臨床研修ブログ

紹介してきたアラレちゃんの記事

ですが、思いのほか好評で、

大変喜んでいます！

その勢いで、より理解を深められる

ように、典型的な症例を解説して

もらうことにしました！

今回は頻尿を訴える高齢男性の

場合です。

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75歳男性      

主訴：頻尿

現病歴：2年ほど前から排尿困難を

自覚し、最近頻尿の症状も出てきた。

日中は2時間ごと、夜ひどいときは

4回も起きてしまい、夜眠れない。

解説：

男性の頻尿の場合は、排尿困難や

尿性勢低下といった排尿障害がベース

にあることが多いです。

この患者さんは残尿が150ml、尿勢は

max9.8m/sと低下していました。超音波で

前立腺体積は65mlと肥大を認め、

前立腺肥大症に伴う排尿障害が疑われ

ます。

主訴は頻尿ですが、まずは排尿障害の

治療を優先し、残尿を減らす必要が

あります。間違っても、残尿を見ずに

蓄尿障害の薬剤（抗コリン薬やβ刺激薬）

を処方してはいけません。

（アラレちゃん）

導入されたばかりの新型ドクターカー

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12月7日に第4回水戸医学生

“小児科”セミナーが開催されました。

募集を開始してすぐに定員に達した

のですが、3名ほどキャンセルがでて、

計9名の医学生が参加してくれました。

午前中から、2つのミニレクチャーと、

PALS（Pediatric advanced life support：

小児二次救命処置）のミニ講習、

そして午後には、メディカルラリーと

盛りだくさんの1日になりました。

詳細は後日に紹介していきますが、

ざっと内容をご紹介しておきます。

１、ミニレクチャー

こども病院の塚田先生から、けいれんの

対応を症例ベースで、同じくこども病院の

池辺先生に新生児の発熱の対応を

レクチャーしていただきました。

良く取り上げられるネタですが、

いざ目の前に患者さんが現れた時に

状況を理解して、体が動かせるように

実践に即したレクチャーでした。

２、PALS

PALSのエッセンスをこども病院の

出沢先生からレクチャーしてもらいました。

ランチョンを挟んだ午後からは、実技

練習で、PALSを修了している当院の

J2もデモンストレーションとインスト

ラクター役をこなしてくれました。

３、ランチョンセミナー

こども病院の小児救急・集中治療の

本山先生の講演でした。本山先生は

筑波大学を卒業されてから、こども病院

そして埼玉県立小児医療センターの

小児救命救急センターの立ち上げに

関わった経歴をもつ先生で、臨床経験に

裏打ちされた、心に刺さるお話でした。

ちなみに埼玉県立小児医療センターの

小児救命救急センターは、NHKの

プレジェクトXで取り上げられた

植田育也先生がいるところです。

４、メディカルラリー

メディカルラリーでは小児の内因性疾患、

外因性疾患など、計3つのステージで

得点を競いました。

今回の参加者には、昨年の小児科セミナー

や、医学生セミナーに参加してくれた方も

いました。小児科を志望している

参加者も多く、我々スタッフも大いに

刺激を受けた1日でした。

小児科セミナーのイイところを、ブログで

紹介していきますのでお楽しみに！ 

（編集長）

新デザインのスクラブ

水戸済生会のなでしこと、

こども病院のララ＆ココが

入ったオリジナルデザインです！

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アラレちゃんの下部尿路障害の解説。

今回は排尿障害の治療に関してです。

＜治療・排尿障害に対するアプローチ＞

女性の排尿障害の頻度は低く、

男性がほとんど。

①内服薬やアルコール摂取の確認

感冒薬・鎮咳薬・抗ヒスタミン薬・

抗コリン薬・抗うつ薬により排尿困難や

尿閉をきたす。アルコールは排尿筋の

収縮力を直接低下させることで症状を

増悪させる。

②薬物療法

α1遮断薬は前立腺平滑筋および

膀胱頚部平滑筋の緊張を低下させる。

副作用としては起立性低血圧、射精障害

がある。他に5α還元酵素（前立腺体積を

低下させる。ただしPSAが低下するため

使用前にPSA値を確認する必要がある）、

PDE5阻害薬（平滑筋にNOを作用させ

平滑筋弛緩を促進する）がある。

③尿道カテーテル留置

留置は尿閉の場合。以後の排尿管理は

泌尿器科へコンサルトが必要となる。

（アラレちゃん）

ERCPを終えて、患者さんの入れ替え中

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アラレちゃんの下部尿路障害の解説。

今回は畜尿障害の治療に関してです。

＜治療・蓄尿障害に対するアプローチ＞

①生活指導

・水分摂取量・総尿量の確認

体重×25-30mlの尿量となるように

飲水量を調整する。夜間頻尿がある

場合は夕方以降の飲水量を制限する。

・カフェイン・アルコール・内服薬の調整

カフェインやアルコールによる利尿

効果で症状を悪化させるため、

摂取の制限が必要。特に夜間頻尿が

ある場合は夕方の摂取を控える。

利尿薬や糖尿病治療薬（SGLT2阻害薬）

なども多尿の原因となりうる。

②行動療法

・膀胱訓練

排尿を我慢して、蓄尿量を上げる

ことが目的。強い尿意を感じた時に

気を紛らわせ、尿意がさったところで

トイレへ行く。最初は5分からはじめ

徐々に時間を延ばしていく。

・骨盤底筋体操

女性の場合は骨盤臓器を骨盤底筋で

支えているため、お産や加齢の影響で

腹圧性尿失禁や骨盤臓器脱の原因と

なる。目標は50回/day。

③薬物療法

β3刺激薬と抗コリン薬がある。

抗コリン薬は、膀胱にあるムスカリン

受容体に作用して膀胱を弛緩させる。

ムスカリン受容体は全身に存在する

ため、副作用として口腔内乾燥や

便秘の症状に注意が必要である。

β3刺激薬は膀胱の平滑筋にある

受容体へ作用し弛緩させることで

蓄尿量を増やす。抗コリン薬のような

副作用は認めないが、不整脈患者

への使用は注意を要する

（新規薬剤のビベグロンはそういった

副作用はない）。

また男性の場合、前立腺肥大症の

影響による過活動膀胱の場合は

まずは前立腺肥大症の治療薬を

優先する。

（アラレちゃん）

第28回茨城県央レジデントセミナーより

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今回もアラレちゃんの

下部尿路障害の解説です。

いよいよ下部尿路障害の話です。

＜下部尿路障害＞

蓄尿障害：

膀胱に尿がためられない

　→　尿失禁・頻尿・尿意切迫感

排尿障害：

膀胱から尿が出せない

　→　排尿困難・尿勢低下・尿閉

障害の原因は、神経性と非神経性

の二つがある。言い換えると、

指令系統の異常か、尿路器官の異常。

神経性は脳卒中後やParkinson病、

水頭症、脊髄損傷、ヘルニア、糖尿病

などが挙げられ、どこのレベルの

神経障害かで症状は変わってくる。

非神経性は前立腺肥大症や

骨盤臓器脱、尿道狭窄、尿道

過活動などが挙げられる。

＜評　価＞

主観的評価

問診、既往歴、内服歴、

質問票（IPSS、OABSS、ICIQ、etc）

尿のトラブルは羞恥心を伴っている

ことも多く、問診に加え質問票を

うまく使用するとよい。

内服薬は、感冒薬・鎮咳薬・

抗ヒスタミン薬・抗コリン薬・

抗うつ薬、利尿剤を服用して

いないか確認することに加え、

アルコールやカフェインの摂取

状況も忘れず聞き出す。

客観的評価

排尿日誌

超音波検査（残尿量・前立腺体積）

尿流測定　etc

排尿日誌          

24時間の排尿量と排尿回数

そして飲水量を確認できる

ただし大変なので2-3日分で十分。

超音波検査

残尿量・前立腺体積は　

（長径+短径+前後径）÷2で計算。

残尿は100mlを超えないことが理想。

残尿はブラダースキャンでも測定可能。

前立腺体積は≧20mlで軽度肥大。

（アラレちゃん）

PICC挿入前にエコーで練習中

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今回もアラレちゃんによる

下部尿路障害の解説です。

すでに知っていることかも

しれませんが、今回は解剖と

生理の簡単なまとめです。

（文字がずれるので修正しました）

(アラレちゃん）

無事に縫合終了

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日常臨床では、頻尿や尿閉など

排尿に関わる問題に非常に多く

遭遇します。

そのたびに泌尿器科に相談できる

のであればいいですが、そうとも

限りません。

今回から、当院泌尿器科の

アラレちゃんが下部尿路障害に

ついて解説してくれます。

アラレちゃんは以前に当院で

半年ほど初期研修を行っていた

こともあり、初期研修医が

間違いに陥りやすいところも

よくわかっています♡

今回は、下部尿路機能のまとめです。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

＜下部尿路機能＞

泌尿器は腎臓でろ過した血中の

老廃物を、尿管から膀胱へ貯留し、

尿道を通して体外へ排泄する器官

である。

これに加え、男性は前立腺が

膀胱の下にあり、中を尿道が

通っている。

腎臓は絶えず尿をつくり、尿管から

流れ出るため、常に尿が体外へ

出ないように膀胱に尿を貯留する

ことで日常生活を送ることができる。

この機構は、膀胱排尿筋と

尿道括約筋が、収縮と弛緩の

協調運動を行うことで管理している。

・正常の蓄尿とは

十分な尿量を低圧状態で膀胱内に

ためられ（300-400ml）、適切な量が

たまると尿意を感じる。また、尿意を

感じても我慢でき、漏れない。

排尿筋　　　：弛緩  （コンプライアンス良好）

尿道括約筋：収縮

・正常の排尿とは

膀胱内にたまった尿を、低い尿道

抵抗で、残尿のない状態で、随意的

かつ速やかに排出できる。

排尿筋　　　：収縮

尿道括約筋：弛緩

（アラレちゃん）

深夜のER　重症患者さんをICUに移送中

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外来診療は限られた時間の中で、

患者さんの状態を把握して、必要な

検査を計画し、診断さらに治療計画を

立てるという、非常に高度なスキルが

必要です。

今回も、外来診療を上手くこなす

コツを紹介します。

7）受療行動を把握する

同じような症状で、繰り返し受診している

のか、他の医療機関にかかっているのか

を把握します。

他院でも検査や処方を受けているのなら、

それでどうだったのかを確認しましょう。

患者さんの解釈モデルの理解につながり、

検査や治療計画を立てる時に無駄な

検査を省けます。同時に家庭環境や

仕事の状況も聞き出すと、これらの

計画を立てやすくなります。

8）要約を述べる　
患者さんによっては、同じ話を繰り返して、

なかなか終わらない人がいます。

こんな時は、例えば動悸が主訴なら

「日中の仕事をしている時は何とも

ないけど、ホッと一息ついてソファに

座ったり、夜にお布団に入って眠りに

つくまでの間に、脈が抜けるような、

ドキッとする感じがあるんですね」

というように、患者さんの話を要約して、

確認していきます。

こうすることで、患者さんもちゃんと話を

聞いてもらえていると実感できるし、

患者さん自身も問題点を整理できる

ようになります。

ERでの診察中

9）質問や追加したいことがないかを尋ねる　
患者さんからの話を聞いて、こちらの

方針もだいたい定まってきました。

検査の予定などを決めて、そろそろ

診察を終えるタイミングで、

「他に聞いておきたいことはないですか？」

と一言付け加えましょう。

こうすることで、患者さんは一生懸命話を

聞いてくれていると、より印象が良くなります。

またこの質問をきっかけに、いままで

スッキリ理解できなかった患者さんの

解釈モデルや受診動機が判明することが

あります。

10）次のステップを示す

患者さんにいろいろと話をしますが、

残念ながら実はよく理解できていません。

それは仕方ないことです。

患者さんは「で、どうすればいいの？」と

思っているのです。

なので、「次は１週間後に検査結果を

説明します」など具体的な次のステップを

示しましょう。これは患者さんの記憶に

残りやすいようにワンフレーズにすると

イイかもしれません。

紹介してきた10のコツを使って

外来診療を楽しんでみてください！

（編集長）

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前回に引き続き、外来診療を

上手くこなすコツを紹介します。

5）受診動機を明らかにする

なぜ今日に外来受診をしたのか？

なぜ時間外のこの時間に受診したのか？

なぜ夜中にわざわざ受診したのか？

こういった受診動機を把握しましょう。

それだけ症状が辛くて我慢できなかった

という重症度の把握にも役に立ちます。

また不安が大きくて受診したという

心理的な状況も把握できます。

実は、主訴と全く関係ないことで助けを

求めている、ということもあり得ます

（例えばDVなど）。

不安が受診動機なのであれば、検査は

最小限に、場合によっては検査なしで、

時間をかけて話を聞く必要があります。

6）解釈モデルを把握する

解釈モデルとは、患者さんが病気の

ことや、検査、治療に関して、どのように

理解しているかということです。

例えば、心筋梗塞のために先月まで

入院していた患者さんが、頭痛を主訴に

ERを受診したとしましょう。

我々からすると、心筋梗塞と頭痛は

恐らく関係ないものと考えます。実際に

筋緊張性頭痛の症状でした。

しかし、患者さんは心筋梗塞の影響で

頭が痛くなったのではないか？と考えて

いたとしたら、「心配ありません」とか

「痛み止めを出しておきますね」と

言っても、患者さんは納得しません。

一言、「この頭痛は、心筋梗塞とは

関係ないですよ」と言えば、痛み止めも

必要なくなります。

解釈モデルを理解しないと、いつまでも

患者さんとの会話がかみ合わないし、

お互いに「なぜ分かってくれないんだ！」

と不満が募るだけです。

似たようなことですが、例えば知人や家族が

癌になったので、自分も不安になって

受診したというのはよくあることです。

こういった受診動機を把握しないまま

検査だけ行っても、かえって不安が大きく

なることがあります。

患者さんの不安を解消しつつ、なるべく

少ない検査を計画しましょう。

 （編集長）

指導医に見守られながら、一人でナート中

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12月7日に開催予定の

第4回水戸医学生‘小児科’セミナー

ですが、キャンセルが出たため、

追加募集を行います。

開催まで日がなく、2名のみの

追加募集です。申す込み方法は、

このブログの最後をご覧ください。

 水戸済生会総合病院は県立こども病院と

隣接し、総合母子周産期医療センターを

有する恵まれた環境を生かして、

3年前から小児医療に関心のある

医学生に限定した参加型セミナーを

開催してきました

この小児科セミナーでは、小児救急の

基本となるPALSのエッセンスと

小児科領域でのClinical pearl満載の

症例検討、そして最先端のトピックも

登場します。

小児医療に興味のあるあなたにとって、

間違いなく充実した1日になることを

お約束します。

【開催概要】

日時：２０１９年１２月７日（土）

　　　８：３０開始予定

場所：水戸済生会総合病院、

　　　茨城県立こども病院

対象：小児医療に関心のある

　　　全国の医学生・学年は問いません

追加募集人数：２名　

　　（先着順で締め切ります）

費用：無料

　　　昼食も準備いたします。

　　　当院までの交通費はご負担ください

わずか２名の追加募集です。

今すぐにお申し込みください！

【お申し込み方法】

下記のお問い合わせフォームから

お願いします。

https://recruit.mito-saiseikai.jp/contact

フォームには、お名前、メールアドレスに

加えて、当日に連絡のつく携帯電話番号を

入力してください。

また、「お問い合わせ内容」には、

「小児科セミナー申し込み」とのコメントと、

大学名、学年を入力してください。

お申し込み後は、自動返信メールが

送信されます。追って担当者からご連絡します。 

 (編集長)

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