臨床研修ブログ

だいぶ前に紹介した記事ですが、

先日の回診中に、おしっこの色が

話題に挙がったので、ベイマックスの

記事を再掲します。

 

患者さんや看護師さんにスラスラと

説明できるとカッコいいと思いますよ。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 

おしっこの色ってまじめに考えたこと

ありますか？

 

ベッドサイドで導尿カテーテルから

出ている尿が紫だったらどうします？

 

こういう時にびっくりしないように色に

ついての知識も持っておきましょう。

 

①黄色

正常の尿はウロクロームが尿中に

存在するために黄色になります。

脱水などで濃くなった場合には色調が

濃くなることもあります。

 

②淡黄色

希釈尿の場合にみられます。利尿剤の

使用、高Ca血症、糖尿病、尿崩症など

でも見られます。

 

③乳白色

脂肪尿か乳び尿です。まれに重症の

尿路感染症で白血球が混じると乳白色に

なります。ネフローゼ症候群でも高比重の

リポ蛋白が中心の脂肪が含まれること

により、この色になることがあります。

乳び尿は外傷などでリンパ管と尿路が

交通することで生じます。ICUでよくある

のはプロポフォールの使用によるもの

が多いです。

 

④（淡）赤色

１ℓの尿に１mlの血液が混入するだけで

尿は淡赤色になります。腎から下部尿路

までどこからの出血でもなりえます。

糸球体性の血尿か非糸球体か凝固異常

によるものか・・・など鑑別が必要になり

ます。また、色素を含む食物と尿のｐHの

組み合わせで赤色尿がでることがあります。

具体的には、赤ビーツやブラックベリーと

酸性尿、ダイオウとアルカリ尿などで

みられます。ほかにも、アドリアマイシンや

フェノチアジンなどの色素を含む薬物で

生じることがあります。

 

⑤赤褐色

尿にヘモグロビンやミオグロビンの酸化物が

含まれると赤褐色を呈します。鑑別としては

溶血性疾患と筋損傷が重要です。

溶血性疾患ではLDHの上昇やハプト

グロビンの低下など、筋損傷では挫滅、

過度の運動、電撃症、敗血症、甲状腺

機能低下症、低K血症、スタチン系による

横紋筋融解などが考えられます。

また、メトロニダゾールでも起こります。

慢性糸球体腎炎の血尿とは、尿の定性での

潜血反応と尿沈渣での赤血球数との

かい離で鑑別することは有名ですね。

 

⑥橙色

リファンピシンの内服や、直接ビリルビンに

よりみられることがあります。閉塞性黄疸では

尿は橙色になるが、便は白色になります。

 

⑦青から緑色

緑色は青色の色素とウロクロームが混合

されてみられます。インドメタシンや

トリアムテレンなどの医薬品や洗口剤の

リステリンでも報告があります。

プロポフォール投与中の患者でも緑色が

みられることがあります。緑膿菌の感染症

では菌由来のピオシアニンにより尿が緑に

なることがあります。慢性の閉塞性黄疸では

ビリルビンの酸化物であるビリベルジンが

排泄され尿の色調変化をきたすことが

あります。

 

⑧紫色

導尿カテーテルが長期留置されている

患者の尿バッグが紫色になることがあり

ます。腸内でトリプトファンが細菌により

インドキシル硫酸に変換され、尿中に

排泄、尿バッグで再び細菌によりインジゴと

インジルビンの色素に変換されて生じます。

便秘を伴う長期臥床患者や吸収不良

症候群、トリプトファン代謝障害のHartnap病

でみられることもあります。

 

⑨灰色から黒色

チロシン代謝経路の酵素欠損症である

アルカプトン尿症では、尿に大量に排泄

されるホモゲンチジン酸が酸化し、黒色を

呈します。悪性黒色腫や一部のアジソン病

では体内で産生されるメラニンが排泄され

黒色になることがあります。

降圧薬のα－メチルドーパは、代謝物の

α－メチルドーパミンなどにより尿が灰色

から黒色になります。

 

以上、おむつのCMのような色の尿も

あり得るというお話でした。

（腎臓内科のベイマックス）

 

さて、これから回診！

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆昨年に続き、山中先生の

　レクチャーを開催します！

 

ドクターGにも出演されたことのある

福島県立医大会津医療センター

総合内科教授の山中克郎先生が、

昨年に引き続き、当院にお越しに

なります。

 

昨年好評だったベッドサイドでの

身体診察や、レクチャーを予定して

います。

 

院外からの参加も歓迎しますので、

ご連絡ください！

 

平成３１年４月１２日（金）午後～

参加希望のご連絡はこちらへ！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

—–

少し間があいてしまいましたが、

第19回水戸医学生セミナーから、

MCLSを紹介しています。

 

MCLS（Mass Casualty Life Support）

は、大規模災害や多重事故など、

多数傷病者への対応標準化トレー

ニングコースのことで、そのキモは

「すしあんじょうほうよう場所取りTTT」

です。

 

前回は、よう：要請までをやりました。

今回は最後のところです。

 

場所取り：活動場所の設定

傷病者の安全や診療の効率化を考え、

集積所や救護所などの場所を確保、

設定を行います。

 

現場では、傷病者が何名なのか？

使える移動手段は何があるのか？

どの程度の応援を呼べばよいのか？

といった情報が錯綜します。場所を

設定して、情報を集約化する作業は

とても重要になります。

 

T：Triageトリアージ

最近のことですが、東日本大震災の時に

トリアージ後に亡くなった方の裁判が

ニュースで出ていました。ご家族には

大変残念ですが、災害現場は通常の

病院での診療とは異なります。

 

一人の診療に医療資源を投じるのでは

なく、最大多数の傷病者に最善の医療を

提供するために、限られた人的・物的

資源を最大限に活用するという

切り替えが大事です。

 

1人の患者に100点満点の診療をするより

も、多数の患者に50－60点の診療をして

一人でも多く生き延びてもらうことを

優先します。

 

個々の患者さんには申し訳ないと思う

ところもありますが、傷病の緊急度や

重症度を迅速に評価し、治療や搬送の

優先順位決定を行うのも我々の役目です。

 

T：Treatment治療

トリアージ後に、患者をさらに詳しく

診察し、切迫する外傷に対して現場で

できる処置・治療を行い、バイタルサインを

安定させて搬送につなげます。

 

当然現場でする処置や治療は、

病院で行う処置とは大きく異なります。

そして、それを効率的に行うのが

JATECです。

 

T：Transport搬送

使用できる搬送手段も限られています。

どの患者を何で、どの順番で搬送するか、

どこの医療機関に運ぶか？

その判断も重要です。

 

メディカルラリーの一コマ

 

編集長はMCLSで最も大事なのは

「スイッチを入れる」ことだと思います。

人的にも物的にも資源が限られ、

通常の救急診療とは異なることを

受け入れるのは、医療関係者ほど

容易なことではないからです。

 

水戸医学生セミナーでは、そんな

非日常での対応をラリーで経験できます。

 

そして次回の夏のセミナーは記念すべき

20回目です。いろいろ企画を計画して

いますので、お楽しみに！

（編集長）

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◆昨年に続き、山中先生の

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総合内科教授の山中克郎先生が、

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新J1のオリエンテーションからです。

 

編集長の受け持ちは、当直とか時間外手当の

ことなど、事務的な話が中心だったのですが、

最後に編集長から、患者さんに言っては

いけない3つのNGワードを伝授しました。

 

これは編集長自身の反省や、他の先生の

失敗から導き出されたものです。

 

「なんでもっと早く(病院に)来なかったの？」

「なんでこんなことで（病院に）来たの？」

「まあいいか」

 

患者さんには、いろいろな人がいますが、

大多数の人は受診するのをためらっています。

 

「こんなことで受診していいのか？」

「医者に何を言われるんだろう？」

と思いながらも、

「でも、やっぱり心配」

と思って病院に来るわけです。

 

我々だって詳細に問診をして、検査をした

うえで診断を付けるわけですが、医学的

知識がない人に「なんでもっと早く・・・」

と言ってもしょうがない。

 

こんなことを言われたら、患者さんは

自分自身を責めて、不安に拍車をかける

だけです。

 

同様に、「なんでこんなことで・・・」

と言われても、やっぱり不安だったから

受診したわけです。もっと寄り添う言葉が

必要です。

 

そして、「まあいいか」は

以前にこのブログでも紹介しましたが、

手を抜いたり、まじめに取り組んでいない

と取られることがあります。

 まあいいかは禁句

 

病棟でもERでも、つい口に出てしまわ

ないように注意してください。 

（編集長）

救急科のオリエンテーション中

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当院ではJ1の病棟デビューから

今日でまだ３日目です。

デビューしたてのあなたは、

何が何だかわからないまま、

悪戦苦闘していると思います。

 

編集長の経験から言わせてもらうと、

病棟の仕事に慣れてくるのには

少なくとも2週間は必要です。

ましてや、初めて病棟にデビューした

あなたは、もっと時間がかかるかも

しれません。

朝のカンファの一コマ

 

仕事を進めていくコツは、

ルーチンワークをいかに早く

終わらせるかです。

 

ルーチンを速く済ませて、患者さんの

ところに行ったり、勉強の時間に

使いましょう。

 

でも覚えることがたくさんあって、

「訳が分からない！」

そんな時に役に立つのが

チェックリストです。

 

チェックリストでやるべきことを

確認して、ルーチンワークを効率的に

済ませてしまいましょう。

 

例えば、担当患者さんについて

指導医から、「明日は胃カメラやるから、

オーダーしといて」と言われたら、

何をすればイイのか、あなたは

整理できていますか？

 

具体的には

・胃カメラのオーダーを入力

・同意書の取得

・前投薬（ブスコパンやグルカゴン）の選択

・食事を止める指示を出す

・内服薬やインスリンを中止の有無について

　指示を出す

・必要なら点滴のオーダー

・指示簿への記載と看護師さんに声かけ

 少なくとも、このくらいは必要です。

 

でも研修医の仕事は、途中で

PHSが鳴って作業が中断されるという

悪条件下で行われています。

なので、チェックリストにしておくと、

どこまで進んだのかを、自分で

把握しやすくなります。

 

そして

直前になって、看護師さんや

クラークさんからPHSが鳴らされることも

慌てることもなくなります。

 

是非、あなたもチェックリストを使って

みて下さい。

（編集長）

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当院では茨城県の地域枠生や修学生が

多く研修しています。そんな修学生の中で、

現在当院で活躍中の3名の先生が

無事に義務期間を終えました。

 

先日、県の担当者がわざわざ当院まで来て、

この3名に対して、茨城県からの感謝状を

手渡してくれました。

3名は整形外科の須藤先生と星先生、

そして消化器内科の金野先生です。

 

須藤先生と星先生は当院で初期研修を

終えて、そのまま当院の整形外科で

後期研修を行いました。

 

須藤先生は外傷診療をもっと極める

ためにこの春で異動しますが、

異動先でもますます頑張ってほしいと

思います。

 

金野先生は水戸赤十字病院で初期研修を、

その後、当院の消化器内科で後期研修を

行いました。

 

3人とも今では各科の中心的なメンバー

として活躍をしてくれています。

そして、当院での初期研修医達を

いろいろな形で支えてくれています。

この春仲間に入った後輩たちも、

この３人のように活躍できるよう

頑張ってください！

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学に来ませんか？

 

・どこで研修したらいいのかイメージが

　分からない。

 

あなたはこんな悩みを持っていませんか？

そんな悩みには、実際に病院見学に行って、

研修医から直接に話を聞くのがベストです。

 

見学に行くと、想像以上に雰囲気が違う

ことに気づくでしょう。

 

ぜひ当院へ病院見学にお越しください。

 

あなたの目でリアルな研修生活を

のぞいてみて下さい。

 

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国試の合格発表から1週間しか

たっていませんが、当院では

昨日から3日間の予定で、

新J1のオリエンテーションが

始まりました。

院長の挨拶から始まり、各部署

からの説明が続きます。午後からは

OJT(On the Job training)も準備

されています。

 

OJTでは、新J2から電子カルテの

使い方や、ERや病棟での指示や

点滴の出し方などを教わるものです。

 

他にも、困った時には病棟の誰に

聞けばいいのかといった重要な

情報も教わります。

 

研修が始まって、まず戸惑うのが、

看護師さんに「指示が出ていません」

とか、「ちゃんと指示書いておいて

下さい」と言われることです。

 

最初は看護師さんから話しかけ

られただけでも、かなりビビり

ます(笑)。なので、少しでも早く

慣れて欲しいですね。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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見学に行くと、想像以上に雰囲気が違う

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昨日、当院のJ2に対する

修了証授与式が行われました。

J2の３名一人一人に修了証が

手渡されました。

初期研修を終える３名の進路は、

筑波大学の麻酔科や、おとなりの

県立こども病院、そして慶応義塾

大学の産婦人科と、それぞれの

進む道はバラバラです。

 

締め切り前日まで悩んでいたり、 

二つの診療科で迷っていた時に、

担当した症例が決め手になったり、

3人とも進路を決めるのに、迷いに

迷っていました。

編集長から見れば、当院での初期

研修で、あれだけの場数を踏んだ

3人ですから、これから遭遇する

どんな状況にも対応できるはずです。

自信をもって、自分で決めた道を

進んで欲しいと思います。

 

同時に、初期研修とは違って、

一人前の医師として周りから見られ

ますので、緊張感をもって頑張って

ほしいと思います。

 

3人のこれからの健闘を心から

祈っています。 

（編集長）

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久しぶりに周産期センターからです。

今回は水戸協同病院で初期研修を

終えた足立先生が書いてくれました。

 

足立先生は初期研修中に、当院に

産婦人科ローテーションで来て

くれました。初期研修を終えて、

内科認定医を取得してから、

筑波大学の産婦人科に入局

しました。そして、昨年から当院で

お仕事をしてくれています。

 

この春で異動するにあたり、わざわざ

このブログのために記事を書いて

くれました。

 

水戸医学生セミナーなどで、水戸協同

病院とは接点が多いのですが、

両病院のことを知っている足立先生の

記事はすごく貴重ですよ。

ぜひ読んでみて下さい！

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・

昨年の7月に赴任し、丸1年もたたずに

今年3月いっぱいで異動することになり

ました。9か月という短い期間ではあり

ましたが、いろいろな出会いと経験を

させていただきました。

 

研修医の時にも、この病院の産婦人科で

2か月研修させていただきました。

その2か月でさえ、ドラマでみるような

できごとが目の前で繰り広げられていて、

産婦人科ってすごいところ・・・！！

（いろんな意味で）と感じたのを覚えて

います。

 

産婦人科をモデルにした最近の某ドラマは

よくできていて、あんなに毎日帰れない

ことはないですけど、ドラマティックな

ことが起きる日もあります。数年して、

そんな世界に戻ってまいりました。

 

＜内科と産婦人科を学んで、思うところ＞

医療の現場では、産婦人科、特に産科は

少し特殊、という印象を持っている方も

多いのではないでしょうか。

 

苦手意識、使えない薬、やらない方がいい

検査・・・たしかに妊婦さんは見た目は

ひとりでも、ふたり分の命があるので、

患者さん自身も、家族も、そして我々

医療者もピリピリするところがあるのかも

しれません。

 

ただ、お母さんあっての赤ちゃんであり、

もちろん不必要な検査や薬は避けたい

ところですが胎児への影響を考えて制限

しすぎてしまうと、結局母体にも胎児にも

悪影響になってしまうこともあります。

 

胎児への安全性が確立されていなくたって

（確立されているものなんてほとんどない

ので）、必要な治療はやらなきゃいけない。

例えば、以前に紹介されている虫垂炎の

手術や、腸閉塞に対するイレウス管や

絶食・高カロリー輸液、癌合併妊娠での

抗がん剤や手術。

 

大がかりなものでなくとも、糖尿病合併に

対するインスリンや、高血圧合併に対する

降圧薬、ありふれたようにみえても

コントロールがつかなければ母体の命に

関わるので、妊娠の継続自体が困難に

なることも。

 

妊娠自体は病気ではないですが、患者と

しての妊婦の診療は、ひとりの患者の

診断・治療のプロセスの中から、状態に

応じてちょっとだけ取捨選択するだけ、、

そんなに難しく考えることはないはずです。

 

診療科が細分化されている現在は

ハイリスク妊娠の管理はいろいろな

診療科にご協力をいただいて成り立って

いますが、合併症妊娠の管理ができる

産婦人科医になりたいし、そんな内科医

・産婦人科医が増えてほしいなと思います。

 

お産は命がけということがどれほどの

妊婦さんに認識していただけているかは

わかりませんが、特にハイリスク妊娠で

つらい管理期間、それを乗り越えての

出産に立ち会うのは、何が起こるか

わからない緊張感、お母さんと赤ちゃんが

初対面している感動、無事に分娩を終える

達成感、、、気持ちが忙しいです。

 

けど、この気持ちが一気に味わえるのも

産婦人科だけだと思います。

 

どうですか、産婦人科、ちょっと覗いて

みたくないですか？

 

なんだかただ私の熱い思いをつづっている

だけになってますが、この病院の

周産期センターでは、各診療科や

こども病院のサポートのもと、通常管理は

もちろんハイリスク管理までたっぷり経験

できるところです。

 

苦手意識がある方も、将来産婦人科を

考えている方も、選択肢があるうちに

一度経験するといいんじゃないでしょうか。

 

水戸済生会総合病院のみなさま、

９か月間、ありがとうございました！！

この春で異動される産婦人科の先生方

 

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そんな悩みには、実際に病院見学に行って、

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3月18日に医師国家試験の合格

発表があり、4月からは、なんと

10名の研修医が仲間入りしてくれる

ことが決まりました。

おめでとうございます！

 

1学年で10名と言うのは、当院の

歴史上で最多人数になります。

迎える我々も、準備に大忙しですが、

良いスタートを切れるようにサポート

していきます！

 

今回の国試に合格したあなたは、

これからは医学生ではなく医師として

患者さんの前に立つことになります。

自分がなすべきことは何か、自分に

与えられた役割は何なのかを、

臨床に出る前の今のうちに、もう

一度考えて欲しいと思います。 

（編集長）

当院のドクターカーとドクターヘリ

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　分からない。

 

あなたはこんな悩みを持っていませんか？

そんな悩みには、実際に病院見学に行って、

研修医から直接に話を聞くのがベストです。

 

見学に行くと、想像以上に雰囲気が違う

ことに気づくでしょう。

 

ぜひ当院へ病院見学にお越しください。

 

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