臨床研修ブログ

外来診療は、ERでも日中の外来

でも、限られた時間の中で、

患者さんの状態を把握して、

必要な検査を計画し、診断

さらに治療計画を立てるという、

非常に高度なスキルが必要です。

初めのうちは上手くいかずに、

大事なことを聞き出せなかったり、

患者さんの話を止められずに

時間ばかりかかったり・・・。

もちろん初めから上手くいく人は

いませんが、コツをおさえると、

能率よく、そして患者さんと良好な

関係が作れます。

外来診療の上手くこなすコツを

10個にまとめてみました。もし、

あなたがこの通りにやれば、

患者さんに良い印象を持たれて、

外来もスムーズに進むはずです。

全部でなくとも、一部分でも

取り入れてみると、だんだんと

その良さを実感できるはずです。

ぜひやってみてください。

1）挨拶と自己紹介

患者さんが診察室に入ってきたら、

患者さんの方に体を向けて挨拶です。

「お待たせしました。内科の○○です」

ここでの注意点は、電子カルテの方に

体を向けたままでの挨拶はNGです。

これから話を聞くのに、誠意に欠けた

印象を持たれてしまいます。そして

患者さんの名前を確認して、荷物や

姿勢などに配慮しましょう。

　
2）開放型質問から始める

よく言われることですが、

「今日はどうしましたか？」など、

患者さんが自由に話せるような質問

から始めます。最初の数分間だけでも、

こちらから言葉を挟まずに聞くことに

徹します。患者んの方に体を向けて、

時々でいいので目線を合わせましょう。

 
3）言葉かけ，うなずき，相槌で話を促す

患者さんは医師の前では話したいことの

半分も話せていません。ホントはもっと

話したいと思っています。なので、

うなずいたり、上手に相槌を入れたり、

「他に心配なことはないですか？」と

話を促しましょう。これですごく良い印象を

持ってもらえます。

誤解を恐れずに言うと、気になっている

ことを全部話せると、それだけで

すっきりして検査をせずに安心して

帰ってくれます。　

ERで相談中

4）雰囲気や態度で共感的理解を示す

繰り返しになりますが、気になっている

ことを全部話せて、しっかりと話を

聞いてもらった（＝共感的理解）という

安心感はとても重要です。

でも、しっかり聞いてもらっているというのは、

言葉よりも、むしろ言葉以外の態度が

大きく影響することが分かっています。

患者さんが話している時は、電子カルテの

方を見ながらではなく、患者さんと

視線を合わせて、少し前かがみになって

話を聞く姿勢が印象を大きく変えますよ。

（編集長）

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水戸済生会総合病院の臨床研修では

『総合診断能力を有するスペシャリスト』

を目指しています！

＜11月のカンファレンス＞

・バーネット先生の教育回診

　医療コミュニケーションレクチャー

　１１月２１日（木）

・松永先生の感染症カンファ

　１１月２８日（木）

いずれも、院外からの参加を

歓迎します！

病院見学やカンファレンスに

参加してみたい方は

こちらからご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

◆感想やコメントはFacebookページから

お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

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こんにちは！研修医のおもちです☻

前回までは摂食嚥下障害の診察で

簡易検査までを紹介しました。

今回は嚥下内視鏡（VE）と

嚥下造影（VF）です。

VEはベッドサイドで繰り返し

評価できること、被ばくがない

ことなど利点が多くあり、VEの

所見に基づいた食事選択や、

嚥下法の指導が誤嚥性肺炎の

発症率低下に役立つことが

検証されています。

また、経口不能な嚥下状況

（つまり、胃瘻などを作らないと

ダメかどうかの判断な人）の

多くがVEで判断できることも

利点です。弱点は咽頭期の

観察ができない（ホワイトアウト

と呼ばれます）ことです。

一方、VFはX線透視装置が

必要で、被ばくに加えて患者の

移動が必要で、造影剤の誤嚥

による気道感染のリスクも

あります。しかし、咽頭期を

含めた嚥下のプロセス全体を

観察することが可能です。

このためVFの適応としては

・VEで咽頭残留が多い、

・誤嚥の有無やその重症度を

　判断できない

・外科治療の適応や術式の選択

　など詳細な病態評価が必要な時

などで考慮されます。

ちなみにVEの評価では

「兵頭スコア」が用いられており、

以下のような項目になっています。

摂食嚥下障害の患者さんは

大勢いますので、私たちも

VEで評価できるように修行中です。

（おもち）

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◆11月のカンファレンス

・バーネット先生の教育回診

　医療コミュニケーションレクチャー

　１１月２１日（木）

・松永先生の感染症カンファ

　１１月２８日（木）

いずれも、院外からの参加を

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こんにちは！研修医のおもちです☻

嚥下障害の５回目です。

前回は摂食嚥下障害患者の問診に

ついて紹介しましたが、その補足です。

嚥下評価ツールとしてEAT-10という

ものがあります。

↓

https://nestle.jp/nutrition/swallow_chew/eat-10.html

いろいろなスクリーニングのための

質問票がありますが、このEAT-10は

国際的に摂食嚥下障害の臨床研究で

使われているものだそうです。

ちなみに日本ではネスレ日本（株）が

使用権を有しています。

このEAT-10が3点以上であれば、

誤嚥の感度0.758、特異度0.749と

なっています。

弱点としては、嚥下障害の自覚が

全くない人では０点になってしまうことです。

例えば、身近に誤嚥性肺炎の既往が

ある方がいると、患者さん自身も、家族も

不安になっている時があります。

こういった時に、患者さん自身に

使ってもらうのもイイですし、

家族に教えておいて、自宅である程度

チェックしてもらうのも有用です。

 （おもち）

バーネット先生のレクチャー

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◆11月のカンファレンス

・バーネット先生の教育回診

　医療コミュニケーションレクチャー

　１１月２１日（木）

・松永先生の感染症カンファ

　１１月２８日（木）

いずれも、院外からの参加を

歓迎します！

病院見学やカンファレンスに

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前回お知らせしたとおり、

水戸地区の研修病院では、

共同で外国人医師を招聘し、

研修医向けの教育回診を

行っています。

今年もバーネット先生が

2週間ほど水戸に滞在して、

各病院で教育回診を行います。

本日がその初日で、ちょうど

始まったところです。

ちなみに午前中はワークショップ

でしたが、テーマは

「Work life balance」

あなたも関心のあるトピックだと

思いますので、後日報告します。

来週11月21日（木）にも

当院でのレクチャーが予定されて

います。

院外からの参加も歓迎します。

半日だけの参加もOKです。

ご希望の方はご連絡ください！

↓

https://recruit.mito-saiseikai.jp/contact 

さらに、滞在期間中に開催される

県央レジデントセミナーでも

バーネット先生が登場します！

 こちらも是非ご参加ください！！

（編集長）

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こんにちは！研修医のおもちです☻

嚥下障害の４回目です。

今回は摂食嚥下障害患者の

診察についてです。

ここでは嚥下機能のみでなく、

患者さんの背景や全身状態を

総合的に評価することが大事です。

診察手順は以下の通りです。

 【問診】

関連する様々な症状、食事中の様子、

既往歴、薬剤歴、生活環境などを

本人だけでなく、家族や介護者、

医療スタッフから聞き出します。

【精神・身体機能評価】

安全かつ確実な経口摂取のためには、

一定以上の精神・身体機能が必要で、

それを評価する必要があります。

意識レベルはJCS1桁以上が必要

とされます。また体感、頸部、上肢の

運動機能および呼吸機能を評価します。

【口腔・咽頭・喉頭などの診察】

器質的・機能的異常の評価を行います

【簡易検査】

誤嚥のスクリーニングや経過観察に

有用です。

・反復唾液飲みテスト

（RSST： Repetitive Saliva Swallowing Test）

随意的な嚥下の繰り返し能力を

評価します。嚥下を繰り返すように

指示をして、30秒で3回以上の嚥下を

正常と判定します。

・水飲みテスト

水は最も誤嚥しやすい形態なので、

潜在的な誤嚥リスクの検出に有用です。

誤嚥リスクが高い患者さんでは冷水を

１～３ml飲ませてみます。

潜在的な誤嚥をスクリーニングする時は

1回で３０～１００ｍｌ飲ませて評価します。

・頸部聴診法

嚥下時や嚥下後の肺野と頸部の聴診で

誤嚥や咽頭残留の有無を評価します。

（おもち）

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◆11月のカンファレンス予定

・バーネット先生の教育回診

　医療コミュニケーションレクチャー

　１１月１２日(火）、２１日（木）

・松永先生の感染症カンファ

　１１月２８日（木）

いずれも、院外からの参加を

歓迎します！

病院見学やカンファレンスに

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水戸地区の研修病院では、

共同で外国人医師を招聘し、

研修医向けの教育回診を

行っています。

その中でも、もう何年にも渡って

お越しいただいているのが

バーネット先生です。

バーネット先生は行動科学、

家庭医療、老年科をはじめ

幅広い分野に習熟しておられ、

特にコミュニケーションに関わる

テーマで全米の医師を対象と

したワークショップを開催する

などご活躍です。

日本にもなじみ深く、全国各地で

若い医師らの育成に携わって

いらっしゃいます。

今年も、そのバーネット先生の

教育回診が始まります。

今年は11月12日の当院での

教育回診を皮切りに、水戸地区の

各病院を回ります。

当院へは下記日程でお越し

いただく予定です。

２０１９年１１月１２日（火）

　　　　　　１１月２１日（木）

いずれも１０時～１５時ごろまで

 医療コミュニケーションは日常

臨床で必要性は実感している

ものの、なかなか学ぶ機会が

少ないテーマです。

当院では、バーネット先生の教育

回診の際に、症例検討だけでなく、

医療コミュニケーションをテーマ

としたセッションを企画しています。

ちなみに昨年取り上げたテーマは

・Empathy

・Delivering bad news

・Difficult doctor-patient communication

・End of  life care

などでした。

バーネット先生の教育回診では、

医師としての役割は何か？

何ができるか？を考えてみる

良い機会になります。

院外からの参加も歓迎します。

半日だけの参加もOKです。

ご希望の方はご連絡ください！

↓

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（編集長）

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・バーネット先生の教育回診

　医療コミュニケーションレクチャー

　１１月１２日(火）、２１日（木）

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　１１月２８日（木）

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歓迎します！

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参加してみたい方は

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こんにちは！研修医のおもちです☻

嚥下障害の3回目です。

今回は摂食・嚥下のメカニズムの

復習です。

摂食・嚥下の流れは以下のように

なります。細かいですが、ある程度

知っておかないと、これ以降の話が

分からなくなってしまいますので

載せておきます。

【先行期】

食べ物を認識する

【準備期】

嚥下しやすいように咀嚼し、のみ込み

やすい一回嚥下量に食塊を形成する

【口腔期】

舌背部を口蓋に押し付けて食塊を

咽頭に送り込む

【咽頭期】

鼻咽腔閉鎖、喉頭前庭閉鎖、声門の

閉鎖、舌根部の後方移動と収縮、

咽頭管の蠕動的収縮、食道入口部の

弛緩、逆流防止のための輪状咽頭筋

の強収縮という一連の運動が

500msecという短時間で起こる

（イメージとしては食道以外の出入り口

をすべて塞いで、食道に送り込む）

【食道期】

蠕動運動で食塊が胃に運ばれる

覚えておいた方が良いことは、

随意的にコントロールできるのは

先行期から口腔期開始まで。

嚥下リハなどでは、ここに介入します。 

そして、咽頭期は延髄に存在する

パターン形成器(CPG)によって

コントロールされており、ここに

サブスタンスPが関与しているそうです。

と言うことは、薬剤も摂食・嚥下機能に

影響します。下の表を参考にしてください。

（おもち）

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こんにちは！研修医のおもちです☻

嚥下障害の続きです。

突然質問です。

人間は誤嚥しますが、他の動物は

誤嚥することがあるでしょうか？

実は、誤嚥する動物はヒトだけ

だそうです。これは、他の動物と

違って喉頭が下位にあり、

食道分岐と近いことから、誤嚥して

しまうのだそうです。

一方、誤嚥するリスクがありますが、

喉頭が下位にあることよって

多彩な発音が出来るというメリットが

あるそうです。

嚥下するには姿勢も重要です。

例えば、あなたも飲み物を口に

含んでみてください。

そのまま上を向いて・・・ごくん！

と飲み込むのは辛いですね。

嚥下する時は、頸部前屈位に

することで咽頭残留を減らしたり、

誤嚥を防ぐ手助けとなります。

食事中の患者さんに会いに行った

とき、頸の後ろに枕は置いてあるか

注意して見てください。何気なく

看護師さんがやってくれている

ことが多いと思います。

（おもち）　

PICC挿入は独り立ち

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こんにちは！研修医のおもちです☻

先日、編集長と一緒に嚥下内視鏡(VE)の

講習会に行ってきました。そこで、

今回は嚥下障害についてシェア

したいと思います。

誤嚥性肺炎に遭遇したことがない

研修医は恐らくいないと思いますが、

誤嚥しそうな人が入院してきた時、

あなたは、嚥下の評価、そして

嚥下リハビリを、どうしていますか？

実際のところ、言語療法士(ST)さん

にお願い（丸投げ）して、トロミを

つけておけばOK！！

・・・なんて思っていませんか？

そもそも、誤嚥とは食物の動きと

嚥下の動きが一致しない、もしくは

不十分なことで、食物が気管に入って

しまうと肺炎など生命の危機にも

つながります。

嚥下評価は病歴やら身体所見を

しっかりとっていく訳ですが、

初対面や回診時の短時間でも、

口に注目すれば、ある程度は評価

できます。

具体的には、

口は開いていないか？

口の中は汚くないか？

唾液は多くないか？

これらに注目してみましょう。

また、握力と嚥下の力は相関

するそうです。嚥下機能評価の

際に、「手を握ってもらう」

のもありかもしれません。

（おもち）

カルテ記載中

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10月27日に開催された

水戸黄門漫遊マラソンの報告です。

今回4回目となるフルマラソンの大会

ですが、途中で雨が降るなどしましたが、

風や気温の低下はなく、無事に終了

しました。

参加者は14000人で、年々参加者が

増えており、今年は男子で大会記録が

更新されたそうです。 

4年前の第1回大会から、救急科の

菊地先生が救護本部の統括を務め、

当院からは研修医を含めた医師と

看護師、リハビリスタッフなどが

救護スタッフとしてお手伝いしました。

編集長も第1回大会から引き続き、

千波湖そばの救護所でお手伝いして、

無事に終了することが出来ました。

今大会では、幸いなことに救急搬送事例は

ありませんでしたが、マラソン大会では

突然死が、だいたい1万人に1人の頻度で

発生するそうです。そのために、AEDなど

の資機材や大勢のスタッフが大会を

バックアップしています。

マラソンは無理でも、スタッフとして

ぜひ一緒に参加しましょう！

（編集長）

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◆当院へ病院見学に来ませんか？

１１月はバーネット先生の教育回診や

松永先生の感染症カンファが開催

予定です。

院外からの参加を歓迎します！

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