臨床研修ブログ

水戸医学生“小児科”セミナーの

ミニレクチャーから紹介します。

最初は、塚越先生から小児喘息に

ついてのレクチャーがありました。

さて、あなたに質問です。

気管支喘息とは、どんな病気（病態）で、

どう診断するのでしょう？

実は、これにスラスラ答えられる

研修医は、ほとんどいません。

気管支喘息とは

・発作性に起こる気道狭窄によって、喘鳴や

　咳嗽、呼気延長、呼吸困難を繰り返す疾患

・基本病態は、慢性の気道炎症と気道過敏性

　の亢進

・慢性炎症により気道の線維化、平滑筋肥厚

　など構造変化（リモデリング）を来す

診断は、下のフローチャートのように

喘鳴を繰り返す病歴があり、鑑別疾患を

除外し、治療への反応などから診断します。

決して、何か一つの検査をすれば診断できる

というものではありません。

そして乳幼児喘息の病態は

・IgE関連喘息（アレルゲン誘発性喘息

　／アトピー型喘息）

・非IgE関連喘息（ウイルス誘発性喘息）

の二つがあります。

IgE関連喘息の特徴としては

・両親の少なくともどちらかに喘息の既往がある

・アトピー性皮膚炎あり

・吸入アレルゲンに対する特異的IgE抗体が検出

・抗IgE血症の既往や家族歴あり

・喀痰中に好酸球やクレオラ体が存在

・気道感染がない時に呼気性喘鳴を来す

などが知られています。 

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学に来ませんか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

ぜひ冬休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

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12月15日に３回目となる水戸医学生

“小児科”セミナーが開催されました。

北は福島、南は長崎から小児科に関心の

ある医学生11名が参加してくれました。

午前中は小児科のミニレクチャーに加え、

PALS（Pediatric advanced life support：

小児二次救命処置）のミニ講習と実技

そして午後にはメディカルラリーと

盛りだくさんの1日になりました。

どんな内容かと言うと・・・・・、

１、ミニレクチャー

こども病院の先生から気管支喘息と

アナフィラキシーのレクチャーがありました。

どちらもERではすぐに対応できないと

いけないコモンな疾患です。エピペンの

練習もあるなど、各グループで盛り

上がっていました。

２、ランチョンセミナー

水戸済生会総合病院で長く小児科を務められ、

現在も顧問として第一線で診療されている

内谷哲先生の講演がありました。

３、PALS・搬送・トリアージ

コースディレクターの菊地先生とこども病院

の淵野先生からPALSのエッセンスを

ぎゅっと凝縮した講義と実習がありました。

大人のACLSとの違いをおさえながらの

分かりやすい講義でした。

４、メディカルラリー

メディカルラリーでは小児の内因性疾患、

外因性疾患など、計4つのステージで

得点を競いました。

今回参加してくれた医学生の中には、

過去の医学生セミナー参加者もいましたが、

初参加の医学生も、小児科を考えている人、

小児外科を目指したい人など、目的意識を

もって参加してくれた人が多く、我々スタッフも

大いに刺激を受けた1日でした。

それぞれの内容はもう少し詳しく

このブログで紹介していきます。

お楽しみに！

（編集長）

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◆病院見学に来ませんか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

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第26回鑑別診断道場の特別講演から

最後の記事になります。

前回は小児の脱水への対応として、

経口補水療法について紹介しました。

では輸液（経静脈的輸液療法）なら

どうすればいいでしょうか？

前回と同じ1歳3か月　10㎏の小児

で、考えてみましょう。

まずは初期輸液として細胞外液

もしくは1号液を10～20ml/㎏を

１～２時間で点滴します。

つまり、

200mlを2時間で点滴するので、

100ml／hで開始します。

尿が出たことを確認して、下にある

Holiday-Segarの式を参考に維持輸液を

考えましょう。

体重が10㎏なら、40ml/ｈの点滴速度

となります。

前回紹介した経口補水療法の指導と

今回の点滴の目安を覚えておけば、

ERで焦らなくて済むようになりますよ。

ぜひ使ってみてください。 

（編集長）

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第26回鑑別診断道場の特別講演からです。

前回は脱水の評価について紹介しました。

今回は脱水への対応です。

脱水の対する初期治療としては

口から飲ませる（経口補水療法）と

点滴する（経静脈輸液療法）とが

ありますが、どう使い分ければよい

でしょうか？

↓

↓

答えは

・経口補水療法は中等度以下の脱水の場合

・経静脈輸液療法は重度の脱水の場合

に推奨されます。

では、あなたが当直中にERでこんな症例に

遭遇した時のことを考えてみましょう。

1歳3か月　10㎏の小児

急性胃腸炎による下痢、嘔吐で中等度の

脱水と判断しました。（ここでは5%脱水

として、不足分は500mlとします）

中等度脱水なので、経口補水療法が

良いと考えました。

では、親にはどのように指導しますか？

↓

↓

「水分を良く摂らせてください」と言うだけ

では、親は不安になります。できるだけ

具体的に飲ませ方を教えるべきです。

鈴木先生からは、ガイドラインに

「中等度の脱水のある急性胃腸炎に

対する初期治療として、4時間以内に

不足分の水分を経口補水液で経口

摂取する」とあることを踏まえ、

・不足分500mlを4時間で摂取

・つまり1時間あたり125ml

・10分間で約20ml摂取すればよい

となります。

ここでペットボトルのキャップは

1杯あたり5～6mlなので、10分間で

キャップ4杯分の水分を飲ませればOK

ということになります。

これくらいのペースなら何とか

できそうな気がしませんか？

できるだけ、分かりやすい目安を

示して指導すると、親も安心します。

(編集長)

症例の相談中

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第26回鑑別診断道場の特別講演からです。

鈴木先生から小児の脱水に関する話題も

ありましたのでシェアします。

いきなりですが、あなたに質問です。

小児の脱水の評価に一番良いのは何でしょう？

↓

↓

答えは「体重」です。

軽度～中等度の脱水は、体重の3%～9%の喪失

重度の脱水は、体重の9%を超える喪失

とされています。

具体的に考えてみると、

例えば体重12㎏の小児

（だいたい2、3歳ごろ）なら

3%の喪失は360ｇ

6%の喪失は720g

9%の喪失は1080g

となります。

普段の体重を親に聞いて、もし500g減っていたら

中等度の脱水ということになります。

大人の感覚だと500gくらいは何てことないと

思ってしまいますが、要注意ですね。

臨床徴候は以下のようにまとめていただきました。

(編集長)

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前回に引き続き鑑別疾患のあげ方を

紹介します。編集長が勧める鑑別疾患

の挙げ方は2つ。

一つ目は病因から攻める方法

二つ目は解剖学的に攻める方法です。

今回はこの解剖学的に攻める方法を

紹介します。

例えば「胸痛」の鑑別をあげてください

と言われたら、あなたはいくつ鑑別を

あげられますか？

狭心症、心筋梗塞、大動脈解離・・・・、

これで終わりなんてことはないと思いますが、

病名を覚えていても、すぐに思い出す

のは難しいですよね。何かと紐づけ

しておくと、思い出しやすいものです。

この時、解剖学的に近い臓器や組織を

考えていくと思い出しやすくなります。

具体的には

皮膚：帯状疱疹

乳房：乳癌、乳腺炎

骨：肋骨骨折、圧迫骨折、骨転移

筋肉：筋肉炎

肺（さらに胸膜、肺胞、間質、気管支、

気管と分けて考えましょう）：

気胸、胸膜炎、肺癌、肺炎、気管支炎

心臓（冠動脈、心外膜、心筋、弁）：

狭心症、心筋梗塞、急性心外膜炎、

心筋炎、肥大型心筋症、大動脈弁狭窄症、

大血管（大動脈とその分枝、大静脈）

大動脈解離、大動脈瘤破裂

縦隔：縦隔炎、縦隔気腫、縦隔腫瘍

食道：逆流性食道炎、食道破裂、食道腫瘍

胃：胃炎、胃潰瘍、胃癌

肝臓：肝膿瘍、肝腫瘍

胆嚢・胆道：胆石、胆嚢炎、胆管炎

甲状腺：甲状腺炎

神経：肋間神経痛、帯状疱疹後神経痛

横隔膜：横隔膜下膿瘍

まだまだあると思いますが、このように

解剖学的に近いものを順に頭に浮かべて、

それに関する疾患をあげていくと

意外とたくさん出てきますね。

臨床の現場では、前回紹介した

VINDICATE!!!+Pと、この解剖学的に

攻める方法を無意識に組み合わせて

鑑別疾患を考えていると思います。

医学生や研修医のうちは、鑑別疾患を

たくさんあげるトレーニングを意識しましょう。

と同時に、鑑別疾患を広げるだけでなく、

目の前の患者さんの診断に至るように

鑑別を絞り込むトレーニングも大事な

ことを忘れないようにして下さい。

（編集長）

こちらも中学生の職場体験の一コマ

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もう12月に入りました。

当院では今月から新しい科に

ローテーションした研修医も多く、

まだ落ち着かない様子ですね。

やはりローテーションすると、

慣れるまで2週間ほどかかります。

あせらず行きましょう。

さて、今日は鑑別疾患の挙げ方に

ついて紹介します。

鑑別疾患を思い浮かべながら

診療に当たらないと、すぐに

袋小路にハマっています。

例えば発熱患者はみんな肺炎か

尿路感染症、胸痛の患者はみんな

狭心症。腹痛の患者はみんな

便秘か胆石発作と診断してしまう・・・。

あなたも経験があるはずです。

編集長が勧める鑑別疾患の挙げ方は

2つあります。

一つ目は病因から攻める方法

有名な　VINDICATE!!!　＋ P

（ヴインディケイト＋P）です。
 

二つ目は解剖学的に攻める方法です。

今回はVINDIVATE!!!＋P

（ちなみに!!!にも意味があります）を

紹介します。

V：Vascular （血管系）
I:Infection （感染症）
N:Neoplasm (良性・悪性新生物)
D：Degenerative （変性疾患）
I:Intoxication （薬物・毒物中毒）
C：Congenital （先天性）
A:Auto-immune （自己免疫・膠原病）
T:Trauma （外傷）
E:Endocrinopathy （内分泌系）
!：Iatrogenic （医原性）
!：Idiopathic （特発性）
!：Inheritance （遺伝性）
P:Psychogenic (精神・心因性)

これは有名なティアニー先生が

紹介していたものですが、すごい

ところは全ての疾患が網羅されている

ところです。もともとティアニー先生が

病理学をやっていたので、こんな

アプローチに至ったと聞いたことが

あります。

原因が良く分からない、どこに

とっかかりを求めればいいのか

わからない、そんな時に呪文を

唱えながら鑑別を考えてみて下さい。

次回は解剖学的に攻める方法を

紹介します。

（編集長）

中学生の職場体験での一コマ

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当院で初期研修を行い、引き続き

腎臓内科医として活躍中の郡司先生が、

3か月という短い期間でしたが

アメリカに留学してきました。

郡司先生は腎臓内科医のはずですが、

透析のシャント（＝VA：Vascular access）

に精通しており、医師向けの講習会で

タスクフォースを務めるなど若手ながら

活躍中です。

そんな郡司先生が、VAのことをもっと

勉強するためにアメリカに行ってきました。

これから何回かに分けて郡司先生の

記事をアップしていきますが、

「コネなしからどうやってアメリカに

行けたのか？」とか、「アメリカの病院の

ホントのところ」など、面白い内容に

なっています！

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 

私はミズーリ州セントルイスという

アメリカの真ん中あたりにある、

Washington University(WASU)に

Observershipという形で短期滞在

してきました。

日本では腎臓内科なのですが、こちらには

血液透析に必要なvascular access(VA)の

管理や手術などをみるために移植外科に

行きました。

学生のころから、海外にいくことなど

みじんも思っていなかった自分なので、

もちろん英語もYoutubeであいさつを

覚えるくらい。またUSMLEも持っていません。

ただ、自分の今後を考えたときに、

人生において海外を見る機会は今しか

ないのではないかと思ったのです。

日本の中での研鑽はこれからも

していかなければなりませんが、

海外に関しては、若いうちに見ておいた

方が自分にとっても良いのではないかと

考えました。そして、周囲の方々の

本当に理解のある応援もあり、

幸運にもWASUに行くことができました。

みなさんに本当に感謝しかありません。

VAの管理や手術成績などに関しては

日本が一番成績がよいとされています。

日本では中心静脈カテーテルを使用した

透析患者さんは世界と比べて少なく、

自己血管を使用したVAの比率も高く、

開存成績もよいのです。

しかし、アメリカは人工血管を使用した

VAや中心静脈カテーテルを使用した

VAが多く、社会的にも問題となり自己血管

によるVAを推奨する運動も行われている

くらいです。

このような状況なのに、なぜ自分は

アメリカを見てみたいと思ったのか

というと、今でも多くの外科系の医師は

アメリカに渡り研鑽を積まれる方がいる

ほど技術的には高いはずなのに、

なぜ開存成績なども含めて違いが

できてしまうのかを実際に見てみた

かったのです。

治療法、管理の仕方、スタッフ、患者の

理解度など、文献を見ているだけでは

伝わってこない実際を見てみたくなり

ました。

（郡司）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 

次回はどうやってWASUに行くことに

なったのかを紹介します。

お楽しみに。

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少し前になってしまいましたが、

11月に松永先生の感染症カンファが

開催されました。今回のテーマは

「HIV」でした。

正直なところ当院でHIVに遭遇することは

非常に少ないです。でも、そのために

HIV治療の進歩についていけていない

ところがあります。

つまり我々が間違った理解している、

さらにそれに気づけていない危険が

あるのです。そういう点で松永先生

のレクチャーは重要です。

今回のレクチャーではHIVに関して

非専門家が知っておくべきことを

下記にまとめていただきました。

・HIV感染症は長期生存可能な疾患である

・良好にコントロールされているHIV感染者は

　「免疫不全者」ではない

・良好にコントロールされているHIV感染者が

　他者へHIVを感染させるリスクは非常に小さい

・不用意な治療中断は時に重大な結果を

　もたらす

・一部の抗HIV薬は高度の薬物相互作用を

　有する

・針刺し事故時に予防内服が有効である

・事故後の服薬開始はできるだけ早い方

　が良い

・HIV感染症の専門家は決して相談を

　嫌がらない 

次回からこれらについて紹介していきます。

(編集長）

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編集長が先日読んだある記事に

こんなことが書いてありました。

「もしあなたが金槌しか持っていなければ

全ての問題は釘に見えるだろう」

（欲求階層説で有名な心理学者アブラハム・

マズロー）

何の事だか分からないかもしれませんが、

この言葉の意味はこんなことだと思います。

患者さんのことで、ある何かの問題を

解決する必要に迫られた時、

・消化器内科医は消化器内科の観点で

・消化器外科医は消化器外科の見地で
・循環器内科なら循環器内科の視点で

・看護師なら看護師の視点で

解決策を考えます。

つまり自分の持っている

「最も使いやすく手近な道具」を使って

解決する傾向が強い、ということです。

「自分が最も使いやすく手近な道具」を

使って問題を解決するということは、

もちろん悪いことではありません。

これは言い換えれば「長所発揮」であり、

強みを生かして課題や困難にチャレンジ

することは重要です。

しかし、当然ながら全ての問題が

「自分が最も使いやすく手近な道具」で

解決できる訳ではありません。

ところが、無意識に「手近な道具」を使って

考えているので、そのことに気づくのに

時間がかかります。

これを日常臨床に当てはめると、

患者さんの問題を解決するために

カンファレンスなどで他の診療科の先生と

議論をしたり、看護師さんやリハビリ、

ケースワーカーなどと患者さんについて

意見を出し合う場が必要ということです。

自分の診療科内だけでなく、他の診療科や

職種との議論は、自分が気づかなかった

アプローチを気づかせてくれる貴重な

機会なのです。

自分が手にしているのは、多くの場合

金槌である

ということを自覚しておかないと、

自分の知っている範囲でしか考えなくなり、

こじつけて解釈したりと、手段が目的化

してしまう危険性があります。

医学生や研修医のあなたの強みは、

診療科や職種を気にすることなく、

いろいろな人に相談できることです。

積極的に相談して、幅広い見方を出来る

ように、日々トレーニングしてください。 

（編集長）

ERで救急隊から情報収集中

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