臨床研修ブログ

先日開催された修学生の集いからのシェアです。今回は逆井先生の発表からです。逆井先生は循環器内科で経験したSTEMIに合併した心室中隔穿孔の症例について発表してくれました。

症例は80歳台の男性。胸痛を主訴に救急搬送され、STEMIの診断でPCIを施行しました。しかし心室中隔穿孔（VSP）を合併していることが判明しました。

ご存じかもしれませんが、VSPの治療は外科的修復術ですが、侵襲が大きく、この患者にやれば良い結果が得られないことは容易に想像がつく状況でした。また、外科的修復術を行うとしても、穿孔部位が線維化した状態でやった方が良いと考えて、Impella（インペラ）を留置して保存的に加療しました。結果として約3週間粘って、Impellaを離脱し、自宅退院に至ったという極めて稀な症例です。

この症例でキモになったImpellaですが、左室内圧を低下させ（＝前負荷の軽減）、左右シャントを減らすことを目的に使用しました。どの施設でも利用できるものではないのですが、循環器内科医にとっては、なくてはならないデバイスになっています。

インペラをもっと知りたい人はこちら

STEMIに合併したVSPについてのまとめとしては、

・発症のタイミングは24時間～2週間

・STEMIでもNon-STEMIでも発症しうる

・症状は軽い息切れの悪化からショックまで非常に幅広い

・再潅流療法が行われるようになってから頻度は非常に少なく、STEMI患者で0.21％、Non-STEMI患者では0.04％

・VSPを合併した場合の30日死亡率は73.8％で、VSD合併のない患者の6.8％よりも極めて高い
・発症して手術をしなければ、2か月以内の死亡率が90％

・手術をしたとしても死亡率は50％以上で、ショックを呈する患者では手術死亡が81～100％という報告もあり

・治療は外科的修復もしくは経皮的閉鎖デバイス

・手術時期については一定の見解はないが、梗塞領域が線維化する数週間後に施行した方が良いとの意見が多い

この症例のようにVSPに対してImpellaを使用した13例の報告＊）が出ていますが、いずれも外科的修復術までのブリッジとして使用されているものでした。

（＊European Heart Journal – Case Reports (2023) 7, 1–5）

なお、この症例はもちろん投稿準備中です♪

（編集長）

発表中の一コマ

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