臨床研修ブログ

８０歳台の男性が外来にやって来ました。主訴は両下肢の浮腫と労作時息切れです。診察室にはご家族と一緒に、杖を使いながらも、自分の足で歩いて入って来ました。

聞けば、１か月前から浮腫に気づいていたけど徐々に増悪。それに合わせて息切れも出現。最近は就寝中に咳も出るようになってきたと。食欲はあって、屋内ADLは自立していますが、家族の

話では、診断はされていないものの、認知症の症状もありそうす。

高血圧のため長年かかりつけで降圧剤を処方されていて、腎臓が悪くなってきたとかかりつけ医に言われているようでした。

心電図は心房細動、胸部レントゲンでは両側に胸水と軽度の肺うっ血を認めました。寒いこの時期によく遭遇する高齢者の心不全症例です。

では、あなたが外来で診察していたとしたら、この患者さんを入院して治療しますか？

心不全が悪化したらやばいので、入院して利尿剤の静注とか点滴をしたくなるかもしれません。でも、ここで考える必要があるポイントは、「入院することのメリットとデメリット」です。

入院することのメリットは何でしょうか？

速やかの症状改善が得られる、不整脈を監視できる、悪くなった時に挿管などすぐに対応できる、といったことでしょうか。

では入院することのデメリットは？

せん妄の出現とかADLの低下、入院期間の延長などです。特に高齢者ではせん妄により認知機能が損なわれ、結果的に死亡率が上昇することが分かっています。

家族は「入院させてもらえれば安心」と良く口にするのですが、高齢者ほど入院が危ないということを繰り返し伝えていく努力が必要です。

編集長であれば心不全患者でも、①食事がとれている、②ある程度動ける（自宅のトイレに行ける）、③家族の協力がある（家族が通院に付き添える、独居ではない）、という３つの条件を満たしていれば外来でのコントロールを行います。

その際には入院することのデメリットをお伝えしつつ、外来加療が困難（つまり、食事がとれない、自宅のトイレにも行けないくらい症状が悪い、家族の協力が得られない）のときは入院に切り替える旨も説明して、外来加療としています。

高齢の患者さんほど、入院してからのADL低下やせん妄は急速に進みます。我々は日常臨床で良く遭遇するので驚きませんが、ご家族はびっくりしてしまいます。特に高齢の患者さんであれば、最初の診察の時から、入院させることのデメリットについてもご家族に良く伝えておくことが重要です。

　（編集長）

ベッドサイドでPICC挿入の準備中

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