間（２RSB）

大動脈弁および大動脈の音が

最も強く聴取される

②胸骨左縁第2肋間（２LSB）

肺動脈弁および肺動脈の音が

最も強く聴取される

③胸骨左縁第3肋間（３LSB）

Erb（エルブ）領域とも言われ、大動脈

および肺動脈由来の音が聴取される

④胸骨左縁第4肋間（４LSB）

三尖弁および右室の音が

最も強く聴取される

⑤第5肋間と鎖骨中線の交点（５LMCL）

心尖部領域とも言い、僧帽弁と左室の

音が最も強く聴取される

ここで注意点ですが、MRなど僧帽弁

由来の心雑音は、５LMCLに聴診器を

当てれば聴くことができます。

ところが、大動脈弁由来の雑音は

下の図のように、思っているより

広範囲で聴取されます。

時に胸骨付近では弱いか、聴取できない

のに、心尖部付近で聴取されることがあり、

Gallavardin現象と言われます。

Gallavardin現象は、編集長も何度か

騙された？経験がありますが、MRと

非常に紛らわしいので、知っておくと

役に立ちます。

(編集長) 

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◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

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少し長く入院している患者さんの

ことで、ある日担当の看護師から

「このところ眠れていないようなので、

睡眠剤を処方はどうでしょう？

検討してください」と言われました。

こんな時あなたはどう対応しますか？

↓

↓

きっと仕事の早いあなたは

すぐに睡眠剤を処方して

看護師さんに感謝されます。

でも、これでいいのでしょうか？

「眠れない」と言われたときは、

反射的に睡眠剤を処方する前に

することがあります。

まず、どんなタイプの睡眠障害なのか？

入眠障害？中途覚醒？早期覚醒？

それとも熟眠障害？

それから、就寝時間や起床時間など

生活リズムを必ず聞きましょう。

例えば、ご高齢の方だと、17時には

夕食を摂って、18時には入浴し、

19時には就寝するという人に

しばしば遭遇します。

こんな生活パターンの方が、夜中の

1時に目が覚めて、その後は眠れない

と言っても当たり前です。６時間は

眠っているわけですから・・・・。

こんな時は、まず就寝時間を

遅くしてもらうのが先です。

入院中の患者さんで、今まで訴えが

なかったのに不眠を訴えるのであれば、

ほかの理由が隠れているかもしれません。

同室者がうるさい、手術前で緊張している、

といった環境の影響かもしれません。

他には、心不全の悪化で苦しくなるので

眠れない、などです。

このあたりを確認しないで、睡眠剤を

処方するのは何の解決につながらない

こともあります。

実際に患者さんから話を聞くだけで

安心してくれて、結果的に睡眠剤は

不要ということもよくあります。

ですから、冒頭のように看護師さんに

言われたら、まず患者さんのところに

行って、話を聞いてみてください。

（編集長） 

＊実は睡眠障害は奥が深い分野で、

睡眠障害国際分類（ICSD-３）などでは

睡眠障害が7つのカテゴリーに分類され、

不眠症だけでも原因別に11個に

分類されています。睡眠医学に

興味のある方は「極論シリーズ」も

おすすめです。

山中先生の身体診察レクチャー

昨年に引き続き、イケメン研修医がモデル役

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◆松永先生の感染症カンファ

今年度で11年目となる伝統（？）の

感染症カンファです。年5回開催のうち

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成31年4月30日（火）13時～

院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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どの診療科に行っても糖尿病の

患者さんに関わらないことは

ありえません。

でも、糖尿病は耐糖能異常と呼ばれる

ような状態から、網膜症や腎症などの

糖尿病性合併症を来した状態まで

非常に幅広い病態を含んでいます。

血糖が高いだけで全く無症状の期間が

非常に長いので、症状が出現した時は

すでに手遅れ・・・・、という怖い病気です。

合併症だけでなく、心血管イベントも多いし、

感染症も重症化しやすい。いろいろと

マネジメントも大変なことが多いですね。

さて、あなたの担当患者さんの中にも

糖尿病の人はいるはずです。では、

糖尿病を持っている患者さんを問診する時、

または指導医の前でプレゼンする時は

どんなポイントを押さえればよいでしょう？

ちょっと考えてみてください。

↓

↓

↓

編集長は普段から以下の4点を把握する

ようにしています。

・罹病期間　

10年以上か10年未満か　ざっくりした把握で

OKです。患者さん自身が合併症のことを

把握していなくとも、10年以上の罹病期間

があれば、なにか合併症があっても

おかしくないと捉えておきましょう。

・現在の治療内容　

インスリン？　SU剤？　など、当然把握して

おくことが必須ですし、低血糖などの合併症

への対応も変わってきます。

・最近のコントロール　

HbA1cを確認しましょう。最近は患者さんも

クリニックで教えてもらっていたり、糖尿病

手帳に書いてあったりします。コントロール

が悪いのも心配ですが、コントロールが

良すぎるのも心配です。治療内容と

照らし合わせましょう。

・合併症の有無　

腎症は何期？網膜症は？神経障害は？

コントロールされていない網膜症がある時に

急に厳格な血糖コントロールをすると、

網膜症が悪化すると言われています。

3大合併症以外にも、脳梗塞や虚血性

心臓病などの心血管イベントの把握は

大事です。

ERで朝のブリーフィング

例えばER当直で糖尿病の患者さんを

診察する時に、これらを4点を押さえておけば、

別の疾患で入院することになっても、

糖尿病への対応を絶対に外せない患者さん

なのか、慌てなくてよい患者さんなのかを

おおよそ掴むことができます。

また、これらのポイントを押さえておけば

プレゼンする時でも、指導医に突っ込まれた

時でも、慌てなくて済みますよ。

 （編集長）

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◆松永先生の感染症カンファ

今年度で11年目となる伝統（？）の

感染症カンファです。年5回開催のうち

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成31年4月30日（火）13時～

院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

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当院と隣接する、茨城県立こども病院の

主催で、初期研修医を対象としたワーク

ショップが開催されます。

興味のある方はぜひご参加ください。

半日のコースですが、こどもの発熱と痙攣

という、コモンな症状への対応と、さらに

小児のエコーを学ぶ盛りだくさんの内容です。

施設見学もあるため、こども病院での専門

研修を考えているあなたにはチャンスです。

なお、初期研修医を対象にしていますが、

医学生で参加を希望される場合は、

相談してみる価値ありです。

当院、もしくはこども病院にメールで

お問い合わせください。

（編集長）

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◆松永先生の感染症カンファ

今年度で11年目となる伝統（？）の

感染症カンファです。年5回開催のうち

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成31年4月30日（火）13時～

院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

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4月12日に福島県立医大会津医療

センター総合内科の山中克郎先生に

お越しいただきました。

山中先生は著書も多く、またNHKの

ドクターGにも出演されたことがあるので

ご存知の方も多いと思います。

以前は藤田保健衛生大学の救急総合

内科教授として、その後は諏訪中央病院

総合内科でお仕事をされていましたが、

この春から会津医療センターに移られました。

昨年も当院にお越しいただき、研修医に

大変好評だったので、今年もお願いして

来ていただきました。

今回も、ベッドサイドを含めた症例検討と、

診察の心構えや身体診察のレクチャーを

していただきました。

症例検討では、入院して日が浅い、

まだ診断のついていない患者さんを

ベッドサイドでの時間を長くとりながら、

検討していきました。

その後のレクチャーもスライドを使わない

インタラクティブな内容で、みんなを

飽きさせない素晴らしいものでした。

夜は研修医たちと一緒に会食にも

お付き合いいただき、とても楽しく

あっという間に時間が過ぎていました。

山中先生どうも有り難うございました！

（編集長）

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◆次は、松永先生の

　感染症カンファ

今年度で11年目となる伝統（？）の

感染症カンファです。年5回開催のうち

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成31年4月30日（火）13時～

院外からの参加を歓迎します！

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